Akciğer Kanserinde Beyin Metastazı: 44 Hastanın Retrospektif Analizi #

Akciğer Kanserinde Beyin Metastazı: 44 Hastanın Retrospektif Analizi # Meral GÜLHAN, Arzu ERTÜRK, Sema CANBAKAN, Ezgi ÖZYILMAZ, Handan İNÖNÜ, Nermin ÇAPAN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA # Bu çalışma, Toraks Derneği IV. Ulusal Kongresi (24-27 Nisan 2002, Antalya) nde sunulmuştur. ÖZET Akciğer kanseri beyin metastazının en sık nedenidir ve tüm beyin metastazlarının %40-60 ı akciğer kanserine bağlı gelişir. Beyin metastazı akciğer kanserli hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bu çalışmada beyin metastazlı hastaların retrospektif analizi amaçlandı. Çalışmaya beyin metastazı olan 44 akciğer kanserli hasta alındı. Hastaların demografik ve klinik özellikleri, tedavi modelleri ve yaşam süreleri değerlendirildi. Klinik özelliklerin prognoza etkisi araştırıldı. Hastaların ortanca yaşı 54 (39-72) yıl olup, 5 (%11.4) i kadındı. Yirmiiki (%50) hasta küçük hücreli akciğer kanseriydi ve 23 (%52.27) hastada multipl metastaz vardı. Otuzüç hastada değerlendirilebilen ortalama sağkalım süresi 7.0 ± 1.24 ay, 1 yıl sağkalım oranı %18.46 idi. Klinik özelliklere göre yaşam süresi incelendiğinde iyi performansa sahip olan, tek metastazı olan, asemptomatik olan ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan olgularda sağkalım süresi daha uzun bulundu. Fakat sadece performans durumu ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı idi (performans durumu; ECOG 0-1: 8.43 ± 1.72 ay ve ECOG 2-4: 3.4 ± 0.56 ay, p= 0.02). Hastalar tedavi modellerine göre incelendiğinde gruplardaki hasta sayıları karşılaştırma yapmak için yetersiz olmasına karşın, en iyi sağkalım süresinin cerrahi tedaviyi de içeren kombine tedavi ile elde edildiği görüldü (20.3 ay). Sonuç olarak, beyin metastazlı hastalarda en önemli prognostik faktörün performans durumu olduğu ve hücre tiplerine göre en uygun tedavi yönteminin belirlenmesine yönelik prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünüldü. ANAHTAR KELİMELER: Akciğer kanseri, beyin metastazı, prognoz, tedavi SUMMARY BRAIN METASTASIS IN LUNG CANCER: RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 44 PATIENTS Lung cancer is the most common cause, accounting for 40-60% of all brain metastasis. Brain metastasis represent a significant cause morbidity and mortality in the patients with lung cancer. In this study, it was aimed to analyse the lung cancer patients with brain metastasis retrospectively. Fourty-four lung cancer patients with brain metastasis were included the study. Demographic and clinical characteristics, therapeutic methods and survival were evaluated. Effects of clinical characteristics on prognosis were investigated. Median age was 54 (range 39 to 72) years and 5 (11.4%) patients were women. Twenty-two (50%) patients were smallcell lung cancer and 23 (52.27%) patients had multiple brain metastasis. The mean survival time and 1 year survival rate of 33 patients were 7.0 ± 1.24 months and 18.46% respectively. Good performance status, symptom free, soliter bra- 256

