Her iki suş için, küçük, opak, grimsi (2 suş) 35201

I II III BBL Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar BBL Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar - Gono-Pak BBL Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar - JEMBEC Rev. 09 Eylül 2007 KALİTE KONTROL PROSEDÜRLERİ GİRİŞ Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar Neisseria türlerinin seçici izolasyonu ve kültivasyonu için zenginleştirilmiş bir besiyeridir. PERFORMANS TEST PROSEDÜRÜ 1. Aşağıda listelenen kültürler ile temsili örnekleri inoküle edin. a. Her plağa 30 300 CFU/0,1 ml içeren 0,1 ml seyreltim ekleyin ve steril bir cam yayıcıyla yayarak inoküle edin. b. Plakları 35 ± 2 C de karbondioksit içeren aerobik atmosferde inkübe edin. c. Chocolate II Agar plaklarını bütün organizmalar için seçici olmayan kontroller olarak dahil edin. 2. Plakları 18 24 ve 48 s sonra gelişim, koloni boyutu ve seçicilik açısından inceleyin. 3. Beklenen Sonuçlar CLSI Organizmaları ATCC Geri Kazanım *Neisseria gonorrhoeae 43069 Gelişim *Proteus mirabilis 43071 İnhibisyon (kısmi) *Staphylococcus epidermidis 12228 İnhibisyon (kısmi) Neisseria meningitidis 13090 Gelişim Neisseria sicca 9913 İnhibisyon (kısmi) Candida albicans 60193 İnhibisyon (kısmi) Escherichia coli 25922 İnhibisyon (kısmi) Ek Organizmalar Neisseria gonorrhoeae 43070 Her iki suş için, küçük, opak, grimsi (2 suş) 35201 beyaz ila renksiz, kabarık, parlak ve düz koloniler *Kullanıcı Tarafından Kalite Kontrolü için tavsiye edilen organizma. NOT: CLSI M22-A3, N. gonorrhoeae için ayrı besiyerinin kullanıcı tarafından QC testine tabi tutulmasını tavsiye etmektedir. EK KALİTE KONTROLÜ 1. Plakları Ürünün Bozulması altında tanımlandığı şekilde inceleyin. 2. Mevcut olan herhangi bir fiziksel bozukluğun kullanımı etkilemeyeceğinden emin olmak için temsili plakları görsel olarak inceleyin. 3. 7,2 ± 0,2 spesifikasyonuna uyması için ph yı oda sıcaklığında potansiyometrik olarak belirleyin. 4. İnokülasyon prosedürü sırasında plakların sağlamlığına dikkat edin. 5. İnoküle edilmiş temsili plakları 35 ± 2 C de 72 saat boyunca inkübe edin ve mikrobiyal kontaminasyon açısından inceleyin. IV V ÜRÜN BİLGİLERİ KULLANIM AMACI Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar (Modifiye Thayer-Martin [MTM II] Agar) karışık bakteri ve mantar florası içeren patojenik Neisseria örneklerinin izolasyonu için kullanılır. ÖZET VE AÇIKLAMA Carpenter ve Morton 24 saatte gonokok izolasyonu için geliştirilmiş bir besiyeri tanımlamışlardır. 1 Bu besiyerinin (hemoglobin ve maya konsantresi ile zenginleştirilmiş GC Agar) etkinliği on iki besiyeri kullanılan bir çalışmada ve bu organizmanın izolasyonunda incelenmiştir. 2 Besiyeri, maya konsantresini, diğer organizmalar örn., Haemophilus için geniş bir uygulama alanına sahip olmasına rağmen, özellikle gonokok gelişimine yardımcı olması için geliştirilen kimyasal olarak tanımlanmış bir destek olan BBL IsoVitaleX Enrichment ile değiştirerek geliştirilmiştir. 3-5 1

