XIII. POLİMORFİK ENFEKSİYONLAR Mikroorganizmalar sinir sisteminin birçok bölümünde aynı anda değişik derecelerde enfeksiyonlara neden olabilirler. Periferik sinirler, medüllospinalis ve beyin olarak kabaca üçe bölünebilen sinir sistemi içinde iki veya daha fazla sistemi etkileyen enfeksiyonlara polimorfik enfeksiyonlar adı verilir. Bunlar içinde en iyi bilineni Borrelia burgdorferi ve Treponema pallidum enfeksiyonlarıdır. Ayrıca Chlamidia, tifus, HSV, VZV ve immünosüpressif hastalardaki oportunistik enfeksiyonlar polimorfik karakter alabilirler ( tablo 63 ). TABLO 63: PERİFERİK NÖROPATİ VE MYELİT ETKENLERİ PATOJEN KLİNİK TANI Lepra Mikobacterium leprae Lepromatöz nörit veya Tüberküloid nörit Deri veya sinir biopsisis Periferik nöropati, Whipple hastalığı Aktinomicesler Tropheryma whippelii Demans, Yüz ve kollarda myoklonuslar, Oftalmopleji, Jejunal biopside makrofajlar içinde PAS positif cisimler. nistagmus ve ataksiler. Bos da ELİSA ile Kranial ve IgM, 2i dönemde Lyme hastalığı (nöroborrelioz) Borrelia burgdorferi periferik nöropatiler, Menenjit, kanda IgG tipi antikor taini, Bakteri kan ve Radikülir. bos dan izole edilebilir.
Bos da FTA-ABS veya TPHA ile tarama Sifiliz (nörosfiliz) Treponema pallidum Tabes dorsalis, Sfilitik meningomyelit, Anterior spinal arter sendromu, Meninks ve medüllospinalste gumm lar. konfirmasyon ITPA * IgG indeks le yapılır. ITPA nın >3 olması tanısaldır. Bos da VDRL negatif olabilir. Kanda FTA ABS veya TPHA bakılır, (VDRL negatif olabilir) Bos kültürü % 50 pozitif, Kan kültürü, Menenjit, Bos da antikor Brusella (Nörobruselloz) Brusella spp. radikülit, myelit, kranial taini sensitif değildir, nöropatiler Kanda Wright testi pozitiftir. İzolasyon kesin tanı koydurur. Botulizm Clostridium botulinum İnfantil botulizm, Gıda botulizmi, yara botulizmi. Gıda veya gastro intestinal sistem örneğinden Toksin taini, yaradan anaerobik kültür. Lokal tetanoz, Tetanoz Clostridium tetani Sefalik tetanoz, Generalize Yaradan anaerobik kültür. tetanoz. Difteri Corynebacterium diphteriae Bulbar paralizi, Sistemik paralizi Yara veya boğaz kültürü.
Kompleman fiksasyon testi spesifik değil, Serum antikor Nörolojik Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae titresinin 4 kat artması veya 1/ bulgular geç çıktığından düşen 64 üstünde olması antikor titreleride tanıda önemli bir bulgudur. Bos da antikor taini pozitif, Poliomyelit Poliovirus Aseptik menenjit, Bulbar veya spinal paralizi ( poliomyelit ) Serumda tip spesifik antikor titresinde artış anlamlı. Dışkı ve boğazdan virus izole edilebilir.
Bos da antikor taini serumdan önce pozitifleşir. Serumda ELİSA, B virus ( herpes virus B ) Aseptik menenjit, assandan ensefalomyelit. RİA ve western blot ile antikor taini yapılabilir. Yara, mukoz membranlar veya püstülden virus izolasyonu ( tehlikeli ) Herpes viruslar CMV Radikülit, Assandan myelit, Akut transvers myelit, ensefalit. Serumda artan antikor titresi. Kronik dissemine enfeksiyonlarda kandan virus izolasyonu. Radikülit, Assandan myelit, Akut transvers Serumda artan EBV myelit. AİDS li antikor titresi. hastada SSS B. hücreli lenfoma etkenidir Serumda artan Radikülit, antikor titresi. HSV1 ve HSV2 Assandan myelit, Akut transvers Seri lezyonlarından myelit, ensefalit virus izolasyonu, TZANK preparat. Radikülit, Serumda artan assandan myelit, antikor titresi. VZV akut trasvers myelit, Seri lezyonlarından kranial nörit, virus izolasyonu, ensefalit. TZANK preparat.
Erken dönemde bos da p24 antijeni ve viral RNA Retroviruslar HIV 1 Erken dönem: Aseptik menenjit, Kranial nörit, Guillain Barre sendromu. Geç dönem: Sensoryel nöropatiler, Mononöropati multipleks Vakuolar myelopati. tespiti. Kanda viral RNA pozitif ELİSA ve konfirmasyon testleri. Erken dönemde bos da ELİSA ile artan antikor titresi, geç dönemde antikor titresi düşer. Asemptomatik hastalarda bos dan virus izolasyonu yapılabilir. Kanda mononükleer hücrelerden izole HTLV 1 Kronik menenjit, Spastik paraparezi. edilebilir. Bos da oligoklonal bant, ELİSA ve western blot ile antikor taini pozitif. A- NÖROBORRELİOZ (LYME BORRELİOZ): Lyme hastalığı akut ve kronik periferik nöropatilerle ve diğer sinir sistemi enfeksiyonu bulgularıyla seyreden sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır.
EPİDEMİOLOJİ: Lyme hastalığı tüm dünyada görülebilen ve ixodes cinsi keneler aracılığıyla kemiricilerden insanlara bulaşan Borrelia burgdorferi nin neden olduğu bir spiroket hastalığıdır. Kuzey Amerika ve Avrupada arthropodlara bağlı enfeksiyonlar içinde en sık görülenlerden biri lyme hastalığıdır. Kuzey Avrupada yapılan incelemelerde birçok kişide asemptomatik enfeksiyon tespit edilmiş, endemik bölgelerde seropozitiflik oranının % 7 ila 29 arasında değiştiği klinik hastalık bulgularının ise bunların % 1 ila 21 inde ortaya çıktığı görülmüştür. Endemik bölgelerde özellikle kırsal kesimde ve park alanlarında koruyucu giyisilerle hastalık bulaşması önlenebilir. İxodes cinsi keneler birkaç milimetre boyundadırlar ve kene ısırığı genellikle farkedilmez, bu nedenle bu tür sahalarda vicut kene infestasyonu açısından sık sık incelenmeli ve yapışan keneler uygun şekilde çıkarılmalıdır. Eritema kronikum migrans ( EKM ) ın görüldüğü erken dönemleredeki uygun tedaviyle nörolojik semptomların ortaya çıkışı engellenir. Eritema kronikum migrans lyme ın erken dönem cilt bulgusudur. Kene ısırığı olan yerden başlar ve dairesel olarak yayılır. Eritema kronikum migrans ile baraber non spesifik viral enfeksiyon bulguları sık görülür. eritema kronikum migrans ile birlikte en sık görülen semptomlar şunlardır: yorgunluk % 54 myaljiler % 44 arthraljiler % 44 başağrısı % 42 ateş ve / veya titreme % 39. Vakaların % 50 sinde seropozitiflik bir ay içinde gelişir. Eritema kronikum migrans klinik olarak sterptokoksik veya stafilokoksik sellülitler, kene ısırığı allerjisi, granüloma annulare ve mantar enfeksiyonlarıyla karışır. Komplike olmamış eritema kronikum migrans tedavisinde doksisiklin ( 100 mg