Akciğer Kanserinde Beyin Metastazı: 44 Hastanın Retrospektif Analizi in metastasis, non-small cell lung cancer related with good prognosis, but only performance status was statisticaly significant (performance status; ECOG 0-1: 8.43 ± 1.72 and ECOG 2-4: 3.4 ± 0.56 month, p= 0.02). In spite of the patients number were small in the different treatment groups, the best survival time was documented in the groups of combination therapy with surgery (20.3 months). In conclusion, it is thought that performance status is the most important prognostic factor and prospective randomized trials related with treatment strategy of the patients with brain metastasis in different pathological types are needed. KEY WORDS: Lung cancer, brain metastasis, prognosis, treatment GİRİŞ Akciğer kanserli olgularda beyin metastazı oldukça sık karşılaşılan bir klinik sorun olup, önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Küçük hücreli dışı akciğer kanserli (KHDAK) olgularda tanı anında yaklaşık %10 beyin metastazı vardır ve hastalık sürecinde bu oran daha da artar. Rezeke KHDAK lı olguların %25 inden fazlasında nüks yeri beyindir. Beyin metastazlı olgularda kötü prognoz beklentisi olduğu için tedavi yaklaşımı genelde semptomatik tedavi yönünde olmakta ve bu olgular klinik çalışmalara alınmamaktadır. Tedavide küçük bir hasta grubunda metastazektominin yeri olduğu, genel tedavi yaklaşımının ise palyatif kranial radyoterapi olduğu belirtilmektedir (1). Küçük hücreli akciğer kanserinde (KHAK) de tanı anında %10 civarında beyin metastazı olup, takip sırasında bu oran %25-35 e çıkmaktadır. Uzun sağkalıma sahip hastalarda oran daha da artmaktadır (1,2). Kemoterapiye duyarlı bir tümör tipi olan KHAK da, tedavi yaklaşımının sadece kemoterapi olması ya da radyoterapinin tedaviye eklenmesi gerektiği konusunda fikirbirliği yoktur. Bugün için, akciğer kanserli olgularda sık karşılaşılan bir klinik sorun olan beyin metastazlarında standart bir tedavi yaklaşımı bulunmamaktadır. Bu çalışmada, kliniğimizde takip edilen beyin metastazlı akciğer kanseri olgularının retrospektif olarak incelenmesi, genel sağkalım sürelerinin, klinik özellikler ve tedavi yaklaşımına göre sağkalım sürelerinin araştırılması ve prognozla ilişkili faktörlerin tespit edilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya kliniğimizde tanı konan 44 beyin metastazlı akciğer kanseri olgusu alındı. Olguların 39 (%88.6) u erkek, 5 (%11.4) i kadındı ve ortanca yaş 54 (39-72) yıldı. Tüm olgular beyin metastazına ait semptom varlığı, performans durumu [ Eastern Clinical Oncology Group (ECOG) a göre], hücre tipi, metastaz zamanı, metastaz sayısı, ekstrakranial metastaz varlığı, tedavi şekilleri yönünden değerlendirildi. Beyin metastazı tanı anında varsa ya da tanıdan sonraki ilk 3 ay içinde gelişmişse senkron metastaz, daha sonra gelişmişse metakron metastaz olarak değerlendirildi. Değerlendirmeler retrospektif olarak hastaların kanser tanı ve takip kartlarından yapıldı. Bir yıllık sağkalım oranı ve ortalama sağkalım süresi hesaplandı. Sağkalım süresi beyin metastazı tanısından ölüm tarihine ya da son kontrol tarihine kadar geçen süre olarak alındı. Ortalama sağkalım süresi yanısıra