TEZ KOORDİNATÖRÜ: DOÇ. DR. SADİ VİDİNLİSAN ANKARA DIŞKAPI ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ PEDİATRİ KLİNİK ŞEFİ

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile hekimliği Koordinatörü 1.Dahiliye Klinik Şefi Dr. Cüneyt Müderrisoğlu ANKARA DIŞKAPI ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK ACİL SERVİSİNE EKİM 2006 EKİM 2007 TARİHLERİ ARASINDA BAŞVURAN ZEHİRLENME VAKALARININ DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİNİN İNCELENMESİ UZMANLIK TEZİ TEZ KOORDİNATÖRÜ: DOÇ. DR. SADİ VİDİNLİSAN ANKARA DIŞKAPI ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ PEDİATRİ KLİNİK ŞEFİ DR. IŞIL ŞENEL GÜZEL İSTANBUL 2007 1

ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim süresince engin tecrübe ve bilgilerinden yararlandığım Dışkapı Çocuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatri Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Sadi Vidinlisan a, Uzm. Dr. Esin Kibar a, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Dahiliye Klinik Şefi ve Aile Hekimi Kordinatörü Sayın Dr. Cüneyt Müderrisoğlu na, 1. Cerrahi Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Acar Eren e, 5. Dahiliye Klinik Şefi Sayın Dr. Esma Altunoğlu na, 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Doç. Dr Serpil Bozkurt a, Bakıköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 5.Psikiatri Klinik Şef Yardımcısı Sayın Doç. Dr. Timuçin Oral a, 2. Dahiliye Klinik Şefi Sayın Dr. Mecdi Ergüney e ve her zaman destekleriyle yanımda olan aileme sonsuz teşekkürlerimi bir borç bilirim, şükranlarımı sunarım. Dr. Işıl Şenel Güzel i

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞVE AMAÇ.1 2.GENEL BİLGİLER.3 3.MATERYAL VE METOD..46 4.BULGULAR.49 5.TARTIŞMA..63 6.SONUÇLAR.69 7.ÖZET 72 8.KAYNAKLAR.74 ii

TABLOLAR ve ŞEKİLLER Tablo 1. Zehirlenmeye Neden Olan Başlıca Maddeler --------------------------------------------8 Şekil 1. Akış Şeması-----------------------------------------------------------------------------------14 Tablo 2. Yaşamsal Bulguların Değerlendirilmesi -------------------------------------------------15 Tablo 3. Zehirlenme Şiddeti Skorlaması -----------------------------------------------------------17 Tablo 4. Forse diürezin etkili olduğu zehirlenmeler-----------------------------------------------24 Tablo 5. Periton diyalizinin etkili olduğu zehirlenmeler------------------------------------------26 Tablo 6. Hemodiyalizin etkili olduğu zehirlenmeler ---------------------------------------------27 Tablo 7. Hemoperfüzyonun etkili olduğu zehirlenmeler-----------------------------------------27 Şekil 2. Kız ve Erkekler İçerisinde Yaş Gruplarına Göre Olguların Dağılımı----------------49 Tablo 8. Zehirlenme etkenlerinin yaş gruplarına göre dağılımı---------------------------------50 Şekil 3. Zehirlenme Etkenine Göre Olguların Dağılımı------------------------------------------50 Şekil 4. Zehirlenme Etkeni İlaç Olan Olgularda İlaç Türlerinin Dağılımı---------------------51 Şekil 5. Maddeyi Alış Nedenine Göre Olguların Dağılımı---------------------------------------52 Tablo 9. Maddeyi Alış Nedenine Göre Kız ve Erkeklerin Dağılımı----------------------------53 Tablo 10. Zehirlenme Etkenine Göre Kız ve Erkeklerin Dağılımlı-----------------------------53 Tablo 11. Zehirlenme Vakalarında Görülen Semptomların Dağılımı---------------------------54 Tablo 12. Zehir Şiddet Skoru-------------------------------------------------------------------------54 Tablo 13. Zehirlenme Şiddet Skoruna Göre Olguların Kuruma Başvuru Süresi Yönünden Dağılımı-------------------------------------------------------------------------------------------------55 Tablo 14. Klinik Seyre Göre Olguların Kuruma Başvuru Süresi Yönünden Dağılımı-------55 Şekil 6. Zehirlenme Etkenine Göre Klinik Seyir Dağılımı---------------------------------------57 Tablo 15. Zehirlenme Etkenine Göre Hastanede Kalış Süresinin Dağılımı--------------------57 Şekil 7. Zehirlenme Etkenine Göre Hastanede Kalış Süresinin Dağılımı----------------------58 Tablo 16. Zehir Danışma Merkezinin Aranıp Aranmamasına Göre Uygulanan Tedavi Türlerinin Dağılımı-------------------------------------------------------------------------------------60 Tablo 17. Zehir Danışma Merkezi Aranıp Aranmamasına Göre Klinik Seyrin Dağılımı----60 Tablo 18. Klinik Seyre Göre Zehir Şiddet Skorunun Dağılımı----------------------------------61 Şekil 8. Aylara Göre Zehirlenme Etkeninin Dağılımı---------------------------------------------62 Tablo 19. Yaş grupların mevsimlere göre dağılımı------------------------------------------------62 iii

GİRİŞ VE AMAÇ Tüm maddeler zehirdir, ilacı zehirden ayıran dozudur ( Paraselsus 1493-1541). Zehirlenme, bir maddenin ağız, solunum, deri ve parenteral yoldan ve vücuda zarar verecek miktarda ve alınması sonucu organizmada bazı belirti ve bulguların ortaya çıkması durumudur. Çocukluk çağı zehirlenmeleri hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde sık görülen, acil yaklaşım gerektiren ve önlenmesi mümkün olan bir sağlık sorunudur (1,2). Ülkemizde yapılan araştırmalarda Zehir Danışma Merkezlerine bildirilen vakaların yarısından fazlası 6 yaşın altındaki çocuklar olduğu saptanmıştır. Zehirlenmeler her yaş grubunda olmakla birlikte, çocukluk yaş grubunda daha sık görülmekte ve daha ölümcül seyretmektedir. Ülkemizde çocukluk çağındaki zehirlenmeler trafik kazası, düşme ve yanıklardan sonra 4. sıklıkta görülen kaza çeşididir (2,3). Amerika Birleşik Devletleri inde (ABD) 1999-2000 yıllarında 1-18 yaş travmaya bağlı ölüm nedenleri sıralamasında 9.sırada yer almaktadır (4). Ülkemizde yapılan çalışmalarda zehirlenmelerden ölüm oranının %0-4,5 arasında değiştiği görülmektedir. ABD de American Toxic Exposure Surveillance System in 1998 yılı verilerine göre, ABD de yılda tahmini 2,2 milyon kişinin zehirlendiği ve 1,5 milyon zehirlenme olgusunun çocuk olduğu belirtilmektedir (5). Çocukların sağlığını tehlikeli bir şekilde etkileyebilen zehirlenmelerin tüm tanı ve tedavi basamakları genellikle hastanelerin acil servislerinde yürütülür. Çoğu hastanede hastaların uzun süre yatacağı yataklı bir çocuk acil servisi olmaması nedeniyle çocuk acil servisleri önemli bir rol üstlenmiştir (2,6). Birçok zehirlenme vakalarında klinik önemi olmayan belirtilere rastlanmasıyla birlikte bazı olgularda klinik belirtiler hayatı tehdit edebilecek boyutlarda gelişebilmektedir. Alınacak koruyucu önlemlerin ve tedavi yaklaşımlarının zehirlenme vakalarının sıklığını ve zehirlenmenin şiddetini azaltmada belirgin olarak etkili olacağı tartışmasızdır. Gelişmiş ülkelerde alınan önlemler, etkili zehir danışma merkezlerinin kurulması ve ailelerin bilinçlendirilmesi ile zehirlenme vaka sayısında ve ölüm oranlarında belirgin azalma sağlanmıştır. 1

