Pontoserebellar Köşe Tümörleri: Kulak MRG Bulguları

İstanbul Tıp Derg - Istanbul Med J 2012;13(2):65-73 doi: 10.5505/1304.8503.2012.79188 KLİNİK ÇALIŞMA - ORIGINAL ARTICLE Pontoserebellar Köşe Tümörleri: Kulak MRG Bulguları Pontocerebellar Angle Tumors: Ear MRI Findings Göksel TUZCU, 1 Abdullah Yüksel BARUT, 1 Önder TURNA, 1 Atılay BÜKER, 1 Engin ACIOĞLU, 2 Esra PAŞAOĞLU 3 ÖZET Amaç: Pontoserebellar köşe (PSK) tümörlerinin çok büyük bir kısmını vestibüler schwannoma (VS), meninjiyomlar ve epidermoid kistler (EK) oluşturmaktadır. Bu patolojiler dışındaki neoplastik ve neoplastik olmayan lezyonların görülme yüzdesi yaklaşık %1 dir. Bu çalışmada Kliniğimizde saptanan histopatolojik tanısı konmuş PSK tümörlü olguları manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları ile birlikte sunmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği ne Temmuz 2009-Nisan 2011 tarihleri arasında çınlama, işitme kaybı gibi yakınmalarla yönlendirilen ve Kliniğimizde kulak MRG si ile değerlendirilen 36 olgu (21 kadın, 15 erkek) çalışmaya alındı. Olgular görüntü arşivleme ve iletişim sistemi (PACS) kullanılarak geriye dönük olarak tarandı. Bulgular: Yaş ortalaması 57,2 (30-80) olan 36 olgunun tamamı ameliyat edildi ve operasyon sonuçlarına göre olguların 20 sinde (%57) VS, 8 inde (%23) menenjiyom, 5 inde (%14) EK, 2 sinde (%5,6) araknoid kist (AK) ve 1 inde (%2,8) PSK paragangliyomu saptandı. Sonuç: MRG diğer modalitelere oranla PSK ve internal akustik kanal içeriğini görüntülemede ve lezyonun yapısını belirlemede en değerli inceleme yöntemidir. PSK tümörlerinin ayırıcı tanısında ve uygun tedavi planının belirlenmesinde MRG nin şüpheci ve dikkatli değerlendirilmesi değerli bulgular verir. Anahtar sözcükler: İnternal akustik kanal; pontoserebellar köşe; vestibüler schwannoma. SUMMARY Objectives: Vestibular schwannoma (VS), meningiomas and epidermoid cysts (EC) account for a vast majority of the lesions occurring in the pontocerebellar angle (PCA). Neoplastic and non-neoplastic pathologies other than these tumors constitute 1% of all lesions located in the PCA. We aimed to present the magnetic resonance imaging (MRI) findings of PCA tumors identified in our clinic retrospectively. Methods: 36 patients (21 female, 15 male) admitted to the Istanbul Training and Research Hospital, Radiology Clinic between July 2009 and April 2011 with a diagnosis of tinnitus and hearing loss assessed by ear MRI were included in the study. The patients were evaluated retrospectively using the picture archiving and communication system (PACS). Results: 36 patients with a mean age 57.2 years (30-80) with suspected PCA tumors were operated, and according to the results of the surgery, VS in 20 patients (57%), meningioma in 8 patients (23%), EC in 5 patients (14%), arachnoid cyst in 2 patients (5.6%), and paraganglioma of the PCA in 1 patient (2.8%) were found. Conclusion: MRI is capable of providing excellent images of the CPA and contents of the internal auditory canal compared to all other diagnostic modalities. Maintaining a high index of suspicion and careful analysis of MRI images can help in the differential diagnosis and guide in planning the most appropriate treatment protocol for CPA tumors. Key words: Internal auditory canal; pontocerebellar angle; vestibular schwannoma. 32. Ulusal Radyoloji Kongresi nde poster olarak sunulmuştur (28 Ekim - 2 Kasım 2011, Antalya). Geliş tarihi (Submitted): 26.09.2011 Kabul tarihi (Accepted): 10.02.2012 İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1 Radyoloji Kliniği, 2 2. Kulak Burun Boğaz Kliniği, 3 Patoloji Bölümü, İstanbul İletişim (Correspondence): Dr. Göksel Tuzcu. e-posta (e-mail): tuzcugoksel@yahoo.com 65