klinik parametrelere göre sağkalım süreleri hesaplanarak, bu parametrelerin prognozla ilişkisi araştırıldı. Değerlendirilen klinik parametreler hücre tipi (KHAK/KHDAK), performans durumu (0-1/2-4), beyin metastazına ait semptom varlığı (var/yok), ekstrakranial metastaz varlığı (var/yok), metastaz zamanı (senkron/metakron) ve uygulanan tedavi şekilleri idi. Sağkalım süresi analizi Kaplan-Meier yöntemi ile yapıldı. Gruplararası karşılaştırmada Log Rank testi kullanıldı, p değeri < 0.05 olduğunda anlamlı kabul edildi. SONUÇLAR Olguların genel klinik özelliklerinin incelemesinde; 23 (%52.3) olgunun beyin metastazına bağlı semptomları olduğu, 21 (%47.7) olgunun ise asemptomatik olduğu görüldü. Semptomlar 12 (%52.1) hastada baş ağrısı, 6 (%26.1) hastada fokal duyu kaybı, 6 (%26.1) hastada baş dönmesi, 4 (%17.3) hastada fokal motor kayıp, 4 (%17.3) hastada bulantı, 3 (%13) hastada epilepsi nöbeti idi. Performans durumu (ECOG) 27 (%61.4) hastada 0-1, 17 (%38.6) hastada 2-4 olarak değerlendirildi. Yirmidokuz (%63.6) olguda senkron, 15 (%36.4) olguda metakron beyin metastazı vardı. Beyin metastazı sayısı 21 (%47.7) olguda tek, 23 (%52.3) olguda multipl saptandı. Ekstrakranial metastaz yönünden değerlendirme yapılmış olguların üçte ikisinde başka organ metastazlarının varlığı saptandı (Tablo 1). 257

Gülhan M, Ertürk A, Canbakan S, Özyılmaz E, İnönü H, Çapan N. Tablo 1. Beyin metastazlı olguların demografik ve klinik özellikleri. n % Toplam hasta sayısı 44 100 Erkek 39 88.6 Kadın 5 11.4 Yaş (yıl) ortanca 54 (39-72) Performans durumu (ECOG) 0-1 27 61.4 2-4 17 38.6 Hücre tipi; KHAK 22 50.0 KHDAK 22 50.0 Metastaz sayısı; Tek 21 47.7 Multipl 23 52.3 Ekstrakranial metastaz; Var 24 54.7 Yok 12 27.2 Bilinmeyen 8 18.1 Metastaz şekli; Senkron 29 63.6 Metakron 15 36.4 KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri, KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri. Sağkalım süreleri 33 olguda sağlıklı değerlendirilebildi. Bu olgularda ortalama sağkalım süresi 7.00 ± 1.24 ay, 1 yıllık sağkalım oranı %18.46 bulundu. Olguların genelinde elde edilen Kaplan-Meier sağkalım eğrisi Şekil 1 de gösterildi. Klinik özelliklere göre ayrı ayrı sağkalım süreleri ve p değerleri Tablo 2 de verildi. Beyin metastazına ait semptomu olan olgularda (n= 18, %54.5) sağkalım süresi 6.41 ± 1.87 ay olup, semptomu olmayanlara (n= 15, %45.5, 7.29 ± 1.65 ay) göre daha kısa bulundu, fakat aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p= 0.49). Performansı iyi (ECOG 0-1) olan olgularda (n= 22, %66.7) ortalama sağkalım süresi 8.43 ± 1.72 ay, kötü olanlarda (n= 11, %33.3) ise 3.4 ± 0.56 aydı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p= 0.02) (Şekil 2). Hücre tipine göre değerlendirildiğinde KHDAK lı olgularda ortalama sağkalım süresi KHAK lı olgulardan yaklaşık 1 ay uzun bulundu (7.56 ± 1.82 ye karşı 6.47 ± 1.74), istatistiksel değerlendirmede farkın anlamsız olduğu görüldü (p= 0.5) (Şekil 3). Beyin metastazı tek olan olgularda da sağkalım süresi multipl olanlara göre daha uzun bulundu. Tek metastazlı olgularda 9.06 ± 2.09 ay, multipl metastazlı olgularda 5.33 ± 1.40 ay olmasına karşın