günde 2 defa ) amoksisiklin ( 500mg günde 3 defa ) kullanılabilir. Alternatif olarak penisilin VK ( 500 mg günde 4 defa ) veya tetrasiklin ( 500 mg günde 4 defa ) verilebilir. Tedaviye 14 28 gün devam edilmelidir. Deri bulguları dışında lyme bulgularının varlığı ( kardiak bloklar, artrit, nörolojik tutulum ) 2 3 haftalık parenteral antibiyoterapiyi gerektirir. PATOGENEZ: Kene ısırığını takiben ısırılan bölgede 1 2 hafta sonra EKM gelişmeye başlar. EKM ı takiben 3. 4. haftalarda serum antikorları ve spiroketemi tespit edilebilir. 1. ayın sonunda santral sinir sistemi invazyonu başlar, BOS proteini artar, pleositoz gelişir ve BOS da spesifik antikorlar belirir. KLİNİK: Lyme ın ilk klinik bulgusu eritema kronikum migrans dır, ısırılma yerinde ve ortalama 7 10 gün içinde ortaya çıkar. Vakaların % 20 sinde birden fazla lezyon görülür. Bu ilk basamağı takiben 1 ay sonra hastalığın 2. basamağı ortaya çıkar, bu dönemde nörolojik ve kardiak tutulumlara bağlı şikayetler belirir. Hastalığın 3. basamağı ise artritlerle karakterizedir. Hastalığın erken dönemlerinde göze invaze olan spiroketler burada dorman halde kalarak geç dönemlerde keratit ve retinitlere neden olur. Lyme nadiren disemine şekilde seyreder, bu formda spiroketler 4 12 haftada hızla yayılarak periferik ve kranial nöropatilere yol açar bu nöropatilere meningoensefalitde eşlik edebilir. Nöroborreliozun en sık görülen klinik bulgusu unilateral veya bilateral fasial paralizidir. Fasial paralizi kronik bazal menenjite bağlıdır ve yapılan bir çalışmada vakaların % 50 sinde görüldüğü bildirilmiştir. Başka bir çalışmada ise lyme hastalığına bağlı en sık görülen nörolojik bulgular şöyle sıralanmıştır:
Aseptik Menenjit % 89 Unilateral Fasial Paralizi % 32 Periferik Nöropatiler % 32 Ensefalit % 29 Bilateral Fasial Paralizi % 18 Abducens Paralizisi % 3 Lyme bağlı periferik nöropatiler tipik olarak asimetriktirler ve genellikle motor nadiren sensoryel veya mikst tipte olurlar. Lyme nöropatileri mononöropati multipleks veya radikülit tarzında ortaya çıkarlar. Brakial radikülit, pleksitis bacak ve kollarda paralizilerle seyreder. Guillain Barre sendromu den farklı olarak lyne nöropatilerine genellikle sensoryel kayıplarda eşlik eder. Enfeksiyonu takiben aylar veya yıllar sonra kronik lyme hastalığına bağlı intermittan distal paresteziler ve radiküler ağrılar ortaya çıkabilir. Fizik muayene bulguları normal olabilir fakat elektrofizyolojik incelemelerde aksonal nöropati varlığı görülür. Lyme hastalığına bağlı nörolojik tutulum genellikle EKM varlığında veya EKM ortadan kalktıktan sonraki 6 hafta içinde ortaya çıkar ( disseminasyon dönemi ). Nadiren nörolojik tutulum dışında hiçbir klinik bulgu görülmez. Nöroborreliozun en sık görülen klinik bulgusu aseptik menenjit, kranial ve periferik nöropatilerdir. Aseptik menenjit: nöroborreliozun en sık klinik bulgusudur. Semptomlar aseptik menenjit bulguları olan başağrısı, hafif ense sertliği ve fotofobidir. Aseptik menenjite fasial paraliziler ve periferik sinir paralizileri eşlik edebilir. BOS da lenfositer pleositoz ( 25 450 lenfosit / mm 3 ) normal glukoz ve normal protein görülür. Kranial nöritler: sık görülen nöroborrelioz bulgusudur. Sıklıkla unilateral nadiren bilateral fasial paralizi nöroborreliozların % 50 sinde görülür. fasial sinir
dışında III. V. ve VIII. Sinir paralizileride görülebilir. Kranial nöropatiler genellikle 6 ayda sekelsiz iyileşirler. Periferik nöropatiler: ekstremitelerde veya gövdede motor veya sensoryel radikülonöritler şeklinde görülürler. Genellikle 1 ay içinde düzelirler. Nadiren lyme a bağlı mononöritis multipleks veya Guillain Barre sendromu ortaya çıkabilir. İleri dönem lyme hastalarında intermittan paresteziler görülebilir. Ensefalit: nöroborreliozun nadir görülen bulgularındandır. Emosyonel labilite, depresyon, hafıza ve konsantrasyon bozuklukları, serebral ataksiler ve çocuklarda koreatetoik hareketlerle seyreder. Serebral vaskülit: lyme a bağlı serebral vaskülit birkaç hastada bildirilmiştir. Çok nadir görülür. Kronik ensefalopati: lyme ın ileri dönemlerinde görülür. genellikle hafıza ve konsantrasyon bozuklukları, kişilik değişiklikleri, uyku bozuklukları ile kendini gösterir. Prevalansı bilinmemektedir. AYIRICI TANI: Nöroborrelioz erken dönemde Guillain Barre sendromu ile karışır. Klinik bulgular HIV nöropatilerini taklit edebilir. TANI: Nöroborreliozda BOS bulguları aseptik menenjit bulgularına benzer, lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glukoz görülür. Akut lyme enfeksiyonu BOS da artmış T lenfositleri, plazma hücreleri, IgM pozitif B lenfositleri ve borrelialara karşı IgM tipinde antikorların varlığıyla karakterizedir. Antikor indeksi BOS lehine artmıştır ( anti Borrelia IgM BOS / anti Borrelia IgM serum ). Nöroborrelioz tanısında intratekal
olarak üretilen anti borrelia antikorlarının gösterilmesi büyük tanısal değer taşır. Tedavisiz bırakılmış ve kronikleşmiş lyme hastalığında ise BOS da IgG pozitif B lenfositleri ve anti borrelia Ig G antikorları görülür. Nöroborrelioz tanısı klinik ve serolojik bulgular varlığında ve epidemiolojik göstergeler ışığında konabilir. Lyme menenjitinde BOS da borrelia antikorları hemen herzaman pozitif bulunur. BOS bulgularının normal olması lyme menenjiti ve ensefalomyelitinden uzaklaştırır. Erken dönemde ( ilk 4 hafta ) lyme serolojisi negatif olabilir, bu nedenle tekrarlanan serolojik testler daha doğru sonuçlar verir. Dissemine ve kronik lyme da Ig G tipi antikorların varlığı görülür. yüksek antikor titresi tedaviden sonrada uzun süre kalır. Dissemine lyme sırasında anikterik hepatit, splenomegali, artrit, nöropatiler ve myozitler görülebilir. TEDAVİ: Normal BOS bulgularıyla seyreden fasial paraliziler hariç lyme sırasındaki tüm nörolojik tutulumlar parenteral antibiyoterapi gerektirir. Endemik bölgelerdeki fasial paraliziler kene ısırığı öyküsü veya şüphesi varsa ampirik antibiyoterapi gerektirirler. Nöroborrelioz 2 3 haftalık parenteral antibiyoterapi gerektirir, bu amaçla sefalosporinler ( seftriakson 1 gram 2 1, sefotaksim 3 gram 2 x1) veya penisilin G ( 4 milyon ünite 6 x1 ) kullanılabilir. Alternatif olarak oral doksisiklin ( 100 mg 2 1 ) 2 hafta tedavisininde etkili olduğu gösterilmiştir. Tedaviyle semptomatik düzelme haftalar sürebilir. Tedavide başarısızlığın en önemli nedeni tanı hatalarıdır. Genel olarak lyme a bağlı fasial paralizilerin % 86 sı tedaviyle tamamen düzelir. Prognoz elektrofizyolojik incelemelerle tahmin edilebilir. Demyelinizasyonla seyreden nöropatilerde prognoz aksonopatik olanlara göre daha iyidir. Nöroborrelioz tedavisinde kortikosteroidler etkili bulunmamıştır.
