Journal of Anesthesia - JARSS 05; 3 (3): 6-30 KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCH OBEZ HASTALARIN ENTÜBASYONUNDA MCGRATH SERİ 5 VİDEOLARİNGOSKOPİ VE MACİNTOSH LARİNGOSKOPİNİN KARŞILAŞTIRILMASI COMPARISON OF THE MCGRATH SERIES 5 VIDEOLARYNGOSCOPE TO THE STANDARD MACINTOSH LARYNGOSCOPE FOR THE INTUBATION OF THE OBESE PATIENTS Aysun POSTACI, Müge ÇAKIRCA, Özlem SAÇAN, smail AYTAÇ, Bahar SAKIZCI UYAR, Semih BAfiKAN, Mustafa BAYDAR, Ifl l ÖZKOÇAK TURAN Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye Tatvan Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Van, Türkiye Ankara Numune Training and Research Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinics, Van, Turkey Tatvan State Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinics, Van, Turkey ÖZET Amaç: Obez hastalarda videolaringoskopi kullan m n n zor entübasyon yönetiminde etkinli i tart fl lmaktad r. Bu çal flmada, obez hastalar n entübasyon giriflimlerinde McGrath seri 5 Videolaringoskop ile Macintosh Laringoskop kullan m n n etkinlik yönünden karfl laflt r lmas amaçland. Yöntem: Prospektif, randomize, tek kör olarak planlanan bu çal flmaya ASA I-III, 8-65 yafl, VK 30 kg m - olan 83 obez kad n hasta dahil edildi. Hastalar Videolaringoskopi (VL) ve Macintosh laringoskopi (ML) olmak üzere iki gruba ayr ld. Modifiye mallampati testi (MMT), boyun çevresi, sternomental mesafe, tiromental mesafe (TMM), Modifiye Cormack Lehane (CL), zor entübasyon skalas (ZES), laringoskopi süreleri ve laringoskopi ifllemi yap l rken oluflan komplikasyonlar kay t edildi. Bulgular: Zor entübasyon belirteçleri karfl laflt r ld nda MMT, TMM benzerdi. Videolaringoskopi grubunun CL skorlar ML grubuna gore daha düflük bulundu (p=0.0). Zor entübasyon skorlar karfl laflt r ld nda iki grup aras nda fark bulunmad (p=0.66). Laringoskopi süreleri VL grubunda anlaml olarak daha uzun bulundu (ML=4.6±4.7s, VL=3.4±9.3s). Her iki grup aras nda komplikasyonlar benzer bulundu. Sonuç: Çal flmam zda videolaringoskopi, zor havayolu yönetimi beklenen obez hastalar n entübasyonunda glottik görünümünü iyilefltirdi. Ancak tek bafl na glottisin iyi görüntülenmesi, entübasyon baflar s nda bir üstünlük sa lamad. Bu sebeple obez hastalarda entübasyon baflar s n da yükseltmeyi amaçlayan cihazlar n gelifltirilebilmesi için ileri çal flmalara gerek vard r. ANAHTAR KEL MELER: Genel Anestezi, Endotrakeal entübasyon, Obezite, Videolaringoskopi SUMMARY Objective: It is considered that evidence is required for effectiveness of videolaryngoscopy in obese patient s difficult intubation management. We aim to compare the effectiveness of McGrath Series 5 videolaryngoscope to the Macintosh laryngoscope for the intubation of the obese patients. Method: In this randomized, prospective, single-blind study, 84 female patients with ASA I-III, 8-65 age, BMI 30 kg m - were included. Patients were divided into two groups as intubated with Videolarinyngoscope (VL) and Macintosh laryngoscope (ML). Modified mallampati score (MMS), neck circumference, sternomental and thyromental (TMD) distances, Modified Cormack Lehane grading (CL), intubation difficulty scale (IDS), laryngoscopy time and complications of laryngoscopy. Results: By comparison with