aradaki fark anlamlı değildi (p= 0.12). Senkron ve metakron beyin metastazlı olgularda ortalama sağkalım süreleri oldukça benzerdi (sırası ile 6.76 ± 1.38, 7.42 ± 2.50, p= 0.77). Tek metastaz yeri beyin olan olguların sağkalım süresi ekstrakranial metastazları olan olgulardan daha uzun (8.55 ± 2.71 ay / 5.85 ± 1.24 ay) olmakla beraber istatistiksel fark bulunmadı (p= 0.37). Tedavi süreleri değerlendirilebilen olgular tedavilerine göre incelendiğinde 10 (%30.3) olguya sadece palyatif amaçlı tüm kafa ışınlaması yapıldığı, 10 (%30.3) olguya palyatif radyoterapi ile birlikte sisplatin bazlı kemoterapi uygulandığı, 3 (%9.1) olgunun sadece kemoterapi aldığı görüldü. Üç olguya metastaz cerrahisi uygulanmıştı. Dört olgunun (%12.1) tedavi kayıtları yetersiz bulundu, 3 (%9.1) olguya ise sadece antiödem tedavi uygulandığı görüldü. Hastaların tedavi şekillerine göre elde edilen ortalama sağkalım süreleri Tablo 3 te verildi. Kemoterapi ve radyoterapinin birlikte verildiği olgularda elde edilen sağkalım süresi, aradaki fark istatistiksel olarak anlamsız olmakla birlikte, sadece radyoterapi uygulanan olgulardan daha uzun bulundu (7.40 ± 2.32 aya karşı 5.0 ± 1.06 ay, p= 0.43) (Şekil 4). Beyin metastazına cerrahi rezeksiyon uygulanan olgulardan 2 si tanı anında operabl olan, KHDAK olgusu idi. Postoperatif takiplerinde, tanıdan 1 yıl sonra başka bir hastalık bulgusu olmaksızın bilgisa- 258

Akciğer Kanserinde Beyin Metastazı: 44 Hastanın Retrospektif Analizi 1.2 1.0 Kümülatif sağkalım olasılığı 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0-0.2 0 10 20 30 Sağkalım süresi (ay) Şekil 1. Beyin metastazlı tüm olguların Kaplan-Meier sağkalım eğrisi. Tablo 2. Olguların klinik özelliklerine göre ortalama sağkalım süreleri. Hasta sayısı % Ortalama sağkalım p değeri (ay ± SH) Toplam 33 100 7.00 ± 1.24 Performans durumu 0-1 22 66.7 8.43 ± 1.72 0.02 (ECOG) 2-4 11 33.3 3.40 ± 0.56 Hücre tipi; KHAK 17 51.5 6.47 ± 1.74 0.5 KHDAK 16 48.5 7.56 ± 1.82 Metastaz sayısı; Tek 15 45.5 9.06 ± 2.09 0.12 Multipl 18 54.5 5.33 ± 1.40 Metastaz şekli; Senkron 21 63.6 6.76 ± 1.38 0.77 Metakron 12 36.4 7.42 ± 2.50 Başka metastaz; Var 20 33.3 5.85 ± 1.24 0.37 Yok 11 60.6 8.55 ± 2.71 Bilinmeyen 2 6.1 Semptomatik 18 54.5 6.41 ± 1.87 0.49 Asemptomatik 15 45.5 7.29 ± 1.65 SH: Standart hata. 259

Gülhan M, Ertürk A, Canbakan S, Özyılmaz E, İnönü H, Çapan N. 1.2 1.0 0.8 Kümülatif sağkalım olasılığı 0.6 0.4 0.2 0.0-0.2 0 10 20 30 Sağkalım süresi (ay) Performans (ECOG) 2-4 0-1 Şekil 2. Performansı 0-1 ve 2-4 olan iki grubun sağkalım eğrileri (p= 0.02). 1.2 1.0 0.8 Kümülatif sağkalım olasılığı 0.6 0.4 0.2 0.0-0.2 0 10 20 30 Sağkalım süresi (ay) Metastaz sayısı Multipl Soliter Şekil 3. Tek ve multipl beyin metastazlı olguların sağkalım eğrileri (p= 0.12). 260