B- NÖROBRUSELLOZ: Brusella santral sinir sistemini direk invaze ederek, kranial ve periferik sinirlerde granülomatöz reaksiyonlara neden olarak, vaskülit yaparak veya spondilitin epidural apseye ilerlemesiyle nörolojik tutulumlara yol açabilen bir patojendir. Brusella melitensis, abortus ve suis enfeksiyonları sırasında nörolojik tutulum görülebilir. EPİDEMİOLOJİ: Hastalık özellikle Akdeniz kıyıları, Arap körfezi, Hindistan, ve güney Amerikada sık görülür. Brusella; çiftçiler, mezbaha çalışanları, veterinerler arasında sık görülen bir meslek hastalıktır. Brusella özellikle enfekte süt ürünlerinin tüketilmesiyle bulaşır. Hastalık 2-3 haftalık bir inkübasyon dönemini takiben ortaya çıkar. PATOGENEZ: Brusella sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır. Patojen monosit ve makrofajlar içinde replike olur ve tüm retiküloendotelial sisteme yayılır. Özellikle karaciğer, dalak, lenf ganglionları, kemik iliği, eklemler ve epididimde granülomatöz abselere yol açar. inflamasyon patojenin tipine göre değişir. Brusella abortus daha çok sarkoidoz benzeri non kazeifiye epiteloid granülomlara yol açar, B. melitensis daha heterolog enfeksiyöz reaksiyonlar ve daha hafif granülomlara neden olur. B. suis ise daha çok karaciğer ve dalakta abseleşmelerle giden enfeksiyonlara neden olur. Çocuklardaki bruselloz sırasında lökositoklastik vaskülit, trombositopeni ve splenomegali sık görülür. Nörobruselloz birkaç mekanizmayla gelişir:
kranial sinirlerin intratekal köklerinin ve lumbosakral spinal köklerin invazyonu sonucu oluşan granülomatöz reaksiyonlar sonucu radikülopati ve polinöritler. Brusella nın santral sinir sistemi ni direk invazyonu sonucu gelişen ensefalit ve myelitler. Kortikospinal traktın invazyonu sonucu sensoryel tutulum olmadan saf üst motor nöron sendromu şeklinde ortaya çıkan myelopatiler. Vaskülitler sonucu ortaya çıkan mikotik anevrizmalar. Brusellaya bağlı spinal spondilitin epidural abseye doğru ilerlemesi sonucu medüllospinalis basısı. KLİNİK: Brusellozların yaklaşık % 2 ila 5 inde nörolojik tutulum ortaya çıkar. Nörolojik bulgular subakut veya kronik seyirlidirler ve menenjit, myelit, ensefalit ve radikülitler şeklinde ortaya çıkarlar. Nörobruselloz klinikte en çok menenjit şeklinde ortaya çıkar ve kranial sinir felçleri ve vaskülitlerle birliktedir, vaskülit sonucu intrakranial mikotik anevrizmalar inme ve intrakranial kanamalara neden olabilir. TANI: Nörobrusellozda BOS bulguları mikobakteriyel ve fungal menenjitleri andırır. Lenfositer pleositoz, artmış protein ve hipoglikoraji vardır. BOS da antibrusella antikorları gösterilebilir. BOS kültüründe patojeni üretme şansı % 50 den azdır. Serum antikor titresinde artışı göstermek veya BOS da spesifik antikorların varlığını göstermek büyük tanısal değer taşır. Kesin tanı patojenin üretilmesiyle konur. Patojen kan, kemik iliği, karaciğer ve diğer dokulardan izole edilebilir. Rutin yöntemlerle yapılan kültürlerde brusellanın üretilmesi 21 gün sürer, yeni yöntemlerle intrasellüler patojenlerin
açığa çıkarılabilmesi sayesinde kültürde üreme 2 4 gün içinde görülebilir. TEDAVİ: Brusella tedavisinde kombine antibiyoterapi uygulanmalıdır. Tedavide tetrasiklin ( 500 mg 4 1 ) veya doksisikline ( 100 mg 2 1 ) ilave olarak aminoglikozid ( streptomisin 1 gr / gün IM veya gentamisin 1.5 mg / kg 3 1 IV ) veya rifampisin ( 600 900 mg / gün ) verilir. Komplike olmamış bruselloz tedavisi 6 hafta devam ettirilir. Nörobruselloz tedavisinde ise 3 lü antibiyoterapi önerilir ( tetrasiklin + aminoglikozid + rifampisin ) ve tedavi 2 4 ay devam ettirilir. Brusella menenjitinde erken dönemde tedaviye kortikosteroid eklenmesi komplikasyon ve vaskülit riskini azaltır. C- NÖROSİFİLİZ: Treponema pallidum enfeksiyonları sırasında spiroketemi ve disseminasyon erken dönemde ortaya çıkar ve patojen tüm dokulara bu erken dönemde yayılır. Sekonder sifilizde santral sinir sistemi tutulumu % 40 vakada görülür. immünosüpresyonu olan insanlarda treponema pallidum enfeksiyonu daha agressif ve kronik seyreder. Patojen özellikle arteriollere karşı bir afinite göstererek obliteratif endarteritlere neden olur. aort ve serebral damarlardaki obliteratif endarteritler sonucu nöral dokularda mikroskopik ve makroskopik infaktüslerin oluşması patogenezden ve doku hasarından sorumludur. PATOGENENZ: Treponema pallidum enfeksiyonları sonucu 4 tipte
medüllospinalis tutulumu görülür: Tabes dorsalis: posterior köklerdeki inflamasyon sonucu ortaya çıkan kronik meningoradikülit tablosudur. Sfilitik meningomyelit ( Erb spastik paraplejisi ): kronik fibrozan menenjit sonucu bilateral kortikospinal traktusda demyelinizasyona bağlıdır. Anterior spinal arter sendromu: meningovasküler sifilizin bir sonucudur. Medüllospinalis ve spinal meninkslerde Gumm lar. Her tür klinik görünümü taklid ettiğinden sifiliz SSS in tüm enfeksiyon hastalıkalarıyla ayırıcı tanıya girer. KLİNİK: Nörosfiliz klinikte temel olarak üç formda görülür: Asemptomatik nörosifiliz: sadece BOS bulguları anormaldir. Akut sifilitik menenjit: Primer sifiliz enfeksiyonu sırasında T.pallidum un meninkslere yayılması sonucu akut sifilitik menenjit tablosu ortaya çıkar. Meninkslerin lenfositik infiltrasyonuyla beraber endarterite bağlı perivasküler ödem vardır. Klinikte menenjit bulguları ve kranial sinir felçleri görülür. BOS ksantokromik ve bulanık görünümdedir. Lenfositer pleositoz vardır ( 50-2000 lenfosit / ml) protein artmış, glukoz düşmüştür. Sifiliz serolojik testleri kan ve BOS da pozitiftir. Semptomatik nörosifiliz: semptomatik nörosifiliz klinik bulguları kabaca beş tipte görülür: 1. Meningovasküler bulgularla seyredenler: korteks ve medüllospinaliste multipl mikroskobik infaktlara bağlı epileptik ataklar ve fokal nörolojik bulguları görüldüğü nörosifiliz tablosudur.
Kronik bazal menenjit: Sifilizin üçüncü döneminde görülen, bazal meninkslerin granülomatöz enfeksiyonudur. Granülomatöz enfeksiyon meninkslerde fibrozis ve kalınlaşmaya yol açarak, Willis poligonunu, bazilar arterleri ve kranial sinirleri etkiler. Enfeksiyonun 4. ventrikül tabanına yayılması sonucu BOS akımı bozulduğundan hidrosefali gelişir. Klinikte III. VI. kafa çiftlerinin felçleri görülür, bu felçler bazal meninkslerdeki fibrozise bağlıdır. Fibrozisin ilerlemesi optik sinir atrofisiyle sonuçlanabilir. BOS da lenfositik pleositoz, protein ve özellikle gamma globülin fraksiyonunda artış görülür. BOS ve kanda sifiliz serolojisi pozitiftir. Sifilitik arterit: Beyin ve spinal kord damarlarının sifilitik panarteritidir. Kronik inflamasyon damar duvarının tüm katmanlarını içerir. Endotelial proliferasyon sonucu obstrüksiyon ve trombüsler oluşur. Beynin parenkiminde damarlar etrafında perivasküler inflamasyon, bazal meninkslerde kronik inflamasyon sonucu fibrozis gelişir. Sifilitik arterit klinikte kendini genç yaşlarda ortaya çıkan transient iskemik ataklar, serebral infaktüsler şeklinde gösterir. En sık bulgu arteria serebri media dallarındaki obstrüksyonlar sonucu ortaya çıkan infarktlar ve buna bağlı hemiplejilerdir. Beyin sapı infarktları ve vertebro baziler yetmezlik de sık görülen bulgulardır. Frontal arteritler sonucu akut personalite değişiklikleri, deliryum, dellüzyonlar, hallusinasyonlar ve demans ortaya çıkar. Bazal ganglionların arteriti parkinsonizme sebep olabilir. BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı (özellikle gamma globülin) ve normal glukoz görülür. Arteriografi ile serebral arterit gösterilebilir. Sifilitik arterit: Beyin ve spinal kord damarlarının sifilitik panarteritidir. Kronik inflamasyon damar duvarının tüm katmanlarını içerir.
