SPONDİLARTROPATİLER Prof. Dr. Nuran TÜRKÇAPAR AÜTF İç Hastalıkları Romatoloji Bilim Dalı
SERONEGATİF SPONDİLARTROPATİLER Reaktif Artrit IBD İlişkili Artrit Ankilozan Spondilit Psöriatik Artrit Undifferansiye Artrit
Ankilozan Spondilit (AS) Seronegatif spondilartropatilerin prototipini oluşturur Sakroiliak eklem ve vertebraların kronik inflamasyonun yanısıra göz, barsak ve kalp tutulumu ile seyreden sistemik bir hastalıktır Prevelansı: %1-0.5 E/K: 2/1 HLA-B27 yakın ilişkili
AS-Klinik Özellikleri 16-18 y dan önce tipik inflamatuar tipte bel ağrısı ile başlar, olguların çoğunluğunda bu yaşlarda eşlik eden oligoartrit (tipik diz veya MTP tutulumuyla), üveit ve/veya entezit öyküsü bulunur; JIA içinde yer alır Erişkin erkeklerde 20 li yaşlarda (20-30 yaş arası pik yapar) tipik olarak inflamatuar tipte bel ağrısı ve değişici kalça ağrısıyla bulgu verir. Kadınlarda ise geç semptom verir; 30 lu yaşlara kayabilirse de mutlaka 40 yaşından önce bulgu verir. Kostokondral ve kostovertebral bileşkede inflamasyona bağlı hassasiyet, entezit, topuk ağrısı, lomber lordozda kaybolma İleri evrelerde bel, boyun hareketlerinde ve göğüs ekspansiyonunda kısıtlılık, osteoporoz ve buna bağlı kırıklar (özellikle vertebra), aseptik spondilodiskit (öz torakal vertebrada)
İnflamatuar Bel Ağrısının Özellikleri 40 yaşından önce başlar Sinsi başlangıç En az 3 aydır sürmekte olması Sabahları ve uzun istirahat sonrası bel tutukluğunun artması Egzersiz ile düzelmesi NSAİİ iyi yanıt
AS in Klinik Bulguları İskelete İlişkin Sakroiliit ve spondilit Kök eklemlerin artriti (omuz ve kalça) Periferik eklem artriti (nadir) Entezit Osteoporoz, vertebral kırık Spondilodiskit (%1-28) İskelet Dışı Semptomlar Akut anterior üveit Kardiyovasküler tutulum Akciğer tutulumu Cauda equina sendromu Enterik mukozal lezyonlar Amiloidoz, diğerlerleri
Entezit Ligament ve tendonların kemiğe yapışma yerinde gelişen (entezis bölgeleri) inflamasyon, AS in bir özelliğidir
Sakroiliit Tek veya sıklıkla iki taraflı sakroiliak eklemlerde (sinovyumla kaplı alt 1/3 kısımda) inflamasyon gelişir; juxta-artiküler osteopeni ve osteit gelişir Erken dönemde eklem aralığında genişleme ve flu görünüm, daha sonra eklem aralığında düzensizlikler, daralmalar ve skleroz ileri evrede tam ankiloz gelişir.
Sakroiliak BT
Ankilozan Spondilit Vertebralarda kareleşme ve osteopeni,anterior longitudinal ligamentin ossifikasyonu
Sinovit AS de periferik artritin varlığı, hastalık seyrinde de farklılık yaratır, daha olumlu seyir Sinovyal sıvı inflamatuar karakterde olup diğer romatizmal hastalıklardan ayırt edilemez Kalça, diz, ayak bileği ve MTP eklemler sıklıkla tutulan eklemlerdir Kalça ve MTP tutulumu deformite ve subluksasyona neden olabilir Temporamandibular eklem tutulumu ağız açıklığını ve çiğnemeyi güçleştirir Daktilit özellikle ayak parmaklarında görülebilir
Üveit Akut anterior üveite neden olur. Üveit, tek taraflı ağrı, fotofobi, gözde kızarıklık ve bulanık görme ile bulgu verir Anterir üveit=iritis Silier cisimciğe komşu alanda da inflamasyon olduğunda ise iridosiklit adını alır Posterior üveit terimi; vitritis, intermediate üveit, pars planitis, choroidit, retinit, chorioretinit ve retinochorioditi kapsar
AS ve İnflamatuar Barsak Hastalığı İnflamatuar barsak hastalığı; Crohn ve ülseratif kolitli hastaların %6-25 inde sakroiliit gelişir; genellikle tek taraflı olup periferik artrit ve entezit de eşlik eder AS li hastaların ise, %60 nın ince ve kalın barsağında subklinik değişiklikler saptanmış; ancak %10-15 i ülseratif kolit veya Crohn olarak semptom vermektedir Barsak aktivasyonu ile ankilozanın aktivasyonu birbirinden bağımsız olup, kolektomili hastalarda dahi semptomlar devam eder; periferik artritli hastalarda ise bir miktar azaldığı izlenmiştir