Akciğer Kanserinde Beyin Metastazı: 44 Hastanın Retrospektif Analizi Tablo 3. Olguların tedavi şekilleri ve sağkalım süreleri. Tedavi şekli Hasta sayısı Sağkalım süresi n (%) (ay ± SH) Toplam 29 7.12 ± 1.32 Kranial RT 10 (30.3) 5.00 ± 1.06 Kranial RT + sistemik KT 10 (30.3) 7.40 ± 2.32* Metastazektomi + kombine tedavi 3 (9.1) 20.33 ± 4.98 Sistemik KT 3 (9.1) 3.00 ± 1.53 Destek tedavi 3 (9.1) 2.67± 0.88 RT: Radyoterapi, KT: Kemoterapi, SH: Standart hata. * RT + KT sadece RT ile karşılaştırıldığında p değeri= 0.43 1.2 1.0.8 Kümülatif sağkalım olasılığı.6.4.2 0.0 -.2 0 10 20 30 Sağkalım süresi (ay) Tedavi Kranial RT + KT Kranial RT Şekil 4. Sadece radyoterapi ve radyoterapi + kemoterapi alan olguların sağkalım eğrileri (p değeri= 0.43). yarlı beyin tomografisi (BBT) ile beyinde tek kitle lezyonu tespit edilmişti. Yapılan beyin cerrahisi konsültasyonu sonucu rezeksiyon önerilmiş ve postoperatif olarak metastaz tanısı almış olgulardı. Üçüncü olgu ise sınırlı evre KHAK olgusu olup tam yanıt elde edilen, profilaktik kranial radyoterapi alan bir olgu idi. Tanıdan 2 yıl sonra beyinde tek lezyon saptanıp rezeksiyon uygulanmıştı. Her üç olguya da operasyon sonrası kranial radyoterapi ve kemoterapi uygulanmıştı. Bu olgulardan KHDAK lı olanlarda beyin metastazı geliştikten sonra saptanan sağkalım süreleri 28 ve 11 ay, KHAK da ise 22 ay idi. Cerrahi tedavinin eklendiği bu olgularda elde edilen ortalama sağkalım süresi ise 20.3 ± 8.6 ay bulundu. Hasta sayısı az olduğu için diğer gruplarla istatistiksel olarak karşılaştırma yapılamadı. 261

Gülhan M, Ertürk A, Canbakan S, Özyılmaz E, İnönü H, Çapan N. TARTIŞMA Akciğer kanserinde beyin metastazı oldukça sık karşılaşılan, önemli bir klinik sorundur. Metastaz semptomatik olduğunda hasta ve ailesi için oldukça dramatik bir tablo oluşturur. Tüm beyin metastazlarının %40-60 ı akciğer kanserlerine bağlı gelişir ve bu olguların %50 si progresif beyin metastazı nedeni ile kaybedilir (3). Beyin metastazlı olgularda en sık görülen semptom baş ağrısıdır. Bunu fokal duyu kaybı ya da motor kayıp, konuşma bozukluğu ve epilepsi nöbeti izler (4). Bizim semptomatik olgularımızda da en sık görülen semptom baş ağrısı (%55.5) olmuştur. Akciğer kanserli olgularda beyin metastazı %30-50 oranında soliterdir (1). Bizim olgularımızda %47.7 oranında soliter metastaz saptanmıştır. Bu oranın literatürde bildirilen oranların üst sınırında olması çalışmanın retrospektif olmasına ve tanıda genelde BBT nin kullanılmış olmasına bağlanmış, multipl metastaz oranının gerçekte daha yüksek olabileceği düşünülmüştür. Akciğer kanserli olgularda beyin metastazı olduğunda sağkalım sürelerinin metastaz olmayan hastalara göre daha kısa olacağı beklenmektedir. Bu çalışmada beyin metastazlı olgularımızın ortalama sağkalım süresi 7 ay, 1 yıllık sağkalım oranı ise %18.46 bulunmuştur. Yapılan çok merkezli bir Fransız çalışmasında, KHDAK lı 231 olguda ortalama sağkalım süresi 7 ay, 1 yıllık sağkalım süresi %25 bulunmuştur (5). Robinet ve arkadaşlarının beyin metastazlı KHDAK lı olgularda kemoradyoterapi uyguladıkları çalışmada 6 ay, tek metastaz yeri beyin olan senkron metastazlı KHDAK lı olgularda yapılan başka bir çalışmada ise 6.9 ay ortalama sağkalım süresi bulunmuştur (6,7). Kochhan ve arkadaşlarının tek metastaz yeri beyin olan KHAK lı olgularda yaptığı çalışmada 14 ay sağkalım süresi elde edilirken, hem KHAK lı hem de KHDAK lı olguların alındığı Penel ve arkadaşlarının 271 olguluk çalışmasında 103 gün ortalama sağkalım süresi