Thayer-Martin Selective Agar boğaz, vajina, rektum ve üretradan alınan karışık flora içeren örneklerden N. gonorrhoeae ve N. meningitidis in birincil izolasyonu için geliştirilmiştir. 4,6,7 Vankomisin, kolistin ve nistatin ile Chocolate II Agar içererek, saprofitik Neisseria türlerinin gelişimini baskılama ve patojenik Neisseria gelişimini artırmak için kirleticiler tarafından gonokok ve meningokokun aşırı gelişimini minimize etmek için formüle edilmiştir. Martin ve ark., Modified Thayer-Martin Agar oluşturmak üzere, trimetoprim ekleyerek Thayer-Martin Selective Agar ı modifiye etmiştir. 8 Kaynaşan Proteus türlerinin inhibisyonu sebebiyle Thayer-Martin Selective Agar ile kıyaslandığında klinik örneklerde önemli ölçüde daha fazla sayıda pozitif gonokokal izolat bildirilmiştir. 8-10 Artırılmış performansı sebebiyle, N. gonorrhoeae nin izolasyonu için daha eski formülasyonlara nazaran tavsiye edilmektedir. 11,12 Orijinal formül 20 g/l agar ve 1,5 g/l dekstroz (IsoVitaleX Enrichment içerisinde dekstroza ek olarak) içerir. Agar konsantrasyonu yaklaşık olarak 12 g/l olarak değiştirilmiş; düşük dekstroz içeriği N. gonorrhoeae gelişimini artırdığından 1,5 g/l dekstroz kullanılmamıştır. Gonokokların gelişimini desteklemek ve Candida türlerinin inhibisyonunu artırmak için hammaddelerin dikkatle seçilip ön teste tabi tutulması ile BBL MTM II geliştirilmiştir. N. gonorrhoeae izolasyonu için Holston ve ark., tarafından tanımlanan seçici besiyeri kilitlenebilir polietilen torba - CO 2 oluşturucu tablet sistemine verilen isim Gono-Pak tır. Klinik örneklerden N. gonorrhoeae izolasyonu için mum şişesi yöntemi yerine kullanılabileceği görülmüştür. 13,14 Gono-Pak sistemi ayrı karbondioksit sistemi ve örneği taşıma sisteminden kültür plağına aktarma gereksinimini ortadan kaldırır. Bir aktarma sistemi olarak Transgrow dan (Bir şişe içerisinde CO 2 açısından zengin atmosfer ile Modified Thayer-Martin Agar) üstün olduğu bildirilmiştir. 15 JEMBEC tipi plak John E. Martin, Jr. tarafından Centers for Disease Control de Ames Laboratories ile işbirliği içerisinde geliştirilmiş ve plak içerisinde özel olarak tasarlanmış kuyuya yerleştirilen CO 2 oluşturucu tablet kullanılması yoluyla bağımsız CO 2 ortamı sağlamak üzere tasarlanmıştır. 16 JEMBEC sistemi Neisseria gonorrhoeae gelişimi ve nakli için tavsiye edilmektedir ve Transgrow System gibi, diğer nakil sistemlerine kıyasla, örneği nakil sisteminden kültür plağına aktarma ihtiyacını giderme avantajına sahiptir. VI PROSEDÜR İLKELERİ Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar, geliştirilmiş GC agar baz, sığır hemoglobini ve IsoVitaleX Enrichment içeren Chocolate II Agar ı temel alır. GC bazı kazein ve et peptonları formunda azotlu besinler, ph yı korumak için fosfat tamponu ve agarda bulunabilen yağ asitlerini nötralize eden mısır nişastası içerir. Hemoglobin, Haemophilus türleri için X faktörü (hemin) sağlar. IsoVitaleX Enrichment Haemophilus türleri ve vitaminler, aminoasitler, ko-enzimler, dekstroz, ferrik iyonu ve patojenik Neisseria gelişimini artıran diğer faktörler için V faktörü (nikotinamid adenin dinükleotid, NAD) sağlayan tanımlanmış bir destektir. Bu seçici besiyeri, normal florayı baskılamak için antimikrobiyal