İstanbul Tıp Derg GİRİŞ Pontoserebellar köşe tümörleri (PSK) erişkinlerde tüm intrakraniyal tümörlerin %10-15 ini oluşturmaktadır. [1,2] Bu tümörlerin büyük kısmını vestibuler schwannomalar (VS), menenjiyomlar ve epidermoid kistler (EK) oluşturur. Bu patolojiler dışındaki neoplastik ve neoplastik olmayan lezyonların görülme oranı yaklaşık %1 civarındadır. [3,4] Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bu bölge tümörlerinin temel inceleme yöntemleridir. BT görüntülemede komşu kemik yapılara bağlı artefaktların oluşması ve yumuşak dokuda bilinen dezavantajları dolayısıyla MRG nin BT ye belirgin bir üstünlüğü bulunmakta ve altın standart olarak kabul edilmektedir. [5] Çalışmamızda PSK ya yönelik yapılan kulak MRG de saptanan kitlesel lezyonların radyolojik bulgularını, patolojik tanıları eşliğinde sunmayı amaçladık. 8 5 2 1 Şekil 1. Çalışmamızda saptanan kitlesel lezyonların dağılımı. GEREÇ VE YÖNTEM Temmuz 2009-Nisan 2011 tarihleri arasında çınlama, işitme kaybı gibi yakınmalarla Kliniğimize yönlendirilen yaş ortalaması 57,2 (30-80) olan 36 olguda (21 kadın, 15 erkek) saptanan PSK tümörlerinin MRG bulguları görüntü arşivleme ve iletişim sistemi (PACS) kullanılarak geriye dönük olarak tarandı. Tüm olguların konvansiyonel MRG incelemeleri 1,5-Tesla süperiletkenli MRG cihazı (Signa HDxt, GE Medical Systems, Milwaukee, Wisconcin, ABD) ile HRBRAİN koil kullanılarak gerçekleştirildi. Görüntüleme protokolünde rutin olarak kullanılan aksiyel ve koronal FSE T1AG (TR/TE/NEX = 620ms/8,5ms/2), aksiyel ve koronal FSE T2AG (TR/TE/ NEX=2750ms/100ms/2) ve matriks boyutu 512x512 kullanılarak elde edildi. Tüm olgularda 0,1 µmol/kg IV Gd-DTPA enjeksiyonu sonrası, kontrastlı T1AG aksiyel ve koronal görüntüler alındı. 20 Akustik norinom Menenjiyom Epidermoid kist Araknoid kist Paragangliyom Olguların tümü opere edildi ve tanılar patolojik olarak doğrulandı. Patolojik veriler ile radyolojik bulgular boyut, yerleşim, kitlenin yapısı ve kontrast tutulum özellikleri ile birlikte değerlendirildi. Şekil 2. Altmış bir yaşında iki taraflı AN li kadın olgu. Her iki PSK da İAK lara uzanım gösteren, beyin sapına ve 4. ventriküle bası yapan, belirgin kontrastlanan kitlesel lezyonlar izleniyor. BULGULAR Otuz altı olgunun 20 sinde (%57) VS, 8 inde (%23) menenjiyom, 5 inde (%14) EK, 2 sinde (%5,6) araknoid kist (AK) ve 1 inde (%2,8) PSK paragangliyomu saptandı (Şekil 1). 66

Pontoserebellar Köşe Tümörleri: Kulak MRG Bulguları VS li olguların 9 u kadın, 11 i erkek, yaş ortalaması 60,1 di, lezyon boyutları 5-45 mm arasındaydı. On dokuz olguda tek taraflı (8 sağ, 11 sol), 1 olguda çift taraflı VS vardı (Şekil 2), 18 olguda lezyon PSK yerleşimli iken 2 olguda lezyonun tamamı internal akustik kanal (İAK) içerisindeydi (Şekil 3). Ayrıca 14 olguda (%70) lezyonun İAK ya uzanımı gözlendi (Şekil 4). Bu olgularda İAK ya uzanım 2-13 mm arasında değişmekteydi, 14 olgunun 9 unda İAK genişliği diğer tarafa kıyasla en az 2 