AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV

BÖLÜM I AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV G R fi: Akut STEM li hasta koroner arterde anlaml darl k yapmayan hassas pla n rüptürü sonuc u oluflan trombusun koroner arteri tam t kamas sonucunda meydana gelmektedir. Mortalitesi günümüz koflullar nda 30 günde; %30-40 olup bunun yar s hastane öncesi dönemde meydana gelmektedir (Ventrikül fibrilasyonundan aritmik ani ölüm). Hastane mortalitesi ise 20 y ld r yo un olan kullan lan akut reperfüzyon tedavileri ile %30-50 azalm flt r ve günümüzde <%8 dir (ölümler aritmik, SV disfonksiyonuna ba l ). Dolay s ile bu hastalarda etkin yaklafl m stratejisinin temel prensipleri; (1) hastan n teflhisinin erken konmas ve aritmik ölümlerin önlenmesi, (2) hastal n semptomlar n n bafllamas ndan sonra hastan n <6 saatte reperfüzyon tedavilerinin uygulanabildi i merkeze h zla ulafl lmas n sa lanmas d r. 1

2 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ AKUT-STEM N N GENEL B LG LER TEfiH S Gö üs a r s olan her hastada bunun kardiyak orijininden flüphelenilmelidir ve hasta görüldükten sonra 5 dakika içerisinde reperfüzyon tedavisinin indikasyonunu belirlemek için EKG si çekilmelidir (sayfa 7). EKG de ST elevasyonu veya yeni sol-dal blo u görülmesi hastan n de erlendirme periyodu s ras nda hemen/acil reperfüzyon tedavisi indikasyonunu (fibrinoliz veya primer-pkg) koydurtmaktad r. Hastan n kardiyak iskemiyi hedef alm fl medikal hikayesi/anamnezi h zla al nmal ve fizik muayenesi yap lmal d r. Hastan n miyokardiyal iskemi ile uyumlu anamnezi olmas na ra men EKG de reperfüzyon tedavisi kriterleri bulunmuyorsa hasta di er AKS ler (akut koroner sendrom) Anstabil angina veya NSTEM (Non-ST elevasyonlu M ) olabilir (sayfa 8, 9). Klasik semptom substernal gö üs a r s d r; ciddi, ezici, bo ucu, s k c olup ölüm duygusu ile birliktedir, s kl kla sol kola yay lmaktad r. Kalitatif olarak angina pektorise benzemektedir ancak süresi tipik olarak daha uzun (>20 dakika) ve istirahat etmek ve Nitratlar ile azalmamaktad r. Genellikle fliddeti zirveye yavaflca ulaflmaktad r (pulmoner emboli ve aort disseksiyonunda aniden maksimum fliddette bafllar). Boyun, çene, s rt omuz, sa omuz ve epigastriyuma yay labilir (sayfa 10). A r s z AM yafll lar; Diyabetikler ve postoperatif hastalarda olabilir. S rta yay lan y rt c veya b çak bat c, kesici ve birdenbire bafllayan fliddetli a r da aort disseksiyonu düflünülmelidir.

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 3 AM de A r ya efllik eden semptomlar; terleme, dispne, halsizlik, bafl dönmesi, çarp nt hissi, akut konfüzyon, haz ms zl k, bulant veya kusma. Gastrointestinal semtomlar nferiyor AM de s kt r. Fizik muayene; AM teflhisine fizik muayenenin fazla katk s olmamaktad r. Ancak fizik muayenenin önemi: (a) AM yi taklit eden di er durumlar n d fllanmas nda oldukça de erlidir. (b) Killip s n flamas ile risk derecelendirmesi kalp yetersizli i tehdidini tayin etmek ve (c) AM de geliflebilecek mekanik komplikasyonlar teflhis (yeni sistolik üfürüm duyulmas ) ve takip etmek (hemodinamik instabilite) (sayfa 18). Risk tayini, derecelendirmesi; Hastaya göre en fazla etkili olacak tedavi modelinin belirlenmesinde hastan n mortalite ve morbidite risklerinin bilinmesi yard mc d r, bunlar (sayfa 20): Yafl, kalp h z, kan bas nc pulmoner ödem ve S 3 olup/olmas, medikal hikaye (geçmiflte M, diyabet, invaziv giriflim hikayesi) 4. Laboratuvar tetkikleri 1-3 ; Gelifl EKG sinde ST segment elevasyonu bulunanlarda; CK (Kreatinin Kinaz) düzeyinin yükselmesi nadiren AM tan s na yard mc olmaktad r. Çünkü CK düzeyinde AM için anlaml yükselme infarkt bafllad ktan 4-6 saat sonra olmaktad r. Normal CK de eri; yeni oluflan (< 6 saat önce) total okluzyona delalet etmektedir. Perikardit ve miyokardit varl nda CK ve CK-MB yükselebilir, bu durumlar diffuz ST-segment elevasyonuna da sebep olmaktad rlar.

4 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ CK düzeyi teflhis koydurtmaktan öte AM büyüklü ü ve zaman n tayin etmede troponinler ve miyoglobine göre daha fazla yard mc olmaktad r. CK 24 saatte zirveye ulaflmaktad r. Baflar l reperfüzyonda zirve düzeyinin erken olufltu una inan lmaktad r. De iflik durumlarda Yanl fl-pozitif CK elevasyonu meydana gelmektedir; kas hastal klar (Rabdomiyoliz), travma. Troponin-T, I sensivitesinin yüksek olmas ve yatakbafl ölçülebilirli i Anstabil angina ve NSTEM nin (ST-elevasyonsuz- M ) teflhis ve yaklafl m nda faydal d r (troponinler küçük miktarlarda ki miyokard hasar nda da sal n p tesbit edilebilmekte). Koroner okluzyondan sonra Akut-STEM tan s n koydurucu serum düzeyinin yükselmesi için geçen süre 3-6 saattir. AM den 72 saat sonra bir defa Troponin T konsantrasyonunun tayini reperfüzyondan ba ms z olarak M büyüklü ü için öngören olabilir. Miyoglobin; hasarlanan miyositler h zla bu proteyini salmaktad r ve tepe düzeyi 1-4 saatte meydana gelmektedir, AM nin erken teflhis edilmesini sa lamaktad r, ancak kardiyak spesifitesi düflüktür, dolay s klinikte kullan m k s tl d r. AM de Koroner arterin total okluzyonundan sonra en erken yükselen biyomarker Miyoglobin (spesifitesi düflük), engeç kaybolan ise Troponinlerdir (rem teflhisi için kullan lmaz) (sayfa 17). Elektrokardiyografi: 1. ST-segment elevasyonu; AM nin kesin EKG teflhisi için 2 veya daha fazla komflu derivasyonda 1 mm ST elevasyonu görülmesi gerekmektedir ve s kl kla bunlar n karfl taraf ndaki derivasyonlarda ise ST depresyonu bulunmaktad r.

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 5 2. ST-segment elevasyonlar altgruplara ayr lm flt r; bunlar infarkt arteri ve ölüm riski ile korelasyon göstermektedir. Örne in; (a) V1-6, I, avl de ST ve birlikte fasiküler veya dal blo u; proksimal LAD (sol-ön inen koroner); birinci deptal perforatör (S1) proksimalinde okluzyon (Sa dalblo- u ile): mortalitesi 30 günde; %19.6, 1-y lda; %25.6. b. II, III, avf ST ; küçük inferiyor M, distal RCA (sa koroner arter) veya sol sirkümfleks dal okluzyonu: mortalitesi 30 günde; %4.5, 1 y lda; %6.7. 3. Dal bloklar ;. Sol dal blo u (SLDB); AM semptomlar ile birlikte yeni SLDB, LAD tutulumuna ba l genifl, Anteriyor M yi iflaret etmektedir. Bu hastalara akut STEM gibi yaklafl lmal ve tedavi edilmelidir. Eski EKG nin bulunmay fl veya SLDB nin geliflteki bazal EKG de görülmesi durumunda; SLDB varl nda afla daki kriterlere göre akut STEM teflhisinin spesifitesi > %90 d r (N Engl J Med 1996; 334:481-7); (a) QRS e konkordan (büyük R dalgas ile) 1 mm ST elevasyonu. (b) V1, V2 veya V3 de 1 mm ST depresyonu. (c) QRS e diskordan (derin S dalgas ile) 5 mm ST (sayfa 13).. Sa -dal blo u (S DB); V1-V3 deki ST segmentinin yorumuna kar flmaktad r, ancak bu hastalarda Anteriyor M nin teflhisi mümkündür; S DB!nin sekonder T-dalga de iflikliklerinin (S DB de T dalgas ; terminal QRS in aksi yönündedir: T inversiyonu) AM de SGDB nin T inversiyonunun yerine T pozitiftir. (T pozitifleflmesi). S DB ST elevasyonunu gizlememektedir.