predictors of the difficult intubation, MMS and TMD were similar. Videolaryngoscope significantly decreased CL grade compared with ML (p=0.0). While comparing in terms of IDS there was no significant difference between groups (p=0.66). Laryngoscopy time was significantly longer in the VL group (ML=4.6±4.7s, VL=3.4±9.3s). There was not significant difference for complications between groups. Conclusion: This study showed that videolaryngoscopy improves the glottic view of the obese cases when difficult intubation is estimated. However just the improved view of the glottis, could not provide superiority for intubation success. Therefore, further studies are needed to develop the devices to facilitate intubation in obese patients. KEY WORDS: General Anesthesia, Endotracheal intubation, Obesity, Videolaryngoscopy Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: /03/05 Kabul tarihi/accepted: 7/04/05 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Müge ÇAKIRCA, Ankara Numune E itim ve Arafly rma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i E-posta (E-mail): mugeturkoglu8@gmail.com 6
Anestezi Dergisi 05; 3 (3): 6-30 Postac ve ark: Obezite ve videolaringoskopi G R fi Obezite tüm dünyada oldu u gibi ülkemizde de giderek artan bir sa l k sorunu olarak karfl m za ç kmaktad r(). Obezite cerrahisi veya di er klinik tan larla cerrahiye sevk edilen obez hasta say s ndaki artma nedeniyle anestezistler obez hastalarla daha s k karfl laflmaktad r. Obez hastalar n boyun bölgesinde ya depolanmas art fl, orofaringeal anatomideki de ifliklikler, büyük dil ve çabuk desatüre olmalar laringoskopi ve entübasyonu zorlaflt r r (,3,4). Zor veya baflar s z entübasyon anestezi prati inde mortalite ve morbiditenin bafll ca nedenleri aras ndad r (4). Zor havayolu yönetimine sahip bu hasta grubunda entübasyonu kolaylaflt racak ve laringoskopi süresini k saltacak geliflmelere ihtiyaç duyulmaktad r (5). Gelifltirilmekte olan videolaringoskopi cihazlar aç l uç k sm ve kameras nedeniyle genifl glottik görüntü sa lamakta ve bu nedenle zor havayolu yönetiminde direkt laringoskopiye alternatif bir seçenek olarak sunulmaktad r (6,7). Ancak obez hastalarda kullan mlar n n avantaj veya dezavantajlar n n araflt r ld çal flmalar az say dad r. Bu çal flmada, obez hastalar n entübasyon giriflimlerinde McGrath seri 5 Videolaringoskop (VL) ile Macintosh Laringoskop (ML) kullan m n n etkinlik yönünden karfl laflt r lmas amaçland. GEREÇ VE YÖNTEM Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi 356 say l etik kurul onay al nd ktan sonra genel anestezi alt nda elektif cerrahi ifllem uygulanacak; ASA I-III, 8-65 yafl aras 84 obez kad n hastan n [vücut kitle indeksi (VK ) 30 kg m - ] çal flmaya al nmas planland. Prospektif, randomize, kontrollü ve tek kör olarak planlanan bu çal flmada hastalar Videolaringoskopi (VL) ve Macintosh laringoskopi (ML) olmak üzere iki gruba ayr ld. Hastalar n yaz l onam al nd ktan sonra randomizasyon kapal zarf yöntemi kullan larak yap ld. A z aç kl 3 cm den küçük olan hastalar, servikal instabilizasyonu bulunan hastalar ve aspirasyon riski tafl yan hastalar çal flmaya dahil edilmedi. Çal flmadan ç kar lma kriterleri; laringoskopi s ras nda periferik oksijen saturasyonun (SpO ) % 90 n alt na inmesi ve hastan n çal flmadan ayr lmak istemesi olarak belirlendi. Hastalar n demografik özellikleri [yafl, boy, kilo, VK (kg boy - )] operasyon öncesi gerçeklefltirilmifl olan preanestezik de erlendirme kay tlar incelenerek elde edildi. Preoperatif hava yolu de erlendirilmesi ve kay t edilecek parametrelerin ölçümleri sorumlu araflt rmac taraf ndan ameliyathanede yap ld. Befl anestezi uzman hastalar n al nmas ve indüksiyonlar na katk da bulundu. Çal flmaya al nan hastalar entübasyon zorlu unun prediktif de erlendirilmesinde, modifiye mallampati testi (8), boyun çevresi, sternomental mesafe (SMM), tiromental mesafe (TMM), obstrüktif uyku apnesi sendromu (OSAS) öyküsünün varl aç ndan de erlendirilerek operasyon öncesi kaydedildi. Premedikasyon yap lmadan operasyon odas na al - nan hastlara standart (EKG, noninvaziv arteriyel bas nç, SpO ) monitorizasyonu uyguland. Damar yolu aç larak kristalloid infüzyonuna bafllanan hastalara mg iv midazolam verildi. Hastalar yüz maskesi ile üç dakika % 00 oksijen ile preoksijenize edildi. Anestezi indüksiyonunda propofol -.5 mg kg -, fentanil - µg kg -, rokuronyum 0.6 mg kg - ideal kilolar na gore hesaplanarak kullan ld. Endotrakeal entübasyon için 50 saniye beklendi. Maske skorlar dört-puan skalas (9) kullan larak kaydedildi. ML grubunda dört numaral bleyd ile Macintosh laringoskop, VL grubunda ise McGrath seri 5 Videolaringoskop kullan larak hastalar entübe edildi. Tüm hastalarda 7.5 (iç çap=id mm) numaral endotrakeal tüp kullan ld. VL grubunda entübasyon öncesi endotrakeal tüpe stile ile hokey sopas flekli verildi. Laringoskopi süreleri (laringoskopun a z içine girmesi ile tüpün vokal kordlardan yerlefltirilmesi aras nda geçen süre) kay t edilerek araflt r ld. Laringoskopi s ras nda glottisin görünümü iki grupta da Modifiye Cormack Lehane (CL) klasifikasyonuyla de erlendirildi (0). Entübasyon zorlu unun de erlendirmesinde Zor Entübasyon Skalas (ZES- DS: Intubation Difficult Scale) kullan ld (Tablo I, II, III). ZES, N den N7 ye kadar elde edilen de erlerin toplamas ile de erlendirildi. deal koflullarda toplam skor s f rd r. Bir ile befl aras ndaki skor hafif zor entübasyonu, beflten büyük de erdeki skor ise orta büyük zorlukta entübasyonu göstermektedir (). Çal flmam zda ZES, videolaringoskopi ile yap lan entübasyon- Tablo I. Zor Entübasyon Skala skoru (ZES skoru) () Parametreler Skor Entübasyon giriflimi say s > N Anestezist say s > N Alternatif entübasyon tekniklerinin say s > N3 Cormack ve Lehane N4 Laringoskopi s ras nda uygulanan kald rma kuvveti N5= 0 normal N5= artm fl Laringeal bas uygulanmas N6=0 yok N6= var Vokal kordlar n pozisyonu N7=0 abduksiyon N7= adduksiyon Toplam ZES N-N7 7
Journal of Anesthesia - JARSS 05; 3 (3): 6-30 Tablo II. Zor Entübasyon Skala skoru (ZES skoru) () ZES Skoru Zorlu un Derecesi 0 Kolay 0 < ZES 5 Hafif zor entübasyon 5 < ZES Orta büyük zorluk ZES = mkans z entübasyon Tablo III. Zor Entübasyon Skala skoru (ZES skoru) () N Her ek deneme için puan N Her eklenen anestezist için puan N 3 Her eklenen alternatif teknik için puan N 4 lk oral denemede görülen Cormack grade, baflar l kör entübasyon N4=0 N 6 sellick manevras için puan eklenmez Imkans z entübasyon: entübasyon denemelerinden