mm artmıştı (Tablo 1). VS lerin tamamı iyi sınırlı olup T1AG de 9 olguda (%45) beyin parankimi ile izointens, 11 olguda (%55) hipointensti. T2AG de lezyonların tamamı hiperintens görünümdeydi. Kontrastlı incelemelerde lezyonların 8 i (%40) homojen, 12 si (%60) heterojen kontrastlandı. Lezyonların 12 sinde (%60) kistik, 2 sinde (%10) nekrotik bileşen saptandı, 9 olguda beyin sapına bası izlendi (Şekil 5). Menenjiyomlu olguların 6 sı kadın, 2 si erkekti. Yaş ortalamaları 64,3 olup lezyon boyutları 10-40 mm arasında değişmekteydi. MRG de lezyonların T1AG de 6 sı (%75) hipoin- Şekil 3. Çınlama, uğultu yakınmaları olan 53 yaşında AN li erkek olgu. Solda İAK içerisinde kontrast tutan 5 mm çaplı nodüler kitlesel lezyon izleniyor (oklar). Şekil 4. Otuz yedi yaşında AN li kadın olgu. Sağda İAK ya uzanıp kanalı hafifçe genişleten homojen kontrastlanan kitlesel lezyon izleniyor. 67

İstanbul Tıp Derg Tablo 1. İAK uzanımı olan AN li olguların kanalda oluşturdukları değişiklikleri gösteren tablo Tanı Kaynaklarda sıklık (%) Çalışmamızda sıklık (%) (n:36) Akustik nörinom 80-90 55,6 Menenjiyom 3-13 22,2 Epidermoid kist 6-7 13,9 Araknoid kist 1-2 5,6 Diğer 1 2,8 Malignite 2 tens, 2 si (%25) izointens, T2AG de 7 si (%88) hiperintens, 1 i (%12) hipointens izlendi. Kontrast sonrasında 5 i (%63) homojen, 2 si (%25) heterojen kontrastlandı, 1 olguda (%12) pür kalsifikasyona bağlı olarak kontrastlanma izlenmedi (Şekil 6). Lezyonlardan 3 ünde (%38) kalsifikasyon, 2 sinde beyin sapına bası bulguları vardı, 5 olguda (%63) önemli bir tanı kriteri olarak kabul edilen dural tail bulgusu izlendi (Şekil 7). EK lı olguların (3 kadın, 2 erkek) yaş ortalaması 47,6 olup tamamında MRG de kontrastlanma saptanmazken T1AG de hipointens, T2AG de hiperintens görünüm izlendi. Tüm olgularda lezyonlar difüzyon ağırlıklı görüntülerde belirgin hiperintensti (Şekil 8). Dört olguda (%80) beyin sapına bası bulguları vardı. PSK paragangliyomu olgusu daha önce embolizasyon öyküsü olan 47 yaşında kadındı. T1AG de sol PSK da heterojen izohiperintens, T2AG de hiperintens görünümde, iç yapısında kalsifikasyon ve signal void ile uyumlu milimetrik hipointens alanlar içeren nüks kitlesel lezyon izlendi. Kontrastlı incelemelerde lezyon heterojen olarak kontrastlandı. Lezyonun ön-üst kesminde her iki sekansta belirgin hiperintens görünümde kanama odakları izleniyordu (Şekil 9). TARTIŞMA PSK tanımı ilk kez 1902 yılında Henneberg ve Koch adlarında iki Alman bilim adamı tarafından kleinhirnbruchenwinkel (kleinhirn=serebellum; bruchen=pons; ve winkel=açı) şeklinde tanımlanmıştır. [6] Daha sonra 1917 de Harvey Cushing VS li bir olgudan yola çıkarak hastalığın klinik tarihçesini ve operasyon bulgularını bildirmiştir. [7] Sonraki yıl- Şekil 5. Kırk yaşında AN li kadın olgu. Sol PSK da İAK a uzanan, kistik dejenerasyonlara bağlı heterojen kontrastlanan, beyin sapına bası yapan ekspanse kitlesel lezyon izleniyor. 68