AS ve Diğer Klinik bulgular Kardiyovasküler tutulum: Aort kapak halkasında genişlemeyle birlikte aortit ve aort yetmezliği %1 AS li olguda izlenir, genellikle eski olgulardır Pulmoner tutulum: Akciğer üst loblarında ilerleyici fibrozis %1 olguda izlenir. Kostokondral ve kostovertebral tutuluma bağlı göğüs ekspansiyonundaki azalma da restriktif değişikliğe neden olur Nörolojik: Spinal kırıklara bağlı olarak kök veya kord basıları sıktır. Dislokasyonlar ve atlanto-aksiyal subluksasyonlar görülebilir. Kauda equina sendromunda ise dural ektazi ile birlikte lomber ve sakral bölgede duyu kaybı, alt ekstremitede güçsüzlük, ağrı ve mesane-rektum sfinkter yetersizliği gelişebilir. Cilt: %25 olguda psöriazis benzeri lezyonlar Renal: Sekonder amiloidoz
Fizik Muayene Sakroiliak hassasiyeti belirlemek için; sakroiliak kompresyon testi, Mennel testi, FABERE testi Bel omurlarının hareket kısıtlılığı için: lateral fleksiyon, schober veya modifiye schober testleri, el-yer mesafesi Boyun hareket kısıtlılığı için; çene-sternum mesafesi, oksiput-duvar mesafesi ve lateral fleksiyonlar Tempora-mandibular eklem için: üst ve alt ön kesici dişler arası mesafe ile çene açılığı Torakal vertebral tutulum için göğüs ekspansiyonu
AS de laboratuvar ESR da ratış; %75 olguda izlenir CRP artış; daha iyi bir izlem markeri Hafif trombositoz, hafif ALP de artış siga ve kompleman düzeylerinde hafif artış >%95 HLA-B27 (+) Radyolojik olarak direkt grafiler, CT, sintigrafi veya MR görüntülemelerinden faydalanılır Hastalık aktivitesi (fiziksel fonksiyon): BASDAI (aktif >4), BASFI, ASAS, Dougados fonksiyonel indeks
AS Modifiye New York Kriterleri Klinik Kriterler 1. En az 3 ay süren, dinlenmeyle geçmeyen, egzersizle düzelen bel ağrısı 2. Lomber omurganın sagittal frontal planlarda kısıtlanması 3. Göğüs ekspansiyonunun yaş ve cinsiyete göre normalden azalması 4a. Tek taraflı sakroiliit grade 3-4 4b. Bilateral sakroiliit grade 2-4 Kesin AS tanısı: Herhangi bir klinik kriter (1-3) ve 4a veya 4b varlığında
Spondilartrit-Amor Sınıflama Kriterleri A. Klinik semptomlar veya öykü Skor 1. Geceleri lomber veya dorsal ağrı veya sabah katılığıyla birlikte lomber veya dorsal ağrı.....1 2. Asimetrik olgoartrit 2 3. Kalça ağrısı 1 veya değişici kalça ağrısı.2 4. Sosis parmak.2 5. Topuk ağrısı veya diğer tanımlanan entezopati...2 6. İritis..1 7. Artrit gelişiminden önceki bir ay içindeki nongonokokkal üretrit veya servisit 1 8. Artrit gelişiminden önceki bir ay içindeki diyare 1 9. Psöriazis, balanitis veya IBD... 2 B. Radyolojik Bulgular 10. Sakroiliit (bilateral grade 2 veya unilateral grade 3)..3 C. Genetik Yapı 11. HLA B27 varlığı ve/veya öyküde ailede ankilozan spondilit, reaktif artrit, üveit, psöriazis ve IBD varlığı..2 D. Tedaviye yanıt 12. NSAİİ ile 48 saat içinde iyileşme veya ilacın kesilmesi ile semptomların geri dönmesi...2 Hastada spondilartropati varlığı 6;
AS- Ayırıcı Tanı Omurgaya ait yapısal bozukluklar (dejeneratif ve diskopati), enfeksiyon (bruselloz, tbc vs.)metabolik, tümör veya metastazları Diğer spondiloartropatiler DISH: Diffüz idiopatik iskelet hiperostozu veya ankilozan hiperostoz (Forestier hastalığı); ön spinal ligamentte kemikleşme, ileri yaş, gn DM, Sİ yok Retinoidle tedavi görenlerde spinal ligament kemikleşmesi
Kadın ve Erkek AS Arasındaki Farklar Erkek Kadın HLA B27 >%90 >%90 Tanıda gecikme (yıl) 3 yıl 10 yıl İlerleme +++ + Şiddeti +++ + Periferik eklem hastalığı Başlangıç + ++ Daha sonra + +++ Spinal ankiloz ++ + Boyun yakınması + ++ Osteit pubis + +++
