PEDİATRİK ABDOMİNAL ACİLLERDE RADYOLOJİ Doç.Dr. Gökhan ARSLAN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı
İçerik Abdominal acillerde istenebilecek radyolojik tetkikler nelerdir? Radyolojik tetkiklerden ne beklemeliyiz? Radyologlardan ne beklemeliyiz? Radyolojik tetkiklerinin hangisini ne zaman istemeliyiz? Abdominal direkt grafi değerlendirilmesine yaklaşım
BEKLENTİLERE YANIT Yarım saatte hepsini anlatmamamı beklemeyin!
Abdominal radyografi Kanıtlanmış ve faydalı Gastrointestinal sistem, Abdominal (peritoneal) kavite, Üriner sistem, Retroperitoneum, Pelvik yapılar, ve Abdominal duvar.
Abdominal radyografi AP supin grafi İlk tercih AP ayakta Rutin değil Lateral dekubitus Rutin değil Hava içinse sol lateral dekubitus tercih, sağda mide gazı karışabilir.
Supin Radyografi Properitoneal yağ hatları filme dahil edilmeli. Aksi takdirde bazı abdominal içerik filmin görüntüleme alanına girmeyebilir.
Ayakta abdominal grafi Hava sıvı seviyesi İntestinal obstrüksiyon Perforasyon Diafragma altı hava
Lateral dekubitus PA pozisyonda çekim tercih Anteriorda radyosensitif organlar Ayakta grafiye göre avantajlı Alınması kolay Çok hasta çocukta pozisyonun sabit kalması kolay ve hasta için daha rahat
Supin Lateral grafi Barsak perforasyonu şüphenilen durumlarda hastayı supin pozisyonu değiştirmek mümkün olmayabilir yada önerilmeyebilir. Serbest gaz anterior abdominal duvar boyunca haustral kıvrımların anteriorunda küçük üçgenvari lüsensi olarak izlenir.
Abdominal grafi değerlendirme kriterleri Uygun pozisyon iskial tuberositler, diafragma ve lateral abdominal duvarlar net görülecek. Vertebra orta atta, simetrik rotasyon olmamalı Uygun doz Yumuşak doku yapıları (örn psoas kası), properitoneal yağ çizgileri, ve renal + hepatik konturlar görülmeli
Abdominal film değerlendirme Akciğer Kemikler Abdomen
Abdominal film değerlendirme AKCİĞER Alt akciğer sahaları; pnomöni Diafragma altı; serbest hava
Abdominal film değerlendirme KEMİKLER Neoplasitik değişikler Kırıklar Metabolik değişiklikler İnfeksiyonlar
Abdominal film değerlendirme ABDOMEN Psoas gölgesi: Silinme varsa retroperitoneal proses Properitoneal yağ hatları: Peritoneal sıvı için bak Yumuşak dokular: Kc, safra kesesi, dalak, böbrekler, pancreas, üreterler, mesane; boyut, şekil, lokalizasyon, kalsifikasyon için bak Gaz dağılımı Osephagusdan anüse kadar
GAZ Valvulate conniventes Haustra
PATOLOJİLER Nekrotizan entrokolit Malrotasyon Hipertrofik pylor stenozu İnvajinasyon Akut apendisit
Nekrotizan Enterokolit Pnömoperitoneum; cerrahi eksplorasyon için tek endikasyon Serbest hava için; Erekt film ise diafragma altına bak yada dekubitus grafiler çek. Kontrastlı çalışmalar; erken dönemde endike değildir.takipde striktür için.
Nekrotizan Enterokolit: Düz grafi bulguları: Fokal barsak dilatasyonu Pnömatosis intestinalis Portal gaz Pnömoperitoneum
Malrotasyon Rotasyonu tespit için en iyi tetkik üst GIS tetkiki Duodenojejunal bileşke noktası pozisyonu anahtar bulgu Çekum pozisyonu daha az güvenilir
Malrotasyon GİS TETKİKİ Duodenumdan ilk geçişte görüntü en iyisi Normal; DJB; pylor/duodenal bulbus seviyesinde orta hattın solunda İnce barsağın geri kalanı sağ üst kadranda dahil herhangi bir yerde olabilir.