Endotelial proliferasyon sonucu obstrüksiyon ve trombüsler oluşur. Beynin parenkiminde damarlar etrafında perivasküler inflamasyon, bazal meninkslerde kronik inflamasyon sonucu fibrozis gelişir. Sifilitik arterit klinikte kendini genç yaşlarda ortaya çıkan transient iskemik ataklar, serebral infaktüsler şeklinde gösterir. En sık bulgu arteria serebri media dallarındaki obstrüksyonlar sonucu ortaya çıkan infarktlar ve buna bağlı hemiplejilerdir. Beyin sapı infarktları ve vertebro baziler yetmezlik de sık görülen bulgulardır. Frontal arteritler sonucu akut personalite değişiklikleri, deliryum, dellüzyonlar, hallusinasyonlar ve demans ortaya çıkar. Bazal ganglionların arteriti parkinsonizme sebep olabilir. BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı (özellikle gamma globülin) ve normal glukoz görülür. Arteriografi ile serebral arterit gösterilebilir. 1. Serebral infaktlar ve parenkim invazyonu sonucu davranış bozuklukları demans ve parezi genereal tablosunun görüldüğü nörosifiliz tablosu: Parezi general: T.pallidum un beyin parenkimini enfekte etmesi sonucu ortaya çıkan kronik sifilitik ensefalittir. Motor korteks dahil frontal lobları tutan menengoensefalit sonucu demansla birlikte ekstremitelerde üst motor nöron tipi felçlere yol açar. Ventrikülleri kaplayan ependim enfeksiyonu sonucu granüler ependidimit gelişir. Gri maddede nöron kaybı, astrosit proliferasyonu sonucu kortikal atrofi ve ventriküler genişleme izlenir. Serebral damarlarda diffüz sifilitik arterit vardır. Lezyonlarda bol miktarda sproket bulunur. Klinikte intellektüel kapasitede azalma, davranış bozuklukları, orientasyon bozukluğu, dikkatsizlik, konsantrasyon güçlüğü, retrograd amnezi ve personalite değişiklikleri görülür. İleri dönemde algılama bozulur ve
hasta apatik hale gelir. Fizik muayenede parezi generalin karakteristik bulgusu Argyll- Robertson pupillasıdır. Bunun özelliği; küçük, düzensiz, eşit olmayan ( anizokorik ), ışığa ve midriyatik ilaçlara cevap vermeyen fakat akkomodasyona cevap veren pupilla bulgusudur. Pupilla bulguları dışında gözkapaklarında, dudaklarda, dilde ve ellerdeki tremor dikkat çeker, ses monotonlaşmıştır, ardışık hareketler yapılamaz (dismetri), derin tendon refleksleri simetrik olarak artmıştır, Babinski sıklıkla bilateral patolojiktir. Serolojik testler pozitiftir, BOS da lenfositer pleositoz vardır, protein artmış, glukoz normaldir. Uzun bir zaman süresi içinde çekilen EEG lerde progressif bozulma izlenir: alfa aktivitesinde azalma, teta aktivitesinde artma ve delta dalgalarının ortaya çıktığı görülür. Bu aktivite değişiklikleri heriki hemisferde simetriktir. BT ve MR ile diffüz kortikal atrofi ve ventriküler genişleme gösterilir. Tedavi demans gelişmeden başlanmalıdır, gelişmiş olan demans kalıcıdır. Sifilitik Gum: Sifilitik gum meninksler ve parenkimde tümör benzeri granülomatöz enfeksiyon odaklarıdır. Gum sifilizin üçüncü dönemine özgü granülomatöz enfeksiyon odaklarıdır özellikle deri, kemik, nörolojik sistem, kardiovasküler sistemde görülürler. Nörolojik sistemde gum oluşumu çok nadir görülür, meninksler ve parenkimde görülen gumlar yavaş büyüyen soliter kitleler şeklindedir ve bulundukları bölgeye göre semptom verirler. BOS ve kanda sifiliz serolojisi pozitiftir, BOS da lenfositer pleositoz vardır, protein artmıştır. EEG de lezyonun yerine bağlı olarak değişiklikler görülür. BT ve MR da sifilitik gum yer kaplayan kitle şeklinde görülür. Tedavi eksizyondur.
Konjenital nörosifiliz: Transplasental geçiş sonucu fetusun T. Pallidum ile enfeksiyonudur. Fetus genellikle hamileliğin 4. ayında enfekte olur. 4. aya kadar annenin tedavisi konjenital nörosifilizi önler. Konjenital sifiliz erken doğuma neden olabilir. Konjenital sifilizli çocuklar tedavi edilmezse ileri yaşlarda nörosifiliz ortaya çıkar: sifilitik menenjit, kronik bazal menenjit, sifilitik arterit ve juvenil parezi general en sık görülenleridir. Konjenital nörosifilize bağlı juvenil parezi general yirmili yaşlarda ortaya çıkar ve hızlı seyirlidir. Serolojik testler kan ve BOS da pozitiftir. BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein, normal glukoz görülür. 1. Medüllospinalis invazyonu ve inflamasyonu sonucu ortaya çıkan Tabes dorsalis ve myelopatiler. Tabes Dorsalis: Sifilizin 3. döneminde görülür. Medullospinalis posterior kolonunu ve dorsal sinir köklerini içine alan progressif dejenerasyonla karakterize inflamasyondur. Posterior kolonda dejenerasyon ve nöronal harabiyet vardır. Tabes dorsalis özellikle bacaklarda şiddetli, repetitif, bıçak saplanır tarzda ağrılarla karakterizedir. Beraberinde geniş açılı yüksek adımlı yürüme ( sensoryel ataksi ), visceral krizler ( epigastrik ağrı, bulantı, kusma ) ve idrar inkontinansı görülür. Klinikte nörolojik bulguların ortaya çıkmasından yıllar önce hasta bacaklarda paroksismal ağrılardan şikayet eder. Bu ağrılar romatizmal ağrılara benzer ve nadiren yukarı doğru karın ve göğüse yayılır. Ağrıların başlamasından yıllar sonra hastada progressif ataksi başlar. Hasta geniş açılı yürür ve adım atarken ayağını normalden daha fazla yukarı kaldırır, sertçe yere vurur ( yumuşak bir yatak üstünde yürür gibi ) bu ataksi ayaklarda derin duyu kaybı sonucu ortaya çıkar, bacaklarda derin tendon reflekslerinde kayıp, vibrasyon ve pozisyon duyusunun kaybı, romberg pozitifliği vardır. Kas