Teknolojideki ilerlemeler sonucu kimyasal maddelerin kullanımın yaygınlaşması bu maddelere karşı karşıya kalma sıklığını artırmaktadır. Ayrıca ailelerin yanlış, eksik ve geleneksel uygulamaları sonucu birçok hastanın tedavileri gecikmekte hatta geriye dönüşü olmayacak sonuçlar doğurmaktadır. Zehirlenmelerin nedenleri, şekli ve alınan etkenlerin türleri değişik ülkelerde, hatta aynı ülkenin değişik bölgelerinde farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle, her ülkenin kendi zehirlenme profilini belirlemesi, buna göre karşı karşıya kaldığı risk ve tehditlere göre gerekli önlemleri alması gerekmektedir. Zehirlenmelerle ilgili klinik ve epidemiyolojik özelliklerin belirlenmesi, uygun klinik yaklaşım ve korunmada alınabilecek önlemlerin belirlenmesinde yol gösterici olacaktır. Bu nedenle çalışmamızda, Ankara Dışkapı Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi Acil Servisi ne getirilen 0-19 yaş grubu vakaların epidemiyolojik ve demografik özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Olgular yaş, cins, bağlı oldukları sağlık kurumları, zehirlenme zamanı, zehirlenme etkenleri, ilaç alış nedenleri, intihar vakaları (yaş, cins, klinik seyir), hastaneye geliş süreleri, alınma yolları, uygulanan tedavi yöntemleri, klinik sonuçlar (taburcu olan, gözlemde kalan hasta sayısı ve süresi, yatan hasta sayısı, yoğun bakım ihtiyacı, ölüm vakaları), kalış süresi, zehir danışma merkezinin aranma sıklığı ve tedaviye etkisi açısından incelenerek önemli hatırlatmalarda bulunulmuştur. 2

GENEL BİLGİLER İnsan sağlığını bozan mineral, bitkisel, hayvansal ya da sentez kaynaklı maddelere zehir, bu madde ile organizmanın geçici ya da kalıcı olarak bozulmasına de zehirlenme adı verilmektedir. Herhangi bir yoldan yüksek dozda bir veya ardı ardına veya küçük dozlarda uzun süre organizmaya girdiğinde akut ya da kronik kalıcı ya da geçici bozukluklar oluşturan ve ölüme yol açabilen maddelere zehir (toksik madde) adı verilir (2,7). Toksik maddenin etkileri, ilaçlarla olduğu gibi, maddenin özelliği, verildiği yol, miktarı ve selektivitesi gibi faktörlere bağlı olarak değişmektedir. İlaçların tedavi amacıyla kullanılmasıyla terapötik etkilerinin yanı sıra bazen organizmada önemli zararlara neden olabilen etkileri de bulunmaktadır. İlaçlar tedavi dozunun üzerinde alındıklarında zehir gibi etki etmektedirler. Letal doz ilaçların ölüme neden olan miktarına, minimal toksik doz da toksik etkilerin ortaya çıktığı miktara denir (7,8). Zehirlenmeler hemen her yaşta görülebilmesine karşın, olguların %80 ini 5 yaş altındaki çocuklar oluşturur (9). Yaşa göre zehirlenme nedeni ve cinsiyet dağılımı arasında farklılık olduğu gözlenmektedir. İlk beş yaş grubunda görülen zehirlenmeler erkek çocuklarda daha sık oluşmaktadır ve genellikle tek bir madde alımı söz konusudur. Ergenlik döneminde görülen zehirlenmeler ise kızlarda daha sıktır ve genellikle birden fazla maddenin alınması ile meydana gelir (9,10). İlk yaşta anne ve babanın verdiği ilaçlar, 2-3 yaşlarında ev temizleme maddeleri, 3-5 yaşlarında ise dolapta saklanan ilaçlarla zehirlenmeler sıktır. Okul çocukluğu ve ergenlik dönemlerinde ise intihar amaçlı ilaç zehirlenmeleri daha çok görülür (11). Zehirlenmelerin % 80-85 i kaza, %15-20 si ise intihar ile oluşmaktadır. Çocukluk çağı zehirlenmeleri çocuklarda görülen acil hastalıklar arasında mortalite ve morbiditenin önlenebilir sebeplerindendir ve kazalar içinde çok önemli bir yer tutmaktadır. Ülkemizde yapılan araştırmalarda zehirlenmeler, travmalardan sonra ikinci sırada yer alan çocukluk çağı kazaları olarak tespit edilmiştir (12,13,14). Zehir Danışma Merkezlerine bildirilen zehirlenme olgularının yarıdan fazlası 6 yaşının altında çocuklardır (3). 3

ABD de 2001 yılında öldürücü olmayan travmalar içinde zehirlenmeler 6 sırada yer almaktadır. Yine ABD de 1999-2000 yıllarında, 1-18 yaş travmalara bağlı ölüm sebepleri sıralamasında 9. sırada yer almaktadır (4). ABD zehir kontrol merkezinin 1998 deki raporlarında ilaç zehirlenmelerinin % 40 oranında olduğu ve zehirlenmelere bağlı ölümlerin % 66 sının ilaç alımı sonucu geliştiği bildirilmiştir. İngiltere de 1997 verilerinde çocuk zehirlenmelerinin % 34,4 ünün ilaçlarla olduğu saptanmıştır (5,9). Ülkemizde ise, Hacettepe Çocuk Hastanesi tarafından ilaçla zehirlenmeler sırasıyla %64, %57,7 oranında rapor edilmiştir (15). İstanbul da Biçer ve arkadaşlarının 2007 de yapılan bir çalışmasında olguların çoğu 1-5 yaş arasında (%65), en çok zehirlenme etkeni ilaçlar (%55,5), ilaçlar arasında en çok görülenler analjezikler (%27,21) ve antidepresanlar (%16,32) olduğu tespit edilmiştir (16). İstanbul Cerrahpaşa Tıp Fakültesi nde yapılan araştırmada; zehirlenme olgularının acil servise yapılan başvuruların % 1.54 ünü oluşturduğunu ve olguların çoğunluğunu erkek çocukların (% 56) oluşturduğu, erkek / kız oranın 1,27 olduğu saptanmıştır (17). Bu değerler Adana da % 1,7, Ankara da % 1,7, İzmir de % 2,7, Konya da % 0,54 ve Şanlıurfa da % 1,1 olarak bulunmuştur. Benzer çalışmalarla ilgili kaynaklara bakıldığında zehirlenmelerin erkeklerde daha sık görüldüğü izlenmektedir (18,19,20,21,22). Adölesan yaş grubu zehirlenmeleri ise daha çok intihar girişimi, kızlarda daha fazla görülmekte ve birden çok maddenin alınması ile meydana gelmektedir. 6-12 yaş arasında görülen zehirlenmeler ise ancak %4'tür (23,24). Zehirlenmelerin % 90'dan fazlası evlerde meydana gelmekte ve %75'i evlerde tedavi edilmektedir (23). Çocuk zehirlenmelerinin % 80-85"i kaza, % 15-20'si istemlidir (8). Hatalı tedavilere bağlı da zehirlenmeler olmaktadır (24), istemli zehirlenmelerin çok defa gelişmiş ülkelerde olduğu düşünülmekte ise de yeni çalışmalar bunun gelişmekte olan ülkelerde de çok önemli bir problem olduğunu ortaya çıkarmıştır (8). Gelişmekte olan ülkelerde 1990'da 593.000 intihar saptanmıştır. Bu, dünyada intiharlara bağlı ölümlerin %75'idir (25,26). Gelişmekte olan ülkelerde kaza, istemli ve mesleki zehirlenmelerde pestisidler başlıca halk sağlığı problemidir. Gelişmekte olan ülkelerde istemli zehirlenmelerde mortalite % 10-20, 4

