YAfiLIDA SKEM K KALP HASTALIKLARI

Transkript

1 Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Geriatrik Hasta ve Sorunlar Sempozyumu Kas m 1998, stanbul, s Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu YAfiLIDA SKEM K KALP HASTALIKLARI Prof. Dr. Zeki Öngen Yafllanma ile birlikte vücudun tüm damarlar nda, proksimal kesimlerinden bafllayarak bir dizi de ifliklikler olur. Periferik damarlarda oluflan de ifliklikler, besledikleri organlar n iskemisine neden olman n yan nda ardyükün de artmas na neden olurlar. Koroner arter hastal klar ndaki de ifliklikler ise, yafll larda daha s k olarak, iskemik kalp hastal klar n n ortaya ç kmas na neden olurlar. YAfiLANMA LE DAMARLARDA GÖRÜLEN DE fi KL KLER Koroner arterlerdeki de iflikliklikler genç yafllardan bafllayarak oluflur. lk de ifliklik genellikle sol koroner arterdedir. Sa koroner arterin de iflimi ise 50 yafl ndan sonra ortaya ç kmaya bafllar. ntima tabakas nda endotel hücrelerinin biçim, boyut ve aksiyel diziliflleri de iflerek heterojen bir yap belirir. Bu yap sal de iflim kan n laminer ak m - n bozar. Sonuç olarak daha çok say da yerde ve daha kolay lipid birikmesi oluflur. Subendotel tabaka kal nlafl r. Bu kal nlaflmadan, özellikle internal elastik membran etraf nda kalsiyum ve lipid birikmesi ile ba dokusu art fl sorumludur. Düz kas hücresi tabakas nda kal nlaflma, elastinde parçalanma ve kalsiyum birikimi yafllanma ile mediya tabakas nda görülen de iflikliklerdir. Yukar da s ralanan de ifliklikler sonucunda koroner arterlerin duvar kal nlafl r, sertleflir ve lümen çap küçülür. Bu kalp kas nda miyosit say s nda azalmaya ve daha kolay miyokard iskemisi oluflmas na neden olur. YAfiLIDA SKEM K KALP HASTALI ININ EP DEM YOLOJ S Yafll da koroner kalp hastal n n s kl n n belirgin bir flekilde artmas ile birlikte, klinik gidifli de genç hastalara göre daha a rd r. Altm flbefl yafl n üstündeki ölümlere bak ld nda, yar s ndan fazlas ndan iskemik kalp hastal - 31

2 ÖNGEN, Z n n sorumlu oldu u görülür. Olay, bir baflka aç dan de erlendirildi inde iskemik kalp hastal ndan ölenlerin %75 inin yafll oldu u anlafl lmaktad r. Framingham Çal flmas n n 40 y ll k izleme sonuçlar na bak ld nda, yafllar aras ndaki kiflilerde koroner arter hastal s kl n n, yafl ndakilere göre 5, yafl ndakilere göre ise 2.5 kat daha fazla oldu u görülmektedir (fiekil 1). Avrupa Kardiyoloji Derne i nin koroner arter risk belirleme tablolar na bak ld nda, 30 yafl ndaki bir kiflide bir risk faktörü bulunmas durumunda 10 y l içinde koroner arter hastal oluflma olas l %5 ten az iken, 70 yafl ndaki bir kiflide bu olas l k %20-40 aras ndad r. Hastalar n belirti ve bulgular na dayan larak konulan tan lardan, yafll larda koroner arter hastal s kl n n yüksek oldu unun görülmesine karfl n, bu oran yine de gerçek say - y yans tmamaktad r. Yafll hastalar n otopsi sonuçlar ile, yaflarken konulan iskemik kalp hastal tan lar karfl laflt r ld nda, koroner aterosklerozun otopsilerde iki kat daha fazla oldu u görülmektedir Y ll k ortalama KAH say s /1000 kifli Yafl fiekil 1 Framingham Çal flmas nda, 40 y ll k izleme sonunda, koroner arter hastal (KAH) görülme s kl n n yafl gruplar na göre da l m Kad n Erkek BEL RT LER, KL N K BULGULAR VE TANI Gençlerde oldu u gibi yafll larda da kronik koroner arter hastal klar n n tipik belirtisi angina pektoristir. Ancak gençlerle karfl laflt r ld nda, atipik belirtiler tan mlamalar ya da yak nmas z olma oranlar daha yüksektir. Bunun çeflitli nedenleri vard r. Yafll da a r ya karfl duyarl k azalm flt r. Kalp yetersizli i bölümünde ayr nt l bir biçimde yaz lan miyokarddaki de ifliklikler 32