bildirilmiştir (2,8). Beyin metastazı ile ilgili yapılan çalışmalarda farklı klinik özellikteki hastalar değerlendirmeye alındığı için olgularımızda elde edilen ortalama sağkalım süresini literatürle karşılaştırılmak güçleşmiştir. Hücre tipi, metastaz zamanı ve metastaz sayısı yönünden farklı hasta grupları üzerinde yapılmış çalışmalar olmakla birlikte olgularımızda elde edilen sağkalım süresinin literatürle uyumlu olduğu düşünülmüştür. Beyin metastazlı olgularda kötü prognoz beklentisi olmakla beraber yukarıda bildirilen çalışmalarda da görüldüğü gibi hastaların klinik ve tedavi özelliklerine göre yaşam süreleri değişmektedir. Bu olgularda prognostik faktörlerin belirlenmesi özellikle tedavi yaklaşımı için önem taşımaktadır. Bizim çalışmamızda olgular çeşitli klinik özelliklerine göre değerlendirildiğinde performans durumu iyi olan, tek beyin metastazı olan, asemptomatik olan, başka metastaz bölgesi olmayan ve KHDAK hücre tipinde olan olgular diğerlerine göre daha uzun ortalama sağkalım süresine ulaşmışlardır. Fakat bu klinik özelliklere göre istatistiksel inceleme yapıldığında sağkalım süresi artışları performans durumu dışında anlamsız bulunmuştur. Tek anlamlı sonuç iyi performans durumuna sahip olgularda elde edilmiştir (performans durumu 0-1 ise 8.4 ay/ performans durumu 2-4 ise 3.4 ay). Bizim çalışmamız dışında birçok çalışmada da performans durumunun prognozla ilişkili olduğu ortaya konmuştur. Yapılan bu çalışmalarda saptanan diğer iyi prognostik kriterler hastaların asemptomatik olması, soliter metastaz olması, tek metastaz yerinin beyin olması, normal serum LDH düzeyi, normal serum sodyum düzeyi ve beyin metastazının metakron olmasıdır (5,8-12). Bizim çalışmamızda bu parametrelerin hepsi değerlendirilmemiş olmakla birlikte, değerlendirilen parametrelerle elde edilen sonuçların anlamsız bulunması çalışmamızın retrospektif olmasına ve olgu sayısının azlığına bağlanmıştır. Hastaların tedavi yaklaşımları da sağkalım sürelerini etkilemektedir. Beyin metastazlı bir akciğer kanseri olgusuna hiçbir tedavi verilmezse ortalama sağkalım süresi 1 aydır. Antiödem tedavi ile bu süre 2 aya, kranial radyoterapi ile 3-6 aya uzar (1). Tedaviye kemoterapinin eklenmesinin sağkalım süresine katkısının olup olamayacağı, bu olgular genellikle kemoterapi için uygun bulunmayıp çalışma dışı bırakıldıklarından açık değildir. Beyin metastazında kemoterapinin etkisi tartışmalı olmakla beraber olumlu sonuçlar bildirilen çalışmalar artmaktadır (13-16). Bizim çalışmamızda da kemoterapi ve 262

Akciğer Kanserinde Beyin Metastazı: 44 Hastanın Retrospektif Analizi kranial radyoterapinin birlikte uygulandığı olgularda tek başına radyoterapiye göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmayan sağkalım süresi artışı elde edilmiştir. Kemoterapiye duyarlı bir kanser türü olan KHAK lı olguların tedavisi ile ilgili olarak da standart bir yaklaşım yoktur. Sistemik kemoterapi ile beyin metastazlarında elde edilen yanıt oranları ekstrakranial metastazlarda elde edilen yanıt oranlarına benzerdir. Lee ve arkadaşlarının çalışmasında, kemoterapi ile beyin metastazlarında %82, ekstrakranial metastazlarda %75 oranında yanıt bildirilmiştir (17). Kemoterapi ve radyoterapi ile elde edilen sağkalım süreleri benzer olduğu ve sistemik tedavi tüm hastalığı kontrol edeceği için önce kemoterapi denenmesi yanıt alınamazsa kranial radyoterapi uygulanması önerilmektedir (17-19). Fakat bu konuda yapılmış randomize bir çalışma olmadığı için bu olgulara genellikle radyoterapi de uygulanmaktadır. Bizim olgu sayımız az olduğu için, hücre tiplerine göre KHAK ve KHDAK olarak ayrılıp tedavi yaklaşımları açısından değerlendirme yapılamamıştır. Akciğer kanserli olguların beyin metastazında diğer bir tedavi yaklaşımı cerrahi tedavidir. Metastazektomi soliter beyin metastazlarında önerilmektedir ve bu konuda önerilen bir algoritma vardır (Şekil 5) (4). Bu algoritmaya göre; soliter beyin metastazı senkron ya da metakron olsun, cerrahi yaklaşım için gerekli olan şart primer hastalığın kontrol altında olması ve başka bir metastazın olmamasıdır. Metastazektomi uygulanan olgularda bildirilen sağkalım süreleri oldukça uzundur (12-24 ay) (20,21). Bizim metakron metastazlı 3 olgumuzda da ortalama 20.33 ay gibi oldukça uzun sağkalım süresi sağlanmıştır. Küçük bir hasta grubu için geçerli olsa da beyin metastazlı olguların cerrahi yaklaşım için mutlaka değerlendirilmesi gerektiği düşünülmüştür. Sonuç olarak; beyin metastazı olan akciğer kanserli olgularda en önemli prognostik faktör performans durumudur. Çalışmamızda hastaların genelinde ortalama sağkalım süresi 7 ay iken, KHAK da 6.5 ay, KHDAK da 7.5 ay bulunmuştur. Bu sürelerin evre 4 KHDAK lı ve yaygın evre KHAK lı diğer olgular için literatürde bildirilen sürelerden çok farklı olmaması nedeniyle, özellikle yukarıda geçen iyi prognostik kriterlere sahip olguların tedavisinde daha agresiv olunabileceği düşünülmüştür. Beyin metastazlı olgularda prognostik faktörler ve en uygun tedavi yaklaşımını belirlemeye yönelik prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. Soliter senkron beyin metastazı Başka metastaz yok Başka metastaz var Primer tümör kontrol altında Evet Metakron beyin metastazı Hayır Kranial radyoterapi Rezektabl beyin metastazı Hayır Evet Komplet rezeksiyon mümkün Radyoterapi Metastazektomi + Radyoterapi Hayır Şekil 5. Soliter beyin metastazlı olgularda önerilen cerrahi tedavi algoritması. 263

Gülhan M, Ertürk A, Canbakan S, Özyılmaz E, İnönü H, Çapan N. KAYNAKLAR 1. Sullivan FJ. Palliative radiotherapy. In: Pass HI ed. Lung cancer principles and practice. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Willams and Wilkins, 2000;1006-26. 2. Kochhan R, Frytak S, Shaw EG. Survival of patients with extensive small cell lung cancer who have only brain metastases at initial diagnosis. Am J Clin Oncol 1997; 20:125-7. 3. Boring CC, Squires TS, Tang T. Cancer statistics, 1992. CA Cancer J Clin 1992;42:19. 4. Olak J, Ferguson MK. Surgical management of second primary and metastatic lung cancer. In: Pass HI et al, eds. Lung cancer principles and apractice. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Willams and Wilkins, 2000;730-41. 