gelişmiş ülkelerde ise %0,5-1dir (27). Tüm zehirlenmelerin %60'ı ilaç olmayan ürünlerle olmaktadır. En sıklıkla kozmetikler, kişisel bakım ürünleri, temizlik maddeleri, bitkiler ve hidrokarbon görülmektedir. Geri kalan %40 ise, analjezik, öksürük ve soğuk algınlığı ilaçları, antimikrobial ajanlar ve vitamin gibi ilaçlar oluşturur (8,20,28). Bangladeş'te 10-20 yaş arasındaki tüm ölümlerin % 14'ü zehirlenme nedeniyledir ve çoğunluğu pestisidlere bağlıdır (27). 1970'li yıllardan sonra ABD de çocuklar için daha güvenli ilaç paketleme yöntemlerinin geliştirilmesi ve bunların giderek artan oranlarda başka ülkelerde de kullanılmaya başlaması ile ilaca bağlı zehirlenmeler azalmaya başlamıştır (28). Bugün, akut zehirlenmelerde mortalite %1' den azdır Çocuklarda, zehirlenmelere bağlı ölümlerin %66'sı ilaçlar nedeniyledir (7). En fazla ölüme sebep olan toksik maddeler antipsikotikler, alkoller, gaz ve duman, antikonvülsanlar, temizleme maddeleri, antidepresanlar, stimulan ilaçlar, kardiyovasküler ilaçlar, antihistaminikler ve diğer kimyasal maddelerdir (24). Toksik maddeler, organizmaya gastrointestinal, deri ve mukoza, solunum, transplasental ve parenteral yol ile alınmaktadır (24). En sık gastrointestinal yoldan alınır. Bu % 75'i oluşturur. Deriye göz ile alınma ise, ancak % 6 vakada görülmektedir (23). Zehirlenmeler, akut veya kronik olarak oluşabilmektedir. Çocuklarda görülen zehirlenmeler genellikle akuttur. Kurşun ve diğer ağır metallere bağlı olarak veya uzun süre kullanmaya bağlı olarak küçük çocuklarda asetaminofen, daha büyüklerde ise salisilatlara bağlı olarak az da olsa kronik zehirlenmeler oluşabilmektedir. Kronik zehirlenmelerde kaynağın saptanması her zaman kolay değildir. Hekim, zehirlenme vakası karşısında tüm bilgilerini kullanarak, hızlı bir şekilde hastasının öyküsünü öğrenmeli, fizik muayenesini çok dikkatle yapmalı, vital bulgularını saptamalıdır (13,21,23). Toksikolojik çalışmalar için kusmuk, idrar, kan gibi örnekler alınmalıdır. Zehirlenme nedeni bilinmiyor ise hastaya tahmini tanı konulmaya çalışılmalıdır. Hikaye, fizik inceleme, toksik sendromlar, vital bulgular, vücut kokusu, deri değişiklikleri ve hasta başında yapılabilecek (Glukoz, FeCI, Nitroprussid reaksiyonu, Filtre kağıdına venöz kan damlatılması gibi) laboratuar incelemeleri çeşitli madde gruplarının belirlenmesini sağlar. 5

Evde bulunan kimyasal maddelerin ve ilaçların çocukların kolayca ulaşabileceği yerlerde bulunması, bazı ilaçların cazip renk ve biçimde piyasaya sürülmesi, annenin çalışması ve çocuğunu eğitimsiz kişilere bırakması, aile birey sayısının çok olması, tarım alanında kullanılan ilaçların ve endüstri ürünlerinin gelir düzeyi düşük insanlarca alınıp bilgisizce kullanılmaları, çocuklardaki zehirlenme sıklığının artmasına neden olmaktadır (10,13). Ülkemizde T.C Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü raporuna göre 1998 de 14 yaş altı çocuklarda çeşitli kazalara bağlı 2494 ölüm meydana gelmiştir. Bunların 98 i (%3.92 si) zehirlenmelere bağlıdır (29). SINIFLANDIRMA: Zehirlenmelerle ilgili çeşitli sınıflandırmalar bulunmaktadır. Zehirlenmeler klinik seyrine göre akut ve kronik olarak gruplandırılabilir (7,9): 1. Akut zehirlenmeler: Çocuklarda görülen zehirlenmeler genellikle bu grupta yer alır. Toksik maddeye maruz kalma süresi 24 saatten azdır, belirtiler kısa süre içinde gelişir. Ölüm riski yüksek olan bu grupta acil müdahale gereklidir. 2. Kronik zehirlenmeler: Uzun süreli olarak düşük dozlarda toksik maddeyle temas edilmesi halinde oluşur. Kurşun ve diğer ağır metallere bağlı (örneğin sanayide çalışan işçilerde, baca temizleyicilerinde ve ayakkabı yapımında çalışanlarda görülen zehirlenmeler) veya çocuklarda olduğu gibi uzun süreli asetaminofen veya salisilat kullanımına bağlı olarak kronik zehirlenmeler görülebilir. Kronik zehirlenmelerde nedeni saptamak zor olabilir (30). Vücuda giriş yollarına göre ise zehirlenmeler dört gruba ayrılır (7,9): 1. Gastrointestinal sistemden alınan maddelerle olan zehirlenmeler: %75 oranı ile en sık görülen zehirlenmelerdir. İlaçlar, temizleyici ve parlatıcı maddeler, petrol ürünleri, kozmetikler, pestisitler, bitkiler ve ağır metallerle olan zehirlenmeler bu grupta yer alır. 2. Solunum yolundan alınan maddelerle olan zehirlenmeler: Karbon monoksit (CO), aseton, metil alkol, naftalin, cıva, anilin, terebentin, tolüen gibi buharlaşabilen maddelerle olan zehirlenmeler. 6

3. Deri ve mukoza aracılığıyla alınan maddelerle olan zehirlenmeler: %6 oranında görülür. Anilin boyaları, borik asit, topikal antihistaminikler ve anestetikler, organik fosfatlar deriden, efedrin ve dekstroamfetamin ise mukozalardan kolaylıkla emilirler. 4. Parenteral yolla (intravenöz veya intramüsküler) alınan maddelerle olan zehirlenmeler. Nedenleri: 1. kaza sonucu 2.kötü kullanım 3.intihar girişimi 4.toksik maddenin anne sütü ile geçmesi 5.kasıt 6.çevresel koşullara bağlı olarak 7.ısırma, böcek sokması 8.besinler Etkenler: Zehirlenmeye yol açan etmenler, ülkeye, toplumun örf ve geleneklerine, eğitim düzeyine ve mevsimlere göre az çok değişiklik gösterir (11). Günümüzde sentetik ve kimyasal maddelerin sayı ve türünün artmasına paralel olarak zehirlenme oranlarında artış olmaktadır. Yalnızca pestisidlerin kullanımının son 30 yılda 50 kat arttığı düşünüldüğünde ev ve işyeri ortamının riski anlaşılmaktadır. American Association of Poison Control Centers (AAPCC) verilerine göre ABD' de sadece 2000 yılında yaklaşık 73.000 çocuk pestisid türü zehirlenmelere maruz kalmıştır (31). Ek olarak 25.153 çocuk çamaşır suyu ve deterjan gibi etkenlerle zehirlenmiştir. Ayrıca çocukluk çağı zehirlenmelerinde Batı Avrupa ve Kuzey Amerika' da ev içi ürünleri, ilaçlar, karbonmonoksit ve uçucu maddelerin ilk sırayı aldığı, gelişmekte olan ülkelerde ise ev içi ürünleri, ilaçlar, hayvan veya böcek sokması gibi nedenlerin ön planda olduğu bildirilmektedir (32). Toksik maddelerin içinde ilaçların %50 oranında zehirlenme etkeni olduğu, bunlardan analjezikler, barbitüratlar, trankilizanlar, antikonvülzanlar, antihipertansifler, antiaritmikler, 7

antihistaminikler, bronkodilatatörler, demir tuzları, kalp glikozitleri, opioid analjezikler ve fenotiazinlerin en fazla zehirlenmeye neden olan ilaçlar arasında olduğu belirtilmektedir (33). Zehirlenme etkenleri toksisitelerine göre Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Zehirlenmeve Neden Olan Başlıca Maddeler Düşük Toksik ilaçlar Orta Toksik ilaçlar Potansiyel Çok Toksik ilaçlar Antibiyotikler( siprofloksasin Antihistaminikler Barbitüratlar sulfasalazin, kloramfenikol Öksürük şuruplar Benzodiazepinler dışında) Florür tuzlan Karbamezapinler Anti asitler İbuprofen Klonidin, Digoksin Kalarnin Laksatifler Difenoksilat(Lomotil) Oral kontraseptifler Troksin Demir,Lityum Demir içermeyen maddeler Salbutamol Mefenamik asit(onstan) Çinko oksit içeren kremler Metoklopramid Ev Ürünleri Ev Ürünleri Mianserin(Bulvidon) Yumuşatıcılar Alkollü kolonya Parasetamol,Fenotiazin Mum boyalan Tıraş losyonu Fenitoin,Kinin Sulu boyalar Parfümler Opiatlar(Kodeinli maddeler) Pastel boyalar Beyazlatıcılar Salisilatlar,Hiyosin Silikajel Deterjanlar Trisiklik antideprasanlar Diş macunu Dezenfektanlar Teofilin Bitkisel gıdalar Cıvalı termometre Ev ürünleri Duvar kağıdı. Aseton Alkollü içecekler Deterjan(bulaşık makinesi Yağlı boya Asimler dışında) Pudra Alkaliler(bulaşık makinesi Bitkiler Fare zehirleri temizleyicileri,çamaşır Begonya Cam temizleyiciler sodası) Kaktüs Bitkiler Karbonmonoksit Dikenler Berberis Disk piller Hanımeli Fuchsia Kamfor Pyracantha Holly Şişe sterlize tabletleri Philodendrone Etilen glikol(antifreeze) (difenbahya) Esansiyel yağlar(okaliptüs, Sitronella,Palmiye)Metanol, Metinel klorür Organik klorlü insektisidler Organo fosfor, karbamatlar, Paradiklorobenzen Petrol ürünleri, Naftalin Fenoksiasetikasit Fenolik maddeler 8