ajanlar, vankomisin, kolitsin, nistatin (V-C-N İnhibitörü) ve trimetoprim içerir. Vankomisin birincil olarak gram-pozitif bakterilere karşı etkindir. Kolitsin Pseudomonas türlerini içeren gram-negatif bakterilere karşı etkindir fakat Proteus türlerine karşı etkin değildir. Nistatin mantarları inhibe eder. Trimetoprim Proteus türlerini inhibe eder. Gono-Pak sistemde, sitrik asit ve sodyum bikarbonat karışımı içeren bir tablet, kapalı plastik torbalar içerisinde kültür ortamı tarafından oluşturulan nem (rutubet) tarafından aktive edilir ve sistem tarafından sağlanan seçici besiyeri üzerinde Neisseria gonorrhoeae gelişimi için yeterli CO 2 seviyeleri oluşturur. 14 JEMBEC sisteminde, sitrik asit ve sodyum bikarbonat karışımından oluşan bir tablet plak içerisinde bir kuyucuğa yerleştirilmiştir ve kapalı plastik torba içerisinde kültür ortamı tarafından oluşturulan nem (rutubet) ile aktive edilir. Oluşturulan CO 2 seviyeleri sistem tarafından sağlanan seçici besiyeri üzerinde Neisseria gonorrhoeae gelişimi için yeterlidir. 16 VII REAKTİFLER Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar 1 Litre Saf Su için Yaklaşık Formül* Kazeinin Pankreatik Dijesti...7,5 g Agar...12,0 g Seçilen Et Peptonu...7,5 g Hemoglobin...10,0 g Mısır Nişastası...1,0 g IsoVitaleX Enrichment...10,0 ml Dipotasyum Fosfat...4,0 g V-C-N İnhibitör...10,0 ml Monopotasyum Fosfat...1,0 g Trimetoprim Laktat...5,0 mg Sodyum Klorür...5,0 g *Performans kriterlerini karşılamak üzere gereken şekilde ayarlanmış ve/veya desteklenmiştir. 2

IsoVitaleX Enrichment 1 Litre Saf Su için Yaklaşık Formül* Vitamin B 12... 0,01 g Tiyamin Pirofosfat... 0,1 g L-Glutamin... 10,0 g Ferrik Nitrat...0,02 g Adenin... 1,0 g Tiyamin Hidroklorür...0,003 g Guanin Hidroklorür... 0,03 g L-Sistein Hidroklorür... 25,9 g p-aminobenzoik Asit... 0,013 g L-Sistin... 1,1 g Nikotinamid Adenin Dinükleotid... 0,25 g Dekstroz... 100,0 g *Performans kriterlerini karşılamak üzere gereken şekilde ayarlanmış ve/veya desteklenmiştir. V-C-N İnhibitör Bir Mililitre Yenileme Çözeltisi için Yaklaşık Formül* Vankomisin... 300 µg Kolistin... 750 µg Nistatin... 1250 birim *Performans kriterlerini karşılamak üzere gereken şekilde ayarlanmış ve/veya desteklenmiştir. Gono-Pak System Gono-Pak sistemi, MTM II Agar plakları, kilitlenebilir polietilen torbalar, ve CO 2 oluşturucu tabletler (sodyum bikarbonat ve sitrik asit) içerir. JEMBEC Sistemi Plak besiyerine ek olarak, JEMBEC sistemi kilitlenebilir polietilen bir torba ve CO 2 oluşturucu tablet (sodyum bikarbonat ve sitrik asit) içerir. Uyarılar ve Önlemler: In vitro Diagnostik Kullanım içindir. Aşırı nem gözlenirse, tabanı dengeli bir kapak üzerinde ters çevirin ve inkübasyon esnasında plağın altı ve üstü arasında bir engel oluşmasını önlemek için havayla kurumasını sağlayın. Klinik örneklerde hepatit virüsü ve İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü de dahil olmak üzere patojenik mikroorganizmalar bulunabilir. Kan veya diğer vücut sıvılarıyla kontamine olan tüm öğelerle çalışılırken, Standard Precautions (Standart Önlemler) 17-20 ve kurumsal düzenlemeler takip edilmelidir. Kullanımdan