Pontoserebellar Köşe Tümörleri: Kulak MRG Bulguları larda Walker Dandy bu tümörlerin cerrahi tam rezeksiyonunu geliştirerek cerrahi mortalitenin de azalmasına katkıda bulunmuştur. [8] PSK tümörlerinin çoğu nöroektodermal kökenli benign lezyonlardır. [9,10] Malign tümörler ise serebral parankimin primer neoplazmlarıdır. [11] Büyük çoğunluğunu VS ler, menejiyomlar ve EK lar oluşturur. [12] Çalışmamızda kaynaklara benzer biçimde en sık olarak VS saptandı (%55,6). Daha sonra sıklık sırasına gore menenjiyom (%22,2), EK-AK (%19,4), paragangliyom (%2,8) vardı (Tablo 2). Hemanjiyom, arteriyovenöz malformasyonlar, anevrizma, paragangliyom gibi vasküler tümörler ve lipomlar PSK lezyonlarının %1 inden azını oluştururlar. [10] Bu alanın malign tümörleri oldukça seyrek olup bunlar metastatik lezyonlar ve astrositom, medullablastom, epandimom gibi primer beyin tümörleridir. [13] Çalışmamızda malign lezyon saptanmamıştır. Şekil 6. Seksen yaşında menenjiyomlu kadın olgu. Sağ PSK da pür kalsifikasyona bağlı olarak T1AG ve T2AG de hipointens, kontrast tutmayan kitlesel lezyon izleniyor (oklar). Şekil 7. Kırk bir yaşında menenjiyomlu kadın olgu. Sağ PSK da homojen kontrastlanan ve dural tail bulgusu gözlenen (oklar) kitlesel lezyon izleniyor. 69

İstanbul Tıp Derg Şekil 8. Kırk bir yaşında EK lı erkek olgu. Sol PSK da İAK ya uzanımı izlenen (ok), beyin sapına bası yapan, infiltratif kistik kitlesel lezyon izleniyor. Kitle DAG de belirgin hiperintens görünümde. Bu bölgenin tümörlerinde tedaviye yaklaşımı değiştirmesi bakımından ayırıcı tanı önemlidir. PSK yı tutan kitle lezyonların çoğunluğu VS ve menenjiyom olması ve malign lezyonların çok ender görülmesi ayırıcı tanıda önemli bir avantaj oluşturmaktadır. [10] VS ve menenjiyomlar tipik olarak yavaş seyirli lezyonlardır. Menenjiyomlar büyük boyutlara ulaşmadıkça klinik semptom vermezken VS ler küçük boyutlarda semptom verebilirler. [14] PSK daki benign lezyonlar sıklıkla tek taraflı çınlama, işitme kaybı, vertigo gibi 8. kraniyal sinir fonksiyon bozukluğuna bağlı klinik bulgu verirler. İzole 8. sinir tutulumu enderdir ve sıklıkla nörofibromatozis tip II (NF-2) olgularında görülür. [15] Çalışma grubumuzdaki NF-2 li olmayan bir olguda her iki PSK de VS tespit edildi. Bu olguda lezyonların boyutları diğer VS lere göre belirgin büyüktü ve lezyon konturlarında belirgin lobülasyon dikkati çek- Şekil 9. Kırk sekiz yaşında PSK paragangliyomalı kadın olgu. Sol PSK da heterojen kontrastlanan infiltratif kitlesel lezyon izleniyor (beyaz oklar). Lezyon anteriorunda T1AG de hiperintens görünümde hemoraji sahası izleniyor (kalın ok). 70

Pontoserebellar Köşe Tümörleri: Kulak MRG Bulguları Tablo 2. PSK kitle lezyonlarının görülme sıklıklarını gösteren tablo Hasta no Yaş Cinsiyet Yerleşim (PSK) İAK genişliği (mm) İAK ya uzanım (mm) 1 70 Erkek Sağ 9 11 2 64 Kadın Sağ 8 2 3 52 Erkek Sağ 5 9 4 72 Kadın Sol 10 10 5 40 Kadın Sol 8 10 6 73 Erkek Sol 9 5 7 61 Kadın Sol 8 8 8 64 Erkek Sol 8 9 9 52 Kadın Sol 6 7 10 37 Kadın Sağ 5 13 11 48 Kadın Sağ 7 2 12 51 Erkek Sol 5 3 13 55 Erkek Bol 10 12 14 61 Kadın Bilateral 8 4 mekteydi. Benign lezyonlarda 7. kraniyal sinir fonksiyon bozukluğuna bağlı fasiyal paralizi ve hemifasiyal spazm gibi bulgular lezyon boyutları çok artmadıkça seyrek olarak izlenir. Yine 5. kraniyal sinir, PSK nin daha üst ve iç kesimlerine yerleşmesi dolayısıyla bu sinire ait klinik bulguya da ender olarak rastlanmaktadır. [9] VS li olguların 3 ünde, menenjiyomlu olguların ise birinde fasiyal paralizi vardı. Malign lezyonlarda, özellikle metastazlarda lezyon boyutu küçük olmasına rağmen klinik yakınmalar belirgindir. VS ler tüm intrakraniyal tümörlerin %8-10 unu, PSK tümörlerinin %80-90 unu oluşturur. Çocuklarda oldukça ender olup görülmesi halinde NF-2 den şüphelenilmelidir. Yine iki taraflı veya birden çok VS varlığı NF-2 yi düşündürür. [15] Çalışmamızda iki taraflı VS li olguda ender saptansa da NF-2 bulguları yoktu. VS lerin en belirleyici özellikleri komşu İAK ya uzanmaları ve kraniyal sinir trasesi boyunca bulunmalarıdır. İki internal akustik kanal arasında 2 mm den fazla genişlik farkı anlamlı kabul edilir. VS lerin çok az bir yüzdesi tamamen intrakanalikülerdir. 