MetaIdebit Bitkiler Amm lily,laburmum, Yew Deathly nightshade Farmakolojik etki mekanizmalar birbirine benzeyen etkenlerle oluşan zehirlenmelerin çoğu kendilerine özgü belirti ve bulgularla kolay tanınırlar. Bunlara toksik sendrom veya toksidrom denir (11,34). Fakat bazılarının belirgin özellikleri yoktur. Bu nedenle zehirlenme öyküsü alınamayan olguların ayırıcı tanısında ve her bilinç değişikliği olan olguda zehirlenme akla gelmelidir. Zehirlenmelerde olguların çoğu 2-4 saat içinde klinik bulgu verirken, salisilat, talyum, falloides türü mantarlarla, parasetamol, kurşun, tiroksin, metil alkol, etilen glikol gibi maddeler ile zehirlenmelerde belirtiler geç ortaya çıkabilmektedir (34). Temas ile başvuru veya semptomların ortaya çıktığı zaman arasında geçen süre tedaviyi etkileyebilmektedir. Altta yatan hastalık varlığı çocuğu toksinin etkilerine karşı daha duyarlı yapabilir. Kullanılan ilaçlar etkileşim ile prognozu ağırlaştırabilir (11). Klinik Belirti ve Bulgular Zehirlenmeyle gelen hastalarda; ayrıntılı bir hikaye hastadan veya yakınlarından almaya çalışılmalı, son kullandığı ilaçlar, boş ilaç kutuları, benzer şikayetleri olan başka kişiler olup olmadığı sorgulanmalıdır (11,34). Ürünün adı ( marka, jenerik veya kimyasal ) ve içeriği, konsantrasyonu öğrenilmeli, içerdiği maddeler konusunda yeterli bilgi edinileme ise zehir danışma merkezine başvurulmalıdır. Hastanın aldığı miktar belirlenmelidir. Tabletse geri kalan tabletler sayılır, sıvı ise geri kalan sıvının hacmi ölçülür. Birçok ajanın toksisitesi doza bağlıdır. Çocuğun yaşı ve ağırlığı bilinmelidir. İnhalasyon, okuler veya dermal temasta maddenin konsantrasyonu ve temas süresi tayin edilmelidir. Acil yaşam desteği, prognoz ve müdahalenin şeklini belirlemek için toksik maddenin neden olabileceği semptomların ve klinik seyrinin bilinmesi gerekir (34). Fizik muayenede hastanın ağız kokusu, ( alkol, amonyak, vb. ), travma izleri, deri değişiklikleri, solunum paterni, pupil boyutları, terleme durumu ile tüm sistemler dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir (7,11). 9

Zehirlenme vakalarında yardımcı olabilecek bazı fizik muayene bulguları; 1:Kokular: Acıbadem Siyanür Aseton İzopropil alkol, Metanol, Salisilat Alkol Etanol Keklik üzümü Metil salisilat Sarımsak Arsenik, Talyum, Organofosfatlar Menekşe Neft yağı 2-Oküler Bulgular: Miyozis Midrazis Nistagmus Lakrimasyon Retinada hiperemi Az Görme Narkotikler, Organofosfatlar, Clonidin, Fenotiyazinler,Barbituratlar(geç) Atropin, Etanol, Kokain, Amfetaminler, Siklik antidepresanlar, CN, CO Fenitoin, Barbituratlar, Etanol, CO Organofosfatlar, İrritan gaz ya da Buharlar Metanol Metanol, Botulinus Toksini, CO 3-Deri Bulguları: İğne izleri Büller Kuru, sıcak deri Terleme Saç dökülmesi Eritem Eroin, Amfetamin, Fensiklidin Barbituratlar, CO Antikolineriik Aianlar, Botulinus Toksin Organofosfatlar, Nitratlar. Aspirin, Kokain Talyum, Arsenik, Pb, Hg Borik Asit, Hg, CN, Antikolinerjikler 10

4.Oral Bulgular Salivasyon Ağız kuruluğu Yanıklar Dişeti çizgileri Disfaji Organofosfatlar, Aspirin, Korozifler, Striknin Amfetamin, Antikolinerjikler, Antihistaminikler Korozifler, Okzalat içeren bitkiler Arsenik. Hg, Pb Korozifler, Botulinus Toksini 5-Barsak Bulguları: Kramplar Diyare Konstipasyon Hematemez Arsenik, Pb, Talyum, Organofosfatlar Arsenik, Fe, Borik Asit Pb, Narkotikler, Botulinus Toksin Aminofilin, Korozifler, Fe, Aspirin 6-Kardiyak Bulgular: Taşikardi Atropin, Aspirin, Amfetamin, Digitalis, Kokain, Siklik antidepresanlar, Teofilin Bradikardi Digitalis, BetaBlokerler, Narkotikler, Klonidin, Ca-Kanal blokerleri, Organofosfatlar Hipertansiyon Amfetamin, LSD, Kokain, Fensiklidin Hipotansiyon Ca-Kanal ve Beta Blokerler, Fe, Barbiturat, Fenotiyazin ve Siklik antidepresanlar 7-SolunumBulguları: Solunum Alkol, Barbituratlar, Narkotikler, Amfetaminler, Aspirin, Etilen Glikol Baskılanması Takipne CO, Siyanür (CN) 11

8-Merkezi Sinir Sistemi Bulguları: Ataksi Alkol, antidepresanlar-barbitürat- Antikolinerjikler, Narkotikler, Fenitoin Koma Sedatif-Narkotik-Barbitüratlar, Fensiklidin, organofosfat,cn, CO, Aspirin Hiperpireksi Antikolinerjikler, Kinin, Aspirin, Amfetamin, Kokain, LSD, Fenotiazin Kas Organofosfatlar, Teofilin fasikülasyonları Kas rijiditesi Trisiklik antidepresanlar, Fenisiklidin, Fenotiazinler, Haloperidol, Paraestezi Kokain, Fenisiklidin, Monosodyum glutamat, Periferik nöropati Organofosfatlar, Pb, Hg Davranış LSD, Fenisiklidin, Amfetaminler, Kokain, Alkol, Antikolinerjikler değişikliği Konvülsiyon Kokain, CN, CO, Trisiklik antidepresanlar, Antikolinerjikler, Amfetaminler, Pb, Lityum (Li) 12

ZEHİRLENME OLGULARINA YAKLAŞIM Herhangi bir hastada etiolojisi bilinmeyen birden fazla sistem tutulumuna ait bulgular varsa ve bunlar sağlıklı bir kişide birden bire oluşmuşsa aksi ispat edilene kadar hasta zehirlenme kabul edilmelidir (35). Aşağıdaki durumlar akla zehirlenmeyi getirmelidir. Akut başlangıçlı olması Vakanın 1-5 yaşlarında veya ergenlik döneminde olması Birden fazla sistemi tutması Bilinç değişikliği Pika varlığı veya eski zehirlenme hikayesi olması Madde bağımlısı olması Birkaç ya da kalabalık bir topluluğun aynı belirti ve bulguları göstermesi Bilinen herhangi bir hastalık tablosuna uymaması Zehirlenme bulguları değişkenlik gösterir ve genellikle özgün değildir. Dolayısıyla tanıda en önemli yaklaşım öncelikle çocuğun zehirlenmiş olacağından kuşkulanmaktır. Normal dışı davranış, uyku hali, koma, konvülziyon, kusma, taşikardi, taşipne, kardiyovasküler kollaps ile başvuran bir çocukta her zaman zehirlenme akla gelmelidir. Birden bilinci kapanan, konvülziyon geçiren, akut karın tablosu, ensefalit veya menenjit bulguları olan çocuklarda düşünülen tanılar kanıtlanamazsa zehirlenme olasılığı düşünülmeli ve öykü bu yönde derinleştirilmelidir. Zehirlenmelerde, organizmada tüm organ ve sistemler etkilenerek bunlara ait çeşitli belirtiler oluşabilir. Böyle bir hastada (35); 1. Acil tedavi 2. Hikaye ve fizik muayene 3. Toksik madde belirtilerinin incelenmesi 4. Laboratuar incelenmesi 5. Tedavi 6. Gözlem ve takip yapılmalıdır. Zehirlenen ya da zehirlendiğinden kuşkulanılan hastanın önce yaşamsal bulguları ve bilinç durumu değerlendirilmeli, gerekliyse temel ve ileri yaşam desteği verilmelidir (Şekil 1, Tablo 2) (13). 13

