.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KRON K VENÖZ YETERS ZL K Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s. 135-143 Variköz Venlerin Endovasküler Tedavisi Prof. Dr. A. Kürflat Bozkurt, Dr. Ezel Erflen, Dr. Elmas Kanbur Son y llarda trunkal varis tedavisinde minimal invaziv yöntemler gelifltirilmeye bafllanm flt r. Minimal cerrahi kullan larak yap lan ilk denemeler stripping yap lmadan safenofemoral bileflkenin ligasyonudur. Ancak daha sonra yap lan çal flmalarda stripping yap lmadan yaln zca safenofemoral bileflke ligasyonunda 3-5 y l aras nda yüksek bir tekrarlama oran saptanm flt r. Bu nedenle anormal venöz hemodinaminin düzeltilebilmesi için ligasyon ile birlikte vena safena magnan n ç kar lmas önerilmektedir. Ancak bu ifllem s kl kla genel anestezi alt nda yap lmaktad r ve 1-2 gün hospitalizasyon gerektirmektedir. Ayr ca hastalar n aktif çal flmaya bafllamas 2 haftaya ulaflmaktad r. Bu nedenle vena safena magnan n endovasküler olarak obliterasyonu gündeme gelmifltir. Öncelikle ses dalgalar ile tedavi klinik uygulamaya girmifl, ard ndan endovasküler lazer son 7 y lda klinik kullan ma girmifltir. ENDOVENÖZ LAZER TEDAV S Günümüzde tüm dünyada en popüler tedavi trunkal varislerin lazer ile endovasküler tedavisidir (1,2 ). fllem s ras nda öncelikle bir i ne ile damar n içine girilmektedir. Ard ndan ultrason k lavuzlu unda öncü tel safenofemoral bileflkenin 1.5 cm alt na yerlefltirilmektedir. Daha sonra lazer fl n damar duvar na verecek olan katater damar içinde ilerletilmektedir. Son olarak lazer kayna çal flt r larak kontrollü olarak damar n içten t kanmas sa lanmaktad r (Resim 1-10). Bu yöntem önemli avantajlara sahiptir. Öncelikle lokal anes- 135
A. Kürflat Bozkurt - Ezel Erflen - Elmas Kanbur tezi alt nda yap labilmektedir. fllem ortalama 30 dakika -1 saat sürmekte, hasta 2-3 saat dinlendikten sonra yürüyerek evine gönderilmektedir. fllem sonras hareketlerinde herhangi bir k s tlama gerekmemektedir. Amerika Birleflik Devletleri ve Avrupa ülkelerinde her y l onbinlerce hasta bu yöntem ile tedavi edilmektedir. Giriflimin baflar oran %98 civar ndad r. Bu yöntem varis yak nmas olan olgular n % 70 ine uygulanabilmektedir. Baflar için iyi hasta seçimi çok önemlidir. Dünyada ilk 5 y ll k sonuçlar yay nlanm fl ve %98.5 gibi yüksek bir oranda baflar bildirilmifltir. Gerek hastalar n görüntü sorununun azalmas, varise ba l a r gibi yak nmalar n giderilmesi gerekse varislerin tekrarlamamas aç s ndan sonuçlar oldukça baflar l görülmektedir. Endovenöz lazer tedavisinde amaç safenofemoral bileflke ve ven lümenindeki patolojik reflüyü ven lümenini oklüde ederek önlemektir. Burada amaç sklerozan ajanlar n etkisine benzer flekilde endotelde hasar oluflturmakt r. De- iflik dalga boylar nda endovenöz lazer sistemleri bu amaçla kullan labilir. 810, 940 ve 980 nanometre dalga boylar en s k kullan lan sistemlerdir. Bu yüksek enerji transferi ven duvar nda kollajen liflerinde anlaml kontraksiyona ve ven lümeninin daralmas na yol açar. Lazer, tedavi s ras nda ven çevresinden uzak bölgelere zarar vermez, hatta vena safena magnan n tekrarlayan tedavisinde bile s hasar ven çevresinin % 40 ndan daha az nda, venin media tabakas n sararak aktive eder. Lazer tedavisi sonras görülen ve oklüzyona neden olan endovenöz koagulum oluflumu ven duvar n n t kanmas nda önemlidir. Trombotik oklüzyon safen venin endovenöz tedavi sonras fibrotik kordon flekline dönüflmesini sa layarak tedaviden y llar sonra bile tekrar kolayca görülmesini sa lar. Safen venin endovenöz lazer tedavisinde uygun enerji da l m için standart yoktur. Lazer enerjisi devaml veya pulsasyonlar halinde verilebilir. Genelde lazer tedavisinde lazer gücü 8 ile 15 watt aras nda ayarlan r. Geri çekme h z 0,5 ve 3mm/sn ve cm bafl na verilen ortalama enerji 80 joule düzeyindedir. Ancak safenofemoral bileflke düzeyinde daha yüksek, diz alt safen ven ve vena safena parvada daha düflük enerji uygulanmal d r. Total miktar tedavi edilecek venin uzunlu una göre de iflir. Endovenöz lazer tedavisinde çeflitli anestezi yöntemleri kullan labilir, ancak en s k lokal anestezi kullan lmaktad r. Lokal anestezi 3 de iflik etkiyi bir 136