Malrotasyon : Midgut volvulus Midgut volvulus Ani başlayan safralı kusma
Malrotasyon : Midgut volvulus Direkt grafi Bulguları Çoğunlukla Normal Gastrik çıkım obstrüksiyon paterni Duodenal obstrüksiyon paterni Belirgin distal ince barsak obstrüksiyonukapalı loop obstrüksiyonu
YATARAK AYAKTA
Malrotasyon : Midgut volvulus Üst GIS inceleme bulguları DJB aşağıda ve sağda Proksimal duodenal dilatasyon gaga şeklinde incelme Spiral patern Ladd bandlarıyla ''Z'' paterni
Hipertrofik pylor stenozu Direkt grafi bulguları Gastrik distansiyon; değişken Görülebilen peristaltik dalgalar
Hipertrofik pylor stenozu DEĞERLENDİRME İyi hikaye alımı-sonografi Orta karar hikaye üst GİS incelemesi Kombine ''HPS incelenmesi'' Ultrasound ilk Kesin olarak pozitifse dur! Eğer değilse, Üst GIS inceleme ile devam
Hipertrofik pylor stenozu Sonografi Kas kalınlığı > 3mm Kanal uzunluğu > 15mm Çap > 8mm Pozitif olduğunda sıklıkla belirgin
Hipertrofik pylor stenozu Üst GİS inceleme tekniği NG tüpten yapılır Tüpten gastrik içeriği boşalt! Sağ lateral pozisyondan başla! Az miktarda kontrast, büyük volümde hava kullan
Hipertrofik pylor stenozu Üst GİS inceleme bulguları Elonge, distandü olmayan pylorik kanal Omuz işareti Çift/Üçlü yol Mantar işareti
İnvajinasyon Düz film bulguları Normal olabilir Yumuşak doku kitlesi, sıklıkla sağ üst kadranda İnce barsak obstrüksiyonu İntussusceptum görülebilir.
İnvajinasyon İnce barsak distansiyonu mevcut ve çekal gölge izlenemiyor
İnvajinasyon Ultrason Bazı merkezlerde primer tanı tetkiki SF redüksiyonda moniterize etmede kullanılabilir. Bulgular: Hedef (target) Psödo-kidney (yalancı böbrek)
Target işareti Psödo kidney
İnvajinasyonda US US de bulgular tipik US ile kaçırmak zor. Böylelikle US de invajinasyon yoksa ileri tetkike (örn Ba lu tetkik) gerek yok.
İnvajinasyon Kontrast Lavman Tanı ve tedavi İnvajniasyon varsa peritonitis ve serbest hava yoksa cerrrahi olmayan redüksiyon Kullanılan: Hava Baryum ;??? Suda çözünen kontrast
Akut Apandisitis Düz film bulguları: Appendikolit sık değil fakat spesifik Serbest hava-nadir Diğer düşündüren bulgular; Çekal duvar kalınlaşması Psoas kas gölgesi silinmesi Sağa konkav skolyoz (ağrı) Komşu properitoneal yağ çizgisinde fokal silinme Apendiksde hava Sağ alt kadranda sentinel luplar (relatif olarak gazsız abdomende sağ alt kadranda dilate luplar)
YATARAK AYAKTA
Akut Apandisitis Ultrason Apendiks > 6mm, komprese olmayan, hassas Sıvı kolleksiyonu Dopplerde artmış kan akımı. Diğer patolojileri ekarte eder.
Akut Apandisitis Bilgisayarlı Tomografi Daha sık kullanılmaya başladı. Komplikasyonların incelenmesi Özellikle yaşı daha büyük çocuklarda primer tanıda faydalı olabilir Periapendikal yağda inflamatuar değişiklikler
ÖZET Nekrotizan enterokolitis Düz film bulguları ile moniterize et Pnömoperitoneum = eksplorasyon Malrotasyon/midgut volvulus Üst GİS tetkiki en sık doğrudan görüntüleme Gerçek acil
ÖZET Hipertrofik pyloric stenozu İyi öykü - ultrason Arada öykü Üst GİS incelemesi İnvajinasyon Kontrast lavman tanı/tedavi seçeneği
ÖZET Apendisitis Klinik olarak problem olgular sıklıkla da görüntülemesi problemli Düz filmler ilk Ultrason, BT birlikte değerlendirme
TEŞEKKÜRLER