AKIŞ ŞEMASI Zehirlenme ya da Zehirlenme Kuşkusu Hastanın Güvenlik Çemberine Alınması ( Hekim, Hemşire, oksijen, damar yolu, monitörizasyon, havayolu ve ileri yaşam desteği gereçleri olan çevre) Yaşamsal Bulguların Değerlendirilmesi Tablo 1 (Bilinç, Havayolu, Solunum, Dolaşım) Yaşamsal bulguları olağan ve bilinci açık hasta Yaşamsal bulguları olağandışı ve/veya bilinç değişikliği olan hasta Tablo 1 Ayrıntılı fiziki bakı yapılır Zehirlenme öyküsü alınır, kanıt toplanır Zehir Danışma merkezi aranır Havayolu açık tutulur Oksijen verilir Damar yolu açılır Yaşamsal bulgular izlenir Solunum, dolaşım ve bilinç sorunları tedavi edilir Akut zehirlenme bulguları YOK ya da Zehirlenme oluşturmayacak madde alınmışsa Akut zehirlenme bulguları VAR ya da Zehirlenme oluşturacak madde alınmışsa Öykü güvenilir Yaşamsal bulgular olağan Genel durum iyi Bilinç açık Laboratuar incelemeleri doğal sınırlarda Zehirlerin uzaklaştırılması işlemlerine başlanır Varsa antidotu verilir Yapılamayacaksa ve/veya kurum olanakları yetersizse Zehirlenme bulgularının geç dönemde ortaya çıkma olasılığı Kurum olanakları yeterliyse YOK VAR Önerilerle evine gönderilir Gözlem ya da yatış kararı verilir Bir üst basamağa sevk edilir 14

Tablo 2 Yaşamsal Bulguların Değerlendirilmesi (13) A-Hava Yolu Travma kuşkusu varsa boyunluk takılır, omurga korunmaya çalışılır. Havayolu açılır (Tarvma kuşkusu varsa baş geriye itilmemelidir). a. Baş koklama durumuna getirilir (Baş geriye, çene yukarıya), b. Çene yukarı kaldırılır ağız açılır, c. Hava yolundaki yabancı maddeler temizlenir (Parmak ya da Magil pensi ile çıkarılır, aspire edilir), d. Burundan ya da ağızdan havayolu yerleştirilir, e. Endotrakeal entübasyon uygulanır. B-Solunum Oksijen verilir (Olabilirse maske ile 6L/dk), Solunum yetmezliği, hipoksi ve bronkospazm varsa tedavi edilmelidir. C-Dolaşım Kan basıncı, nabız ve ritim değerlendirilir, Kardiak izlem yapılır, Damar yolu açılır, Kan örneği alınır, Ven yolu ile sıvı verilmeye başlanır (Serum fizyolojik, ringer laktat, vb.), İdrar sondası takılır. Acil tedavi: Zehirlenen hastaya yaklaşımda " Zehiri değil hastayı tedavi et" ilkesinin dikkate alınması ve tedavi sırasında hastaya zarar verilmemesi önem taşımaktadır. Akut zehirlenmelerde öncelikle yaşamsal fonksiyonlar stabilize edilirken, zehirin emiliminin engellenmesi ve /veya geciktirilmesi ve vücuttan atılımını artırılması sağlanır (13,33,35). Zehirlenme şüphesi olan hastalarda yapılması gereken ilk hayat kurtarıcı işlemler; hava yolunun açık tutulması, 15

solunumun devam ettirilmesi ve dolaşımın sağlanmasıdır. Hastanın vital bulguları, solunum sayısı, ateş gibi klinik verilerinin de mutlaka değerlendirilmesi gerekmektedir. Bilinci kapalı olan veya konvülziyon geçiren her hastaya dekstroz (0,5-1 gr/kg IV veya 2,5-5cc/kg %10 dekstroz veya 2-4 cc/kg %20 dekstroz IV, naloksan 0,01-0,1 mg/kg veya toplam 2 mg IV ve oksijen (2-10 L/dak) verilmelidir. Dekstroz veya naloksana yanıt veren hastalarda hipoglisemi veya opioid analjeziklerle zehirlenme düşünülebilir. Ancak koma ile gelen her hastada yalnızca zehirlenme değil metabolik bir olay yada travma da düşünülmelidir. Bu nedenle serebrovasküler kökenli bir komada dekstrozun zararlı etkisi olabileceğinden, tedaviyi geciktirmeyecekse dekstroz verilmeden önce kan şekeri ölçülmelidir (35). Bilinç bozukluğu olan ve alkol zehirlenmesi ile gelen tüm olgularda Wernicke ensefalopatisini önlemek amacı ile 100 mg tiaminin intravenöz veya intramüsküler olarak verilmesi önerilmektedir (34). Toksinlerle oluşan konvülziyonların kontrol altına alınması oldukça zor olduğu halde tedavi diğerleri ile aynıdır. Tedavide ilk seçenek benzodiazepinler olup, fenitoin ve fenobarbital daha sonra gelir. Teofilin zehirlenmesinde konvülziyonlar genellikle antikonvülzanlara dirençlidir ve genel anestezi gerekebilir. İzoniazidin neden olduğu konvülziyonlar piridoksin uygulamasına hemen cevap verebilir. Lityum veya salisilatlarla zehirlenen hastalarda ise konvülziyon görülmesi hemodiyaliz endikasyonlarından biridir. Hikaye ve fizik muayene Aile üyelerine ilaç ya da toksin kutularını saklamaları hatırlatılır. Varsa hastanın eski dosyasını gözden geçirilir. Hastada ya da ailesinde psikiyatrik sorun, ilaç bağımlılığı, alkolizm, alerji, mesleki ya da hobilerle ilgili özellikler, kronik hastalıklar, astım, orak hücreli anemi olup olmadığın sorulur. Evdeki akrabaların, arkadaşların ya da misafirlerin ilaçlarını da sorulur (34). Alınan madde ve kilo başına dozu mümkün olduğu kadar doğru saptanmalıdır. Pakette kalan ilaçlar veya şişede kalan sıvı miktarında alınan dozun miktarını belirlemek yardımcı olabilir (34). Kolayca belli bir hastalık tablosuna uymayan semptomların akut olarak ortaya çıkması, açıklanamayan davranış-mental durum değişiklikleri, konvülsiyonlar, etyolojisi bilinmeyen aritmi, açıklanmayan metabolik asidoz/alkaloz durumlarında zehirlenmeden kuşkulanılabilir 16