AS de Tedavi Prensipleri Erken tanı önemlidir Hasta eğitimi ve uyumu çok önemlidir NSAİİ kullanım ilkelerine uymalı Günlük egzersiz (boyun ve bel kaslarının güçlendirilmesi, göğüs ekspansiyonu), Düzenli ve devamlı ilaç tedavisi ve egzersiz Yatak ve yastık seçimi Sigara içmemeli, Travmadan uzak durmalı Kötü prognoz: ESR>30mm/sa, kalça artriti, bel omurlarında hareket kısıtlılığı, oligoartrit, 16 yaşından önce başlaması; 3 kriterin varlığı
Tedavi NSAİİ: İndometazin, diklofenak, naprosyn Maksimum doz ve en az birer aylık sürelerle en az iki NSAİİ rağmen hastalık semptomlarının devam etmesi veya NSAİİ yan etki nedeniyle kullanamayan hastalarda anti-tnf tedavi (infliximab, etanercept, abatacept) Kortikosteroidlerin AS tedavisinde yeri yoktur. Tek eklem tutulumlarında lokal tedavi-intra-artiküler enj, dirençli olgularda pulse steroid önerenler var. Yapılan çalışmalarda sülfasalazin ve metotreksatın özellikle periferik eklem tutulumlu AS li olgularda ve erken dönem AS li olgularda yararlı Üveitli olgularda yine sülfasalazin etkili, dirençli ise anti- TNF tedavi
Reaktif Artrit /Reiter Sendromu Reiter sendromu; periferik artrit (mono-oligo) le birlikte üretrit, servisit diyare ve konjonktivitle semptom verir. Patofizyoloji: Bakteriyel antijenlerin moleküler benzerlik veya bazı LPS antijenleri HLA-B27 molekülü ile sunulan antijenik determinantın Reiter sendromunu tetiklediği düşünülmektedir. HLA B27 negatiflerde de hastalık görülebilir (%50). Reiter sendromu genellikle enterik or genito-üriner enfeksiyonları takiben bir ay içinde gelişir; Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Streptococcus viridans, Mycoplasma pneumonia, Cyclospora, Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, ve Yersinia pseudotuberculosis. Bakteri veya ürünleri (RNA, DNA) sinovyal sıvıda, biyopside ve dolaşımdaki monositlerde saptanabilir. Ancak bakteri kültüre edilemez. lokal entezopati,kalkaneus, talar, and subtalar eklem bölgesi Balanitis circinata Glans penis ve meatusda ağrısız ülsere şişlik Keratoderma blennorrhagica Eritemli zeminde berrak veziküller ve makül, papül ve nodüle doğru ilerleyen hiperkerototik cilt (ayak tabanında, topukta, avuç içinde, skrotum, saçlı deride bulunur)
Reaktif Artrit /Reiter Sendromu Balanitis circinata Konjonktivit Keratoderma blennorrhagica
Reaktif Artrit-Laboratuvar Akut faz yanıtının araştırılması; tam kan, ESR, CRP TİT, gaita mikroskopisi ASO, idrar kültürü, gaita kültürü, vajinal kültür, semen kültürü Ön idrar, üretral ve servikal örneklerden mycoplazma ve clamidyal antijenlerin analizi Salmonella grup aglütinasyonu, Brusella grup aglütinasyonu
Tedavi NSAİİ (sinovit ve entezit) Eklem içi steroid enj (monoartrit) İnatçı sinovitlerde sülfasalazin veya metotreksat Siprofloksasin veya tetrasiklin (doksisiklin) 3 aylık tedavilerle ilgili çalışmalar tartışmalı
Enteropatik Spondilartritler İnflamatuar barsak hastalığı (Crohn ve ülseratif kolit) ile tanımlanır (Whipple ve Cheliac hastalığı hariç). IBD li hastaların %10-22 sinde gelişir. 20 yıllık takipte oran %30 çıkar. CT taramalarında %45 sakroiliit saptanır. %14 olguda asemptomatik sakroiliit. HLA B27 (+) liği periferik %33 ve aksiyal tutulumda %85 Periferik eklem tutulumu (mono-oligoartiküler, noneroziv, asimetrik), entezit, daktilit. Aksiyal tutulumu AS den ayırt edilemez. Barsak aktivasyonları eklem tutulumundan bağımsızdır. Ancak periferik tutulum barsak aktivasyonu ile parelelizm gösterebilir (öz UC de) Eritema nodozum; barsak ve periferik artritle parelelizm gösterir Piyoderma gangrenozum:ağrısız derin cilt ülserleri Akut anterior üveit Tekrarlayan oral ülserler UC de total kolektomi ile artritlerde remisyona girerken, CD da aynı şey görülmez.