sonra, hazırlanan plaklar, örnek kapları ve diğer kontamine malzemeler atılmadan önce otoklavlanarak sterilize edilmelidir. Saklama Talimatları: Alındıktan sonra, plakları karanlıkta 2 8 C de saklayın. Dondurmaktan ve fazla ısıtmaktan kaçının. Kullanıma hazır olana kadar açmayın. Işığa maruz kalmamasını sağlayın. Kullanılmadan önce orijinal kaplı ambalajlarıyla 2 8 C de saklanan hazırlanmış plaklar, son kullanma tarihine kadar ve tavsiye edilen inkübasyon sürelerinde inkübe edilebilir. Ortamın inokülasyon öncesinde oda sıcaklığına gelmesini bekleyin. JEMBEC ve Gono-Pak CO 2 tabletler ve torbalar, plaklar ile birlikte 2 8 C de veya plaklardan ayrı olarak ortam oda sıcaklığında saklanabilir. Ürünün Bozulması: Mikrobiyal kontaminasyon belirtileri, renk değişimi, kuruma veya diğer bozulma belirtileri görmeniz halinde plakları kullanmayın. Delinmiş veya kusurlu JEMBEC ve Gono-Pak torbaları veya hasarlı görünen (kırık tablet veya yırtılmış folyo) tabletleri kullanmayın. VIII ÖRNEK TOPLAMA VE KULLANMA Örnek almak için çeşitli swablar ve kaplar tasarlanmıştır. Örnekler antimikrobiyal tedavi uygulanmadan önce alınmalıdır. Örneklerin laboratuvara hızlı bir şekilde ulaştırılması için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Toplama ve tanımlama amaçlı kültür oluşturma sırasında önemli bir gecikme beklendiği durumlarda mikroorganizmaların hayatta kalma sürelerini uzatmak için BBL örnek toplama ve nakil ürünleri gibi çeşitli saklama besiyerleri tasarlanmıştır. Örnek toplama ve işleme prosedürlerinin ayrıntıları için uygun metinlere bakın. 21,22 IX PROSEDÜR Sağlanan malzemeler: Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar Gerekli fakat sağlanmamış malzemeler: Yardımcı kültür ortamı, reaktifler, kalite kontrol organizmaları ve gerekli laboratuvar ekipmanı. Test Prosedürü: Agar yüzeyi düz ve nemli olmalı fakat aşırı nemli olmamalıdır. Örnek laboratuvara ulaştığında olabildiğince kısa sürede örneği sürme yöntemi ile ekin. Alternatif olarak, materyal kültürü doğrudan swabdan oluşturulacaksa, aşağıdakileri yapın: 23 3

1. Organizmaları aktarmak için swabın besiyerine yeterince temas etmesini sağlamak amacıyla swabı doğrudan besiyerine geniş bir Z çizecek şekilde döndürerek sürün. 2. Tercihen klinikte, Z modelini steril bir tel öze ile çapraz olarak sürün. Eğer daha önce yapılmamışsa, çapraz sürme laboratuvarda yapılmalıdır. 3. Kültürü olabildiğince kısa sürede karbondioksitçe zenginleştirilmiş aerobik bir ortama koyun. a. Gono-Pak System ile: İnoküle edilmiş plakları sağlanan polietilen torbaya yerleştirin (torba başına bir veya iki plak). Tableti çıkarıp torbaya koymak için, bir folyo ile sarılmış CO 2 tabletinin köşesini yırtın. TABLETE SU EKLEMEYİN. Torbayı kapatmak için, torbanın ucundaki fermuar üzerine parmağınızla basın ve diğer uca kadar çekin. Torbanın tamamen kapandığından emin olun. Torbayı kapattıktan sonra, ters çevrilmiş konumda (agar yatağı üstte) 35 C de 18 48 saat inkübe edin. 11,24 İnkübasyondan sonra kültürü aktarmak için, kapatılmış Gono-Pak sistemi uygun bir posta veya nakliye kabına koyun. Kültürü aşırı ısı veya soğuktan