(10,34,35). Vital bulgular, nörolojik muayenede şuur (Glasgow koma skoru), gözde pupillanın, fundusun ve ışık refleksinin değerlendirilmesi, motor işlev, cilt ve ağız içinde renk değişikliği, lezyon ve kokuların araştırılması, dolaşım ve solunum değişiklikleri değerlendirilmelidir. Koma, kalp ritim bozuklukları, metabolik asidoz, gastrointestinal bulgular ve konvülziyon en sık görülen tablolardır. Toksik maddenin belirtilerinin incelenmesi: Zehirlenme olgularının izlem ve tedavilerini kolaylaştırmak, hızlı acil girişimleri sağlamak ve sağlıklı veri toplamak amacı ile EACPCCT tarafından, zehirlenme şiddetini belirleyen klinik ve laboratuar bulgulara dayanan bir skorlama hazırlanmıştır (Tablo 3). Tablo 3. Zehirlenme Şiddeti Skorlaması Poisoning Severity Score (36) 0: Hiçbir belirti ve bulgu yok. 1: Hafif, geçici, kendiliğinden gerileyen belirtiler var. 2: Uzamış belirti ve bulgular var. 3: Yaşamı tehdit eden belirti ve bulgular var. Laboratuar incelemeleri Genel testler: Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler, glikoz, kalsiyum, serum osmolalitesi, tam idrar tayini, kan koagulasyon çalışmaları, kan ph, pco2 ve CO2, methemoglobin tayini yapılmalıdır (13,23). Özel testler: özel toksikoloji labovatuvarlarında toksik madde ve metabolitlerinin araştırılmasına dayanan hassas testlerdir. Bazı zehirlenmelerde toksik maddenin kan düzeyi tedavinin bir parçasıdır. Salisilat, digoksin, asetaminofen, etanol, barbiturat, demir ve teofilin gibi bazı maddelerin kan düzeyleri ölçülebilir. Organofosfat zehirlenmelerinde serum pseudokolinesteraz veya eritrosit asetil kolinesteraz tayini yapılmalıdır. Bazı özel durumlarda idrarda myoglobin ve aminoasitler araştırılmalıdır (37). 17

Kan düzeyi ölçülmesi gereken maddeler (37); Teofilin Fenobarbital Digoksin Valproik Asid Karbamazepin Fenitoin Salisilat Parasetamol Alkol Pseudokolinesteraz Esrar Kokain Opioid Amfetamin Fensiklidin Yardımcı testler: Anyon açığının ve osmolalitenin değerlendirilmesi toksik maddelerin ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. Anyon açığının normal değerleri 12-14 meq/l dir. [Na+] - ([HCO3-] + [C1-]) = anyon açığı Anyon açığının arttığı toksik maddeler ve durumlar; Siyanid, karbon monoksit, alkol, toluen, metanol, üremi, diyabetik ketoasidoz, paraldehid, demir, izoniazid, kalıtsal metabolizma hastalıkları, laktik asidoz, etilen glikol, salisilatlar, striknin. Ölçülen osmolalite ile hesaplanan osmolalite arasındaki fark osmolalite açığı olarak adlandırılır, normalde 10 mosm dan az olmalıdır. 2[Na+] + [glucose/18] + [BUN/2,8] = Hesaplanan Osmolalite Osmolalite açığını arttıran toksik maddeler; aseton, etanol, etilen glikol, isopropil alkol, mannitol, metanol, propilen glikol. 18

ZEHİRLENME TEDAVİSİ 1. Absorbsiyonun engellenmesi 2. Absorbe olmuş toksik maddenin atılımının hızlandırılması 3. Antidot verilmesi 4. Destek tedavisi 1. Absorbsiyonun Engellenmesi Solunum Yollarından: Hasta bulunduğu ortamdan çıkarılır. % 100 oksijen verilir. Gözden: Kontakt lensleri çıkarılır. Katı maddeleri pamuklu çubukla dikkatlice çıkarılır, gözü en az 30 dakika süre ile %0,9 luk Serum Fizyolojik veya Ringer Laktat ile yıkanır. Nötralizan çözelti kullanmayınız. Fluoresceint boyama yapılır. Tedaviden önce ve sonra görme keskinliğini kaydedilir. Korneada alkali yanıklar acil durumdur. Oftalmoloji konsültasyonu istenir (7,11,23). Deriden: Kontamine giysileri çıkartılır. Deri giysilerin temizlenmesi mümkün olmadığından atılmaları gerekir. Tıp personeli özel eldiven ve giysilerle kendilerini korumalıdır. Deri ve saçlar bol miktarda suyla en az 30 dakika süre ile yıkanmalıdır. Kostik alkaliye maruz kalındığında 30 dakikadan daha uzun süre ya da "SABUNLU HİS" kayboluncaya kadar yıkanmalıdır (7,35). Rektumdan: Lavman ile giderilir. Gastrointestinal yoldan: 1. Dilüsyon 2. Kusturma 3. Mide lavajı 4. Aktif kömür 5. Katartik uygulaması ve barsak temizlenmesi Dilüsyon Sadece asit ve alkalilerle olan zehirlenmelerde uygulanır. Su veya süt, 15ml/kg, en fazla 250 ml verilir (9). 19

Kusturma 1. İpeka şurubu 2. Provokasyon, 3. Tuzlu su ile yapılmaktadır. İpeka şurubu periferik ve santral yolla emetik etkilidir, alınımından sonra 20-30 dakika içinde kusma görülür. Ülkemizde bulunmamaktadır. Hastanın şuuru yerinde değilse kusarken aspire edebilir, asidik ve bazik maddelerde kusma sırasında kusma sırasında özefagus nekrozu derinleşebilir. Petrol distilasyon ürünleri kolayca aspire edilip pnömoniye yol açabilir. MSS stimülanları ile zehirlenmelerde kusturma konvülziyonları artırır. Bunların dışında öğürme refleksi olmayanlar, zehirle beraber katı ve kesici cisim yutanlarda kusturma kontrendikedir. Acil servislerde kusturma uygulaması terk edilmiştir (2,7,11). Mide Lavajı Toksikoloji ve Zehir Danışma Merkezi Birliğinin yayınladığı yönergede mide lavajının zehirlenen hastanın tedavisinde rutin olarak uygulanmaması gerektiği belirtilmektedir. Lavajın yalnızca yaşamı tehdit edecek kadar yüksek dozda toksik madde alınması durumunda ve alımdan sonraki ilk 1 saat içinde düşünülmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Mide lavajını takiben aktif kömür uygulamasını bilinç bulanıklığı olan ve 1-2 saat içinde başvuran hastalarda yararlı olabileceği, 1-2 saatten sonra yapılacak mide lavajının mide boşalmasının geciktiği veya yavaş salıverilen tabletlerin alındığı durumlarda uygun olabileceği bildirilmektedir. Mide lavajının ilacın alımından sonra 1 saatten daha önce yapılmasının ilacın emilimini artırabileceği üzerinde görüşleri bulunmaktadır. Mide lavajının petrol ürünleri ve koroziv madde alımında uygulanmaması gerektiği de unutulmamalıdır (2,7,28). MİDE YIKAMA TEKNİĞİ Amerikan Klinik Toksikoloji ve Avrupa Zehir ve Klinik Toksikolojistler Birliğinin 1997'de yayınladıkları rapora göre mide yıkaması aşağıdaki şekilde uygulanmalıdır (26); 20

Mide yıkaması sağlık merkezleri dışında yapılmamalıdır. İşlem, şuuru açık olan hastalara önceden anlatılmalıdır. Gag refleksi olmayan komadaki hastalarda önceden endotrakeal veya nazotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Hava yolu dişler arasına yerleştirilmelidir. Hasta sol yana döndürülmeli ve baş masadan 20 derece aşağıya doğru olmalıdır. Tüp uzunluğu yerleştirilmeden önce saptanmalıdır. Erişkinlerde geniş ağızlı, 36-40 N French dış çapı yaklaşık l2-18mm, çocuklarda ise 24-28 N French 7,8-9 mm çaplı tüp kullanılmalıdır Orogastrik tüp yalnız TEK BİR KULLANIM için olmalıdır. Tüp yerleştirilmeden önce hidroksi etilsellülöz jel ile nemlendirilmelidir. Tüpün burundan takılması ağır kanamalar oluşturabilir. Bu nedenle, tüpü geçirmek zorlanmamalıdır. Hava verilerek veya mide ph'sı test edilerek tüpün midede olduğundan emin olunmalıdır. İlk mide örneği, toksikolojik analiz için ayrılmalıdır. Yıkama için erişkinlerde 200-300 ml tercihen ılık 38 C mayi, % 0,9'luk Serum Fizyolojik veya normal su kullanılmalıdır, çocuklarda ise 10-15 ml/kg ılık Serum Fizyolojik verilmelidir. Verilen sıvı geri alınmalı, ALINAN KADAR TEKRAR VERİLMELİDİR. Çocuklarda fazla verilen sıvı hiponatremi ve su entoksikasyonu yapabilir. Yıkama sırasında mide muhtevasının duedonuma geçmesini engellemek için küçük miktarlarda sıvı tercih edilmelidir. Aşırı mayi, mide boşalmasını hızlandırır. Yıkama geri alınan sıvıda partikül kalmayıncaya kadar devam etmelidir. Kontrendikasyonları: Sağlık merkezi dışında, komada olan hastada hava yolu korunmamış, kostik alımı (Alkali ve asid ) aspirasyon potansiyeli yüksek hidrokarbon alımı, hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksek olan hastalardır. 21