Variköz Venlerin Endovasküler Tedavisi arada sa lamaktad r: a. Lokal anestezik etki b. Volüm etkisiyle ven lümeninin bask alt na al nmas ve lazer enerjisinin daha etkin olarak damar duvar na yans mas c. Cilt-cilt alt dokusunun lazer enerjisinin zararl etkilerinden korunmas Lidokain veya prilokain için uygun konsantrasyon %0.5 ve %0.2 aras nda ayarlanabilir. Ultrason kontrolünde perivenöz infiltrasyon yapabilecek pompalar bu amaçla gelifltirilmifltir. Tedavi sonras bak m dünyan n her taraf nda farkl l k gösterir. Kompresyon çoraplar (30mm Hg) rutin olarak önerilir. Hastalara normal fiziksel aktivitelerine dönmeleri tavsiye edilir, nonsteroid antienflamatuar ajanlar (örne- in diklofenak veya ibuprofen) 1 hafta süre ile verilmelidir. Lazer tedavisinde hastalar n seçimi çok önemlidir. Endovenöz lazer tedavisinde safen veni düzgün olan hastalar en uygun seçimdir. Safen venin tortuöz olmas veya anevrizmatik dilatasyon genel olarak endovenöz lazer tedavisi için ideal olmasa da tecrübe kazan ld kça bu hastalar da baflar ile tedavi edilebilmektedir. Damar çap ile ilgili limit yoktur. Klini imizde 20 mm çap na kadar safen venler tedavi edilmektedir. Di er bir tart fl lan konu afl r derecede yüzeyel subdermal lokalize safen venin lazer ile tedavisidir. Böyle hastalarda daha derinde yerleflmifl olan proksimal k sm na lazer tedavisi uygulay p distaldeki yüzeyel k sm na miniflebotomi uygulanabilir. Komplikasyon ve yan etkiler Komplikasyonlar perioperatif ve postoperatif olarak ikiye ay rabiliriz. Perioperatif olumsuz koflullar teknik ve hastaya ait de ifliklikler olabilir. Teknik olarak damara perkütan girifl zor olabilir. Özellikle fliflman hastalarda sorun ortaya ç kabilir. Ancak klini imizde 180 kg a rl nda bir hastaya giriflim yap labilmifltir. Venospazm bazen sorun oluflturabilir. Hastan n operasyon masas na yat r lmas ile birlikte ters Trendelenburg pozisyonu verilmesi yararl olabilir. Biz zor giriflimlerde bu pozisyon ile birlikte proksimal turnike uygulamas uygulamaktay z. Kataterin ilerletilmesinde zorluklar (tortuöz venler, anevrizmatik segment, sklerotik venler) endovenöz obliterasyon uygulama- 137
A. Kürflat Bozkurt - Ezel Erflen - Elmas Kanbur s ndaki en önemli problemlerdir. Hastaya ait de ifliklikler vagal reaksiyon, disritmi oluflmas, safen sinirin a r s veya yetersiz lokal anesteziye ba l a r olabilir. Lazer tedavisi sonras nda ekimoz, endurasyon ve a r görülebilir. Ekimoz minifilebektomi yap lan olgularda daha belirgin olabilir. Vena safena magnada trombofilebit benzeri tablo hastalar n %3-12 sinde görülebilir, antienflamatuar ilaçlar ve kompresyon tedavisi ile tedavi edilebilir. Parestezi daha çok distal bölgelerde görülür ve spontan olarak 3 ayda geri dönebilir. En önemli ancak son derece nadir görülen komplikasyon derin ven trombozudur. En s k görülen bölge bald r bölgesidir ve s n rl klinik tablo ile seyreder. Tedavisi genellikle hastaneye yat r lmadan ayaktan yap l r ve antienflamatuar ajanlar, kompresyon, antikoagülan ilaçlar (düflük molekül a rl kl heparin veya uzun dönemde oral ajanlar) kullan l r. Trombüs protrüzyonu antikoagülasyon alt nda 3 hafta içerisinde retraksiyon gösterir. SES DALGALARI (Radyofrekans, RF) Ses dalgalar ile ortaya ç kan enerjinin neden oldu u güç güvenli ve konforludur. Enerji devaml veya sinüzoidal flekilde verilebilir. Frekans 200-3000 khz aras nda uyguland nda