6 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ Ekokardiyografi: SLDB da ve AM teflhisinin belirsiz oldu u di er durumlarda (pacemaker ritmi, post operatif hastalar gibi) AM nin teflhis ve de erlendirilmesine yard mc olmaktad r, devam eden semptomlara ra men duvar hareket bozuklu unun olmamas AM teflhisini kuvvetle d fllamaktad r.

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 7 AM ve AKUT KORONER SENDROMLARIN TANIMI; KR TERLER ve ALGOR T MLER Geliflteki Bulgular ile AM Teflhisi (ESC-2003) 1. Gö üste a r /s k flma, bask, a rl k hissi veya iskemiyi düflündüren flikayet 2. EKG de; ST elevasyonu ( 1 mm, komflu 2 derivasyonda) ve (muhtemelen yeni) sol-dal blo u * Gerekirse EKG tekrarlanmal d r 3. Miyokardiyal nekrozun yükselmifl biyomarkerleri: CK-MB, Troponinler) * 3 kriterden ikisinin saptanmas ile akut STEM teflhisi konulur. Bunlar n yetersiz oldu u kald r r durumda 4. kriter aranmal d r. 4. AM teflhisini d fllamak için; 2 Boyutlu-ekokardiyografi, perfüzyon sintigrafisi (EHJ-2003; 24: 28-66)

Akut Koroner Sendromlar n Tan m stirahatte skemik- Tipte 20 dakika süren Gö üs A r s EKG ST Segment Elevasyonu (+) ST Segment Elevasyonu-Yok 1 mm 2 komflu derivasyon Troponin Yükselmifl EVET HAYIR CK-MB (+)* veya (-) Yüksek Risk ST Elevasyonlu AM NON-ST Elevasyonlu AM Anstabil Angina * Troponinler yap lam yorsa, CKMB (+) ise tan y desteklemektedir (Troponin gibi yorumlan r). 8

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 9 ECS K lavuzunda Gö üs a r s ve EKG ile Akut Koroner Sendromlarda Tan sal Algoritm GÖ ÜS A RISI GEL fi: EKG: ST - EVET TEfiH S Geliflmekte olan infarktüs HAYIR Gelifl EKG: ST Ø EVET Anstabil Angina HAYIR Troponin T/I yükselmifl HAYIR EVET Geliflmifl infarktüs/ anstabl angina 6-12 saat sonra tekrar Troponin T/I yükselmifl EVET Geliflmifl infarktüs/ anstabil angina HAYIR Düflük Risk Grubu EVET TABURCU (-?) Circulation 2000; 1021193-1209, Eur Heart J 2000; 21: 1406-1432.

10 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ Akut-STEM nin 3 Major Teflhis Kriterinin sematik tarifi ve klinik önemi 1. GÖ ÜS A IRISI AM -Gö üs A r s Karakteristikleri Kalitatif olarak anginaya benzemekte. Gö üste A rl k, bas nç, band gibi s k flt r c, bo ucu, yak c, karakterde. Palpasyonla artmaz, kesici veya bat c, pozisyonel vas fta olmas durumunda; a r n n infakt olas l azalmaktad r. ki kola birden yay lan, birlikte S3 veya hipotansiyon bulunmas durumunda infarkt olas l çok yüksektir. Lokalizasyonu: retrosternal, sol parasternal, anteriyor gö üs duvar, boynun önünde, çenede. Yay l m : sol kola, s kl kla her iki kola birlikte, difllere, epigastriyuma, skapulaya (s rta). Çene yukar s ve göbek afla s nda AM de flikayet olmaz. Gö üs a r s nitrata cevap vermez, > 20 dk ve saatlerce sürer. So uk terleme, bulant, kusma, halsizlik, dispne, ölüm korkusu, a r ya efllik eden di er semptomlard r. A r bafllad ktan yavaflça fliddetlenir ve zirve fliddetine ulafl r sonra saatlerce öyle devam eder. Gö üs A r s nda; Yaklafl m ve Tedavi A- lk Yaklafl m: 1. De erlendirme ve yaklafl m (hikayede iskemik etiyoloji ve KAH risk faktörleri ve hasta yafl na odaklan lmal (<20 yafl iskemi olas l az, > 30 yafl olas l yüksek) 2. ntranazal oksijen 2-4 L/dk 3. V Kanül yerlefltirip %5 dekstroza bafllamak 4. Kardiyak ritim ve hemodinamik monitorizasyon 5. 12-derivasyon EKG B- lk Kan Örnekleri: Elektrolitler, Üre, Kreatinin, Kardiyak Biyomarkerler, Böbrek ve Karaci er fonksiyonlar, Koagülasyon testleri, Tam Kan Say m * STEM de akut reperfüzyon tedavilerine ve bafllamak için kan sonuçlar beklenmemeli! C- Gerekti inde Ek De erlendirmeler: Gö üs Röntgeni, Ekokardiyografi, O 2 Satürasynu monitorizasyonu D- A r n n Azalt lmas : Morfin 1-2 mg/ V (gerekirse bolus) + Aspin + V b-bloker E- Bulant n n Azalt lmas : Metoclopramide 5 mg/ V

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 11 STEM ile Gö üs A r s n n Ay r c Tan s Hayati Tehlikesi Olanlar: Aort Diseksiyonu Pulmoner Emboli Perfore Ülser Pnömotoraks (bas nçl ) Özofagus Rüptürü ile Mediastinit (Boerhave Sendromu) Di er Kardiyovasküler ve Non- skemik: Perikardit Atipik Angina Erken Repolarizasyon WPW Sendromu Derin T Negatifli i: SSS (santral sinir sistemi) lezyonlar veya apikal hipertrofik kardiyomiyopati Yüklenme ile SV Hipertrofisi Brugada Sendromu Miyokardit Hiperkalemi Dal Bloklar Vazospastik Angina Hipertrofik Kardiyomiyopati Di er Non-Kardiyak Durumlar: Gastro-Özofageal Refleks ve Spazm Gö üs Duvar A r s Plörezi Peptik Ülser Pankreatik A r Servikal Disk veya Nöropatik A r Somatizasyon ve Psikojenik A r Bozuklu u

12 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ 2. ELEKTROKARD YOGRAF AM de iskemik EKG de iflikliklerinin zamana göre evülasyonu skemi bafllama zaman (saat) Hiperakut-akut Faz Subakut faz hafta hafta Kronik faz y l

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 13 AM skemi fi nfarktüsünde EKG AM s ras nda EKG de iflikliklerinin s ras Normal Sivrilmifl T ST-segment elevasyonunun dereceleri R kayb, Q geliflimi T inversiyonu hiperakut subakut kronik, yerleflmifl R dejenerasyonu akut Akut - STEM de ST-T Dalgas De ifliklikleri 1. AM ve sol dal blo u (Sol aks deviasyonu ile Æ genifl anteriyor infakt - LAD - okluzyonu Not: * ve **; diskordon >5 mm, konkordon >1 mm ST elevasyonu = STEM 13

14 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ 2. Trausmural skemide T dagas De ifliklikleri ve Evülasyonu Normal-T Sivri-T Bifazik-T T-inversiyonu Yass -T (BMJ 2002;324:1023-6).

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 15 3. Akut Miyokardiyal skemide T Sivrileflmesi V1 b V4 a c a V2 V5 c V3 V6 Not: (a) sivri simetrik T dalga yükselmesi, (b) V 1 de J noktas yükselmesi, T nin proksimal baca n n düzleflmesi, (c) V 4, V 5 de J depresyonu ve ST depresyonu ile T sivrili i Æ fiiddetli transmural iskemi (subeudokardiyal lezyon bafllad, V 1 ST : yayg n anteriyor subendokoayel lezyon). *STEM gibi yaklafl lmal.