1 cm den küçük, silindiriktir ve İAK ı doldururlar. Orta büyüklüktekilerin çoğu ise sisternal kısımları yuvarlak, tümör gövdesi İAK içine uzanan huni şeklindedir. Bu görünüm dondurma külahına da benzetilmiştir. [16] MRG de T1AG de ponsa göre hafif hipointens ya da izointens, T2AG de ponsa göre hiperintens görünümdedir. Kontrastlı incelemelerde yoğun kontrast tutulumu gösterirler. [17] Büyük tümörler kistik ve nekrotik dejenerasyonlar göstererek özellikle kontrastlı incelemelerde heterojenite yaratırlar. Ayrıca tümör boyutu arttıkça beyin sapına basıya ve çevre parankimde ödeme bağlı ikincil bulgular görülebilir. [18] Çalışmamızda 10 olguda kistik, 2 olguda nekrotik dejenerasyon vardı, 9 olguda ise beyin sapına bası bulgusu saptandı. Menenjiyomlar en sık görülen glial olmayan intrakraniyal tümörlerdir. Tüm intrakraniyal tümörlerin %5-20 sini oluştururlar. [19] Posterior fossa yerleşimli menenjiyomların yaklaşık yarısı serebellopontin köşede yerleşmektedir. Genellikle orta-ileri yaş kadınlarda daha sık görülen, büyük çoğunluğu benign karakterli ektraaksiyel yerleşimli tümörlerdir. [20] Menenjiyomlar genellikle büyük boyutlara ulaşmalarına rağmen İAK uzanımı göstermezler, İAK uzanımı gösteren olgularda kemik destrüksiyonu izlenebilir. Komşu kemik yapılarda hiperostozis ve lezyon içi kalsifikasyonlar sıklıkla saptanır. [21] Menenjiyomlarda tümörle devamlılık gösteren kuyruk şeklinde ve dural tail adı verilen görünüm özgüldür ve menenjiyomların %60 ında izlenmektedir. [22] Çalışmamızda kaynaklarla uyumlu olarak %62,5 oranında dural tail izlenmekteydi. Menenji- 71

İstanbul Tıp Derg yomun klasik MRG bulguları T2AG de beyin omurilik sıvısına (BOS) göre hipointens olmaları ve yoğun kontrast tutulum özelliğidir. Çalışmamızda 7 menenjiyomlu olguda yoğun kontrastlanma saptanırken pür kalsifiye menenjiyom saptanan bir olguda belirgin kontrastlanma izlenmedi. EK lar tüm intrakraniyal tümörlerin %0,2-1,8 ini oluşturan, ektodermal kökenli konjenital lezyonlardır. [23] Benign lezyonlar olup, genellikle 3-4. dekata kadar belirgin klinik bulgu göstermezler. Sıklıkla PSK da, daha az olarakta parasellar bölge ve orta kraniyal fossada yerleşim gösterirler. [24] Histolojik olarak dışı fibröz kapsül ile çevrili olup içi yassı epitel hücrelerden oluşur. Kist içerisinde zengin kolesterol kristalleri, keratin, protein, debris ve BOS bulunmaktadır. [25] EK ların yavaş şekilde ilerlemesi, boşluklara doğru ilerleyici yapıda olması, nörovasküler yapıları sarması ve kitle etkisinin belirgin olması önemli tanı kriterleridir. Bu nedenle klinik bulgu verdiklerinde lezyonlar ileri boyutlardadır. [26] EK lar, T1AG de sıklıkla hipointens özellikte olup, BOS ile aynı ya da ara sinyal intensitesi özelliği gösterirler. T2AG de ise BOS ile izointens ya da hafif hiperintens olup, dağınık şekilde heterojen hipointens sinyal alanları içerirler. Tipik olarak kontrast