nöromüsküler hücrelerde stimülasyona neden olmaz. Ses dalgas n n etki mekanizmas elektrot ile temas eden dokunun s - n n etkisi ile kontraksiyona u ramas fleklindedir. Is n n derecesi dikkatli ayarlanarak kollajenin kontraksiyonu ve ven duvar n n termoregülasyonla aktive olmas kontrollü olarak sa lan r. Dokunun yanma, buharlaflma ve karbonize olmas ndan korumak için s 85 derece ile s n rlanmal d r (1). Ayr ca endotel duvar n n 85 C s t lmas ven duvar ndaki kollajenlerin 65 C ye kadar s nmas ile sonuçlan r. RF elektrodunun, damar duvar ndaki ablasyonu spontan s n rlayan etkisi vard r. Dokuda koagülasyon oldu u için direnci belirgin derecede azalt r ve s oluflmas n s n rland r r. Sistemin uygulamas endovenöz lazer tedavisi ile ayn d r. 6F ve 8F katater modelleri vard r. RF ile tedavi edilebilen ven çap üst s n r 12 mm olarak bildirilmektedir. Di er bir dezavantaj lazere oranla RF kataterinin daha pahal 138
Variköz Venlerin Endovasküler Tedavisi olmas d r. Ayr ca kataterin geri çekilmesindeki süre uzundur. Her dakikada 23 cm h zla katater geri çekilmelidir. Uzun segment vena safena magnada bu süre uzun ve s k c olmaktad r. Taraf m zdan ciddi vena safena magna yetersizli i olan 192 olguda 200 endovenöz lazer obliterasyon giriflimi uyguland. Tüm hastalar öncelikle dupleks ultrason ile de erlendirildi. Safenofemoral bileflkede ileri yetersizli i olan hastalarda ek olarak diz üstü segmentte variköz venler varsa, ve/veya diz seviyesinde vena safena magna çap ayakta yap lan ölçümde 5 mm üzerinde ise endovenöz lazer obliterasyon karar verildi. Giriflimlerin büyük k sm 980 nm diot lazer, 600-µm fiber kullan larak yap ld. lk 100 uygulamada tek at fl, son 100 olguda devaml olarak lazer enerjisi verildi. Tedavi edilen safen venin her santimetresi için 70-80 J enerji verildi. Tüm giriflimler ameliyathane koflullar nda, Resim 1. Varisli bir hastan n giriflim öncesi görünümü 139
A. Kürflflaat Bozkurt - Ezel Erflfleen - Elmas Kanbur Resim 2. Endovenöz lazer uygulamas nda lazer enerjisini oluflturan cihaz ve tafl nabilir renkli ak m ultrason cihaz Resim 3. Damara ultrason rehberli inde perkütan girilmesi 140
Variköz Venlerin Endovasküler Tedavisi Resim 4. Öncü teli yerlefltirilmesi Resim 5. Öncü telin ultrason rehberli inde ilerletilmesi 141
A. Kürflat Bozkurt - Ezel Erflen - Elmas Kanbur Resim 6. Lazer kataterinin yerlefltirilmesi Resim 7. Lazer enerjisinin uygulanmaya bafllanmas 142
Variköz Venlerin Endovasküler Tedavisi Resim 8. Damarda vazokonstrüksiyon ve trombotik oklüzyon sa lanmas lokal veya genel anestezi alt nda yap ld. Olgular n tümünde ayn seansta minifilebektomi yap ld. Hastalar 1, 6, ve 12 aylarda dupleks ultrason ve klinik bulgular, Aberdeen varis anketi ve SF-36 yaflam kalitesi skorlamas ile de erlendirildi. Vena safena magnada tam obstrüksiyon 196 ekstremitede sa lanm flt r. Tam obstrüksiyon sa lanamayan 4 olgunun ilk üçü ilk 20 hastada gözlenmifltir. Ancak bu hastalarda reflü ve yak nmalar düzeldi i için ek giriflim yap lmam flt r. Bu seride ciltte yan k, parestezi ve derin ven trombozu görülmemifltir. Aberdeen varis anketi ve SF-36 yaflam kalitesi skorlamas nda postoperatif dönemde anlaml iyileflme gözlenmifltir (p<0.01). Bu çal flma sonucunda minifilebektomi ile birlikte yap lan endovenöz lazer obliterasyonun iyi seçilmifl hastalarda etkin ve güvenilir bir yöntem oldu u düflünülmüfltür. KAYNAKLAR 1. Intravascular approaches to the treatment of varicose veins: Radiofrequency and lasers. In Goldman MP, Bergan JJ, Guex JJ., editors: Sclerotherapy. Treatment of Varicose and Telangiectatic Leg Veins. China, 2007, Mosby Elsevier, 307-316 2. Proebstle TM: Endovenous laser for saphenous vein ablation: In Bergan JJ., editor: The vein book. Burlington, MA, 2007, Elsevier Academic Press, 267-275 143