4. Yak nda Geçirilmifl nfero-posteriyor M de V 2 -V 3 de Sivri-T Dalgas. V 2 V 3 V 2-3 posteriyor duvar n n ayna görüntüsü, dolay s gerçekte posteriyor infarkt bölgesinde EKG de T dalgas derin negatif olup, Q dalgas olmufltur (V 2-3 deki yüksek R dalgas karfl t ). 5. ST-depresyonlu AM de trombolitik tedavi yap lmamal d r. skemik ST depresyonlar tipleri (B-D) (A) Normal formda (B) Horizontal (C) Horizontal (D) Afla ya çekilen 16

3. KARD YAK B YOMARKERLER STEM de Moleküler Biyomarkerlerin Evolüsyonu Reperfüze Olmayanlarda Biyomarkerler lk Yükseliflin Zaman Ortalama Tepe Noktas na Normale Dönme Zaman Yükselme Zaman KL N K PRAT KTE SIK KULLANILANLAR CK - MB 3-12 saat 24 saat 48-72 saat CTn I 3-12 saat 24 saat 5-10 gün CTn T 3-12 saat 12 saat - 2 gün 5-14 gün KL N K PRAT KTE SEYREK KULLANILANLAR Myoglobin 1-4 saat 6-7 saat 24 saat CK - MB Doku 2-6 saat 18 saat zoformu CK - MM Doku 1-6 saat 12 saat 38 saat zoformu CK - MB: Kreatinin Kinaz MB zoenzimi CTn I: Kardiyak Tropponin I CTn T: Kardiyak Troponin T CK - MM: Kreatinin Kinaz MM zoenzimi (Circulation 1993; 88: 750 (232)). 17

18 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ 4. F Z K MUAYENE BULGULARI Komplike ve Non-Komplike STEM de Fizik Bulgular ve Anlam Genel: Yorgun, ajite, endifleli yüz, avuçlar s k lm fl (Levine bulgusu) Cilt: So uk, soluk, nemli, kül-rengi. Düflük-dereceli Atefl: Miyokard nekrozuna non-spesifik cevap >24 saatten sonra. Hipertansiyon - Taflikardi: Sempatik tonus (Anteriyor M ). Hipotansiyon-Bradikardi: Yüksek vagal tonus ( nferiyor, Posteriyor M ). Düflük-volümlü Nab z: Düflük kardiyak debi H zl /Yavafl veya Düzensiz Nab z: Atriyal veya Ventriküler aritmiler. Paradoks Sistolik Apikal mpuls (Tahtaravelli Bulgusu): SV diskinezi, ventriküler anevrizma (Anteriyor M ). Yumuflak S1: SV kas lmas n n azalmas, 1 AV Blok ( nferiyor M ). S4 Gallop: Azalm fl SV komplians. S2 nin Paradoks Çiftleflmesi: A r SV disfonksiyonu, Sol-Dal Blo u. S3 Gallop, Pulmoner Raller, Pulsus Alternans: SV sistolik disfonksiyon (kalp yetmezli i bulgular - SV miyokard n n > %25 i tutulmufl). Hipotansiyon: Cilt-so uk, nemli, siyanotik, SSS (santral sinir sistemi)-mental durumun de iflmesi; böbrekler-oligüri (kardiyojenik flok bulgular ). Jugular Venöz Dolgunluk: Kusmaul bulgusu, hipotansiyon, Sa V S4 ve S3 galloplar, akci er alanlar temiz (S V nfarktüsü). Sistolik Sufl: VSR (Sol sternum kenar nda sistolik trill). MY nin Sistolik Suflünden Ay rmak: Papiller adale rüptüründe s n f daha haflin. Perikardiyal Sürtünme Sesi: Perikardit (transmural M ile), Geç, Post-M (Dressler Sendromu). Kardiyak Tamponad Bulgular, EM Disosiasyon: Kardiyak rüptür. Periferik Nab z Olmamas ve Aort Yetmezli i Suflü: Aort disseksiyonu.

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 19 AM Sonras Yeni Sistolik Üfürüm (VSR (ventriküler septal rüptür) ve Papiller Adale-Rüptürü) Rüptürün VSR Papiller adale özellikleri rüptürü M lokalizasyonu Anteriyor > nferoposteriyor nonanteriyor > anteriyor Üfürümün Sol sternal Kardiyak apeks lokalizasyonu bölgenin alt fiiddeti Kuvvetli De iflken, zay f Trill Hastalar n %50 sinde Nadir Pulmoner- Olabilir, olmayabilir Her zaman vard r kapiller uç bas nçta V-dalgalar Pulmoner Yoktur Vard r trasede V-dalgalar Pulmoner Her zaman vard r Vard r veya arterde yoktur (?) O 2 -satürasyonunda yükselme

20 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ Akut-STEM de Geliflte Fizik ve Demografik Bulgular ile 30 gündeki ölüm riskinin tayini 1. Killip S n flamas na Göre 30 Günde Mortalite (Circulation 1995; 91: 1659-1668) Killip S n f Karakteristikleri Hasta Mortalite (%) Oran (%) I Kalp yetersizli i 85 5,1 bulgular raller yok: II Raller akci er alanlar n n 13 13,6 >%50 sine kadar duyuluyor. S 3 (+) yüksek, jugular venöz bas nç, J venöz dolgunluk III Pulmoner ödem 1 32,2 IV Kardiyojenik flok 1 57,8 2. 30 Günde Ölüm Riski Yüksek Hastalar Anteriyor M Genifl M, yayg n ST elevasyonu Diyabetik EF < % 40, Kalp Yetersizli i Sistolik Kan Bas nc < 100 mmhg; Kalp H z 100/dk olarak devam etmesi Sol Dal Blo u Yafl > 75. ( Pa ile yüksek intraserebral kanama riski)

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 21 AM TEDAV S Reperfüzyon tedavileri 1. PR MER ANJ YOPLAST (PTCA) PR MER (Direk) PKG: Hastaya primer-pkg ile reperfüzyon yap lmaya karar verildikten sonra hasta h zla koroner anjiyografi için h zla kateter laboratuvar na al nmal d r. Sorumlu lezyon teflhis edildikten sonra reperfüzyon standart PKG tekni i ile sa lanmal d r. Bu s rada hastaya standart tedavi verilmelidir (morfin, oksijen, aspirin, V-bloker), bunlara ek olarak daha güçlü trombosit inhibisyonu sa lanmal d r (aspirin, + klopidogrel, + glikoprotein- IIb/IIIa blokerleri, + heparinnli/heparinsiz). Stenleme olsun/olmas n direk-pkg s ras nda birlikte intravenöz trombosit GP-IIb/IIIa inhibitörü kullan m klinik sonuçlara, prognoza faydal bulunmufltur ve düzeltmifltir; PKG s ras nda, öncesinde verilen Abciximab (Reopro) ile, plaseboya göre ölüm, M hedef damara-acil revaskülarizasyon PKG veya stentleme öncesi uygulanan Abciximab ile; 30 günde ölüm, M, veya hedef damara acil-total revaskülarizasyon %50 azalm flt r (RAPPORT, ADM RAL). Dolay s ile direk (Primer)-PKG ye giden AM hastalar nda primer PKG öncesi ve s ras nda V-GP-IIb/IIIa verilmesi düflünülmelidir. Koroner Stentleme; PKG nin trombolitik tedaviden üstün olan erken faydas uzun-dönemde gittikçe azalmaktad r (6 ayda restenoz). GUSTO-IIb çal flmas nda h zland r lm fl-tpa ile PTCA karfl laflt r lm flt r. 7 30 günde ölüm ve nonfatal M tpa

