Cerrahi Patologlar için Nöroradyoloji

Transkript

1 Cerrahi Patologlar için Nöroradyoloji Doç. Dr. Önder Öngürü 27. Ulusal Patoloji Kongresi Antalya, 15 Kasım 2017

2 Hedef 1. Sık tümörlerin alışılageldik radyolojik görünümlerini tanıyabilmek 2. Mutad dışı görünümler için farkındalık oluşturmak 3. Histolojik ayırıcı tanıya katkı sağlamak 4. Histolojik dereceledirme ve tanıda olası yanılgıları önlemek

3 Radyolojinin Tanıya Katkısı Lokalizasyon ayırıcı tanıyı belirler. Spesifik bir antiteyi düşündürebilir. Histolojik ön tanıyı değiştirebilir. Histolojik dereceyi yönlendirebilir. Örneğin lezyonu temsil edip etmediğini gösterebilir.

4 Radyoloji = Makroskopi BT MR (T1, T2, T1c, flair) Diffüzyon ağırlıklı MR (DWMR) MR spektroskopi (beyin metabolitlerini analiz eder) Patolog; temel radyolojik özellikleri bilmeli / yorumlayabilmeli veya nöroradyoloji uzmanı ile çalışmalı

5 MR da başlıca görüntüleme modaliteleri T1 T2 flair

6 Temel Radyolojik Değerlendirme 1. Tümör yerleşimi ve yayılımı, multifokalite 2. Kontrast tutulumu 3. Çevre yapılara etki (ödem ve kitle etkisi) 4. BT ve MR sinyal özellikleri

7 BT de kalsifikasyon parlak görünür. Oligodendroglioma İntra-aksiyel Astrositoma %20 Oligodendroglioma %90 Metastaz Ependimoma %50 Koroid pleksus tümörü %25 Ganglioglioma %40 Ekstra-aksiyel Meningioma %25 Kraniofaringioma %90 Kraniyofaringioma Meningioma

8 Tümör yerleşimi / yayılımı 1. Anatomik yerleşim (supratentoriyal, posterior fossa, ventriküler/periventriküler, hipofizer/suprasellar, pineal, pontoserebellar açı) 2. Beyin dokusu ile ilişkisi (intraaksiyal ekstraaksiyal) 3. Korteks yerleşimi 4. Lokal tümör yayılımı 5. Orta hattan karşı tarafa geçiş 6. Multifokalite

9 Anatomik yerleşim Pineal bölge Germ h.li tm. (%60) Pineal par. tm. ( %15) Tektal glioma Meningioma (tent.) Pontoserebellar köşe Schwannoma (%80) Meningioma (%10) Ependimoma Nöroep. kistler Posterior fossa Pilositik astrositoma Medülloblastoma Ependimoma İntraventriküler Ependimoma/Subep. ( %30) Koroid pleksus tm. ( %25) Santral nörositoma (%10) Subependimal dev h.li ast. Meningioma Kolloid kist Sellar/supra sellar Hipofiz adenomu Kraniyofaringioma Meningioma Schwannoma Germ h.li tm. Pilositik ast. Rathke kisti Nöroep. kistler

10 İntra- / Ekstra-aksiyal kitle Radyoloğun en öncelikli görevi. Ayırıcı tanıları çok farklıdır. Ekstra-aksiyal (kafatası ve meninkslerden kaynaklanır) AT sınırlı (öncelikle meningioma, schwannoma ve metastaz) İntra-aksiyal (beyin parankiminden kaynaklanır) AT geniş (gliyal, nongliyal, nonneoplastik) İntra- ve ekstra-aksiyal Yüzeyel yerleşimli oligodendroglioma durayla ilişkili görünebilir.

11 Ekstra-aksiyal kitle BOS içeren ayrılma Kitle ile beyaz cevher arasında gri cevher Subaraknoid boşlukta genişleme Geniş dural taban T1c T2 Meningioma Schwannoma

12 Kortikotropik kitle İntra-aksiyal tümörlerin çoğu beyaz cevher yerleşimlidir. Korteks yerleşimli veya kortekse infiltre tümörler 1. Disembriyoplastik nöroepitelyal tümör (DNT) 2. Kortikal displazi 3. Ganglioglioma 4. Displastik serebellar gangliositoma 5. Oligodendroglioma (!!!) DNT Oligodendroglioma

13 Orta hattan karşı tarafa geçiş Orta hattan karşıya geçiş ayırıcı tanıyı sınırlandırır. Glioblastoma / infiltratif glial tümörler Lenfoma Demiyelinizan psödotümör Radyasyon nekrozu Primer SSS Lenfoması GBM Demiyelinizan Psödotümör Meningioma

14 Lokal Yayılım 4. ventrikül ependimomaları for. Luschka ve Magendie aracılığıyla yayılım yapar.

15 Multifokalite Genellikle metastaz Primer beyin tümörleri Glioblastom, lenfoma, multisentrik gliom Fakomatozlar (nörofibromatozis, tuberoskleroz, VHL) Seeding sonucu Tümör dışı durumlar (MS, enf. vs..) Metastaz Schwannoma ve meningioma Multisentrik gliom SSS 1 o Lenfoması Glioblastoma Multifokal glioblastoma