3 YAfiLIDA SKEM K KALP HASTALIKLARI kalbin diyastol fonksiyonunu bozdu undan, egzersiz s ras nda soluk darl yak nmas, gö üs a r s ndan önce belirir. Bu nedenle soluk darl tan mlayan bir yafll hastada koroner arter hastal olas l her zaman düflünülmelidir. Yafllanman n getirdi i di er bir de ifliklik de çizgili kas kitlesinin azalmas - d r. Bunun sonucunda hareket yetene i azal r ve hasta, miyokard iskemisi oluflturacak, bir baflka deyifl ile gö üs a r s n bafllatacak düzeyde egzersiz yapamaz. Koroner arter hastal n n varl na karfl n yak nmas zm fl gibi görünebilirler. Anamnezin kronik koroner arter hastal klar nda tan de eri yüksektir. Ancak yafll da, yukar da s ralanan özellikler nedeniyle anamnez bu gücünü yitirir, hatta negatif bir anamnez hastal n olmad anlam n tafl maz. Bu, tan konulmas n güçlefltirir. Yafll da iskemik kalp hastal n n tan sorunlar bununla da s n rl kalmaz. Örne in gençlerde miyokard iskemisi s ras nda beliren ve iskemi geçtikten sonra yiten S4, diyastol fonksiyonu zaten bozuk olan yafll da her zaman duyulabilir. Ya da iskemi nedeniyle geliflen papiller kas fonksiyon bozuklu unda duyulan tepedeki tam sistol üfürümü, yafll da anülüs kalsifikasyonu nedeniyle seyrek olmayan bir bulgudur. Görüldü ü gibi fizik muayene bulgular da tan da çok yard mc de ildir. A r s z dönemde çekilen EKG ile gö üs a r s s ras nda çekilen EKG de dinamik ST-T de iflikliklerinin görülmesi koroner arter hastal klar n n tan - s nda çok de erlidir. Buna karfl l k yafll lar n EKG sinde a r s z dönemde de ST-T de iflikliklerinin görülmesi s kt r. Bundan, yafll da hipertansiyon olmadan bile görülebilen (yafll da konjestif kalp yetersizli i bölümüne bak n z) sol ventrikül hipertrofisi sorumludur. Bu özellik ST-T de iflikliklerinin tan de erini azalt r. Egzersiz EKG si yafll hastalarda da tan n n konulmas nda yararl bir yöntemdir, ancak dikkat edilmesi gereken özellikler gösterir. Gençlere göre özgüllü ü daha düflüktür. Gençlerde %84 iken, 60 yafl n üstünde %70 e iner. Dinlenme konumunda, yafll larda s k olarak ST-T de iflikliklerinin bulunmas da bu yöntemin tan de erini s n rlar. Egzersiz EKG sinin di er bir sak ncas da, yafll hastalar n öngörülen düzeyde egzersiz yapamamalar d r. Yafll hastalar genellikle maksimum kalp h z n n %80 ine bile ulaflamazlar. Yafll lar n beden yeteneklerinin azalmas nedeniyle kimyasal stres testleri iskemik kalp hastal klar n n tan s nda önem kazan rlar. Dipiridamol ve dobutamin perfüzyonu ile yap lan talyum sintigrafisi ya da ekokardiyografi incelemesi, yafll larda, koroner arter hastal klar n n tan s nda güvenle kullan labilecek giriflimsiz tan yöntemleridir. Özgüllükleri %82, duyarl klar %77 dir. skemiyi göstermekle kalmay p, miyokard canl l konusunda da bilgi verirler. 33