kitlesi ve gücü normaldir. Propriosepsiyon kaybolduğundan hasta dengesini sağlamak için görsel uyarılara ihtiyaç duyar (hasta az aydınlatılmış yerlerde yürüyemez, karanlık yerlerde düşer, gözünü kaparsa düşer ( =Romberg pozitif ). Paresteziler üst ekstremitelerde, gövdede, ve perioral bölgedede görülebilir. Idrar kesesinde gerilim duyusu kaybolur bu ağrısız taşma inkontinansına yol açar. Idrar kesesi aşırı dilate olabilir ve litrelerce idrar batında distansiyonuna yol açabilir. Genital bölge duyusu kaybolduğundan libido azalır. Tabes dorsalisde paroksismal ağrılar: karın ağrıları (gastrik kriz), pelvik ağrılar (pelvik kriz), rektal ağrılar (rektal kriz), genital ağrılar (genital kriz), paroksismal öksürük nöbetleri (laringeal kriz) şeklinde ortaya çıkar. Bunlar içinde en sık gastrik kriz görülür hasta epigastrik ağrı ve kusma atakları tarif eder. Muayenede karın tahta gibi serttir, perfore peptik ulkusa benzer; detaylı fizik muayenede Argyll Robertson pupillası görülmesi tanı koydurur. Karın cildinde hiperestezi vardır, bu iç organ perforasyonlarında görülmez. Eklemlerde pozisyon duyusu ve derin duyunun kaybolması sonucu özellikle alt ekstremite eklemlerinde dejeneratif artritler gelişir (Charcot eklemi). Eklemlerde destruksiyon, ağrısız hipermobilite ve effüzyona bağlı şişme görülür. Sifilitik optik atrofi tabes dorsaliste sık görülür ve total körlüğe kadar ilerler. Deri duyusunun kaybı basıya maruz kalan yerlerde trofik ülserlerin gelişmesine yol açar; özellikle ayakta birinci metatarsal kemik üstünde ve topukta ülserler görülür. Klinikte tabes dorsalisli hastalarda Argyll- Robertson pupillası, sifilitik optik atrofi ve buna bağlı görme alanında progressif daralma hemen herzaman vardır. Hastalarda tipik yüz şekli : bilateral ptoz, belirgin nazolabial sulkus vardır. Bazal menenjite bağlı kranial sinir felçleri sık görülür. Hastanın genel hipotonik hali, romberg pozitifliği, geniş açılı ataksik yürüyüşü, alt ekstremitelerde pozisyon ve vibrasyon duyusunun kaybı trofik ülserler, Charcot eklemi ve glob vezikal tabes dorsalis tanısında önemli ip uçlarıdır. Serolojik testler sadece %50 hastada pozitiftir. BOS, hafif lenfositer pleositoz ve artmış protein dışında
normaldir. Erken dönemlerde BOS sifiliz serolojisi pozitiftir ileri dönemlerde genellikle negatif olur. Tedavide benzatin penisilin kullanılır. Kriz şeklindeki ağrılar için karbamezapin veya fenitoin kullanılır. Spinal sifiliz: Medullospinalis sifilizi nadir görülür. Anterior spinal arterlerin sifilitik arteriti medullospinalis infarktlarına ve akut sifilitik transvers myelite yol açar. Sifilitik meningomyelit medullospinalisi saran meninkslerin granülomatöz menenjitidir ve progressif paraparezilerle seyreder. Servikal bölgede ortaya çıkarsa motor sinir köklerine bası yapar ve el, üst ekstremite kaslarında atrofilere yol açar. Sifilitik arterite bağlı ön boynuz iskemisi amiyotrofik lateral skleroz benzeri tabloya yol açar. Kan ve BOS da sifiliz serolojisi pozitiftir. Spinal sifiliz subaraknoid bloklara yol açabilir bu lomber ponksiyon da düşük basınç ve Queckenstedt testinin pozitif olmasıyla anlaşılır. Spinal sifilizde BOS ksantokromiktir, lenfositer pleositoz ve artmıs protein görülür. Spinal sifiliz tedaviye iyi cevap verir. 1. İşitme kaybı: VIII. Sinir harabiyeti ne bağlı unilateral işitme kayıplarıdır, beraberinde labirentitde olabilir. 1. Sifilitik oftalmopleji: HIV pozitif hastalarda veya kortikosteroid tedavisi gören insanlardaki nörosifiliz seyri sırasında anterior uveit, posterior uveit, korioretinit veya optik atrofi görülebilir. Sfilitik oftalmoplejinin en sık görülen klinik bulgusu görme bulanıklığıdır.
Sifilitik optik atrofi: Nörosifilitik optik atrofinin iki türü vardır. Primer optik atrofi: optik sinirde inflamasyon sonucu gelişir. Optik sinirin vasa nervosumlarında (arterlerinde) ki sifilitik obliteratif endarterite bağlıdır, demyelinizasyon sonucu periferden merkeze doğru ilerleyen görme kaybı tipiktir. 10 yıl içinde görme tamamen kaybolur. Sekonder optik atrofi: Kronik bazal menenjit sırasında optik sinire bası sonucu veya sifilitik menenjit sırasında gelişen hidrosefali sonucunda optik sinire bası sonucu meydana gelir. Fizik muayenede optik diskte solukluk görülür. Serolojik testler sifilitik optik atrofi ve tabes dorsalisde negatif olabilir. Optik atrofi tedaviye rağmen genellikle körlükle sonlanır. TANI: Nörosfiliz tanısı santral sinir sistemi aktif enfeksiyon bulgularıyla beraber ( pleositoz + BOS da VDRL pozitifliği ) serolojik sifiliz enfeksiyonu bulgularına dayanılarak konur. Nörosifilizde BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glukoz görülür. BOS da VDRL pozitifliği nörosfiliz için spesifiktir fakat sensitif değildir. İntratekal T. pallidum antikor indeksi ( anti treponemal Ig G BOS / anti teponemal IgG serum ) sıkca kullanılan daha sensitif bir tanı yöntemidir. Meningovasküler sifiliz sırasında parenkim, meninksler ve medüllospinalis tutulumu MR ile görüntülenebilir. TEDAVİ: Nörosfiliz ve sfilitik göz enfeksiyonlar genellikle standart
IV penisilin tedavisine iyi cevap verir. ( 12 24 milyon ünite / gün kristalize penisilin x 10 gün ). IV penisiline alternatif olarak : prokain penisilin G ( 2 4 milyon ünite / gün IM ) + probenecid ( 500 mg po 4 1 ) 10 14 gün. Benzatin penisilin G ( 4.8 milyon ünite / hafta x 3 hafta IM ). Amoksisilin ( 3 gr / gün PO 2 1 ) + probenecid ( 500 mg po 2 1 ) 15 gün. Penisiline allerjik hastalarda Anafilaksi dışı allerjilerde Seftriakson ( 1 gr / gün IV 14 gün ) başarısızlık şansı % 23 dür. Anafilaksi varsa Doksisiklin ( 100 mg po 2 1 21 gün ) verilebilir. Tedaviye cevap serolojik olarak VDRL titresinde 6 12 ayda 4 kattan fazla düşme ve BOS bulgularıyla takip edilir. HIV pozitif hastalarda relaps şansı yüksektir ve BOS bulguları daha geç normale döner. D- MİKOPLAZMA ENFEKSİYONLARINA BAĞLI NÖROLOJİK BULGULAR: Mikoplazma enfeksiyonlarının pulmoner bulgularından sonra en sık klinik bulgusu santral sinir sistemi komplikasyonlarına bağlı nörolojik bulgulardır. Mikoplazma enfeksiyonlarına bağlı en sık nörolojik komplikasyon ensefalittir, bunu menenjit, poliradikülitler ve myelit izler.