korumaya ve test laboratuvarına olabildiğince kısa sürede teslimatı sağlamaya özen gösterilmelidir. b. JEMBEC Sistemi ile: Steril forseps yardımıyla, folyo kılıftan bir CO 2 oluşturucu tablet çıkarın ve plak içerisinde özel olarak tasarlanmış kuyucuğa koyun. İnoküle edilmiş plakları sağlanan polietilen torbaya yerleştirin (torba başına bir plak). TABLETE SU EKLEMEYİN. Torbanın ucundaki fermuar üzerine parmağınızla basıp ve diğer uca kadar çekerek torbayı kapatın. Torbanın tamamen kapandığından emin olun. Torbayı kapattıktan sonra, ters çevrilmiş konumda (agar yatağı üstte) 35 C de 18 48 saat inkübe edin. 11,24 İnkübasyondan sonra kültürü aktarmak için, kapatılmış JEMBEC sistemi uygun bir posta veya nakliye kabına koyun. Kültürü aşırı ısı veya soğuktan korumaya ve test laboratuvarına olabildiğince kısa sürede teslimatı sağlamaya özen gösterilmelidir. 4. 35 ± 2 C de inkübe edin ve gece boyu inkübasyondan sonra ve yaklaşık olarak 48 saat sonra tekrar inceleyin. 5. N. gonorrhoeae nin tanımlanması için alt kültür 18 24 saat içerisinde yapılmalıdır. İnkübasyondan sonra nakledilirse, yeterli canlılık oranının sağlanması için biyokimyasal tanımlama testlerini gerçekleştirmeden önce kolonilerin alt kültürleri oluşturulmalıdır. Kullanıcı Tarafından Kalite Kontrolü: Kalite Kontrol Prosedürleri ne bakın. Gerekli kalite kontrolleri ilgili yerel, resmi ve/veya federal düzenlemelere veya akreditasyon gerekliliklerine ya da laboratuvarınızın standart Kalite Kontrol prosedürlerine uygun olarak gerçekleştirilmelidir. Kullanıcının, uygun Kalite Kontrol uygulamaları için ilgili CLSI (eski adı NCCLS) yönergelerine ve CLIA düzenlemelerine uyması önerilir. X SONUÇLAR Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar üzerinde tipik koloni morfolojisi aşağıdaki gibidir: Neisseria gonorrhoeae... Küçük, grimsi beyaz ila renksiz, mükoid. Neisseria meningitidis... Orta ila geniş, mavimsi gri, mükoid. Gram boyama, alt kültür oluşturma ve diğer tanı prosedürleri için koloniler seçilebilir. XI PROSEDÜRÜN KISITLI OLDUĞU ALANLAR Patojenik Neisseria için seçici besiyeri, diğer patojenik bakterileri örn., Haemophilus inhibe edebilir. V-C-N İnhibitörü ve trimetoprim laktat bileşenleri tarafından inhibe edilen N. gonorrhoeae suşları bildirilmiştir. 25,26 Capnocytophaga türlerinin bazı suşları orofarengeal örnekler ile inoküle edildiğinde bu seçici besiyerinde gelişebilir. 27 Gono-Pak ve JEMBEC sistemleri eski nakil sistemlerine göre gelişmiş olsa da, N. gonorrhoeae nin optimum geri kazanımı besiyerinin örnek ile doğrulan inokülasyonu ve CO 2 açısından zengin atmosferde 35 C de hemen inkübasyonu ile sağlanacaktır. XII PERFORMANS ÖZELLİKLERİ Cinsel yolla bulaşan hastalıklar kliniğinde yürütülen klinik bir çalışmada BBL Modified Thayer Martin Agar, yeni BBL seçici besiyeri ile karşılaştırılmıştır. 607 genital örnekten 175 inde (%29), 88 oral örnekten 3 ünde (%3) ve 21 rektal örnekten 6 sında (%29) bir veya her iki besiyerinde Neisseria gonorrhoeae geri kazanılmıştır. MTM de %90 (166/184) genel duyarlılık için toplam 166 kültür pozitiftir. 27 4