22 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ ile %13.7 PTCA ile %9.6 bulunmufltur, 6 ayda ise bu fark istatistiksel anlam n kaybetmifltir (s ras ile %16.1 ve %14). Bu kayb n sebebi; anjiyoplasti yap lan hedef lezyonun restenozu. Lezyonun trombus ile örtülü olmas ve bu lezyonun stentlenmesi ise stent-içi tromboza sebep olmaktad r, ancak GP-IIb/II- Ia ile birlikte stentleme daha emniyetli bulunmufltur, stentleme ile 6 ayda hedef damar n revaskülarizasyonu anlaml olarak azalm flt r (STENT-PAM ). Benzer flekilde AM de stentleme ile 6 ayda restenoz sadece primer, anjiyoplasti yap lanlara göre stentleme ile anlaml daha fazla azalm flt r. 8,9 2. F BR NOL T K TEDAV : Erken Fibrinolitik tedavi hayat kurtar c d r; mutlak mortaliteyi %2, rölatif mortaliteyi ise %18 düflürmüfltür (GISSI-I). 10 Erken mortalite faydas ; infarkt arterinde erken sa lanan tam (TIMI-3, veya doku düzeyinde) reperfüzyondur. Uzun dönem mortalite faydas ; ise reperfüzyon ile infarkt arteri aç kl n n idame ettirilmesi ile SV fonksiyonlar n korunmas na ba l d r. Fibrinolitik tedavinin kontrindikasyonlar ; (a) mutlak kontrindikasyonlar (sayfa 70); yak nda geçirilmifl serebrovasküler olay, hemorajik intrakraniyal neoplazm, aktif internal kanama, aortik disseksiyon flüphesi. (b) Rölatif kontrindikasyonlar sayfa 70 de sunulmufltur. Bu kontrindikasyonlar n hastada bulunmas ve reperfüzyonun gecikece i durumlarda da PKG seçilmelidir. 30 günde mortalite h zland r lm fl Alteplaz protokolu ile streptokinaza (subkutan veya V heparin ile) göre %15 azalm flt r. Bu mortalite azalmas 90 dakikada sa lanan, Streptokinaza (SKZ) göre (1.5 milyon U, -1 saatte) daha yüksek TIMI-3

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 23 reperfüzyon oran ile (TIMI-3 reperfüzyon: tpa/skz; %54, %31) anlaml olarak pozitif korelasyon göstermifltir. 11,17 ALTEPLAZ fibrin-spesifik bir ajand r, p ht ya ba l fibrine rölatif olarak spesifiktir. P ht daki plazminojen ile birleflip olarak lokal olarak streptokinaza göre daha fazla plazmin oluflturmaktad r ve bundan dolay lokal fibrinolitik aktivitesi daha fazlad r. Sistemik plazminemi ve fibrinojenoliz ve proteoliz etkileri Streptokinazdan daha az d r (kanda plazminojen, faktör-v, VII miktar tpa dan fazla etkilenmez), Alteplaz n (tpa) klinik etkisi Streptokinaza göre litik etkisi daha güçlü olup, daha erken bafllamaktad r, sistemik antikoagu-lan etkisi yoktur. Dolafl mdaki PA -1 taraf ndan inhibe edilebilir, aktivitesi dolafl mdan h zla temizlenmektedir (yar lanma ömrü <5 dakika), nonantijenik olmad ndan tekrar kullan labilir. tpa n n Streptokinaza göre tek dezavantaj, daha erken ve güçlü fibrinolitik etkisinin birlikte kullan lan heparine ba ml olmas d r bu nedenle tpa ile birlikte mutlaka devaml infüzyon olarak heparin verilip aptt düzeyinin bazalin 2-2.5 kat nda tutulmas na (50-75 saniye) dikkat edilmelidir. APTT düzeyi nonterapetik olan hastalarda infarkt arterinde bafllang çta sa lanan TIMI-3 ak m oran ilk 72 saatte azal p, streptokinaz n düzeyine inmektedir. Bunun klinik yans mas ise tpa ile daha yüksek oranda tekrarlayan iskemi/rem dir. Streptokinaz ise sistemik antikoagulan etkisinden dolay birlikte heparin kullanma zorunlulu un yoktur. 11,17 Alteplaz (tpa): H zland r lm fl-alteplaz (tpa) protokolu; a. 15 mg-bolus, b. 0.75 mg/kg,-30 dakikada (maksimum 50 mg), c. 0.5 mg/kg; (maksimum, 35 mg), -60 dakikada, = Toplam 100 mg, -90 dakikada (GUSTO-1).

24 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ Trombolitik laçlar ve Klinik Özellikleri: RETEPLAZ: Üçüncü-jenerasyon fibrinolitik ajand r. Alteplaz n daha az fibrin spesifik mutasyonudur. Kullanma dozu; çift bolus 30 dakika ara ile 2 defa 10 mg. 13 Alteplaza görte mortalite faydas gösterilememifltir (GUS- TO-III). Fakat kullan lmas daha pratik ve kolay olup uygulama zaman k sad r. TENEKTEPLAZ (TNK): Üçüncü-jenerasyon fibrinolitiktir. Alteplaza göre fibrin spesifitesi artm fl, PA -I rezistans yüksek, veplazma klirensi azalm flt r. Bu özelliklerden dolay tekdoz uygulanabilmektedir. 14,16 TNK ve tpa ile 30 günde mortalite farkl bulunmam flt r (ASSENT-2). TNK ile tpa ya göre anlaml olarak daha az nonserebral kanama geliflmifltir. Önemli olarak; semptomlar n bafllamas ndan > 4 saatte TNK ile tedavi edilen hastalarda mortalite tpa ya göre düzeltmifltir (daha fazla düflürmüfltür). Vücut a rl na göre düzenlenen TNK dozu; ortalama 30-50 mg. STREPTOK NAZ (SKZ); Birinci-Jenerasyon Fibrinolitiktir. 10 kinci veya Üçüncü jenerasyon fibrinolitiklerin de iflmez alternatifidir. Antikor geliflimi olas l ndan geçmiflte Streptokinaz alm fl hastalara tekrar verilmemelidir (ilk uygulamadan sonra 5 gün ile 2 y l). PA ya göre intra serebral hemoraji oran Streptokjinaz ile daha düflük bulunmufltur (%0.5, %0.7). Yafll, serebrovasküler olay veya hipertansiyon riski olan hastalarda (serebral kanama-riski yüksek hastalar) Streptokinaz tercih edilebilir.

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 25 Fibrinolitik etki göstermesi için verildikten sonra (1) önce plazmadaki plazminojen (tpa ise p ht ya etkili p ht daki plazminojeni aktive eder) ile aktivatör kompleks oluflturur (streptokinaz-plazminojen aktivatör kompleksi), (2) Plazminojen aktivasyonu ve Plazmin aç a ç kmas ile, (3) alfa-2 antiplazmin kapasitesini aflan hiperplazminemi düzeyinde (dokulardaki plazminojenide çal n p aktive edilmesi sonucunda) (plazminojen çalma-send) fibrin parçalan r (geç litik etkinin mekanizmas ). lac n sistemik litik etkisi baz koagulasyon faktörlerini de tüketmesindendir (protrombin, faktör-v, faktör-vii), bunun 2 önemli sonucu; (1) ilac n primer yar lanma süresi 23 dakikaolup litik ve antikoagulan etkisi 72-96 saate te ç kmakta, (2) 90 dakikada tpa ya göre daha düflük oranda TIMI-3 reperfüzyon sa lamas na göre, yukar daki mekanizma ile reperfüzyon oran sonraki saatlerde (180 dakikada) eflitlenmektedir (Yakalama-fenomeni). Bu nedenle tedaviye heparin eklenmesi streptokinaz n litik etki ve faydas n art rmamaktad r, fakat aksine kanama riskini h zla art rm flt r. SKZ, fibrin-nonspesifik olup dolafl mdaki ve p ht ya ba l plazminojeni plazmine çevirmektedir, bunun sonucunda; sistemik fibrinojenolizis, plazminemi ve fibrin parçalanma ürünlerinde SKZ ile artma meydana gelmektedir. Fibrinoliz sonras komplikasyonlar: En ciddi komplikasyonu intraserebral kanama d r kanamad r, 1000 SKZ verilen yaklafl k 20 hastada 1 (%0.5), tpa ile 140 hastada (%0.7). 1

26 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ ntrakraniyal kanama oluflumunun önemli de iflkenleri; (a) leri yafl (>65), (b) kullan lan ek antitrombotik tedavinin spesifik dozu; hastan n yafl yükseldikçe ve birlikte kullan lan ek antitrombotik tedavinin dozu (heparinler, GP-IIb/IIIa inhibitörleri, direk trombin inhibitörleri gibi) art r ld kça kanama s kl artm flt r. ntrakraniyal hemorajinin major risk faktörleri, Öngörenleri; (1) yafl (> 65, 75), (2) geliflte sistolik hipertansiyon (>175 mm Hg), (3) düflük vucut a rl (70 kg), (4) kad n cinsiyet, (4) koagulopati (öncesinde Coumadin kullan m, INR>2.2), (5) trombolitik olarak tpa uygulamas. Tan, afla daki semptom ve bulgularda intraserebral kanama intraserebral kanama düflünülmelidir; fliddetli bafla r s, görme bozuklu u, yeni nörolojik defisit, akut konfüzyonel atak, veya nöbetler. Klinik olarak kuvvetle intrakraniyal kanamadan flüpheleniliyorsa; (1) acil CT veya MRI yap lana kadar fibrinolitik, antitrombin ve antitrombosit tedavi kesilmelidir. (2) Nörocerrahi konsultasyon istenmelidir, cerrahi olarak kanaman n boflalt lmas hayat kurtarabilir. H zla teflhis ve tedavisine ra men mortalitesi %60 d r. >75 yafl ndaki hastalarda ise mortalitesi >%90 d r. Fibrinolitik tedavi ile gastrointestinal, retroperitoneal ve damara girifl yerlerinde kanama spontan dalak rüptürü komplikasyonlar olabilir. Öldürücü olmay p süratle saptanabilirse ve tedavi edilebilmektedir.