vazgeçilmeden önce elde edilen toplam ZES de eri larda zor entübasyon s kl nda de ifliklik olup olmad - n karfl laflt rmam z sa lamak amac yla kullan ld. Laringoskopi ifllemi yap l rken yumuflak dokuda kanama, üst dudak travmas, difl travmas, hipoksi (SpO < % 93) gibi komplikasyonlar, entübasyon s ras nda trakeal bas gerektiren hastalar ve laringoskopi süresi >45 saniye süren laringoskopilerde yard mc entübasyon metodlar n n kullan m not edildi. Yard mc entübasyon metodlar n n hangisinin kullan laca entübasyonu yapan anesteziste b rak ld. Anestezi idamesi % sevofluran, % 50 O ve % 50 N O kar fl m ile sa land. statistiksel analiz için Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, USA) Versiyon 3.0 program kullan ld. Tan mlay c istatistikler hesapland ve bulgular ortalama ± standart sapma (SS) fleklinde hesaplanarak yorumland. Gruplar n yafl, boy, kilo, VK, boyun çevresi, tiromental mesafe de iflkenleri t-test ile sternomental mesafe de iflkeni Mann Whitney U testi kullan larak karfl laflt r ld. Modifiye mallampati, maske ile ventilasyon skalas, CL ve ZES gibi niteliksel verilerin analizinde ki kare ve fisher s exact testi kullan ld. ZES 5 ve 5 ten büyük olanlar ile obez hastalar n karfl - laflt r lmas yap ld. p<0,05 de eri istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR Çal flmaya dahil edilen 84 obez kad n hastan n demografik özellikleri Tablo de görülmektedir. Gruplar n yafl ve VK aras nda istatiksel olarak anlaml fark tespit edilmedi. Zor entübasyon belirteçleri karfl laflt r ld nda modifiye mallampati testi, tiromental mesafe ve OSAS s kl nda benzerlik tespit edilirken, boyun çevresi VL grubunda istatistiksel olarak daha genifl bulundu (p<0.00, Tablo ). Ancak bu farkl l k klinik aç dan anlaml olarak de erlendirilmedi. ki grup aras nda sternomental mesafe karfl laflt r ld nda VL grubunda SM- M'nin daha uzun oldu u tespit edilmesine ra men iki grubun ortalamalar n n zor entübasyon belirteci olarak gösterilen <.5 cm den fazla oldu u tespit edildi. Zor laringoskopi yönünden CL skorlar karfl laflt r ld nda, düflük CL skorlar ile videolaringoskopinin laryngeal görüntüyü iyilefltirdi i tespit edildi (p=0.0, Tablo 4). Tablo IV. Gruplar n demografik verileri ve zor entübasyon öngörüsünde kullan lan parametreler aç s ndan karfl laflt r lmas Grup ML Grup VL (n=4, ort± SS) (n= 4, ort± SS) Yafl (y l) 44± 0.4 49.8±0.3 VK (kg m - ) 44.6±7.5 46.5±7. OSAS n ( %) 9 (%.4) (% 6.) MMT //3/4 (n) 0//9/ 6/4/0 Boyun çevresi (cm) 40.4±4. 43.5± 4.* SMM (cm) 5.6±.8 3.7±. * TMM (cm) 6.6 6.5 Maske Skoru //3/4 3/8//0 7/0/5/0 CL Skoru //3/4 (n) /7/4/0 33/8//0 ZES skoru 5 4 > 5 0 0 Ek giriflim (n) 39 4 Laringoskopi süresi (s) 3 3 4 4.6±4.7 3.4±9.3* *p<0.00, p=0.0, Grup ML: Macintosh laringoskop, Grup VL: Videolaringoskop, VK : Vucut Kitle ndeksi, MMT: Modifiye Mallampati Testi, SMM: Sternomental Mesafe, TMM: Tiromental Mesafe, OSAS: Obstrüktif Uyku Apne Sendromu, CL: Cormack Lehane Skoru, ZES: Zor Entübasyon Skala Zor entübasyon insidans karfl laflt r ld nda iki grup aras nda benzer sonuçlar tespit edildi (p=0.66). Zor entübasyon skoru yüksek (ZES > 5) tespit edilen hastalar n hiç birinde baflar s z entübasyon ile karfl lafl lmad. Laringoskopi süreleri VL grubunda anlaml olarak daha Tablo V. Gruplar n yan etki yönünden karfl laflt r lmas Grup ML (n=4) Grup VL(n=4) ÜDT 0 0 DT 0 0 YDK 4 Hipoksi 0 0 Grup ML: Macintosh laringoskop, Grup VL: Videolaringoskop, ÜDT: Üst Dudak Travmas, DT: Difl Travmas, YDK: Yumuflak dokudan Kanama 8