Enteropatik Spondilartritler de Tedavi NSAİİ; birinci basamak tedavide kullanılsalar da barsak semptomlarını artırabileceği kaygısı ile sınırlı ve kontrollü kullanımı önerilir Sülfasalazin özellikle periferik tutulumlu olgularda etkili Sistemik veya lokal kortikosteroidler Aksiyal tutulumlu olgularda anti-tnf tedavi (etanercept barsak semptomlarına etkisiz)
Psöriatik Artrit Psöriazis toplumda %0.3-1 oranında görülür Psöriazisli olguların %26 sınde PsA gelişir. Psöriazisle birliktelik gösterir. %75 artritden yıllar önce psöriatik döküntü varken %15 olguda artrit ve döküntü eş zamanlıdır. %10 olguda ise artrit, deri bulgularından önce başlar.tırnak değişiklikleri (onikoliz, pitting, lökonişia, transvers çizgilenme) K/E=1, ancak ankilozan tipi (omurga) tutulumda ½ dir Etyolojisi bilinmemekle birlikte genetik (%30 ailesel özellik, HLA B26, B27, B38, DR4, DR7 ilişkili) ve çevresel faktörler, enfeksiyon (streptokok vs), HIV le infekte olgularda daha yoğun eritrodermik psöriazis ve ağır PsA gelişir. Travma; lokal travmalarla lezyon artar (Koebner fenomeni), ilaçlar (lityum, β-adrenerjik bloker ve antimalarialler psöriazisi tetikleyebilir. Sinovyal membran CD4 T lenf zengin infiltrasyon Patogenezde CD4+ ve CD8+ T lenfositlerin rolü vardır
PsA- Klinik Özellikleri (Wright ve Moll) 1. DIP leri tutan artrit (%5); tırnak değişiklikleriyle birliktedir 2. Artritis mutilans (%5); Falanks ve metakarpların osteolizine bağlı birbirinin içine doğru geçer; teleskopik parmak da denir, sıklıkla sakroiliitle birliktedir 3. Poliartiküler (RA benzeri) (%15); RA ya benzer ancak DIP lerin de tutulumuna bağlı pençe el görünümü vardır 4. Asimetrik oligoartrit (%70); diz gibi büyük eklem tutulumuyla birlikte 1-2 interfalangial eklem tutulumu, el veya ayak parmaklarında daktilit gelişir.sıkılıkla travmayı takiben artrit gelişir 5. Spondilartropati (%40); sakroiliit (asimetrik), spondilit (omurgada atlamalı, kaba sindezmofitler), tek taraflı ekstremite ödemi (daktilitin ekstremite tutulumu)
PsA İlişkili Durumlar SAPHO sendromu: Sinovit, Akne, Püstülozis, Hiperosteozis, Osteit. Püstüler psöriatik döküntü, göğüs ön duvarında kostokondral bileşkelerde ağrı, sternoklavikular eklemde hiperostoz, Daktilit; PsA in tipik tutulum özelliğidir; sinovit ve tenosinovite bağlı özellikle ayak parmaklarında sık. Tendinit, tenosinovit; elde fleksör tendonlar ve ekstensör karpi ulnaris; pençe el, aşil tendiniti ve plantar fasiit Entezit PsA in eklem dışı bulguları: konjonktivit (%19), iritis, episklerit, keratokonjonktivitis sikka, aort yetmezliği, üretrit, amiloidoz, IgA nefropatisi, piyoderma gangrenozum, üst ekstremite lenf ödemi, GİS de inflamasyon Laboratuvar: Akut faz yanıtında artış (CRP, ESR), hiperürisemi ((%10-20), hiperlipidemi
Psoriatik Artrit PsA li bir hastanın DIP eklemlerindeki ilerleyici değişik: A)Hafif yumuşak doku şişliği ve erken erezyon, B)daha büyük kemik kaybı ve erken proliferasyon ve C)kemik kaybı ve proksimalde yontulmaya bağlı "pencilin-cup" deformitesi. DIP eklemlerinde şişme ve deformiteyle birlikte psöriatik tırnak değişiklikleritırnak değişiklikleri