Komplikasyonları: Aspirasyon pnömonisi, laringospazm, hipoksi ve hiperkapni, boğaz, özefagus ve midenin mekanik hasarı, sıvı-elektrolit denge bozukluğu (Hipernatremi, su zehirlenmesi), küçük konjonktival kanamalar görülebilir. Aktif Kömür Aktif kömür, odun pulpasından veya petrolden elde edilen siyah renkte bir pudradır. Aktif kömür birçok ilaçla ve toksik maddeyle kimyasal kompleks yaparak bunları absorbe olmayan, olsa bile toksik olmayan bir bileşime dönüştürür. Özellikle ilaçlar ve bazı kimyasal maddeler üzerinde etkilidir. Her 10 gr aktif kömür 1 gr toksini absorbe edebilir. Etkisi toksik maddenin alımından sonraki ilk bir saat içinde en belirgindir. Ülkemizde bazı merkezlerde ve eczanelerde kısıtlı sayıda ithal edilmektedir. Ülkemizde hekimler tarafından kolay bulunması nedeniyle aktif kömür olarak kullanılan "Eucarbon "çok az miktarda aktif kömür içermesi ve yanı sıra pek çok katkı maddesinin de içermesi nedeni ile önerilmemektedir.. Metallere, inorganik tuzlara (lityum, arsenik), etil, izopropil ve metil alkole, alkali ve asitlere karşı etkili değildir. Küçük çocuklarda 1 gr/kg veya 30-60 gr, erişkinlerde 60-100 gr oral olarak kullanılır. Su ile 1:4 oranında sulandırılır. Hedef aktif kömürün toksine oranının 10:1 den fazla olmasını sağlamaktır. Aktif kömürün teofilin, fenobarbital, trisiklik antidepresanlar, digoksin veya karbamazepin gibi maddelere bağlı ağır zehirlenmelerde enterohepatik dolaşımdan temizlenmelerini sağlamak için seri şekilde, 2-4 saat aralıklarla verilmesi önerilmektedir. Her 4 saatte bir başlangıç dozunun yarısı verilir. Aktif kömüre 12-24 saatten fazla devam edilmez (33,34,35). Aktif kömür tamamen nontoksik bir madde değildir. Uygulayan hekimin oldukça dikkatli olması gerekmektedir. Literatürde solunum yoluna kaçırılan aktif kömür sonucu torakostami açılan ve respiratuar distres sendromu gelişen olgu bildirilmiştir (38,39). Kontrendikasyon: Korunmamış hava yolu, ileus gibi gastrointestinal problemler, aktif kömür verilmesi ile aspirasyon risk ve ağırlığının artması (hidrokarbon), hemoraji ve gastrointestinal perforasyon riski, yeni cerrahi girişim geçirmiş olmak, endoskopi yapılması planlanan hastalardır. 22

Aktif kömüre absorbsiyon potansiyeli sınırlı olan veya etkisi tam bilinmeyen maddeler özetle; Demir, lityum, ağır metaller (arsenik, cıva, kurşun, talyum), alkoller, hidrokarbonlar (benzin, mazot, tiner), kostik maddeler, siyanür, organofosfatlar, karbamatlardır (11). Katartikler: 1- Tuzlar (Magnezyum sitrat, magnezyum sülfat, sodyum sülfat, disodyum fosfat) 2- Sakkaridler (Sorbitol, mannitol) Gastrointestinal sistemde, osmotik sıvı retansiyonu yaparak motiliteyi arttırırlar. Tek başına kullanımı toksik maddenin vücuttan uzaklaştırılması ve tedavi için yeterli değildir. Gastrointestinal sistemde intestinal su ve elektrolit emilimini azaltarak etki gösteren kolesistokinin adlı hormonun salgılanmasına yol açarak etki ederler. Sorbitol, oluşabilecek konstipasyonun önlenmesi için aktif kömürün ilk dozuyla beraber kullanılabilir. Erişkinlerde % 70 sorbitol 1-2 ml/kg, çocuklarda %35 sorbitol 4.3 ml/kg veya %10 luk magnezyum sitrat solüsyonu erişkinlerde 250 ml/kg, çocuklarda 4 ml/kg olarak kullanılır. Sıvı ve elektrolit dengesizliğine yol açabilecekleri için yalnız tek doz olarak kullanılmalıdır. Kontrendikasyonları; barsak seslerinin yokluğu, barsak obstrüksiyon, perforasyon, yeni geçirilmiş barsak cerrahisi, hipotansiyon, hipovolemi, elektrolit bozuklukları ve kostik madde alımıdır. Tüm Barsak Yıkanması Son yıllarda polietilen glikol içeren elektrolit lavaj solüsyonunun ( PEG-ES ) ağız yolu ya da nazogastrik sonda aracılığı ile 9 ay 6 yaş arasında 500ml/saat, 6-12 yaş arasında 1000ml/saat ergen ve yetişkin hastalarda 1500-2000ml/saat olacak şekilde rektumdan temiz sıvı gelinceye kadar verilerek (Lümen içi içerik fiziksel olarak dışarı atılarak ilaç emilimi azaltılır.) barsakların yıkanması bazı akut ilaç zehirlenmeleri için etkili ve güvenilir bir dekontaminasyon yöntemi olarak kabul edilmektedir. Geç salıverilen farmakolojik şekillerdeki ilaçlar ve demir, lityum, kurşun gibi aktif kömüre bağlanmayan toksinlerle zehirlenmelerde tüm barsak yıkanması önerilmektedir (2,11). 23

Kontrendikasyonlar: Barsak perforasyonu veya obstrüksiyon riski olan, gastrointestinal kanama, havayolu tehlikede olanlar, hemodinamik açıdan stabil olmayanlar, aşırı kusan hastalarda. Komplikasyonlar: Bulantı, kusma, abdominal kramp, aspirasyon 2.Emilmiş toksik madde atılımının hızlandırılması Bu yöntemlere; klinik bulgular kötüye gidiyorsa, konvülziyon, hipotansiyon varsa, hasta halen iyi, ancak aldığı zehir miktarı ölümcül ise, kan konsantrasyonu ölümcül miktarda ise, toksik maddenin normal atılımı yetersiz ise, gecikmiş toksisite söz konusu ise, eşlik eden başka bir hastalık varsa, hasta zehirlenme morbidite ve mortalitesinin yüksek olduğu bir yaş grubunda ise başvurulur (2,7,11,13). A. Zorlu diürez Fazla miktarda intravenöz sıvı verilerek idrar miktarının arttırılmasıdır. Böbrek yolu ile atılan toksik maddelerin uzaklaştırılması için uygun bir yöntemdir. Bunun için böbrek fonksiyonları yeterli olmalı ve kalp yetersizliği bulunmamalıdır. Tedavinin etkinliği için toksik maddenin proteinlere az oranda bağlanması, metabolizmasının düşük olması ve böbrekten yüksek miktarda atılımı gereklidir. Amaç, çocuklarda normalde olan 1-2 ml/kg/saat olan idrar miktarını 3-6 ml/kg/st e çıkararak böbrek tübüler idrar miktarını arttırmaktır. Bu yöntemle 80 ml/kg/saat (3000 ml/m2/gün) izotonik veya hipotonik sıvı verilir. Forse diürezin etkili olduğu toksik maddeler tablo 4 de gösterilmiştir. Tablo 4. Forse diürezin etkili olduğu zehirlenmeler Alkali Digoksin Kaptopril Prokainamid Atropin Etosüksimid Lityum Ranitidin Arsenik A. falloides Metildopa Terbutalin Bromür İndometazin Primidon Parakuat 24