4 ÖNGEN, Z Ekokardiyografi incelemesi ile bunlara ek olarak, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, duvar hareketleri, sol ventrikül diyastol fonksiyonu, efllik eden kapak bozuklu u ve sol ventrikül hipertrofisi konusunda bilgi derlenebilir. Giriflimli bir tan yöntemi olan koroner anjiyografi günümüzde yafll larda da s k kullan lmaya bafllanm flt r. Koroner anjiyografinin majör komplikasyonlar n n türü gençlerde görülenlerle ayn d r. Ancak serebrovasküler olaylar n, periferik damar komplikasyonlar n n, böbrek yetersizli inin ve opak madde reaksiyonlar n n yafll larda daha s k görüldü üne iliflkin gözlemler vard r. YAfiLIDA KRON K SKEM K KALP HASTALIKLARININ TEDAV S Koruyucu önlemlerin yafll larda da iskemik kalp hastal s kl n azaltt - ya da gidiflini yavafllatt art k bilinmektedir. Beden a rl n n ideal ölçülerde tutulmas, sigaran n b rak lmas, kan kolesterol düzeyinin diyet ya da statinler ile normal düzeylere indirilmesinin ve hipertansiyonun da etkili bir biçimde tedavi edilmesinin yafll larda da koroner arter hastal klar n önlemede yararl oldu u kan tlanm flt r. Kad nlarda östrojen replasman tedavisinin de yararl olabilece ini gösteren bulgular vard r. Yafll larda, baz hastal klar n efllik etmesi durumunda, koroner arter hastal belirtilerinin ortaya ç kmas ya da kötüleflmesi s k görülen bir durumdur. Bunlar n saptan p tedavi edilmeleri, miyokard iskemisi belirtilerinin de gerilemesine neden olacakt r. Anemi, tedavi edilmeyen sistemik arter hipertansiyonu, konjestif kalp yetersizli i ve hipertiroidi bu türden hastal klard r. Yafll larda semptomlar n kötüleflmesinden sorumlu olacak baflka bir neden de ilaçlar n düzenli kullan lmamas d r, ki bu durum geriyatrik t bb n genel ve önemli bir sorunudur. Yafll lar n iskemik kalp hastal klar n n t psal tedavisi daha genç olanlara uygulananlarla ayn d r. Ancak tedaviyi düzenlerken yafll l k ile farmakokinetikte, böbrek fonksiyonlar nda ve kalp damar sisteminin regülasyonunda oluflan de ifliklikleri göz önünde bulundurmak gerekir. Yafll da beta reseptörlerin sempatik uyar ya yan t azalm flt r. Bu nedenle angina pektoris tedavisi kalp h z da 100/d y aflmayacak flekilde doz gittikçe artt r larak bulunmal d r. Yafll larda sempatik yan t azalm flt r. Bu nedenle hipotansiyona daha duyarl - d rlar. Nitratlar gibi vazodilatasyon yap c ilaçlar kullan l rken özen göstermek gerekir. Özellikle dil alt preparatlar gibi çabuk etki eden nitratlar n, oturur konumda iken al nmas gerekti i aksi halde bay labilece i hastaya söylenmelidir. 34

5 YAfiLIDA SKEM K KALP HASTALIKLARI Genç ve orta yafl grubunda yap lan çal flmalarda, aspirinin, koroner kalp hastal klar ndan hem birincil hem de ikincil korumada etkili oldu u kan tlanm flt r. Çal flmalar n yafll hastalara yönelik yap lmamas, bu konudaki verilerin yetersiz olmas na yol açm flt r. Buna karfl l k, di er yafl gruplar n n verilerine bak larak, yafll larda da düflük doz aspirin kullan lmas n n yararl olaca söylenebilir. T psal tedavinin semptomlar gidermede etkili olmad durumlarda giriflimli tedavi yöntemleri yafll larda da seçilebilir. Teknikte, ayg tlarda ve beceride sa lanan ilerlemeler sonucunda balonlu anjiyoplasti (PTCA) ve bypass cerrahisi, baflar oranlar gittikçe artarak uygulanmaktad rlar. Amerika Birleflik Devletleri nde 1987 ile 1990 y llar aras nda 80 yafl n üstündeki hastalarda by-pass cerrahisi uygulamas n n %67 oran nda artt görülmektedir. Buna karfl l k ileri yafl n, bu ifllemin baflar oran n olumsuz yönde etkiledi i unutulmamal d r. Seksen yafl nda by-pass uygulanan hastalar n bir ayl k ve bir y ll k mortalitesi s ras yla %12 ve %19 dur. Bu oranlar yafllar ndakilerden 2.5 kat daha fazlad r. Hastalar n daha yafll olmalar, kad n cinslik, akut miyokard infarktüsü, konjestif kalp yetersizli i, serebral ya da periferik arter hastal, kronik böbrek hastal, diabet, kronik akci- er hastal, düflük ejeksiyon fraksiyonu by-pass cerrahisinde komplikasyon riskini artt ran nedenlerdir. Yafll larda PTCA da gittikçe artan bir baflar yla ve daha s k olarak kullan lmaktad r. fllem baflar oran %94 e ulaflm flt r. Stentlerin kullan ma girmesi ile PTCA n n önemli bir komplikasyonu olan acil by-pass cerrahisi gere- i çok azalm fl, %0.65 düzeylerine inmifltir. Yafll lar n çok damar ve çok lezyon hastas olmalar PTCA uygulamas n k s tlamaktad r. Ayr ca periferik damar hastal n n s k olmas, büyük damarlar n çok k vr nt l olmalar da ifllemi teknik olarak zorlaflt rmaktad r. YAfiLIDA AKUT M YOKARD NFAKTÜSÜ Epidemiyoloji Yafllanma ile birlikte koroner arter hastal görülme s kl n n do al bir sonucu olarak, akut miyokard infarktüsü (AM ) de yafll l n s k görülen bir hastal d r. AM geçiren yafll hastalara bak ld nda erkek hastalarla birlikte kad nlar n da riskinin artt görülmektedir. Hatta genç hastalarla karfl laflt r ld nda kad nlardaki risk art fl n n daha belirgin oldu u görülmektedir (fiekil 2). Yafll hastalar n öykülerinde angina pektoris gençlere göre daha s kt r. Q dalgas z miyokard infaktüsü oran n n gençlere göre daha fazla olma- 35