CASPAR (Classification of Psoriatic Arthritis; 2006) İnflamatuar Eklem Hastalığı (Eklem, vertebra veya entezal) 3 veya daha fazlasını varlığı 1. Psöriazis varlığı (a,b, den biri) (a) Halihazırda psöriazis Romatolog veya dermatolog tarafından saçlı deri veya deride tanımlanmış psöriatik döküntü (b) Psöriazis öyküsü (c) Ailde psörizis öyküsü Hastanın öyküsünde bildirilen ve doktoru tarafından doğrulanan psöriatik döküntü öyküsü Birinci veya ikinci derece akrabalarda pöriazis öyküsü 2. Psöriatik tırnak değişiklikleri Onikoliz, pitting, hiperkeratoz 3. Romatoid faktörün negatifliği Latex hariç ELISA veya Nefelometrik testle 4. Daktilit (a, b nin biri) (a) Halihazırda 5. Juxta-artikular yeni kemik oluşumunun radyolojik kanıtı (b) Öyküde Parmağın boylu boyunca şişmesi Öyküde doktor tarafından daktilitin kaydedilmesi Ön-arka el ve ayak grafilerinde (osteofit oluşumu hariç) eklem kenarlarına yakın ossifikasyon
PsA in Radyolojik Bulguları Periferik Artrit Terminal falanks taftlarında erezyon (akro-osteoliz) Falankslarda, MTP ve MCP lerde kalem ucu gibi incelme Asimetrik tutulum Falanksların proksimal uçlarında genişleme Kemik ankiloz Kemiklerde osteoliz Osteoporozun RA ya göre olmayışı veya azlığı TME tutulumu (erezyon ve osteolizle birlikte) Omurga Tutulumu Paravertebral kemikleşme Atipik sindezmofit Asimetrik sakroiliit Toraasik vertebraların solid füzyonu İntervertebral disk alanlarında daralma ve ankiloz Apofizyal skleroz İnterspinöz ve anterior ligament kalsifikasyonu Servikal vertebralarda ankiloz C1-C2 subluksasyonu
PsA de Ayırıcı Tanı Romatoid Artrit (RA) RA den farkı marjinal erezyonlar, eklem füzyonu, akro-osteoliz, periostit (erezyon ve yeni kemik yapımının birlikte oluşu) RF negatif ve deri altı nodüleri bulunmaz Fleksör tenosinovit (pençe el) ve asimetrik eklem tutulumu Ailede psöriazis öyküsü PsA de DIP ve sakroiliak eklem tutulumu varken, TME ve kalça tutulumu nadir PsA de daktilit, entezopati, üveit varlığı Osteoartrit Heberden ve Bouchard nodüllerinin varlığı GUT; bazen daktilitle karışabilir
PsA de Tedavi Hastalık aktivitesini değerlendirmede Cilt için:pasi skoru, eklem için PSARC, DAS-28, DAS-44 Radyolojik: Modifiye Sharp (PsA için) skorları kullanılır NSAİİ; Kortikosteroidler; intra-artiküler enjeksiyon, düşük doz poliartiküler (döküntüleri artıracağından sistemik kortizondan kaçınılmalı) Metotreksat;En yaygın kullanılanı ve en etkini; cilt bulgularına da iyi gelir. Aksiyal tutulum hariç oldukça etkilidir. SLZ, LFA veya CysA ile kombine kullanılabilir Sülfasalazin (SLZ); Siklosporin A; Leflunamid (LFA); Azathioprin Anti-TNF tedavi; İnfliximab, etanercept ve adalimumab Diğer biyolojik ajanlar; Alefacept (LFA-3 blk), efalizumab (LFA-1 alt grubu CD-11 blk), abatecept (anti-ctla4-ig)
Undifferansiye - Spondilartropatiler Tespit edilen herhangi bir tetikleyici enfeksiyon, psöriazis veya inflamatuar barsak hastalığı olmadan, genellikle alt ekstremiteleri tutan artritle seyreder. HLA-B27 ilişkili Entezit Daktilit Sakroiliit veya spondilit (unilateral grade 1-2, bilateral grade 1) RF (-) oligoartrit veya monoartrit Akut anterior üveit Diğer; deri-mukoza belirtileri, üretrit, epididmit, prostatit, inflamatuar barsak hastalığı, kalp vs