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 27 Fibrinolitik tedavi GP-IIb/IIIa inhibitörlerinin kombinasyonu: Fibrinolitik tedaviden sonra sürekli olarak doku düzeyinde reperfüzyon %25 s kl kta sa lanabilmektedir. Fibrinoliz sonras paradoks olarak trombosit aktivasyonu artmaktad r, bu reokluzyonun önemli yöneticisidir. Aspirin bilindi i gibi zay f bir antitrombosit ifllaçt r (COX-1 inhibitörü; Tromboksan A2 sentezin bloke etmekte). Trombosit agregasyonun son yolunu bloke eden ajanlar (trombosit Glikoproteyin-IIb/IIIa reseptör inhibitörleri) fibrinoliz ile kombine edilerek post-litik trombosit hiperaktivasyonu suprese edilmeye çal fl lm flt r. Bu çal flmalar ve sonuçlar ; GUSTO-V (yar m-doz Reteplaz + Abciximab) ve ASSENT-3 de (yar m-doz TNK + Abciximab) kombinasyon tedavisi ile >75 yafl ndaki hastalarda intrakraniyal kanama standart tedaviye göre 2-kat artm flt r. Ancak genç hastalarda intrakraniyal hemorajide art fl olmam flt r. Heriki çal flmada 30 gün veya bir y lda reinfarktüs ve post- M komplikasyonlar kombinasayonla azalm flt r, mortalite ise standart tedaviden farkl bulunmam flt r. 15,16 2004-AHA/ACC ve 2003-ESC AM k lavuzlar kombine tedavinin akut-stem nin klinik tedavisinde kullan lmas önerilmemektedir. GP-IIb/IIIa inhibitörleri akut-stem de sadece primer PKG öncesi ve s ras nda kullan lmal d r (özellikle Tirofiban ve Ebtifibatid).

28 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ Kurtar c -perkutan revaskülarizasyon: Baflar s z oldu u kan tlanm fl Fibrinolitik tedavi sonras PKG uygulanmas d r. Fibrinolitik tedavi mortaliteyi düzeltmesine ra men %30 hastada 90 dakikada baflar s z reperfüzyon (< TIMI-2 ak m (TI- MI-0, -1 ak m) sa lanmaktad r. 18 90 dakikadaki infarkt arterindeki TIMI ak m n n derecesi uzun-dönemdeki yaflam beklentisi ile anlaml korelasyon göstermektedir. ndikasyonlar ; 1. Trombolitik tedavi baflland ktan 90 dakika sonra; özellikle genifl AM lerde (Anteriyor M, SVEF <%40, infarkt arteri LAD olanlar), reperfüzyon noninvaziv bulgular ile saptanamam flsa; h zla acil koroner anjiyografi ve anjiyografi bulgular uygun ise mekanik reperfüzyon sa lanmal d r (infarkt n< 12, veya 24 saati içerisinde). 2. Kardiyojenik flok ta, < 75 yafl ve hemodinamik instabilitesi devam eden hastalara (infarkt n 36 saati içinde flok geliflmifl ve flokun 18 saati içerisinde revaskülarizasyon sa lanabilecekse) trombolitik tedaviden sonra acilen koroner anjiyografi yap lmal d r, reperfüzyonu klinik olarak noninvaziv de erlendirmek için beklenmemelidir. 35,36,43 3. Semptomlar n bafllamas ndan 12 saat içerisindeki fliddetli konjestif kalp yetersizli i ve/veya pulmoner ödem (Killip- 3) hastalar. Faydas ; Kurtar c -anjiyoplastiden fayda gördü ü bilinen tek hasta grubu; baflar s z tromboliz sonucu (TIMI-0/1 ak m) kurtar c anjiyoplastiye giden Anteriyor M hastalar.

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 29 AM de (trombolotik tedavi bittikten 90-120 dakika sonra tromboliz yetersizli ine karar verilen ve infarkt a r s n n <24 saatinde ki hastalardaki ifllem). Kurtar c -PKG ile birlikte GP-IIb/IIIa inhibitörü kullan m anjiyografik klinik sonuçlar düzelebilir, ancak kanama komplikasyonlar na dikkat edilmelidir. Baflar l reperfüzyonun klinik belirleyicileri: Litik tedavi sonras baflar l reperfüzyonun noninvaziv, klinik de erlendirilmesi ve teflhisi güçtür. Kullan lmakta olan kriterler: a. A r n n fliddetinin azalmas ; kesin olmayan bir bulgudur, çünkü uygulanan narkotik analjeziklere ba l olarak a r bask lanm flt r veya baz M hastalar yüksek sempatik aktivitenin etkiside parsiyel olarak denerve olmufltur. 10 üzerinden de erlendirilen bazal a r n n fliddetinin aniden yar dan fazla azalmas (<5/10). b. Seri flekilde çekilen 12-derivasyonlu-EKG; ST-segment elevasyonunun fliddetinin trombolitik tedavi bittikten 90-120 dakika sonra %50-70 gerilemesi (en yüksek oldu u derivasyonda veya toplam) reperfüzyonun güvenilir bir indikatörüdür fakat pozitif öngörürlü ü suboptimaldir. c. H zlanm fl-idiyoventriküler ritm (H VR); reperfüzyon için çok az spesifiktir, çünkü reperfüze olmayan hastalarda de iflik ventriküler ve supraventriküler aritmiler görülebilir. d. Kardiyak enzimlerin erken zirve yap p düflmesi ve normalleflmesi (washout-fenomeni).

30 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ Gö üs a r s n n h zla tam olarak geçmesi (>%50 azalmas ) ve EKG de >%70 ST-segment elevasyonu rezolusyonu, birlikte H VR ata ; baflar l reperfüzyon için oldukça spesifiktir, ancak bu triyad trombolitik tedavi verilen hastalar n %10 dan az nda görülmektedir. ST elevasyonun >%70 rezolusyonu doku düzeyinde reperfüzyon ile anlaml korelasyon göstermektedir, ST nin trombolitik tedavi bittikten 90-120 dakika sonta izoelektri e inmesi ve birlikte T negatifli i; çok az hastada görülmesine ra men tam reperfüzyon için spesifitesi yüksektir (klinik sonuçlar ve anjiyografik reperfüzyon ile). Rutin geç-anjiyografi; Mi sonras tekrarlayan iskemide koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon indikasyonu vard r. Acil-ACBG: Primer veya kurtar c PKG ye seçilmifl hastalarda; kritik sol ana sistem hastal, ciddi 3-damar hastal, PKG, ile revaskülarizasyon ulafl lamayan lezyonlar. Özellikle AM nin erken saatlerinde (<4-6 saatinde), oluflmakta olan a r nekroz s ras nda bu hastalar n ameliyata al nmas cazip bulunmamaktad r. Sa ventrikül nfarktüsü Acil-Bypass-cerrahisinin kuvvetli kontrindikasyonudur.