PATOGENEZ: Mikoplazma enfeksiyonlarına bağlı nörolojik komplikasyonların patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Patogenezden direk invazyon, nörotoksinler, immün kompleksler veya vaskülit sorumlu olabilir. TANI: Geçirilmiş veya halen devam eden solunum sistemi enfeksiyonuyla beraber nörolojik bulguların ortaya çıkması mikoplazma enfeksiyonuna bağlı nörolojik komplikasyonları düşündürür. Mikoplazmanın nörolojik komplikasyonları genellikle çocuklarda veya genç erişkinlerde ortaya çıkar. Mikoplazma enfeksiyonu serolojik olarak antikor titresinin artışıyla veya tek bir antikor titresinin 1 / 64 ün üstünde olmasıyla gösterilir. Mikoplazma enfeksiyonlarına bağlı nörolojik bulgular geç dönemde ortaya çıkabileceğinden düşen antikor titreleride tanıda yardımcıdır. TEDAVİ: Alktif mikoplazma enfeksiyonu varsa antibiyoterapiyle nörolojik komplikasyonlar hızla geriler. Tedavide tetrasiklin veya eritromisin kullanılabilir. Steroid ve plazmaferez hala tartışılan tedavi yöntemleridir. Vakaların % 15 inde nörolojik defisitler gerilemez ve prognoz kötüdür. E- WHİPPLE HASTALIĞI: Whipple hastalığı ateş, generalize lenfadenopatiler, malabsorbsiyon ile baraber değişik derecelerde nörolojik bulgularla karakterizedir. Hastalığın enfeksiyona bağlı olduğu
düşünülmektedir ve antibiyoterapiye cevap verir. Etken patojen laboratuar şartlarında üretilemez, patojenin moleküler incelemelerle Tropheryma whippeli olduğu gösterilmiştir. Whipple hastalığı sırasında ortaya çıkan kranial ve periferik nöropatilerin patogenezi tam olark aydınlatılamamıştır fakat patojen santral sinir sisteminde gösterilebilir. KLİNİK: Whipple hastalığı na çeşitli nörolojik sendromlar eşlik edebilir. Periferik nöropatiler hastalığın ilk bulguları olabilir. Demans, yüz ve kollarda myoklonuslar, oftalmopleji, nistagmus ve ataksi sık görülen nörolojik bulgulardır. Polinöropatiler genellikle malabsorbsiyona bağlı vitamin eksiklikleri sonucu ortaya çıkar. TANI VE TEDAVİ: Whipple hastalığı tanısı diare, kilo kaybı, generalize lenfadenopatiler ve jejunal biopside makrofaj içi PAS pozitif materyallerin gösterilmesiyle konur. Demansla seyreden Whipple hastalığı da gadolinyum MR görüntülemede ak cevherde ve ak gri cevher birleşim yerinde multipl lezyonlar gösterilebilir. Tedavide seftriakson 2 gr 2 1 + streptomisin 1 gr / gün IM 2 haftadaha sonra trimetoprim / sülfometaksazol 1 yıl PO önerilir.
XII. POLİNÖRİTLER POLİNÖRİTLER Polinevrit; Polinevritis; Polinöritis; Polinöropati; Nöropati; Polinöritler nöritlerden farklı olarak birden fazla vücut bölgesini tutan genellikle kronik ve ciddi seyirli sinir tutulumudur. Nöron hücresi 1- ana hücre, 2- aksonal çıkıntılar ve 3- bu çıkıntıları örten myelin kılıf olmak üzere üç kısımdır. Polinöritlerde genellikle hücre demetinin tamamı etkilenmez. En sık görülen polinörit tiplerinden biri olan distal aksonopatilerde nöron hücresi sağlam akson uzantılarında patoloji görülür. Diyabetik polinörit en sık polinöropati sebebidir ve aksonopati görülür. Demyelinizan polinöropatilerde sinirin etrafındaki myelin kılıf da hasar gelişir, aksonun elektrik akımını iletmesi aksar. Nadir görülen bazı polinöritlerde ise sinir hücresinin kendisinde patoloji vardır. Hücrenin kendisinin bozulduğu polinöropatiler ise ya motor polinöropati: motor nöron hastalığı, yada sensöryel polinöropati: dorsal kök gangliopatileri şeklinde görülür. Sensöryel ve motor nöropatiler birden fazla vücut bölmesinde ve genellikle simetrik tutulumla seyreder. Hemen bütün nöropatilerde erken ortak şikayetler motor nöropatilerde güç kaybı, ağırlık, hantallık, yavaşlık sensöryel nöropatilerde ise karıncalanma, yanma, ağrı gibi hoş olmayan duyular, doku ve ısıyı ayırd edememe, yürüken dengeyi bulamama, ayakta duramama şikayetleridir. Hemen bütün polinöritlerde bu şikayetler ilke önce ve en fazla ayaklarda başlar. Polinöropatilere genellikle ayağa kalkışta baş dönmesi, erektil disfonksiyon, idrar tutmakta zorluk yada idrarı başlatamama gibi otonom semptomlar da eşlik eder.
Polinöritler genellikle diyabet gibi tüm metabolizmayı etkileyen kronik hastalıkların sonucu olarak ortaya çıkarlar. Ayrıca vitamin eksiklikleri, kan hastalıkarı, ilaçlar, alkol ve toksinler de polinöropati sebebidirler. Polinöritler kronik ve yavaş seyirli progressif hastalıklardır. Burada nadir fakat diğer polinöropatilerden farklı olarak enfeksiyöz kaynaklı nöropatiler ele alınacaktır. Enfeksiyonlar ciddi ve sık görülen polinöropati sebepleridir. Enfeksiyöz polinöropatiler genellikle akut seyirli ve tedaviye cevap veren polinöropati sebebidir. A- PARALİTİK BESİN ZEHİRLENMELERİNE BAĞLI POLİNÖROPATİLER: Botulizm dışındaki gıdalara bağlı paralitik zehirlenmeler genellikle deniz ürünlerinin yenmesine bağlıdır. Deniz ürünlerine bağlı paraliziler genellikle bazı midyelerdeki saksitoksin, bazı balıklardaki tetradodoksin veya ciguatoksine bağlı olarak ortaya çıkar. Paralitik besin zehirlenmeleri fulminan seyirli sensorymotor polinöropatilerdir. Polinöropati gıda alımını takiben dakikalar içinde ortaya çıkan el, ayak parmaklarında ve ağız etrafındaki uyuşmayı takiben hızla gelişen assandan motor paraliziler şeklinde ortaya çıkar. Paralizilere dişlerin döküldüğü hissi, sıcak ve soğuğu yanlış algılama gibi dizesteziler eşlik edebilir. TETRODOTOKSİN: Bazı balıkların ( özellikle kirpi balığı ) ciğer, gonad ve derilerinde bulunan toksinin yenmesi sonucu ortaya çıkar. Tetrodotoksin bir bakteri ürünüdür ve balığın dokularında birikir, balığa zarar vermez, kokusuzdur ve balığın tadını bozmaz. Yenmesi halinde insanlarda sensorimotor polinöropatiye
yol açar. tetrodotoksin nöronlarda sodyum kanallarına bağlanarak sodyum akışını ve aksiyon potansiyellerinin iletimini engelleyerek etki eder. KLİNİK: Klinik bulgular tetrodotoksin alımını takiben 15 dakika ila 12 saat arasında ortaya çıkar. İlk bulgular dudaklarda ve ekstremitelerde keçeleşme ve parestezilerdir, daha sonra ekstremitelerde kas güçsüzlükleri ve paraliziler başlar. Paraliziler solunum kaslarını tutabilir. Tendon refleksleri kaybolur, şuur bulanır, otonom sinir sisteminin etkilenmesi sonucu aritmiler ve hipotansiyon görülür. TANI: Tetrodotoksin zehirlenmesinin tanısı anamnez ve klinik bulgularla konur. Laboratuar bulguları tanı koydurucu değildir, elektrofizyolojik incelemelerde sinir ileti hızında yavaşlama ve ileti tipi bloklar olduğu görülür. sinir biyopsilerinde nöronal morfolojik değişiklik görülmez. TEDAVİ: Tetrodotoksin zehirlenmesinin mortalitesi yüksektir, ölümlerin çoğu solunum kaslarının paralizisi sonucu asfiksiye bağlıdır. Tedavide hastanın yoğun bakım şartlarında izlenmesi esastır, ilk 24 saatten sonra prognoz iyidir, hastalığın antitoksini yoktur tedavi semptomatiktir.