XIII TİCARİ TAKDİM ŞEKLİ Kat. No. Açıklama 221567 BBL Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar, 20 li plak paketi 221885 BBL Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar, 30 lu plak paketi 221568 BBL Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar, 100 lü plak kutusu 221795 BBL Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar, Gono-Pak, 20 li plak paketi 221806 BBL Modified Thayer-Martin (MTM II) Agar, JEMBEC, 10 lu plak paketi XIV REFERANSLAR 1. Carpenter, C.M., and H.E. Morton. 1947. An improved medium for isolation of the gonococcus in 24 hours. Proc. N.Y. State Assoc. Public Health Labs. 27:58-60. 2. Carpenter, C.M., M.A. Bucca, T.C. Buck, E.P. Casman, C.W. Christensen, E. Crowe, R. Drew, J. Hill, C.E. Lankford, H.E. Morton, L.R. Peizer, C.I. Shaw, and J.D. Thayer. 1949. Evaluation of twelve media for the isolation of the gonococcus. Am. J. Syphil. Gonorrh. Venereal Diseases 33:164-176. 3. Power, D.A. (ed.), and P.J. McCuen. 1988. Manual of BBL products and laboratory procedures, 6th ed. Becton Dickinson Microbiology Systems, Cockeysville, Md. 4. Martin, J.E., T.E. Billings, J.F. Hackney, and J.D. Thayer. 1967. Primary isolation of N. gonorrhoeae with a new commercial medium. Public Health Rep. 82:361-363. 5. Vastine, D.W., C.R. Dawson, I. Hoshiwara, C. Yonega, T. Daghfous, and M. Messadi. 1974. Comparison of media for the isolation of Haemophilus species from cases of seasonal conjunctivitis associated with severe endemic trachoma. Appl. Microbiol. 28:688-690. 6. Thayer, J.D., and J.E. Martin, Jr. 1966. Improved medium selective for cultivation of N. gonorrhoeae and N. meningitidis. Pub. Health Rep. 81:559-562. 7. Mitchell, M.S., D.L. Rhoden, and B.B. Marcus. 1966. Immunofluorescence techniques for demonstrating bacterial pathogens associated with cerebrospinal meningitis. III. Identification of meningococci from the nasopharynx of asymptomatic carriers. Am. J. Epidem. 83:74-85. 8. Martin, J.E., J.H. Armstrong, and P.B. Smith. 1974. New system for cultivation of Neisseria gonorrhoeae. Appl. Microbiol. 27:802-805. 9. Center for Disease Control. January 2, 1975. Memorandum: recommendation to use the same medium, Modified Thayer- Martin (MTM), in both plates and bottles for the GC culture screening program. U.S. Public Health Service, Atlanta. 10. Seth, A., 1970. Use of trimethoprim to prevent overgrowth by Proteus in the cultivation of N. gonorrhoeae. Br. J. Vener. Dis. 46:201-202. 11. Evangelista, A.T., and H.R. Beilstein. 1993. Cumitech 4A, Laboratory diagnosis of gonorrhea. Coordinating ed., C. Abramson. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 12. Knapp, J.S., and E.H. Koumans. 1999. Neisseria and Branhamella, p. 586-603. In P.R. Murray, E.J. Baron, M.A. Pfaller, F.C. Tenover, and R.H. Yolken (ed.), Manual of clinical microbiology, 7th ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 13. Holston, J.L., Jr., T.S. Hosty, and J.E. Martin, Jr. 1974. Evaluation of the bag-co 2-generating tablet method for isolation of Neisseria gonorrhoeae. Am. J. Clin. Pathol. 62:558-562. 14. DeVaux, D.L., G.L. Evans, C.W. Arndt, and W.M. Janda. 