16 Kontrast tutulumu Ekstra-aksiyel tümörler: Schwannoma, meningioma Yüksek dereceli gliyal tümörler Gangliyogliyoma, pilositik astrositoma Lenfoma Metastaz Nontümöral: apse, infarkt, MS Lenfoma Schwannoma

17 Kontrast tutan kitle Kontrast madde kan-beyin bariyeri bozukluğunu gösterir ve ekstrasellüler alanda birikir. Kontrast tutulumu 1. Halka tarzında kontrast tutan kitle 2. Homojen kontrast tutan kitle ± kist 3. Heterojen kontrastlanan infiltatif kitle

18 Halka tarzında kontrast tutan kitle Kontrastlanmayan santral kısım nekroz Glioblastoma, metastaz Apse, demiyelinizan psödotümör, infarkt, rezolüsyonda hematom Glioblastoma

19 Halka tarzında kontrast tutan kitle Metastaz Apse Glioblastoma

20 Homojen/kuvvetli kontrast tutan kitle ± kist Pilositik Astrositoma T1-C T2

21 Heterojen kontrastlanan infiltratif kitle T1-C Flair Yüksek dereceli infiltratif (diffüz) astrositom

22 Kontrastlanmayan intra-aksiyel infiltratif kitle Düşük dereceli diffüz astrositomlar kontrast tutmaz. İnfiltratif bir kitlede kontrast tutan alanlar olması yüksek dereceli olduğunu düşündürür.

23 Çevre yapılara etki (ödem ve kitle etkisi) Düşük dereceli infiltratif astrositomlar mevcut parankimi infiltre ederek büyüdüğünden kitle ve ödem etkisi tümör büyüklüğüne göre azdır. Diffüz (infiltratif) Astrositoma MRI T2 Metastatik Karsinoma

24 Kistik Lezyonlar Kistik lezyonlar (araknoid kist, nöroenterik kist, epidermoid ve dermoid kist) tümörü taklit edebilir. Tüm sekanslarda kist sıvısı / BOS sinyali izointens araknoid kist, nöroenterik kist Diffüzyon kısıtlaması epidermoid kist Nöroenterik kist Glioblastoma

25 T1 de yüksek sinyal veren lezyonlar Çoğu tümör T1 de düşük/orta sinyal verir. Yüksek sinyal Methemoglogin Melanin Yüksek sinyal Yüksek protein içeriği Yağ, kollesterol T1 T1 T1 Pitüiter apopleksi Glioblastoma Melanoma met

26 Diffüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) Normalde suyun protonları ekstrasellüler dağılma ve sinyalini kaybetme özelliğine sahiptir. DWI de yüksek sinyal su protonları ekstrasellüler dağılmasında kısıtlandığını gösterir. Apse Met Apse, epidermoid kist ve akut infarkta diffüz kısıtlaması vardır. Çoğu tümörde kistik/nekrotik bile olsa diffüz kısıtlaması yoktur.

27 MR spektroskopi Glial tümör Histolojik dereceyle birlikte Kolin artar, NAA ve kreatin düşer Radyasyon etkisi tümör nüksü Radyasyon etkisinde kreatin, NAA, kolin (tümü) düşük kalır Enfeksiyon Apse kavitesinde laktat ve asetat yüksek, NAA yok Lenfoma (kolin yüksek) vs tokso (kolin yok) ayırımında İskemi/infark Laktat ve lipit yükselir

28 Düşük Dereceli Beyin Tümörlerinin Radyolojik Özellikleri Kistik, mural nodül Yüzeyel yerleşim Kitle etkisi minimal Peritümöral ödem az Kalsifikasyon Kalvaryum erozyonu Pleomorfik Ksantoastrositoma T1 T1-C T2

29 Klinikopatolojik uyumsuzluğu düşündüren senaryolar Heterojen kontrast tutan infiltratif kitle X grade II diffüz astrositoma/oligodendroglioma (kontrast tutmaz) Solid homojen kontrast tutan kitle X grade II veya III diffüz astrositoma/oligodendroglioma Duvarında homojen konstrastlanan nodülü olan yüzeyel yerleşimli kist X grade III veya IV diffüz astrositoma Uzun süreli epilepsi hastasında intrakortikal nodüler lezyon ve kalvaryumda erozyon X oligodendroglioma At nalı tarzında kontrast tutan periventriküler lezyon X grade II diffüz astrositoma/oligodendroglioma Radyolojinin gerçekleri gözardı edilmemeli!!

30 Tümör Yerleşim Yeri Nadir Durumlar Gliyoblastoma Serebellum, spinal kord, beyin sapı Oligodendroglioma Posterior fossa/bazal ganglion/beyin sapı/spinal kordda Pleomorfik ksantoastrositoma Serebellum/spinal kord Disembriyoplastik nöroepitelyal tümör Korteks dışı Konsültasyon seçeneği unutulmamalı

31