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 31 REPERFÜZYON A LAVE TEDAV LER: 1. ANT TROMB NLER, Heparin; a. Fibrinolizsiz Heparin; Anteriyor M de V-heparin (Fraksiyone olmayan heparin; FOH) SV trombus geliflimini ve iskemik inmeyi önlemektedir. nfarkt mortalitesi ve rem ye faydas bulunmam flt r. 11 b. Fibrinoliz ile Heparin;. tpa ile infarkt arterinin geç aç kl n düzeltmifltir ( ). Sistemik fibrinolitik etkiye ba l trombojenik durumu bask lamas sonucu plaseboya göre mortaliteyi düzeltmifltir (Ø). GUSTO-I de h zland r lm fl-tpa protokoluna Vheparin eklenmifltir. Tavsiye edilen doz; 60U/kg-bolus (maksimum 4,000 U), takiben 12 U/kg/saat-infüzyon (maksimum 1.000 U/saat). APTT hedefi; kontrolun 1.5-2 kat (50-70 saniye).. Streptokinaz ile heparinin V-Streptokinaza eklenmesi (tekrarlayan iskemi veya heparin tedavisinin di- er indikasyonlar hariç) faydas n destekleyen hiçbir kan t yoktur. GUSTO-I de Streptokinaz ile birlikte kullan lan subkutan ve intravenöz heparin klinik olarak eflit etkili bulunmufltur.. Üçüncü-Jenerasyon ajanlar: GUSTO-III ve ASSENT- 2 de Reteplaz ve Tenekteplaza fraksiyone-olmayan heparin (FOH) eklenmelidir. c. Direk anjiyoplasti ile Heparin: Direk anjiyoplastinin planlanmas ile GP-IIb/IIIa inhibitörü ile

32 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ birlikte verilmelidir, bafllang çta vucut a rl na göre düzenlenmeli, ifllem-öncesi; bolus, 100 U/kg, 10.000 U. Bu kombinasyon ile mortalite ve iskemik komplikasyonlar çok daha az bulunmufltur. 2. Düflük molekül a rl kl -heparinler ve Direk-trombin inhibitörleri;. FOH; aktive trombositler taraf ndan nötralize edilmektedir ve p ht ya ba l trombini inhibe edemez. Trombin Koroner trombus oluflumunda anahtar komponenttir ve Fibrinoliz sonras paradoks olarak trombojenezin aktivitesini art rmaktad r (protrombotik aktivite art fl ve retromboz); fibrinoliz sonras süre en damar aç kl n inhibe etmektedir.. DMAH; Enoxaparin, trombosit faktör-4 taraf ndan inhibisyonu azalm flt r ve heparinin-yönetti i-trombositopeni (HIT) insidensi de düflmüfltür biyoyararl yüksek olup vucut a rl na göre verilmesi tüm hastalarda homojen etki göstermekte, bundan dolay takibinde aptt monitorizasyonuna gerek yoktur, antikoagulan etkisi ise faktör Xa y inhibe ederek (çok az anti-iia etkisi, anti-xa ya göre daha az; 1/3 oran nda) antikoagulan etki için antitrombin-iii faktörüne ihtiyac yoktur; sonuçta bu özelliklerinden dolay FOH a göre daha h zl, güçlü antikoagulasyon, Trombin teflekülünü azaltmak.. Direk trombin inhibitörleri Bivaluridin ve hirudin s v -faz nda ve p ht ya ba l trombini inhibe etmekte, ve dolafl mdaki inhibitörlerden etkilenmemektedir. Enoxaparin; tam-doz TNK ve Enoxaparin (30 mg- V, + 1 mg/kg/günde 2 defa-subkutan), tam-

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 33 doz YNK ve standart heparine (FOH) göre mortalite ve rem riskini daha fazla azaltm flt r (ASSENT-3). Benzer çal flmada ise Enoxaparin ile FOH a göremajor hemoraji riski biraz daha az bulunmufltur (TIMI- 23). Önemli notlar; (a) Tam-doz TNK + Enoxaparin, Yar m-doz TNK, + abciximab kombinasyonu kadar iskemik olaylar n önlenmesine faydal olmufltur ve (b) bu kombinasyonun özellikle >75 yafl grubunda daha iyi güvenilirlik profili bulunmufltur (HART-II). (c) infarkt arteri reokluzyonunu azaltmada ve TI- MI-3 ak m (reperfüzyon) düzeltmifltir ( ) Fibrinoliz sonras Enoxaparin FOH dan daha afla de ildir. Sonuç; Fibrinolize kombine edilen Enoxaparinin bütün çal flmalarda saptanan primer etkisi: nonfatal iskemik olaylar FOH a göre daha fazla azaltmakt r (mortalitesi benzer). V. Direk Trombin inhibitörleri; AM de Fibrinolize ilave edilen Hirudin FOH tan daha faydal bulunamam flt r. Çok yak n zamandaki bir çal flmada Streptokinaza kombine edilen Bivaluridin FOH a göre mortalite fark göstermemifltir (HERO-2). Ancak; Bivaluridin ile reinfarktüs daha az, kanama oran ise daha fazla bulunmufltur (istatistiksel anlaml ). AM de rutin olarak direk trombin inhibitörü kullan m n önermek için günümüzde yeterli kan t yoktur. Tek net indikasyonu; heparinin-oluflturdu u trombositopeni dir (HIT; Hepar n induced Thrombocytopenia).

34 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ b-blokerler: Birinci 24 saatte bütün hastalara; hipotansiyon, bradikardi, kardiyojenik flok, killip s n f 2 olanlar hariç verilmelidir. A r obstrüktif havayolu hastal nda da kontrindikedir. Fibrinolitik dönemde beta-blokerler iskemi tekrar ve re- M yi önlemifltir, k sa-dönem mortsaliteye etkisi görülmemifltir. Uzun-dönem mortaliteye faydas Fibrinolitik verilmifl hastalarda belirgindir. Rölatif beta-bloker kontrindikasyonlar olan hastalarda kullan m na ait yeterli kan t yoktur. a. skemi, taflikardi, hipertansiyonda V Metoprolol verilebilir (5 mg, her 5 dakikada, istenen kan bas nc sa lana kadar), V yüklemeyi tolere eden hastalarda oral doz bafllanabilir; (Metoprolol 50 mg, günde 2-4 defa). S n rda hemodinami bulgular olanlarda oral daha düflük doz bafllanmal d r; (12.5-25 mg, günde 2 defa), doz günler içerisinde titre edilmelidir (tolere edilen doz; oral 100 mg, günde 2 defa). Orijini belirsiz taflikardilerde beta-blokerler kontrindikedir, taflikardi, kompanse kalp yetersizli ine ba l kompansatuvar olabilir, beta-blokerler ile yavafllat lmas ile (oldukça direçlidir) h zla hipotansiyon ve kalp yertersizli i bulgular aç a ç kabilir. b. Reperfüzyon öncesi beta-bloker kullan lmas faydal bulunmufltur; iskemi tekrar, aritmiler ve mortaliteyi azaltm flt r (anti-iskemik, anti-aritmik etki). Beta-blokerlerin genifl infarktlarda ve SV fonksiyonlar s n rda olanlarda (Killip > 2) beta-blokerlerin geliflte kullan m n n klinik sonuçlar daha kötü olabilir (GUSTO- I, COMMIT/CCS-2 metoprolol).

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 35 ANJ YOTENS N ENZ M NH B TÖRLER (ACE ): Hipotansiyon, akut renal yetersizlik, veya kontrindikasyonu olmayan bütün hastalara oral bafllanmal d r. Mortaliteyi azaltmaktad rlar. SV disfonksiyonu veya klinik kalp yetersizli i, SVEF< %40 olanlarda süresiz kullan lmal d r (ISIS-4). Geçmifl M hikayesi, fakat SV fonksiyonlar normal yüksekriskli hastalarda (Diyabetik) Ramipril uzun dönemde faydas ; mortalite azalm flt r (HOPE). 19-21 KALS YUM KANAL BLOKERLER : AM de kalsiyum kanal blokerlerinin kullan m ile mortalite artm flt r. Kullan mlar k s tl d r; supraventriküler tafliaritmiler, betablokaja cevaps z postinfarktüs angina. Bunlar n d fl nda kullan mlar yasakt r. Nifedipin gibi k sa etkiler kontrindikedir, refleks sempatik aktivasyona sebep olmaktad r. Verapamil ve Diltiazem; SV disfonksiyonu ve konjestif kalp yetersizli inde yasaklanmal d r. MAGNEZYUM: Geçmiflte AM mortalitesini plaseboya göre %24 azaltt bildirilmifltir (L M T-2). Daha büyük ve yeni çal flmada magnezyumun faydas gösterilememifltir sebepleri; daha geç uygulama ve kontrol grubunun düflük düflük mortalitesi (ISIS-4). Sonuç olarak Magnezyum rutin olarak kullan lmamal d r, sadece (a) Magnezyum düzeyi < 2.0 mg/dl olanlarda replase etmek, için, (b) torsade de pointes in tedavisinde ( V 1-2 gr, 5 dakikada) verilmelidir.