1987. Comparison of the Gono-Pak system with the candle extinction jar for recovery of Neisseria gonorrhoeae. J. Clin. Microbiol. 25:571-572. 15. Lewis, J.S., and P.J. Weisner. 1980. Gonorrhea: current laboratory methods. Lab Management. 18:33-43. 16. Martin, J.E., Jr., and R.L. Jackson. 1975. A biological environmental chamber for the culture of Neisseria gonorrhoeae. J. Am. Ven. Dis. Assoc. 2:28-30. 17. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 2001. Approved Guideline M29-A2. Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections, 2nd ed. NCCLS, Wayne, Pa. 18. Garner, J.S. 1996. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect. Control Hospital Epidemiol. 17:53-80. 19. U.S. Department of Health and Human Services. 1999. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories, HHS Publication (CDC), 4th ed. U.S. Government Printing Office, Washington, D.C. 20. Directive 2000/54/EC of the European Parliament and of the Council of 18 September 2000 on the protection of workers from risks related to exposure to biological agents at work (seventh individual directive within the meaning of Article 16(1) of Directive 89/391/EEC). Official Journal L262, 17/10/2000, p. 0021-0045. 21. Isenberg, H.D., FD. Schoenknecht, and A. von Graevenitz. 1979. Cumitech 9, Collection and processing of bacteriological specimens. Coordinating ed.,s.j. Rubin. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 22. Miller, J.M. and H.T. Holmes. 1999. Specimen collection, transport, and storage, p.33-63. In P.R. Murray, E.J. Baron, M.A. Pfaller, F.C. Tenover, and R.H. Yolken (ed.), Manual of clinical microbiology, 7th ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 23. Center for Disease Control. 1975. Criteria and techniques for the diagnosis of gonorrhea. U.S. Public Health Service, Atlanta. 24. Lewis, B. 1992. Identification of aerobic bacteria from genital specimens, p.1.11.1.-1.11.22. In H.D. Isenberg (ed.), Clinical microbiology procedures handbook, vol. 1. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 5

25. Cross, R.C., M.B. Hoger, R. Neibaur, B. Pasternack, and F.J. Brady. 1971. VCN-inhibited strains of Neisseria gonorrhoeae. HSMHA Health Rep. 86:990-992. 26. Phillips, I., D. Humphrey, A. Middleton, and C.S. Nicol. 1972. Diagnosis of gonorrhea by culture on a selective medium containing vancomycin, colistin, nystatin, and trimethoprim (VCNT). A comparison with gram-staining and immunofluorescence. Br. J. Vener. Dis. 48:287-292. 27. Reichart, C.A., L.M. Rupkey, W.E. Brady, and E.W. Hook III. 1989. Comparison of GC-Lect and modified Thayer-Martin media for isolation of Neisseria gonorrhoeae. J. Clin. Microbiol. 27:808-811. Becton, Dickinson and Company= = BENEX Limited 7 Loveton Circle Bay K 1a/d, Shannon Industrial Estate Sparks, Maryland 21152 USA Shannon, County Clare, Ireland 800-638-8663 Tel: 353-61-47-29-20 Fax: 353-61-47-25-46 ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection. JEMBEC is a trademark of Miles Scientific. BD, BD Logo, BBL and IsoVitaleX are trademarks of Becton, Dickinson and Company. 2007 BD. 6