B. İdrarın asifikasyonu veya alkalizasyonu Zayıf asit olan ilaçlar alkali diürezle, zayıf baz olan ilaçlar asit diürezle atılırlar (29). İdrar asidifikasyonu her 6 saatte bir 0,5-1 gr askorbik asit verilerek yapılır. Özellikle, fensiklidin, amfetamin, kinidin, striknin, klorokin, lidokain zehirlenmelerinde kullanılır. Hedef, idrar ph ını 5,5-6,0 arasında tutmaktır. Sistemik asidoza yol açabilir, böbrek yetersizliğini arttırabilir. İdrar alkalizasyonunda hedef idrar ph ını 7,5-8,0 arasında tutmaktır, 1-2 meq/kg sodyum bikarbonat intravenöz yoldan 1-2 saatte gidecek şekilde ayarlanarak verilir. Fenobarbital, epdantoin, florür, izoniazid, kumadin, lityum ve salisilat zehirlenmelerinde bu maddelerin böbrek tübüler absorpsiyonu önleyerek etkili olur. Akciğer ödemi ve kalp yetersizliğinde dikkatli olunmalıdır. C. Kan değişimi Plazma proteinlerine bağlanan, ancak dokulara bağlanmayan toksik maddeler için kullanılan bir yöntemdir. Transplasental geçen ilaçlar (diazepam, magnezyum), kloramfenikol, parasetamol, warfarin, izoniazid, fenotiazin, propoksifen, mantar, methemoglobinemi, difenhidramin ve borik asit zehirlenmelerinde yenidoğanda ve süt çocukluğunun ilk dönemlerinde uygulanır (40). D. Diyaliz Diyaliz, bir membran aracılığıyla ve pasif difüzyon yöntemiyle toksik maddelerin vücuttan temizlenmesidir. Bu endikasyonlar; 1) Toksik maddenin letal miktarda alınması, 2) Toksik maddenin organizmada toksik metabolitlere dönüşmesi (metanolformaldehid), 3) Ağır hipotansiyon, derin koma, şok, 4) Karaciğer fonksiyonlarının bozulması, 5) Böbrek yetersizliği, 6) Apne nöbetleri olarak özetlenebilir. 25

i. Periton diyalizi: Diyaliz sıvısının periton boşluğuna verilmesi ve toksik maddelerle birlikte geri alınmasıdır. Bunun için toksik madde, kanla periton bölgesine taşınmalıdır. Bu iş için 30 ml/kg diyaliz sıvısı 10-15 dakika içinde periton içine verilir ve 20-30 dakika bekledikten sonra 15-20 dakikada geri alınır. İşlem ortalama 48 saat uygulanır. Sıvı beden ısısında olmalıdır. Proteine bağlanan toksik maddeler için diyaliz sıvısına % 5'lik serum albümini katılır. Yağda çözünen zehirler için ise diyaliz sıvısı olarak soya, zeytin ya da pamuk yağı kullanılır. Buna lipit diyalizi denir (11,28). Periton diyalizatına geçen ilaç miktarı; 1) İlacın plazma konsantrasyonuna, 2) Plazma proteinlerine bağlanma miktarına, 3) Diyalizat hacmine bağlıdır. Bu yöntem klirensi en düşük olan yöntemdir (11). Etkinliği hemodiyalizin % 10-25'i kadardır. Dağılım hacmi fazla olduğundan etkisi sınırlıdır. Elektrolit dengesizlikleri bu yöntemle düzeltilebilir (28). Bu yöntem, peritonit, geçirilmiş batın ameliyatı, karın içi yapışıklıklar ve karın cildi enfeksiyonlarında kullanılamaz (11). Tablo 5 de periton diyalizinin yararlı olduğu bazı zehirlenmeler gösterilmiştir. Tablo 5. Periton diyalizinin etkili olduğu zehirlenmeler. Amfetamin Salisilat İnorganik cıva Fenitoin Aminoglikozid Parasetamol Kloralhidrat Kinidin Barbitürat Penisilin Teofilin Metanol, Etanol ii. Hemodiyaliz: Toksik maddenin yarı geçirgen bir zardan (diyaliz membranı) difüzyon yoluyla kandan uzaklaştırılmasıdır. Hemodiyaliz sırasında asid-baz ve elektrolit dengesizlikleri de düzeltilebilir. Hemodiyaliz için (11); 1. Toksik maddenin molekül ağırlığı 500 daltondan az olmalıdır. 2. Toksik madde proteine düşük oranda (<% 50) bağlanmalıdır ve suda erimelidir. 26

3. Dağılım hacmi dar (<1 L/kg) ve yarı ömrü uzun olmalıdır. 4. Diyaliz membranından akım iyi olmalıdır. Dezavantajları (11): Proteine bağlı ilaçlar uzaklaştırılamaz. Hemoperfüzyona göre daha yavaş temizler. Komplikasyonları: Kanama, tromboz, hipotansiyon, hava embolisi, enfeksiyon, kusma, kas krampları ve terapötik olarak verilen ilaçların etkilerinin azalmasıdır (11,28). Tablo 6 da hemodiyaliz uygulanabilen zehirlenmeler gösterilmiştir. Tablo 6. Hemodiyalizin etkili olduğu zehirlenmeler Amanita Asetaminofen Aminofilin Izopropil alkol Arsenik Barbitürat Borik asid Etilen glikol INH Etanol Lityum Parakuat Metil alkol Florür Salisilat iii. Hemoperfüzyon 1965'de ilk kez barbitürat zehirlenmesinde uygulanmıştır. Kan, venöz kateterle vücut dışına alınarak aktif kömür ya da reçine yapısında adsorbanlar içeren kartuşa pompalanır ve hastaya geri verilir. Bu sırada hastaya heparin verilir. Toksik maddenin dağılım hacmi dar (< 1 L/kg) ve yarı ömrü uzun olmalıdır (7,12). Hemodiyalize olan üstünlükleri (7); Hemoperfüzyon daha etkin ve hızlı bir yöntemdir. İki saatlik hemoperfüzyon 8 saat hemoliyalize eşdeğerdir Klirensi en yüksek olan yöntemdir. Hemoperfüzyonla suda az çözünen ve molekül ağırlığı fazla olan toksinler uzaklaştırılabilir. Proteine bağlı toksinler daha etkin olarak uzaklaştırılır. Tablo 7 de hemoperfüzyonun yararlı olduğu zehirlenmeler gösterilmiştir. Tablo 7. Hemoperfüzyonun etkili olduğu zehirlenmeler A. falloides Aminofilin Etilen glikol Salisilat Fenitoin Barbitürat Etanol Metanol Teofilin MTX 27

Kısıtlı kaldığı noktalar; Adsorban kartuş tarafından etkin olarak tutulamayan toksik maddelerin uzaklaştırılmaları yetersizdir (etanol, metanol). Sıvı-elektrolit ve asit-baz denge bozuklukları düzeltilemez. Komplikasyonları; Trombositopeni, hipokalsemi, hipotansiyon, hipotermi, lökopeni, kanamalardır (11,28). F. Plazmaferez Bu yöntemle kan selüloz asetat yapısında bir elyaf süzgeçle beden dışında plazma ve şekilli elemanlara ayrılır. Daha sonra plazma adsorban bir sütundan geçirilir ve toksik madde uzaklaştırılır. Sonra yeniden şekilli elemanlarla birleştirilip hastaya verilir. Dağılım hacmi düşük olup çok kuvvetli proteine bağlanan ilaçların uzaklaştırılmasında yararlı olabilirler. Hemoperfüzyondan daha az etkilidir. Ender olarak kullanılır (11,28). G. Seri aktif kömür uygulaması Absorpsiyonu uzayan bazı ilaçlarla olan zehirlenmelerde 12-24 saat süre ile her 4 saatte bir başlangıç dozunun yarısı verilerek seri aktif kömür uygulaması yapılabilir. Aktif kömür, toksik maddeleri absorbe etmenin yanı sıra, mekanizması tam bilinmemekle birlikte bazı maddeleri kandan gastrointestinal boşluğa çektiği de gösterilmiştir. Özellikle, teofilin, fenobarbital, karbamazepin, benzodiazepinler, salisilatlar, trisiklik antidepresanlar, fenotiazinler, fenitoin ve tegretol ile olan zehirlenmelerde bu ilaçların yarılanma sürelerini kısaltmaktadır. 3.Antidotlar Zehirlenme tedavisinde kullanılan antidotlar yerinde ve zamanında kullanıldıklarında hayat kurtarıcı olabilmektedirler. Bunlar morbiditeyi azaltmak ve tedavi süresini kısaltmak suretiyle de yararlı olabilirler. Antidotların çoğu ülkemizde bulunmamaktadır (2,11,13). 28