36 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ Diyabet kontrolu: nsülin-glikoz infüzyonu AM mortalitesini standart tredaviye göre anlaml olarak azaltm flt r (DIGAMI). Diyabetik AM lilerde hastanede, geliflte insülin ile agressif glikoz düflürülmesi (erken mortalite anlaml azalm flt r) ve sonra takipte multi-doz subkutan nsülin kullan m bütün diyabetik AM lilere tavsiye edilmektedir. Antiaritmikler: Proflaktik VT ve VF nin supresyonunda Lidokayin ve di er antiaritmikler faydal bulunamam flt r. Lidokayin tafliaritmileri azalt rken bradikardi ve asistoliyi ve bunlara ba l mortaliteyi art rm flt r. Günümüzde AM de proflaktik olarak antiaritmik tedavi kullan lmas tavsiye edilmemektedir. ABP ( ntraaortik Balon Pompas ): Kardiyojenik flokta sistolik kan bas nc n art rmak için ABP kullan lmas önerilmektedir. ABP; afterload, duvar stresini ve oksijen ihtiyac n (istek), azaltmakta, diyastolik koroner kan ak m n (sunum) art rmaktad r; oksijen sunumu/ste i oran n yükseltmektedir. ABP aort yetersizli inde kontrindikedir, aot kaca n art r r ve h zla hastan n hemodinamik durumu bozulur.

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 37 PR MER-M YOKARD NFARKTÜSÜNDE AC L SA LIK S STEMLER N N ERKEN YAKLAfiIM KILAVUZU YAKLAfiIM PRENS PLER (2004-AHA/ACC önerileri) A. Kalp Krizinde Mortalite ve Morbiditeyi Azaltmay Amaçlayan Hedefler: 1. *Anlam : Semptomlar n bafllamas ndan sonra resüsitasyon tecrübesi koflullar bulunan (yeterli analjezi, yeterli de erlendirme ve kesin tan imkanlar olup gerekse erken trombolitik tedavi uygulayabilme imkan olan) yere ulaflma zaman n k saltmak. 2. AM teflhisi net ve aç k olan hastalarda kontrendikasyonlar n bulunmamas durumunda trombolitik tedavi verilmesi, düflünülmelidir. (Medikal sisteme haber verildikten veya ulafl ld ktan 90 dk içerisinde; ça r -i ne zaman ). 3. Yukar daki seçeneklerin muhatab : Genel pratisyenler, Ambulans servisleri ve hastane ppersoneli ile temas ile mümkün olmaktad r. Koroner arter hastas ve yak nlar yard m ça rmak için önceden bir k lavuz edinmelidirler. B. Genel-Pratisyenlerin Sorumluluklar : 1. Pratisyenler, gö üs a r l hastaya cevap verebilecek bilgi ve beceri konusunda e itim program na al nmal d r. 2. Yard mc personelin prati i; AM riski yüksek hastalarda pratik yaklafl m konusunda bilgilendirilmelidir. 3. Genel pratisyenler mümkünse ambulans randevusunu hastan n evinde ayarlamal d r; ve daha fazla gecikmeyi önlemelidir. 4. Genel pratisyenler oksijen, Aspirin ve Nitrat verilmesini sa lamal d r. 5. Do al olarak yeterli analjezi. Tercih edilecek analjezik; V- Diamorfin ile antiemetik. (Devam sonraki sayfada)

38 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ PR MER-M YOKARD NFARKTÜSÜNDE AC L SA LIK S STEMLER N N ERKEN YAKLAfiIM KILAVUZU YAKLAfiIM PRENS PLER 6. Di er ilaçlar da tedarik edilebilmelidir, bunlar; Epinefrin, Atropin, Lidokain, Naloksam. 7. Genel pratisyenler hastane d fl nda trombolitik tedaviye bafllar; Trombolitik tedavi endikasyon ve kontrendikasyonlar ndan haberdar olmal d r. Yan etkileri için gerekli defibrilatör bulundurabilmeli ve kullanabilmelidir (Deneyim ve E itim). 8. 12-derivasyon EKG ile AM tan s kan tlanmal d r. C. Ambulans Servisleri: 1. Ambulans servisleri acil-ça r lara karfl yaklafl m düzeltmek için devaml olarak e itilmeli (kitlelere göre cevap verme) 2. Gö üs a r s olan tüm hastalarda Defibrilatör ve onu kullanabilen tecrübeli personel sa lanmal d r. 3. Ambulansta; ileri kardiyak yaflam deste ini tam olarak yapabilen en az bir deneyimli-yard mc sa l k eleman bulunmal d r. 4. Ambulans hastaya ulaflt ktan sonra, hasta bilgileri trombolitik tedavi yap labilen merkeze ulaflt r labilmelidir. 5. Kardiyak monitorizasyon mümkün oldu u kadar h zla yap lmal d r. D. Hastane Sorumluluklar : 1. AM tan s olas l yüksek ve kesin olan hastalar n H zla Kabul Edilmesi için gerekli protokoller gelifltirilmelidir. 2. fiayet hastan n direk olarak KBÜ ye kabulü mümkün de ilse, Trombolitik tedavi Acil ve Genel Acil bölümlerinde bafllanmal d r. 3. Hastane personeli, tedavi gecikmesini azaltmak için e itilmelidir. 4. deal Zaman Standartlar : Hasta Kabulü: 10 dk, Tan n n Kesinleflmesi: +10 dk., Trombolitik Tedavinin Bafllamas : +30 dk. PKG de ilk balon fliflirilmesi için + 60-90 dk.

AKUT-STEM DE, NFARKTIN KL N K EVRELER NE GÖRE VER LMES GEREKEN KANITLI-TEDAV LER STEM de S kl kla Kullan lan Tedaviler (1) laç lk 24 saatte Hastanede Ç k flta ve uzun-dönem takipte Aspirin Acilde non-enterik 162-325 mg 75-162 mg, günde 75-162 mg, günde, çi netilmeli süresiz Fibrinolitik Alteplaz: bolus-15 mg + 50 mg/ tedavi 30 dk infüzyon + 35 mg/60 dk. infüzyon toplam 100 mg 90 dakikada Retaplaz: 10 U/2 dk, 30 dk. sonra 10 U/2 dk Streptokinaz: 1.5 milyon U- V/30-60 dk. Tenekteplaz: <60 kg: 30 mg 60-69 kg: 35 mg 70-79 kg: 40 mg 80-89 kg: 45 mg 90 kg: 50 mg Alteplaz ve mutantlar ile birlikte mutlaka verilmeli. Streptokinaz ile birlikte verilmeyebilir. Fraksiyone 60 U/kg-bolus + (maksimum 4000 U) aptt. Litikten sonra en az olmayan 12 U/kg/saat (maximum 1000 U) 48 saat 50-70 san. heparin saat-infüzyon aptt: 50-70 saniye olmal tutmal 39

STEM de S kl kla Kullan lan Kan tlanm fl Tedaviler (2) laç lk 24 saatte Hastanede Ç k flta ve uzun-dönem takipte Beta-Bloker Oral Herhangibirisi oral Hergün oral süresiz ACE- Anteriyor mi, pulmoner konjesyon, veya Herhangibirisi oral Hergün oral süresiz inhibitör SVEF < 0.40, kontrindikasyonu olmayan (Lisinopril, Perindopril) bütün hastalara yavaflça doz titrasyonu Anjiyotensin ACE i tolere edemeyen hastalara lk 24 saatteki gibi lk 24 saatteki gibi Reseptör verilmelidir (kalp yet. veya EF < 0.40) Blokerleri (Kandesartan, Valsartan) Aldosteron Renal disfonksiyon veya blokaj hiperkalemi olmayan ve halen ACE olmakta olan hastalarda (EF 0.40, semptomatik kalp yet.) Nitrogliserin NTG 0.4 mg 5 dk. ara ile, IV-NTG: Devam eden iskemi veya kalp yetm., hipotansiyon veya kontrol edilemeyen persistan iskemi hipertansiyonda oral Statinler Lipit profili olmayanlarda veya ilk 24 saatte LDL-K 100 mg bulunanlarda bafllanmal Morfin sülfat V morfin sülfat 2-4 mg V. 40