PARALİTİK MİDYE ZEHİRLENMELERİ: Nörolojik bulgularla seyreden üç tip midye zehirlenmesi vardır: paralitik midye zehirlenmesi: sorumlu toksik madde saksitoksindir. Saksitoksin bir çeşit plankton ürünüdür, midyede konsantre olur ve midyenin yenmesiyle insanlara bulaşır. Hastalık Mayıs kasım ayları arasında 30 derece kuzey paralelin üstünde ve 30 derece güney paralelin altında daha çok görülür. klinik bulgular saksitoksin alımını takiben 5 dakika ile 4 saat arasında ortaya çıkar ( ortalama 30 dakika ) ve saatler veya günler sürer. Ekstremitelerin distalinde paresteziler, peroral parestesiler, distansiyon ve gaz hissi, hareketlerde koordinasyon kaybı ilk klinik bulgulardır. Ciddi vakalarda disfaji, dispne ve solunum kasları paralizileri görülebilir. Saksitoksin zehirlenmelerinde mortalite % 8.5 dur. Solunum paralizisi ilk 12 saat içinde ortaya çıkar ve mortalitenin enbüyük sebebidir. Bazı hastalarda bu klinik bulgulara bulantı, kusma ve ishal eşlik eder. Saksitoksin sodyum kanallarını bloke ederek nöron ve kaslarda iletiyi önler. Klinik bulgular saatler, günler içinde gerileyerek kaybolur. Saksitoksin zehirlenmesi genellikle kuzey Amerika, Avrupa ve Japonyada görülür. Toksin midyenin tadını bozmaz, pişirmekle bozulmaz. Tedavi semptomatiktir hastanın yoğun bakım şartları bulunan bir merkezde takibi gerekir. Nörotoksik midye zehirlenmesi: klinik bulguları paralitik midye zehirlenmesindekine benzer fakat paralizi gelişmez. Toksin post ganglionik kolinerjik sinirleri stimüle eder. Hastalık bahar aylarında atlantik kıyılarında daha sık görülür. hastalığın etkeni brevitoksindir ve bir çeşit plankton ürünüdür, toksin midyede konsantre olur, tadını bozmaz, midyenin yenmesiyle insana bulaşır. Klinik bulgular toksin
alımından 5 dakika ile 4 saat sonra başlar ve saatler, günler sürer. İlk klinik bulgular periferde görülen paresteziler, soğuk sıcak ayrımının bozulması ( dizestezi ), ataksi, bulantı, kusma ve diaredir. Hastalığın tedavisi semptomatiktir. Planktonlarca üretilen toksinin aerosol olarak inhalasyonu ( dalga sörfü sırasında ) konjoktivit, rinore ve kuru öksürüğe yol açar. Amnestik midye zehirlenmesi: amnestik midye zehirlenmsinin sebebi domoik asittir. Domoik asit birçeşit plankton ürünüdür ve midyede birikir, midyenin yenmesiyle insanlara bulaşır. Amnestik midye zehirlenmesi bir çeşit toksik ensefalopati tablosudur. Hastalık bulantı, kusma, karın ağrıları ve ishalle başlar. Klinik bulgular midyenin yenmesinden 15 dakika ile 6 saat sonra başlar. Bu klinik bulguları takiben konfüzyon, epilepsiler, hemipareziler, oftalmopleji, amnezi ortaya çıkar ciddi vakalarda saatler içinde koma kardiovasküler instabilite gelişir. Hastalığın en önemli klinik bulgusu antegrad amnezidir. Toksin hipokampusta kalıcı hasarlara ve kalıcı amnezilere yol açabilir. Domoik asit yapısı ve etkisi açısından eksitatör nörotransmitter glutamata benzer. Gastrointestinal sistem bulguları ilk 24 saatte ortaya çıkar. Nörolojik semptomlar ise ( başağrısı, epileptik ataklar, hemipareziler, oftalmopleji, bilinç bulanıklığı, ajitasyon koma, antegrad hafıza kayıpları ) ilk 48 saatte ortaya çıkar. Amnestik midye zehirlenmesinin tedavisi semptomatiktir. Hasanın yoğun bakım şartları bulunan bir merkezde takibi esastır. CİGUATERA: Hastalık toksin içeren balıkların yenmesiyle bulaşır. Ciguatoksin birçeşit plankton ürünüdür ve balığa zarar vermez,
tadını bozmaz, ısıtmakla inaktive olmaz. Hastalık Şubat ve Eylül aylarında görülür. Klinik bulgular toksin alımından 1 6 saat sonra ortaya çıkar. Toksin gastrointestinal sistemde bulantı, kusma, karın ağrıları ve ishale neden olur, daha sonra dudaklar dil ve boğazda paresteziler başlar. Halsizlik, başağrısı, kaşıntı, ağız kuruluğu, ağızda metalik tat, kas eklem ağrıları, görme bozukluğu, fotofobi ve geçici körlük hali görülebilir. Bacaklarda ani ve şiddetli ağrılar, diz ağrıları ve dişlerin döküldüğü hissi ciguatera zehirlenmesinin karakteristik bulgularıdır. Şiddetli vakalarda sıcak soğuk algılama bozukluğu, distal paresteziler, kranial sinir felçleri, sinüzal bradikardiler, hipotansif ataklar ve solunum paralizileri görülebilir. Ciguatoksin eritrositlerde kolinesteraz aktivitesini inhibe eder ve membranın sodyum geçirgenliğini arttırır. Nöronlardada sodyum geçirgenliğini arttırarak parsiyel depolarizasyona yol açar ve iletiyi engeller. Hastaların çoğunda dizesteziler görülür. vakaların % 20 sinde klinik bulgulara eritematöz cilt döküntüleri eşlik eder. Tanı klinik görünüm ve anamnezle konur. Şüpheli gıdalardan toksin tayini yapılabilir. Tedavi semptomatiktir, erken dönemde hasta kusturulabilir. Gerektiğinde solunum desteği için hastanın yoğunbakım imkanları olan bir merkezde takibi gerekir. IV mannitol ( 1 gr / kg ) nörolojik semptomların düzelmesine yardımcı olur. Semptomatik şikayetlerin tedavisinde amitriptillin ( 50 mg / gün ), tokainide ( 400 mg / gün 3 e bölünerek ) ve nifedipin ( 10 mg / gün 3 e bölünerek ) verilebilir. B- KENE PARALİZİSİ: Hastalığın sebebi ağaç kenesi ( Dermacentor andersoni ) veya köpek kenesidir ( Dermacentor variabilis ). Paraliziden dişi kenelerin tükrük bezlerinde bulunan nörotoksin sorumludur. Kene paralizisi nadiren fatal seyirlidir. Toksin aksonal
sodyum kanallarını bloke ederek presinaptik motor nöronlardan asetil kolin salınımını engeller. Paralizi kenenin yapışmasını takiben 5 6 gün sonra başlar. İlk klinik bulgu irritabilite ve sub febril ateştir, bunu takiben hızla gelişen assandan simetrik flaks paralizi ortaya çıkar. Hasta ataksik ve letarjiktir tendon refleksleri azalmış veya kaybolmuştur. Bulbar paralizi solunum sıkıntısı ve ölümle sonuçlanabilir. Kene paralizisi hayvanlar arasında salgınlar şeklinde görülebilir. Kene paralizisi genellikle 1 ila 6 yaş arası çocuklarda ( nadiren erişkinlerde ) ve yaz aylarında görülür. kene sıklıkla saçlı deride veya kulak arkasındadır, nadiren aksilla veya perinede görülür. kene paralizisinde kranial sinir felçleri sık görülen erken bulgulardır. Bulbar paralizi geç dönemde ortaya çıkar konuşma bozukluğu, yüz felçleri, disfaji ve ardından gelişen solunum felci görülür. kene paralizisi tanısı klinik bulgular anamnez ve detaylı fizik muayene ile konur, BOS bulguları normaldir. TEDAVİ: Kene paralizinin tedavisinde kenenin çıkarılmasıyla birlikte klinik tablo hızla ve sekelsiz olarak düzelir. Klinik düzelme 8 48 saatte tamamlanır. Kene paralizisinin mortalitesi % 11 dir ve mortalite bulbar paraliziye bağlı solunum sıkıntısı sonucu ortaya çıkar. C HIV ENFEKSİYONUNA BAĞLI NÖROPATİLER: HIV enfeksiyonu sırasında en sık görülen bulgulardan biriside nöropatilerdir. HIV e bağlı periferik sinir sistemi tutulumu sonucu ağrı, paresteziler ve kas güçsüzlükleri sık görülür.
fasial paraliziler ve Guillain Barre sendromu gibi nöropatiler HIV enfeksiyonunun ilk klinik bulgusu olabilir. HIV e bağlı nöropatiler birkaç farklı klinik tabloyla karşımıza çıkabilir, bu tablolardan bir çoğu farklı etyolojik ajanlara bağlıdır ( tablo 58 ) Tablo 58: HIV ENFEKSİYONU SIRASINDA GÖRÜLEN NÖROPATİLER VE SEBEPLERİ İMMÜN REAKSİYONLARA BAĞLI NÖROPATİLER VASKÜLİTLERE BAĞLI NÖROPATİLER OPORTUNİSTİK ENFEKSİYONLARA BAĞLI NÖROPATİLER VİTAMİN KSİKLİKLERİNE BAĞLI NÖROPATİLER FASİAL PARALİZİ ( BELL PARALİZİSİ ). AKUT İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN NÖROPATİ ( GUİLLAİN BARRE ). KRONİK İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN NÖROPATİ. FASİAL PARALİZİ ( BELL PARALİZİSİ ). ATAKSİK DORSAL RADİKÜLOPATİ. MONONÖRİTİS MULTİPLEKS. CMV POLİRADİKÜLOPATİ MONONÖRİTİS MULTİPLEKS HSV POLİRADİKÜLOPATİ VZV HERPES ZOSTER POLİRADİKÜLOPATİ VİTAMİN B 12 FOLAT PİRİDOKSİN
TEDAVİYE BAĞLI NÖROPATİLER İDİOPATİK NÖROPATİLER ANTİRETROVİRAL TEDAVİ DİDEOKSİSİTİDİN DİDEOKSİİNOSİN STAVUDİN ANTİBİYOTİK INH İDİOPATİK DİSTAL SİMETRİK POLİNÖROPATİ. AİDS E BAĞLI SENSORYEL NÖROPATİ OTONOM NÖROPATİ Temel olarak HIV enfeksiyonuna bağlı dört tip nöropati tanımlanmıştır: distal simetrik polinöropati mononöropati multipleks inflamatuar demyelinizan nöropati progressif lumbosakral poliradikülopati İleri dönem HIV enfeksiyonlarının hemen hepsine nöropatiler eşlik eder. Nöropati insidansı CD4 dayısının düşmesiyle artar. Vitamin eksiklikleri, diabet veya antiretroviral tedaviye bağlı ilaç toksisitesi hem nöropatilerin ortaya çıkışını kolaylaştırır hemde progresi hızlandırır. Nöropatinin tipini tayin etmek tedavide klinisyene yardımcı olur. Nöropatinin tipi klinik olarak tayin edilir. Semptomların ortaya çıkış hızı, kas güçsüzlüğü ve duyu kayıplarının derecesi, immün süpresyonun derecesi nöropatinin tipini tayinde ve ayırıcı tanıda klinisyene yol gösterir. Elektrofizyolojik bulgular tanı koymaya, ayırıcı tanıya ve tedaviyi belirlemeye yardımcıdır.
1- HIV e bağlı distal simetrik polinöropati ( DSPN ): HIV enfeksiyonu sırasında en sık görülen nöropati tipidir. İleri dönem HIV + hastaların % 35 inde asemptomatik HIV + hastaların % 16 sında görülür. KLİNİK: Distal simetrik polinöropatiler progressif seyirli nöropatilerdir. Şiddetli ağrılar ve hipersansitiviteyle seyrederler. Hastalık tipik olarak ayak baş parmağı veya tabanından başlayan ve simetrik olarak yukarı doğru yayılan karıncalanma keçeleşme ve yanma hissiyle seyreder. Muayenede ayak bileği derin tendon reflekslerinde azalma veya kayıp, vibrasyon duyusunda azalma ve bilateral patella reflekslerinde artış görülür. ısı duyusu bilateral olarak azalmıştır. Ayak bileği derin tendon reflekslerinin canlı olması tanıdan uzaklaştırır. Kas güçsüzlüğü hafiftir ve distal kaslarda ve intrensek ayak kaslarında sınırlıdır. Ciddi proksimal kas güçsüzlüğü ve asimetri varlığı distal simetrik polinöropati tanısından uzaklaştırır. PATOGENEZ: HIV e bağlı distal simetrik polinöropati tanısı diğer etyolojik faktörler ekarte edilerek konur. Tanıda elektrofizyolojik bulgular yol göstericidir. DSPN patogenezinden immün kompleks vasküliti sorumlu tutulmaktadır. Lezyonlarda HIV virusu veya virion gösterilememiştir. Patolojik incelemede hem myelinli hemde myelinsiz sinirlerin harabiyeti görülür.
AYIRICI TANI: DSPN birçok sistemik hastalığın klinik bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Kronik alkolizm, ilaçlara bağlı nörotoksisite, üremi, B 12 viramin eksikliği, diabet, distal simetrik polinöropati yapabilen diğer sebeplerdir. HIV tedavisinde kullanılan birçok ilaçda ( vinkristin, ddc, ddi, D4T ) distal simetrik polinöropatiye yol açabilir. Klinik olarak bu sebeplere bağlı distal simetrik polinöropatileri HIV e bağlı olanlardan ayırmak mümkün olmaz. Rölatif olarak ilaçlara bağlı toksik nöropatiler daha hızlı seyirlidirler. İleri dönem HIV enfeksiyonlarında vakaların % 25 inde B 12 vitamin eksikliği görülür fakat distal simetrik polinöropatili hastaların çoğunda B 12 seviyesi normal bulunmuştur. B 12 vitamin eksikliği nöropatilere ve myelopatilere sebep olabilir veya diğer sebeplere bağlı nöropatileri ağırlaştırır, bu nedenle HIV + hastalarda ortaya çıkan nöropatilerde B 12 vitamin eksikliği araştırılmalıdır. DSPN de nörofizyolojik araştırmalar tipik olarak sensorimotor polinöropati varlığını gösterir, fakat ayırıcı tanıda yardımcı olamaz. TEDAVİ: DSPN tedavisindeki amaç ağrıların ortadan kaldırılmasıdır. Bu amaçla desipramin ( 25 250 mg akşam tek dozda ) veya amitriptillin ( 25 150 mg akşam tek dozda ) verilebilir. Tedaviye düşük dozlarda başlanır ve etkili doz elde edilinceye kadar doz arttırılır. Hasta hepatotoksik ve lökopenik yan etkiler açısından takip edilmelidir. Bu tedaviyle hastaların % 65 inde nöropatik ağrılar ortadan kaldırılabilir. 2- mononöropati multipleks
(mononöritis multipleks): Mononöropati multipleks semptomatik HIV + hastalarda ve AİDS kliniği varlığında görülen bir nöropati şeklidir ve nadir görülür. PATOGENEZ: Mononöropati multipleks patogenezi tam oalrak bilinmemektedir. Hastalık iki farklı patofizyolojik tabloyla ortaya çıkar. Erken dönem semptomatik HIV + hastalardaki ( CD4 > 200 / mm 3 ) selim seyirli mononöropatiler genellikle bir veya iki periferik sinir tutulumuyla seyreder ve patogenezden otoimmün reaksiyonlar sorumludur. İleri dönem HIV enfeksiyonlarında ( CD 4 <50 / mm 3 ) görülen mononöropati multipleks ise vasa nervosum endotelinin CMV ile enfeksiyonuna bağlıdır. KLİNİK: Hastalık subakut seyirli multifokal asimetrik sensoryel ve motor defisitlerle karakterizedir. Tutulan sinir boyunca derin tendon refleksleri kaybolur. Kranial nöropatiler mononöropati multipleksin ilk bulguları olabilir. CMV enfeksiyonuna bağlı mononöropati multipleksler yaygın tutulumla seyrederler, birkaç ekstremite veya kranial sinirle birlikte rekürran laringeal sinir tutulumu sonucu ses kısıklığıda görülebilir. TANI: Elektrofizyolojik incelemelerde multifokal demyelinizasyon ve aksonal harabiyet görülür. Mononöropati multipleks asimetrik nörolojik bulgularla ve kas güçsüzlükleriyle seyrettiğinden distal simetrik polinöropatiden ayrılır. Mononöropati