tutulumu göstermezler. AK ile ayrımda kullanılan en önemli MRG sekansı difüzyon ağırlıklı görüntülemedir (DAG). EK lar DAG de belirgin difüzyon kısıtlanması gösterirler. [27] Olgularımızda görülen ortak özellik EK ların PSK dan başlayıp, jeografik bir dağılım örneği göstermesiydi. Beş olgunun tamamında DAG de düfüzyon kısıtlanması gözlenirken 4 ünde beyin sapına bası bulguları vardı. AK lar intrakraniyal kitlelerin yaklaşık %1 ini oluşturan, araknoid tabaka ile devamlılık gösteren, sıklıkla ekstraaksiyel bölgede dura ile beyin arasında, düzgün sınırlı, BOS ile aynı sinyal özellikleri gösteren, kalsifikasyon içermeyen ve kontrast madde tutmayan benign lezyonlardır. En sık orta kraniyal fossa (%43) olmak üzere, daha az sıklıkla PSK da, serebral konveksitede, suprasellar bölgede, kuadrigeminal sisternde, interhemisferik fissürde ve retroserebellar bölgede de görülebilirler. Radyolojik görüntüleme olguların çoğunda tanısal değer taşımaktadır. [28] Çalışmamızda AK lı 2 olgunun MRG si BOS intensitesinde olup radyolojik olarak tanısaldı. Paragangliomalar baş ve boyun bölgesinin yavaş büyüyen ve ender görülen hipervasküler tümörlerindendir. Genel tümör yüzdesinin yaklaşık %0,03 kadarını, baş boyun tümörlerinin ise %0,6 sını oluşturur. [29] Genellikle orta erişkin yaşta, tek, asemptomatik, fonksiyonel olmayan yer kaplayıcı lezyon olarak karşımıza çıkar. Kadınlarda erkeklerden daha fazla görülür. En sık olarak karotid cisim tümörü, daha sonra sıklık sırasına göre glomus jugulare, glomus timpanikum ve glomus vagale tümörleri görülür. [30] PSK da son derece ender gözlenir ve bu alanda çevre dokulara invazyon, kemik yapılarda dekstrüksiyon oluştururlar. [31] Çalışmamızda sunduğumuz paragangliomalı olgu da kaynaklara benzer şekilde çevre dokulara invazyon yapan, agresif yapıda, nüks gösteren yapıdaydı. Sonuç olarak, PSK tümörlerinin saptanmasında ve ayırıcı tanısında MRG duyarlılığı yüksektir. MRG ile benign-malign lezyon ayırımı yanısıra, VSmenenjiyom ve EK-AK ayrımında DAG gibi teknikleri de kullanarak yüksek doğruluk oranında tanı konulabilmektedir. MRG diğer modalitelere oranla PSK ve İAK içeriğini görüntülemede ve lezyonun karekterini saptamada en değerli inceleme yöntemidir. KAYNAKLAR 1. Guevara N, Chays A, Bruzzo M, et al. Cerebellopontine angle paraganglioma. Otol Neurotol 2003;24:469-72. 2. Klemperer P, Coleman BR. Primary neoplasms of the pleura. A report of five cases. Am J Ind Med 1992;22:1-31. 3. Kinney WC, Kinney SE, Perl J 2nd, et al. Rare lesions of the posterior fossa with initial retrocochlear auditory and vestibular complaints. Am J Otol 1997;18:373-80. 4. Link MJ, Driscoll CL, Giannini C. Isolated, giant cerebellopontine angle craniopharyngioma in a patient with Gardner syndrome: case report. Neurosurgery 2002;51:221-6. 5. Mawhinney RR, Buckley JH, Worthington BS. Magnetic resonance imaging of the cerebello-pontine angle. Br J Radiol 1986;59:961-9. 6. Henneberg R, Koch M: Ueber centrale Neurofibromatose und die Geschwulste des kleinhirnbruck- 72