Anestezi Dergisi 05; 3 (3): 6-30 Postac ve ark: Obezite ve videolaringoskopi uzun bulundu (ML= 4.6±4.7 s, VL=3.4±9.3 s). K rk befl saniyeden uzun süren laringoskopilerde yard mc entübasyon metodlar n n kullan m s kl benzerdi. Komplikasyonlar bak m ndan her iki grup aras nda istatiksel olarak fark tespit edilmese de yumuflak doku kanamas VL grubunda daha fazla say da hastada tespit edildi (ML n=, VL n=4, Tablo 5 ). TARTIfiMA Cerrahi geçirecek hastalarda daha s k görmeye bafllad m z obezite, modern ça n sorunlar ndan biridir ve anestezi uygulamalar nda önemli sorunlar oluflturabilmektedir (). Anesteziyologlar için bu problemlerin bafl nda havayolu problemleri gelmektedir (3,4). Videolaringoskopi aç l uç k sm ve kameras sayesinde glottik yap lar n daha iyi görüntülenebilmesini ve böylece endotrakeal tüpün yerlefltirilmesinde kolayl k sa lamaktad r. Genel olarak rutin kullan mda olan direkt laringoskopinin (DL) glottisi görüntülemede yetersiz olaca koflullarda, entübasyon giriflim say s ve süresi artabilmekte ve postoperatif bo az a r s, larinks ödemi gibi komplikasyonlar daha s k oluflabilmektedir (7). VL ile glottisi görüntülemek için faringeal ve laryngeal düzlemlerin ayn aksa getirilmesi gereklili i olmamas nedeniyle boyun hareketleri k s tl olabilen obez hastalarda üstünlük sa layabilmektedir. VL ile hastan n bafl na pozisyon verilmeden tüpe stile ile golf sopas flekli verilerek entübasyon yap labilmesi, boyun çevresi artm fl obez hastalarda bir kolayl k sa layabilmektedir (5). Obez hastalarda zor entübasyon s kl n n yüksek oldu u bildirilmekle beraber bu konu halen tart fl lmaya devam edilmektedir (6). Bunun nedeni zor entübasyon tan m na iliflkin yazarlar aras nda konsensus olmamas - d r (4,3,6,7). Videolaringoskop gibi yeni teknolojilerin geliflmesiyle zor entübasyon insidans n azaltmak için çal flmalar devam etmektedir. Videolaringoskopinin konvansiyonel direkt laringoskopi ile karfl laflt r ld nda daha iyi bir glottik görünüm sa lad gösterilmifltir ancak obez hasta grubunda, McGrath videolaringoskop ile Macintosh laringoskopinin karfl laflt r ld az say da çal flma bulunmaktad r (4,6,7,8,9). Çal flmam z, videolaringoskop kullan larak obez hastalar n entübasyonunda McGrath seri 5 videolaringoskopinin laringoskopik görüntüyü daha düflük CL skorlar ile iyilefltirdi ini ancak zor entübasyon s kl n de ifltirmedi ini gösterdi. Sa lad daha genifl görüntü ile VL un entübasyon zaman n k salt p, desatürasyon süresini k saltt n bildiren bir çal flmada VL uygulayan tek anestezist çal flmadan önceki alt aydan fazla süre boyunca cihaz kulland ktan sonra çal flmaya bafllad klar n bildirmifltir (VL; 59 ve direkt laringoskop; 93 saniye) (5). Ö renme e risinin oldukça k sa oldu unu gözlemlediklerini bildirseler de bizim çal flmam zda uygulay c anesteziyolog k rk uygulama yapt ktan sonra çal flmaya bafllam flt r. Bir çal flmada McGrath ile C-Mac VL in baflar l entübasyon süre medianlar s ras yla 67 ve 50 saniye olarak bildirilmifltir (4). ZES de erlerine bak larak elde edilen zor entübasyon s kl n n ve laringoskopi süresinin VL ile azalmad n bulundu umuz çal flmam zda videolaringoskopi ortalama 3 saniye sürmüfltür. Buldu- umuz bu süre pek çok literatürdeki sürelerden k sad r. Ancak ML ile ortalama 5 saniye sürmesi laringoskopi süresini iyilefltirmedi i sonucunu ortaya ç karm flt r. Bu sonuçlar n, VL ile daha iyi görüntülenen glottise, stile ile flekil verilmifl olan endotrakeal tüpü yönlendirmede yaflanan sorunlara ba l olabilece i düflüncesindeyiz.. McGrath VL ile el-göz koordinasyonunun daha zor sa lanabildi i bildirilmifltir (8). Tüpe flekil vermek için kullan lan stile faringeal yaralanma, yumuflak damak perforasyonu gibi nadir ancak potansiyel komplikasyonlara sebep olabilir (9). Anestezi uygulamas s ras nda difl yaralanmas sigorta tazminatlar nda en s k nedendir. VL in maxiller bölgedeki insizör difllere daha az bas nç uygulayarak entübasyonun daha az travmatik bir giriflime olanak sa lad da bildirilmifltir (0). Çal flmam zda yumuflak dokudan kanama görülen hasta say s ML grubunda bir, VL grubunda dört olarak bulundu. Bu sonuç istatistiksel olarak anlaml bulunmasa da VL grubunda stile kullan lmas n n komplikasyon s kl n etkiledi i düflüncesindeyiz. McGrath videolaringoskopi ile tüpün ucuna hokey sopas flekli verildikten sonra stilenin tüpün ucundan ç kmad n n kontrol edilmesini önerilmektedir (). Zor entübasyonun tespitinde kullan lan CL s n flamas 984 de tan t ld ktan sonra klinik uygulamada bir standart olarak kabul edilmesi için modifiye edilmifltir (0). Yeni klinik kullan ma giren VL ler ile CL s n flamas na göre görüntüyü karfl laflt ran yaklafl m n d flar - dan gözlemle elde etti imiz bir görüntü ile orofaringeal alanda laringoskopun ucuna yerlefltirilmifl bir video-kameradan elde edilmifl görüntülerin karfl laflt r lmas zay f nokta olarak görülebilmektedir (5). leride videolaringoskoplar için yeni gelifltirilecek skorlama sistemlerine ihtiyaç duyulabilece i görüflündeyiz. Çal flmam z n k s tl yönleri; gruplardaki hasta say - s n n düflük olmas ve zor entübasyon beklenen (MMT >3, a z aç kll <3 cm, SMM < cm, TMM < 6 cm ) hasta seçiminin yap lmam fl olmas olabilir. Baflka k s tlac y neden olarak, zor entübasyon prediktörü oldu u gösterilen boyun çevresi de erlerinin iki grupta eflit da- 9
Journal of Anesthesia - JARSS 05; 3 (3): 6-30 lmad n belirtmek gerekmektedir (). Obez hastalar n boyun çevresi aç s ndan gruplar standardize edemedi imiz bu çal flmada klinik olarak anlaml bir fark olmad n düflünmekteyiz. Sonuç olarak videolaringoskopi, zor havayolu yönetimi beklenen obez hastalar n entübasyonunda glottisin görünümünü iyilefltirdi. Ancak tek bafl na glottisin iyi görüntülenmesi, entübasyon baflar s nda bir üstünlük sa lamad. Anestezistlerin as l amac baflar l bir görüfl sa laman n yan nda baflar l entübasyon yapmak ve havayolunu en k sa sürede güvence alt na almakt r. Bu nedenle obez hastalarda entübasyon giriflimini kolaylaflt - racak cihazlar n gelifltirilebilmesi için ileri çal flmalara gerek vard r. KAYNAKLAR. Taflan E. Obezitenin tan m, de erlendirme yöntemleri ve epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri Dahili T p Bilimleri: Endokrinoloji 005; : -4.. Ezri T, Gewürtz G, Sessler DI, et al. Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue. Anaesthesia. 003; 58: -4. 3. ElGanzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airway assessment: Predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg 996; 8: 97-04. 4. Ng I, Hill AL, Williams DL, Lee K, Segal R. Randomized controlled trial comparing the McGrath videolaryngoscope with the C-MAC videolaryngoscope in intubating adult patients with potential difficult airways. Br J Anaesth 0; 09: 439-443. 5. Marrel J, Blanc C, Frascarolo P, Magnusson L. Videolaryngoscopy improves intubation condition in morbidly obese patients. Eur J Anaesthesiol 007; 4: 045-049. 6. Niforopoulou P, Pantazopoulos I, Demestiha T, Koudouna E, Xanthos T. Video-laryngoscopes in the adult airway management: a topical review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 00; 54: 050-06. 7. Su YC, Chen CC, Lee YK, Lee JY, Lin KJ. Comparison of videolaryngoscopes with direct laryngoscopy for tracheal intubation: a meta-analysis of randomised trials. Eur J Anaesthesiol 0; 8: 788-795. 8. Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: A retrospective study. Anaesthesia 987; 4: 487-490. 9. Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology 009; 0: 89-897. 0. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 984; 39: 05-.. Adnet F, Borron SW, Racine SX, et al. The intubation difficulty scale (IDS): proposal and evaluation of a new score characterizing the complexity of endotracheal intubation. Anesthesiology 997; 87: 90-97.. Catenacci VA, Hill JO, Wyatt HR. The obesity epidemic. Clinics in Chest Medicine 009; 30: 45-444. 3. Juvin P, Lavaut E, Dupont H, et al. Difficult Tracheal Intubation Is More Common in Obese Than in Lean Patients. Anesth Analg 003; 97: 595-600. 4. Popescu WM, Schwartz JJ. Perioperative considerations for the morbidly obese patient. Advances in Anesthesia 007; 5: 59-77. 5. Özkan F. Videolaryngoscopy for intubation. J. Exp. Clin. Med 0; 8: 39-44. 6. Neligan PJ, Porter S, Max B, Malhotra G, Greenblatt EP, Ochroch EA. Obstructive sleep apnea is not a risk factor for difficult intubation in morbidly obese patients. Anesth Analg 009; 09: 8-86. 7. Van Zundert A, Lee R. Intubation difficulties in obese patients. Anesth Analg 009; 08: 05-05. 8. Maassen R, Lee R, Hermans B, Marcus M, van Zundert A. A Comparison of Three Videolaryngoscopes: The Macintosh Laryngoscope Blade Reduces, but Does Not Replace, Routine Stylet Use for Intubation in Morbidly Obese Patients. Anesth Analg 009; 09: 560-565. 9. Dhonneur G, Abdi W, Ndoko SK, et al. Video-assisted versus conventional tracheal intubation in morbidly obese patients. Obes Surg 009; 9: 096-0. 0. Maassen R, Lee R, van Zundert A, Cooper R. The videolaryngoscope is less traumatic than the classic laryngoscope for a difficult airway in an obese patient. J Anesth 009; 3: 445-448.. McElwain J, Malik MA, Harte BH, Flynn NH, Laffey JG. Determination of the optimal stylet strategy for the C-MAC videolaryngoscope. Anaesthesia 00; 65: 369-378.. Minville V, Delanoue K, Mazerolles M, Concina D, Fourcade O, Gonzalez H. The Importance of Increased Neck Circumference to Intubation Difficulties in Obese Patients. Anesth Analg 008; 06: 3-36. 30