5. Jacot W, Quantin X, Boher JM et al. Brain metastases at the time of presentation of non-small cell lung cancer: A multi-centric AERIO analysis of prognostic factors. Br J Cancer 2001;84:903-9. 6. Robinet G, Thomas P, Breton JL et al. Results of a phase III study of early versus delayed whole brain radiotherapy with concurrent cisplatin and vinorelbine combination in inoperable brain metastasis of nonsmall-cell-lung cancer. Ann Oncol 2001;12:59-67. 7. Chidel MA, Suh JH, Greskovich JF et al. Treatment outcome for patients with primary nonsmall-cell lung cancer and synchronous brain metastasis. Radiat Oncol Investig 1999;7:313-9. 8. Penel N, Brichet A, Prevost B et al. Prognostic factors of synchronous brain metastases from lung cancer. Lung Cancer 2001;33:143-54. 9. Abrahams JM, Torchia M, Putt M et al. Risk factors affecting survival after brain metastases from nonsmall cell lung carcinoma: A follow-up study of 70 patients. J Neurosurg 2001;95:595-600. 10. Sen M, Demiral AS, Çetingöz R et al. Prognostic factors in lung cancer with brain metastasis. Radiother Oncol 1998;46:33-8. 11. Diener-West M, Dobbins TW, Phillips TL et al. Identification of an optimal subgroup for treatment evalution of patients with brain metastases using RTOG study 7916. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16:669-73. 12. Lager Waard FJ, Levendag PC, Nowak PJ et al. Identification of prognostic factors in patients with brain metastases: A review of 1292 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:795-803. 13. Fujita A, Fukuoka S, Takabatake H et al. Combination chemotherapy of cisplatin, ifosfamide, and irinotecan with rhg-csf support in patients with brain metastases from non-small cell lung cancer. Oncology 2000;59:291-5. 14. Quantin X, Khial F, Reme-Saumon M et al. Concomitant brain radiotherapy and vinorelbine-ifosfomide-cisplatin chemotherapy in brain metastases of nonsmall cell lung cancer. Lung Cancer 1999;26:35-9. 15. Colleoni M, Graiff C, Nelli P et al. Activity of combination chemotherapy in brain metastases from breast and lung adenocarcinoma. Am J Clin Oncol 1997;20:303-7. 16. Malacarne P, Santini A, Maestri A. Response of brain metastases from lung cancer to systemic chemotherapy with carboplatin and etoposide. Oncology 1996; 53:210-3. 17. Lee JS, Murphy WK, Glisson BS et al. Primary chemotherapy of brain metastasis in small-cell-lung cancer. J Clin Oncol 1989;7:916-22. 18. Veslemes M, Polyzos A, Latsi P et al. Outcome of patients with brain metastases after combined modality therapy in small cell lung cancer: A retrospective study. J Chemother 1995;7:460-2. 19. Tanaka H, Takifuji N, Masuda N et al. Systemic chemotherapy for brain metastasis from small cell lung cancer. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1993;31:492-7 (abst). 20. Bonnette P, Puyo P, Gabriel C et al. Surgical management of non-small cell lung cancer with synchronous brain metastases. Chest 2001;119:1469-75. 21. Billings PS, Miller DL, Allen MS et al. Surgical treatment of primary lung cancer with synchronous brain metastases. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:548-53. Yazışma Adresi Meral GÜLHAN Dostlar Sitesi A Blok D: 105 06520, Balgat/ANKARA 264