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 41 Gö üs A r s Bafllad ktan >12 saat sonra STEM de yaklafl m <65 yafl, devaml ST Elevasyonu, devam eden iskemi, Anteriyor M, ntrakraniyal Hemoraji riski düflük ise o Tenekteplaz veya PKG tercih edilmelidir. < 65 yafl, nferiyor M, Trombolitik yap lmaz. 65 yafl, Trombolitik sa lanam yorsa; kardiyak rüptür riski yüksek (özellikle kad nlarda), hipertansif ise PKG tercih edilmelidir. Æ >12 saatteki Akut-STEM de DEAL PR MER STRATEJ : 1. Aspirin 350 mg cigretilmeli. 2. b-bloker ( V veya oral). 3. Genifl infarkt, anteriyor M ve yüksek-riskli hastalarda Herparin (tercihen FOH). 4. ACE (ilk 24 satte) 5. Aldosteron antagonisti Æ Hat rlatma: TROMBOL T K TEDAV : Gelifl zaman ve yaflam beklentisi Gelifl Zaman 100 Tedavi Edilende Kurtar lan Yaflam <1 saat 65 2-3 saat 27 4-16 saat 25 7-12 saat 8

AKUT STEM DE AKUT STAT N PROTOKOLÜ (hedef: Antiinflamatuvar) STAT N LDL-K (ilk 24 saatte (Lipit profili) LDL-K > 100 mg/dl < 100 mg/dl +Klopidogrel * Lipid profili bak lmayanlarda hastanede statin bafllanmal d r (<5 gün-<10 gün, ç k flta) Atorvastatin 10 Æ 80 mg Pravastatin 40 mg Hedef LDL-K < 70 mg/dl ve hscrp <2 mg % 42

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 43 AM PATOGENEZ : Klinik, EKG, biyokimyasal ve patolojik karakteristiklerden ibaret birçok farkl perspektifteki parametreler ile teflhis edilmektedir. Miyokard infarktüsünün tan m ise uzam fl iskemiye ba l kalp hücresi ölümüdür. Miyokardiyal iskeminin EKG bulgular spesifik olarak ST ve T dalga de ifliklikleridir. Miyokardiyal nekrozun bulgusu özellikle QRS paternindeki de iflikliklerdir (sayfa 12, 13). Klinik Olarak Uygun Semptomlar n Varl nda Akut Geliflen M nin Tarifi (sayfa 7): (1) ST-segment elevasyonu: yeni ST-segment elevasyonu (V 1-3 ; J noktas ndan 0.2 mv, di er derivasyon larda 0,1 mv), (2) ST-segment elevasyonu olmayan hastalarda: STsegment depresyonu veya T dalga de ifliklikleri EKG-4-6. Klinik olarak oluflmufl M : Q dalgas ile tarif edilebilir (patolojik-q:v 1-3 de geniflliderinli i ne olursa görülmesi, I, II, avl, avf de, V 4-6 ; geniflli i 0.03 saniye). Akut miyokardiyal iskeminin bafllamas ndan sonra kandaki biyomarkerlerin yükselmifl saptanmas ile M tan nabilmektedir (sayfa 7-17). Miyokard n irreversibl hasar için tercih edilen biyomarkerler kardiyak miyokardiyal doku spesifitesi mutlak olan ve sensivitesi de oldukça yüksek Troponinlerdir (I veya T). Bunun en iyi alternatifi ise CK-MB mass; miyokardiyal doku spesifitesi troponinden daha az, ancak irreversibil hasar için daha güçlü kan tt r. CK-MB veya kardiyak troponinlerin yükselmifl serum düzeyleri; referans populasyonunkinin (-normal n üst s n r ) 99. persantilini aflmas d r.

44 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ (Hastan n hikayesi (anamnezi) ve semptomlar (gö üs a r s ) AM ile uyumlu ise, EKG de ise ST elevasyonu veya muhtemelen yeni sol-dal blo u görüldüyse, teflhisin onaylanmas için kardiyak markerlere bak lmas n n *teflhise fazla katk s yoktur, ve özellikle reperfüzyon tedavisi indikasyonu konan hastalarda *tedaviye bafllamak için biyomarkerlerin sonuçlar n n gelmesi beklenmemelidir (aksi ölümcül hata olabilir). PATOGENEZ Akut koroner sendroma hemen her zaman atersklerotik pla n rüptürünün sebep oldu u ve birlikte vazokonstriksiyon efllik etsin/etmesin, trombus teflekkülün ve buna ba l koroner kan ak m n n aniden azalmas sebep olmaktad r. Hastal n klinik prezantasyonu ve sonuçlar obstriksiyonun lokalizasyonu ve miyokardiyal iskeminin süresi ve ciddiyetine ba l d r. STEM de ST segment elevasyonu koroner arter lumenin devaml, tam-t kay c trombusun göstergesidir. Fatal koroner trombuslar n 2/3-3 / 4 ü hassas pla n (incefibröz kapsülle örtülü, lipidten zengin, inflamasyonlu) rüptürü ile presipite olmaktad r. nfarktla iliflkili trombuslar n 3 / 4 ü AM öncesinde koroner/arter lümeninde hafif-orta derecede darl k (<%50 luminal darl k) yapan plaklar n üzerinde oluflmaktad r. Ciddi darl klar hafif darl klara göre nadiren AM ye neden olacak plak rüptürü ve trombozise gitmektedir. M tam koroner okluzyon meydana geldikten infarkt bölgesine kollateral ak m olmamas durumunda, 15-30 dakika iskemiden sonra oluflmaktad r.

AKUT STEM DE; PRAT KTE YAKLAfiIM; TEfiH S VE TEDAV 45 Endokardtan epidokarda do ru zamana ba ml dalga-dalga ilerlemektedir (wave-front fenomeni). Reperfüzyon ve kollaterallerin oluflumu nekroz riskindeki miyokard kurtarabilir (zamanl komplet reperfüzyon). Plak y rt lmas na trombotik cevap; dinamiktir: siklik trombosis-trombolizis-retrombozis. S kl kla spontan vazospazm ile birlikte olup koroner ak m n intermitan t kanmas na ve distal embolizasyona neden olmaktad r. Distal embolizasyon mikrovasküler t kanma sonucu baflar l miyokardiyal (doku düzeyinde) reperfüzyonu engellemektedir (epikardiyal infarkt arteri aç k olmas na ra men miyositlere kan ulaflamamakta; no-reflow (parçalanan trombusun mikro embolizasyonu, trombusustan lizis sonucunda serbestleflen ç kan vazoaktif maddeler; hiperaktif trombositler ve serbest oksijen radikallerinin etkileri; distal vazokonstüksiyon, doku hasar ve intertisyum ödemi ile arteriyollerin kompresyonu gibi). Koroner trombus gelifliminden bafllang çta trombosit agregasyonuna ba l koroner ak m n t kanmas sorumludur. Erken-yeni, frajil trombosit trombusu nun stabilize oloabilmesi için Fibrin önemlidir (trombosit Protrombinaz kompleksi fi Ten az aktivasyonu; fi Trombin teflekülü; fi Fibrinojen; fi fibrin), sonuçta devaml koroner trombus teflekkülü meydana gelmifltir. AM de erken prognozun tarihsel geliflimi: AM den sonra toplam fatalitenin %30-50 si birinci ayda meydana gelmektedir. Bunun yar s ise ilk 24 saattedir (özellikle ilk 2 saatte).

46 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ Yüksek bafllang ç mortalitesi son 3-dekadta biraz de iflmifltir. Toplum-mortalitesi, özellikle hastanede tedavi edilen AM lerin fatalitesi geçmifl döneme göre (KBÜ lerin kuruldu- u1960 lar öncesi) fliddetli olarak düflmüfltür. Hastane-mortalitesi; 1960 öncesi; %25-30, Pretrombolitik-dönemde1980 lerin ortalar nda; ortalama %18, Aspirin ve Fibrinolitik ilaçlar n ve perkutankoroner giriflimlerin yo un kullan lmas sonucunda 1-ayl k mortalite %6-7 ye inmifltir. Yak n zamanda yap lan Avrupa-Kalp-çal flmas nda ST segment elevasyonlu akut koroner sendromlarda 1 ayl k mortalite %4 saptanm flt r. (AM nin hastaneye kabulu s ras nda ölümü öngören faktörleri; 1. Yafl, 2. Hastan n geçmifl t bbi hikayesi (diyabet, önceki M hikayesi), 3. nfarktüs büyüklü ünün indikatörleri (anteriyor veya inferiyor), 4. Geliflte ilk ölçülen kan bas nc n n, Killip s n f n n (>2) düflük bulunmas, ve 5. EKG de ST elevasyonu ve/veya depresyonun yans tt skemi geniflli i.