6 ÖNGEN, Z s yafll AM nin bir baflka özelli idir. Bundan ifllev gören kollateral damarlar n geliflmesi sorumlu tutulmaktad r. Yafll l k AM geçiren bir kiflide tek bafl - na yüksek risk göstergesidir. Hem hastane içi erken dönem mortalite hem de hastaneden ç kt ktan sonraki geç mortalite yüksektir. Reinfarktüs ve kalp yetersizli i gibi komplikasyonlar n görülme s kl da artm flt r. Yafll da AM nin morbidite ve mortalitesinin art fl ndan nekroz alan n n daha büyük olmas sorumlu de ildir. Gerek serum markerleri ve EKG de ifliklikleri gibi AM yayg nl gösteren parametreler, gerek ise otopsi bulgular karfl laflt r ld nda nekroz alanlar n n yafll ve gençlerde farkl olmad görülmektedir. Buna karfl l k yafll l n miyokardda oluflturdu u de ifliklikler, infarktüs alan d fl nda kalan miyokard n, yeterli düzeyde dengeleyici bir ifllev yüklenememesine neden olmaktad r. Yafll da AM komplikasyon oran n n yüksek olmas n n alt nda yatan neden de budur. 25 Ortalama y ll k M oran /1000 kifli Kad n Erkek Yafl fiekil 2 Framingham Çal flmas nda, 40 y ll k izleme sonunda, miyokard infarktüsü (M ) görülme s kl n n yafllara göre da l m Gençlerde, AM nedeniyle birden ölümlerden ventrikül fibrilasyonu sorumludur. Yafll larda durum biraz farkl d r. Elektromekanik dissosiasyon önde gelen nedendir. Birden ölen yafll lar n otopsilerinde %86 oran nda ventrikül rüptürü saptanm flt r. Yafll l k, tedavinin AM gidifli üzerine etkisini de de ifltirmektedir. Öncelikle söylenmesi gereken yafll hastalar n hastaneye daha geç baflvurduklar, dolay s ile de trombolitik tedavi flans n yitirdikleridir. Trombolitik tedavi 36