Pontoserebellar Köşe Tümörleri: Kulak MRG Bulguları enwinkels (Acusticusneurome). Arch F Psychiatry 1902;36:251-304. 7. Cushing H. Tumors of the nervus acusticus and the syndrome of the cerebellopontine angle. Philadelphia: W.B. Saunders; 1917. 8. Dandy WE. Results of removal of acoustic tumors by the unilateral approach. AMA Arch Surg 1941;42:1026-33. 9. Mafee MF, Meyer DH, Hill JH. Neuroradiologic evaluation of patients with central auditory lesions. Otolaryngol Clin North Am 1985;18:223-39. 10. Martuza RL, Parker SW, Nadol JB Jr, et al. Diagnosis of cerebellopontine angle tumors. Clin Neurosurg 1985;32:177-213. 11. Brackmann DE, Bartels LJ. Rare tumors of the cerebellopontine angle. Otolaryngol Head Neck Surg 1980;88:555-9. 12. Dechambre S, Duprez T, Lecouvet F, et al. Diffusionweighted MRI postoperative assessment of an epidermoid tumour in the cerebellopontine angle. Neuroradiology 1999;41:829-31. 13. Moloy PJ, del Junco R, Porter RW, et al. Metastasis from an unknown primary presenting as a tumor in the internal auditory meatus. Am J Otol 1989;10:297-300. 14. Brackmann DE, Bartels LJ. Rare tumors of the cerebellopontine angle. Otolaryngol Head Neck Surg 1980;88:555-9. 15. Baldwin D, King TT, Chevretton E, et al. Bilateral cerebellopontine angle tumors in neurofibromatosis type 2. J Neurosurg 1991;74:910-5. 16. Lo W. Tumors of temporal bone and the cerebellopontin angle. Head and Neck Imaging. 2nd ed. St. Louis: Mosby-Years Book; 1991. p. 1046-108. 17. Langman AW, Jackler RK, Althaus SR. Meningioma of the internal auditory canal. Am J Otol 1990;11:201-4. 18. Catz A, Reider-Groswasser I. Acoustic neurinoma and posterior fossa meningioma. Clinical and CT radiologic findings. Neuroradiology 1986;28:47-52. 19. Bozzao A, Finocchi V, Romano A, et al. Role of contrast-enhanced MR venography in the preoperative evaluation of parasagittal meningiomas. Eur Radiol 2005;15:1790-6. 20. Bondy M, Ligon BL. Epidemiology and etiology of intracranial meningiomas: a review. J Neurooncol 1996;29:197-205. 21. Sarrazin J, Hélie O, Cordoliani Y. Cerebellopontine angle tumors in adults. [Article in French] J Radiol 2000;81:675-90. [Abstract] 22. Wolfgang D. Neuroradiology. Radiolgy Review Manual. 3rd ed. Baltimore: Saunders Company; 1992. p. 192-3. 23. Davis KR, Roberson GH, Taveras JM, et al. Diagnosis of epidermoid tumor by computed tomography. Analysis and evaluation of findings. Radiology 1976;119:347-53. 24. Gormley WB, Tomecek FJ, Qureshi N, et al. Craniocerebral epidermoid and dermoid tumours: a review of 32 cases. Acta Neurochir (Wien) 1994;128:115-21. 25. Murakami N, Matsushima T, Kuba H, et al. Combining steady-state constructive interference and diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the surgical treatment of epidermoid tumors. Neurosurg Rev 1999;22:159-62. 26. Lalwani AK. Meningiomas, epidermoids, and other nonacoustic tumors of the cerebellopontine angle. Otolaryngol Clin North Am 1992;25:707-28. 27. Chen S, Ikawa F, Kurisu K, et al. Quantitative MR evaluation of intracranial epidermoid tumors by fast fluid-attenuated inversion recovery imaging and echoplanar diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1089-96. 28. Leo JS, Pinto RS, Hulvat GF, et al. Computed tomography of arachnoid cysts. Radiology 1979;130:675-80. 29. Borba LA, Al-Mefty O. Intravagal paragangliomas: report of four cases. Neurosurgery 1996;38:569-75. 30. Zak FG, Lawson W. The paraganglionic chemoreceptor system. Physiology, Pathology and Clinical Medicine. New York: 1983. p. 157-8. 31. Rosenwasser H. Glomus jugulare tumors. II. Pathology. Arch Otolaryngo 1968;88:27-40. 73