7 YAfiLIDA SKEM K KALP HASTALIKLARI gençlerde etkili oldu u gibi yafll larda da etkilidir, ancak gençlerde trombolitik tedavi sonras hastane içi mortalite %2 kadar iken, 80 yafl ndaki bir hastada bu oran %32 dir. Hastaneden ç kt ktan sonra da ölüm riski yaflla birlikte üstsel (%6/y l) olarak artar. Tan Akut miyokard infarktüsünün gençler için geçerli olan tan kriterleri yafll hastalar için de geçerlidir. Tan da Dünya Sa l k Örgütü nün kriterleri uygulan r. 1. Tipik a r 2. EKG de ifliklikleri 3. Serum kalp markerlerinin gittikçe yükselip sonra normal düzeylere inmesi. Yukar da s ralanan üç ölçütten ikisinin bulunmas tan koydurucudur. Bu üç kriterden yafll l k ile en çok etkilenen a r d r. Atipik AM semptomlar ile baflvuranlar içinde yafll lar en büyük grubu olufltururlar. Birden bafllayan soluk darl, akut akci er ödemi, senkop, ileri derecede halsizlik ve güçsüzlük, konfüzyon, oryantasyon bozuklu u, uykuya e ilim gibi santral sinir sistemi bulgular, yafll da a r d fl nda, AM yi düflündürmesi gereken semptom ve klinik durumlard r. Sessiz AM nin de yafll larda seyrek olmad n unutmamak gerekir. Tedavi Trombolitikler, beta reseptör blokerleri, aspirin, ACE-inhibitörleri ve statinler gençlerde oldu u gibi yafll larda da gerek hastane içi erken mortaliteyi gerekse hastaneden ç kt ktan sonraki geç mortaliteyi azalt rlar. Bu nedenle AM tedavisinde, kullan lmalar n engelleyecek bir kontraindikasyon yoksa kullan lmalar na özen göstermek gerekir. Trombolitik tedavi en az gençlerde oldu u kadar yaflam kurtar c d r. Baz çal flmalarda elde edilen mutlak yarar gençlerden daha fazlad r. Bugün yayg n olarak kullan lan ve etkilili i kan tlanm fl olan streptokinaz ve t-pa yafll - da da kullan labilirler. Trombolitik tedavinin yafll da korkulan en önemli yan etkisi beyin kanamas d r. Bu risk t-pa da daha fazlad r. Serebrovasküler hastal n bulunmas, hipertansiyon öyküsü, beden a rl n n ideal ölçülerin alt nda bulunmas beyin kanamas riskini artt r r. Trombolitik tedavi yararlar bilinmesine karfl n, yafll larda, gençlerde kullan ld kadar s k kullan lmamaktad r. Yap lan gözlemlerde 55 yafl n alt nda- 37

8 ÖNGEN, Z ki AM li olgular n %51 inde trombolitik kullan l rken, yafl ndakilerin %19 unda, 85 yafl n üzerindekilerin %7 sinde kullan ld saptanm flt r. Tipik tan t c EKG bulgular n n yafll larda daha seyrek görülmesi, Q dalgas z AM nin daha s k olmas ve yafll hastalar n hastaneye daha geç baflvurmalar trombolitik tedavinin daha seyrek kullan lmas n n nedenleridir. En az trombolitik tedavi kadar etkili bir baflka reperfüzyon yöntemi de primer PTCA d r. Üstelik PTCA n n beyin kanamas riski trombolitik tedaviye göre daha düflüktür. Kronik iskemik kalp hastal klar n n tedavisinde oldu u gibi, periferik damar hastal klar n n varl ve çok damar-çok lezyon koroner arter hastal n n varl, bu yöntemin uygulamas n k s tlamaktad r. ki reperfüzyon yönteminin hangisinin daha etkili oldu u konusunda bugün için yeterli veri yoktur. Bu konudaki çok merkezli çal flmalar hala sürmektedir. Beta bloker tedavisi yafll larda gençlerde kullan ld ndan daha az kullan lmaktad r. Ancak gerek erken dönemde intravenöz kullan ld nda, gerekse ikincil koruma amac yla verildiklerinde mortaliteyi azaltt klar bilinmektedir. Kronik koroner arter hastal klar nda söz edildi i gibi aspirin ve statinler AM mortalitesi ve morbiditesi üzerine olumlu etki gösterirler. ACE- yafll AM geçiren hastalarda gerekti inden az kullan lmaktad r. Oysa anteriyor miyokard infarktüsü geçirenlerde, AM ye kalp yetersizli inin, hipotansiyonun ve taflikardinin efllik etmesi ve diabetes mellitusun bulunmas durumunda ACE- özellikle etkili olurlar. Hemodinami dura anlaflt ktan sonra, ACE- koroner yo un bak m biriminde tedaviye eklenmelidirler. KAYNAKLAR 1. Wei JY. Age and cardiovascular system. N Engl J Med 1992; 327: Parmley WW. Do we practice geriatric cardiology? JACC 1997; 29: Gattis AG, et al. Is optimal angiotensin-converting enzyme inhibitor dosing neglected in elderly patients with heart failure? Am Heart J 1998; 136: Braunwald EB, ed. Heart disease: A Textbook of Cardiovasvular Medicine. 1996; Philedelphia, Pa: WB Saunders. 5. Alexander RW, et al. ed. Hurst s The Heart. 1998; Newyork, Pa: McGraw-Hill. 6. Willerson JT, et al ed. Cardiovascular Medicine. 1995; Newyork, Pa: Churchill Livingstone. 7. Rich MW. Therapy for acute myocardial infarction in older persons. J Am Geriatr Soc 1998; 46: Tresch DD. Management of the older patient with acute myocardial infarction: difference in clinical presentations between older and young patients. J Am Geriatr Soc 1998; 46: Ryan et al. Management of acute myocardial infarction. JACC 1996; 28: