.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Ak lc Antibiyotik Kullan m ve Eriflkinde Toplumdan Edinilmifl Enfeksiyonlar Sempozyum Dizisi No: 31 Kas m 2002; s. 259-266 Kemik ve Eklem Enfeksiyonlar Doç. Dr. Fahri Erdo an Lokomotor sistemi oluşturan yapılara mikroorganizmaların yerleşerek çoğalmaları sonucu ortaya çıkan enfeksiyon tablosu prognoz olarak vücudun diğer sistemlerinin enfeksiyonundan oldukça farklıdır. Tanı ve tedavi aşamasında yapılan herhangi bir hata ya da gecikme hastanın tüm yaşam süresi boyunca taşıyacağı sekellere neden olabileceğinden hasta için fiziksel etkilerin yanı sıra psikolojik sorunlar da getirecektir. Bundan belki yirmi yıl önce mevcut olan tanı ve tedavi olanakları ile sekeller bir dereceye kadar kabul edilebilir iken günümüzün sağladığı ileri tetkik (sintigrafi, MR) ve tedavi (artroskopik cerrahi, yeni ve geniş spektrumlu antibiyotikler) olanaklarında sekellerle karşılaşılması hasta için olduğu kadar en az tedaviyi üstlenen doktor için de çok üzücü olmaktadır. Çağımız koşullarında bunun en önde gelen nedeni de tedaviye geç başlamaktır. 2 yaşında bir bebeğin kalçasında ortaya çıkan septik artritin kalça eklem kıkırdağını bozarak eklemde patolojik dislokasyona neden olabilecek kadar ağır bir klinik tabloya dönüşmesi belki de 36-48 saatlik bir gecikmenin sonucu olarak ortaya çıkacaktır. Tanı ve tedavi yöntemlerinin iyileştirilmesine karşın günümüzde gittikçe artan bir sorun ise mikroorganizmaların antibiyotiklere karşı oluşturdukları dirençtir. Antibiyotiklerin kullanıma girmesinden hemen sonra ortaya çıkan bu problem gittikçe artmakta olup ilaca dirençli streptokok pnömonisi oranı verilen yabancı literatürlerde %51 oranına ulaşmaktadır. Kemik ve eklem enfeksiyonlarında en çok karşılaştığımız mikroorganizmalar olan stafilakoklar ise direnç oluşturmakta başı çeken gurup gibi gözükmektedir. Son 20 yıl içerisinde Amerika daki prevalansı %2 den %39.7 ye kadar çıkmıştır. Tüm β-laktam antibiyotiklere direnç geliştirdiği gibi non-β laktam gurubundan olan klindamisin, tetrasiklin, trimetoprim- sulfometaksazol ve siprofloksasine karşı da direnç gelişimi söz konusudur. Hatta vankomisine dirençli S.aureus suşu da bir merkezden bildirilmiştir. 259
Fahri Erdo an Nosokomial enfeksiyonların büyük bir kısmından sorumlu olan enterokokların vankomisine direnci %50 oranlarına çıkarken, ampisiline karşı direnç %83 olarak bildirilmiştir. Antibiyotiklere karşı direncin büyük bir süratle artmasının nedenleri arasında geniş spektrumlu antibiyotiklerin gerekli gereksiz yaygın kullanımı, hayvancılık ve çiftlik balıkçılığında kullanılmaları, immün sistem yetersizliği olan hastalarda kullanımlarının olmasını sayabiliriz. Bütün bu nedenlerden dolayı erken tanı ve doğru tedavi lokomotor sistem enfeksiyonlarında ayrı bir öneme sahiptir. ÇOCUKLARDA AKUT HEMATOJEN OSTEOM YEL T Mikroorganizma hematojen yol ile gelerek hemen hemen her zaman uzun kemiklerin metafizlerine yerleşim yapar. Epifiz plağı enfeksiyonun ekleme yayılmasına engel olacak bir bariyer görevi yaparken kontrol altına alınamıyan durumlarda diafize doğru yayılım görülebilir. 2 yaşından küçük çocuklarda ise metafizden epifize doğru geçen damarlar enfeksiyonun epifiz ve oradan da ekleme yayılmasına neden olabilirler. Metafizdeki kapiller damarların giderek daralması ve venöz sinüzoidlere açıldığı yerler abse formasyonunun oluşumuna son derece uygundur. Bu nedenle hematojen kaynaklı enfeksiyonların başlangıcı daima metafizyel olur. Bakterilerin çoğalmaya başlamasıyla enflamatuar yanıt gelir. Yaygın vasodilatasyon sadece kemikle sınırlı kalmaz ve kaslar, cilt altı ve cilt dokusuda bundan etkilenir. Enflamasyonun bu erken döneminde endosteal dolaşım hala korunmakta olup medikal tedavinin etkinliği açısından çok önemlidir. Yavaş yavaş eksudasyonun oluşmasıyla kapiller dolaşım ortadan kalkar ve yaklaşık 48 saaatlik süre içerisinde bölge sistemik dolaşımın dışında kalır. Bu da verilen antibiyotiklerin etkisiz kalacağı anlamındadır. Bu evre cerrahi girişimin mutlaka hemen yapılması gereken dönemdir. Eğer bu dönem içerisinde de tedaviye başlanmamışsa oluşan metafizyel abse Havers ve Wolkmann kanalları yoluyla yayılarak kortekse doğru gelir ve oluşan püy subperiostal olarak toplanmağa başlar. Gittikçe absenin peristo korteksden ayırması sonucu korteksin dolaşımı bozulur ve kortikal nekroz ortaya çıkar. Nekroze kortikal doku sekestr olarak adlandırılır. Halen canlı olan periostal doku reaktif olarak yeni kemik yapımını sürdürür. Yeni oluşan bu reaktif kemik ile nekroze kortikal kemik çevrilir ve bu oluşuma involukrum ölü tabudu adı verilir. Hastalık bu aşamadan sonra kronik faza girmiştir. Kapillerlerden zengin bu yeni kemik ile çevrili nekroze kemik artık sistemik dolaşımın tamamen dışında olup içerisinde halen bakterial faaliyet devam etmektedir. 260
Kemik ve Kemik Enfeksiyonlar Klinik Başlangıç fazında yani bakterilerin metafizer alanda çoğalmağa başlama döneminde enflamasyona bağlı vasodilatasyon ve bunun neden olduğu ödem, hassasiyet ve ağrı ön plandadır. Burada ağrı tam olarak metafizyel bölgeye lokalize olup eklem hareketlerini bir septik artritte olduğu gibi engelleyecek şekilde değildir. Sadece metafizer enfeksiyona sekonder oluşan bir sinovit sonucu hafif bir efüzyon görülebilir. Patolojinin artmasıyla ödem daha belirgin bir hal alır ve oluşan püy subperiostal alanda toplanmağa başlar. Artık başlangıç fazından orta döneme geçilmiştir ve sadece antibiyotik uygulama yeterli olmayacak hale gelmiştir. Hastalığın bu erken döneminde görülen ağrı, hassasiyet, eritem, ödem ve ısı artışı akut romatizmal ateş, lösemiye sekonder ağrılar, JRA nın akut dönemi ile karışabilir. İlk 24-36 saatte laboratuar bulguları negatif iken hastalığın orta döneme girmesiyle pozitifleşir. Tedaviye başlamadan önce kan kültürünün alınması çok önemlidir. Pek çok olguda ilk 24 saatte bile kan kültürü pozitif olabilir. Bunun yanı sıra beyaz kan hücreleri 10.000 in üzerine çıkar ve polimorfonükleer yanıt belirginleşir. Sedimentasyon başlangıçta saatte 20 mm civarında iken hastalığın ilerlemesiyle artma eğilimindedir. CRP gibi diğer enfeksiyon markerlarıda yükselmiştir. Radyolojik olarak erken dönemde herhangi bir bulgu yoktur. Bazı olgularda çok dikkatli bir göz tarafından yumuşak doku şişmesi görülebilir. Orta dönemin sonuna doğru metafizyel absenin olduğu yerde dekalsifikasyon seçilmeğe başlanır. Hastalığın ileri dönemlerinde de subperiostal kemik yapımı çizgisel bir şekilde kendini gösterir ve bu evrede radyolojik olarak Ewing sarkomu ile karışabilir. Daha ileri dönemlerde ise kemikte yaygın destrüksiyon ve bol miktarda yeni kemik yapımı görülür. Tüm vücut kemik sintigrafisinde lezyonun olduğu bölgelerde artan kan akımı nedeniyle tutulum artmıştır. Ayrıca lökosit işaretli sintigrafiler ile daha da erken dönemlerde tanı konulabilinir. Tedavi Erken dönem tedavide antibiotiğin yeri çok önemlidir. En sık patojen Staphylococcus aureus olduğundan geniş spektrumlu antibiyotikler tedavi başlangıcında etkili olabilirler. Kan kültürü ve iğne biopsisi alındıktan sonra gram pozitiflere etkili sefazolin 100 mg/kg/gün olacak şekilde tedaviye parenteral olarak başlanır. Metisiline dirençli bir bakteri şüphesi varsa doğrudan Vankomisin ile de başlanılabilinir. Tedaviye yanıt alınırsa CRP ve sedimentasyon ta- 261
Fahri Erdo an kibi ile hasta izlenir. Bu parametreler normale ininceye kadar tedavi sürdürülmelidir. Genelde ilk 6 hafta parenteral daha sonraki dönem oral uygulamalar ile sürdürülür. Erken dönem geçirilmişse metafizyel abse nedeniyle antibiyotik tek başına yeterli olmayacaktır. Bu dönemde yumuşak doku, subperiostal abse drenajı ve hatta metafizyel drenaj ve dekompresyon gereklidir. Daha sonra antibiyotik tedavisi ile devam edilir. KRON K OSTEOM YEL T Akut hematojen osteomiyelitin erken ve orta dönemleri tedavisiz geçirilmiş ise veya başarılı bir tedavi elde edilememiş ise çocuk subperiostal yeni kemik yapımı ve sekestr oluşumları ile karşımıza gelir. Ciltten fistüller ile spontan drenaj başlamış olabilir. Hatta bu fistül ağızlarında sekonder enfeksiyonlar oluşabilir. Pürülan materyal içerisinde ufak sekestrlar ve nekroze dokular yer alır. Kemikteki yaygın destrüksiyonlar patolojik kırığa neden olabilir. Bu dönemde antibiyotik tedavisinin yeri yoktur. Sekestrektomi ve tüm nekroze materyalin sağlam, canlı kemiğe kadar temizlenmesini takiben antibiyotik tedavisine başlanabilir. ER fik N OSTEOM YEL T Çocuklarda ve erişkinlerde etioloji farklılık gösterir. Hematojen başlangıç erişkinlerde pek fazla görülmez. Genellikle intravenöz ilaç bağımlılarında bu tip başlangıç görülebilir. Ya da uzun süreli kortikosteroid kullanımı, immünosüpresif kullanımı ile vücut direnci düşmüş kimselerde hematojen başlangıç görülebilir. Fakat erişkinlerde en sık rastlanılan tipi travmaya bağlı açık kırık ve beraberindeki yumuşak doku yaralanmalarıdır. Diabet ve vasküler sorunlar da etiolojide yer alabilir. Hassasiyet, ağrı, lokal ısı artışı, eritem ve fonksiyon bozukluğu gibi semptomlar ilk 10 gün içerisinde kendini göstermeğe başlar. Bu dönemi akut devre olarak kabul edebiliriz. Akut dönemden sonra abse oluşumuna bağlı nekroz ve kronikleşmeğe doğru bir gidiş başlar. Beyaz küre artışı, sedimentasyonun saatte 20 mm üzerine çıkması ve CRP de yükseliş tanı açısından yardımcı olur. Radyolojik olarak periostal elevasyon ve kemikte rezorpsiyon (dekalsifikasyon) ilk 10 günden sonra kendini göstermeğe başlar. Yine Teknesyum 99 ile yapılan tüm vücut kemik sintigrafilerinde artmış kemik metabolizması nedeniyle lezyonun olduğu bölgede tutulum artmıştır. MR erken tanı için en hassas tanı yöntemidir. Erken enflamasyon sonucu oluşan kemik içi ödemini gösterir. CT ise kemikteki destrüksiyonları göstermesi açısından tanısal değer taşır. Böylece biopsi için lezyonun neresine girileceğini gösterir. 262
Kemik ve Kemik Enfeksiyonlar Tedavi erken dönemde parenteral antibiyotik uygulaması ve enfeksiyon markerları (sedimentasyon, CRP) normale dönünceye kadar oral olarak devamı şeklindedir. Bu dönem içerisinde vücut direncini arttıcı ek tedavilerde eklenebilir. Abse oluştuktan sonra cerrahi drenaj gerekir. Kemikteki nekroze alan temizlendikten sonra antibiyotikli çimentolar veya vankomisin, tobramisin lokal uygulamaları yapılır. Bu şekilde kemikte ölü boşluk bırakılmayacak şekilde doldurulur ve sistemik antibiyotik uygulaması ile kombine edilir. Bu şekilde lokal uygulamalar ile sistemik antibiyotiklerin toksik etkileri azaltılır. Enfeksiyon bölgesinde iyileşme sağlanınca boşluğu dolduran bu malzemeler çıkartılır ve yerine kemik greftleri konularak mekanik bütünlük ve direnç sağlanmış olur. ÇOCUK SEPT K ARTR T Hemen hemen herşeyiyle akut hematojen osteomiyeliti andırır. Aynı osteomiyelit gibi erken dönemde tanı ve tedavinin değeri çok fazladır. Özellikle kalça septik artritinde olduğu gibi gecikmeler çok ciddi ve kalıcı sekellere neden olur. Eklem kıkırdağının kendisini onarma yeteneği yoktur, patolojinin seyri sırasında ortaya çıkan kondrolitik enzimler nedeniyle kıkırdak tamamen ortadan kalkar ve eklemde fonksiyonel kalıcı kusurlar bırakır. S.aureus osteomiyelit de olduğu gibi septik artrittede en sık rastlanılan patojendir. Bunu streptokok gurubu izler. Özellikle Streptococcus pneumoniae olguların %20 sinde görülür. Önceleri Hemophilus influenzae çok sık rastlanılan bir patojen iken 2. aydan itibaren aşılama sonucunda bunun neden olduğu patolojiye hemen hemen hiç rastlanılmamaktadır. Bununla beraber Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonları son zamanlarda artmaktadır. Kalça ekleminin intrakapsüler metafizinin osteomiyelitinin septik artrite dönüşümü oldukça sık görülür. Radius boynu ve dirsek ilişkisi, distal fibula ve ayak bileği ilişkisi ve dizde bile bu anatomik iliikilerden dolayı aynı tablo ile karşılaşılır. Bakterinin ekleme yerleşmesiyle destrüksiyon başlar. Enzim ve lizozimlerin etkisiyle hyalen kıkırdak tamamen özelliğini kaybeder. Pürülan materyalin artmasıyla eklem kapsülü iyice gerilir ve beslenmesi bozularak örneğin bir femur başı epifizinin dolaşımını bozar ve artrite sekonder avasküler nekroza neden olur. Çoğu zaman erken dönemde fark edilmeyen bu epifiz nekrozu aylar içerisinde çocuk büyüdükçe kendisini belli eder. Akut destrüktif fazın ilerlemesi ve püyün artması sonucu ekelm kapsülü stabiliteyi sağlayamaz hale gelir ve patolojik luksasyonlarda görülebilir. Bu dönem içerisinde hastalık kontrol altına alınamazsa toksik bakteryel şok ile ölümler görülebilir. 263
Fahri Erdo an Klinik Ağrı ve eklem hareket kısıtlılığı ön plandadır. Burada eklem hareketi tamamen ortadan kalkmıştır ve çocuk ekstremitesini eklemini en rahat pozisyonuna getirecek şekilde tutar. Örneğin kalça rotasyon ekstern ve fleksiyonda tutulurken en ufak bir eklem hareketine izin vermez. Paraartiküler kas spazmıda tabloya eşlik etmektedir. Eğer diz, dirsek veya ayak bileği gibi yüzeysel bir eklem tutulmuşsa ısı artışı ve eritem klinik bulgular arasına katılır. İnfantil dönemin septik artritinde kalça eklemi en sık tutulan eklemdir. Yapılan kan transfüzyonları veya metabolik nedenler ile veya bazan umbilikal kateter yolu ile bakteri kalça eklemine oturur. Çocuğun beslenmesi bozulur ve pozisyonunun değişmesi ağlamağa başlar. Ateş olmayabilirde fakat beyaz küre sayısı artmıştır. Tanı ve tedavideki gecikme toksik tablo ile ölüm riskini yükseltir. Beyaz küre artışına ek olarak sedimentasyon ve CRP artışıda laboratuar bulgularına eklenir. Radyolojik olarak yumuşak doku şişliği ve karşılaştırmalı grafilerde eklem mesafesinde artma görülebilir. İleri dönemlerde subluksasyon veya luksasyon görülebilir. Sintigrafide bölgede tutulum artmıştır. En kesin tanı septik eklemden ponksiyon yapılarak konur ve aynı zamanda materyal kültür-antibiogram için kullanılır. Eğer beyaz küre sayısı her alanda 1000 in altında ise artrotomi yapmak için beklenilebilir. Fakat metafizdeki erken dönem osteomiyelitini de unutmamak ve çok dikkatli izlemek gereklidir. Tedavi Erken dönemde antibiyotik tedavisi çok önemli olmakla beraber septik artrit tanısı kesinleştiğinde artrotomi ile eklemin drenajı ve basıncın azaltılması her zaman tedavinin bir parçasıdır. Kalça gibi derin olmayan eklemlerde son dönemlerde artroskopik drenaj ve nekrotik materyalin patolojik sinovya ile birlikte temizlenmesi sık uygulanan bir girişimdir. Böylelikle artrotominin getirdiği cerrahi morbidite azaltılabilir ve post operatif rehabilitasyon hızlandırılır. Cerrahi girişim sonrasında mutlaka dren yerleştirilmeli ve hatta bazı olgularda eklem içinin ameliyat sonrasında yıkanması için özel bir irrigasyon sisteminin konması gereklidir. Ameliyat sonrası dönemde eklem hareketlerine erken başlanılması kıkırdak beslenmesi açısından çok önemlidir. Eklem ilk birkaç gün dinlendirildikten sonra egzersizlere başlanılır. 264
Kemik ve Kemik Enfeksiyonlar ER fik N SEPT K ARTR T Hematojen yayılım sonrasında olabileceği gibi ekleme direkt inokulasyon veya cerrahi yara sonrası ya da travma nedeniyle olabilir. Yine intravenöz ilaç bağımlıları ve immünsüpresif tedavi görenler yüksek risk gurubundadır. Bakteri eklem içerisine yerleştikten sonra toksinlerinin etkisiyle hücre ölümü başlar. Böylelikle salgılanan proteolitik enzimler kıkırdağı tahrip etmeğe başlarlar. Erişkinlerde Neisseria gonorrhoeae hematojen yayılımda en sık görülen bakteridir. Gonokokkal enfeksiyonlarda %1-3 oranında eklem sepsisi görülür. Migratuar eklem ağrıları, ateş, dermatit ve tenosinovitler tabloya eşlik ederler. İkinci en sık rastlanılan etken S.aureus tur. S.epidermidis ise ameliyat sonrası dönemlerin etken bakterisi olarak eklemi tutabilir. Gastrointestinal enfeksiyonlardan sonra Salmonella enfeksiyonları da eklemi tutabilir. Özellikle orak hücreli anemili hastalar ve immün sistem depresyonu olanlarda Salmonella enfeksiyonları çok tipiktir. Lokalize eklem ağrıları, hareket kısıtlanması ve ısı artışı ile karekterize bir klinik vardır. Enfeksiyon markerları yükselmiştir. Radyolojik olarak yumuşak doku şişlikleri ve eklem aralığında genişleme dikkat çekebilir. Eklemden yapılan ponksiyon tanısal açıdan en değerlisidir. 50 000 hücre/ml lik beyaz küre oranı kesin enfeksiyon göstergesidir. Erken dönemde yapılan drenaj ve debridman prognozu olumlu yönde etkiler. Geniş spektrumlu antibiyotikler ile desteklenmesi ön şarttır. Parenteral uygulamanın 4-6 hafta devam etmesi önerilir. LYME HASTALI I Keneler aracılığıyla yayılan Borrelia burgdorferi nin neden olduğu bütün sistemleri tutan bir enfeksiyondur. Gram negatif spiroketlerin neden olduğu immünolojik ve inflamatuar bir dizi patolojidir. Erken lokalize dönem kene ısırdıktan ortalama bir hafta sonra ortaya çıkar. Migratuar eritemler ve patognomik deri lezyonları ile karekterizedir. Hastalığın seyri ilerledikçe artralji ve aralıklı eklem tutulmaları görülür. Akut septik artriti taklit eden bir klinik yapar. Sinovyal sıvıdaki beyaz küre sayısı mililitrede 10.000-25.000 arasıdır. Kronik enflamatuar artrit dominan özelliğidir. Sıklıkla tutulan diz eklemi ağrısız şişlikler yapar. Antibiyotik tedavisine rağmen devam eden artritler ve HLA-DR 4 pozitifliği ile tanıya ulaşılır. 3-6 haftalık oral amoksisilin tedavisi ile başlangıç döneminde yararlı olunabilinir. Merkezi sinir sistemi tutulmaları ve tekrarlayan artritlerde intravenöz tedaviye geçilir. Endemik bölgelerde aşılanma ile korunma mümkündür. 265
Fahri Erdo an REAKT F ARTR T Genellikle geçirilmiş bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkan bir sinovit olarak tanımlanır. Post infeksiyöz artritten eklem içerisinde bakteryel komponentinin olmaması ile ayrılır. HLA-B27 haplotipli hastaların enterobakteri veya klamida enfeksiyonlarından sonra görüldüğü sıkça bildirilmiştir. Reaktif artrite neden olan infeksiyon ürojenik, enterojenik, solunum yolu kaynaklı olabilir. T hücrelerinin aracılık ettiği bir geç aşırı duyarlık olduğu yolunda da görüşler vardır. Genellikle ekelmde ağrı, hassasiyet, hareketlerde zorlanma şeklinde bir klinik ile kendini gösterir. Kan tablosunda ve enfeksiyon markerlarında bir değişiklik olmaz. Non steroid anti enflamatuar ilaçlar ve yatak istirahati ile 2-3 gün içerisinde geriler. Bu tür transient artritlerin çoğunda da geçirilmiş enfeksiyonlar neden olabilir. Özellikle rubella enfeksiyonu veya aşılamadan sonra artraljik bir tablo ile kendini gösterir. Parvovirüs B19 enfeksiyonlarıda benzer klinik tabloya neden olabilir. Tedavide Non steroid anti enflamatuar ilaçlar yararlıdır. KAYNAKLAR 1. Bobechko W. P. Infections of bone and joints. In: Lovel WW., Winter RB (eds). Pediatric Orthopaedics. Vol: I, Philadelphia, Toronto: J.B. Lippincott Company. 2. Christiansen P, Frederiksen B, Glazowski J, Scavenius M, Knudsen Fu. Epidemiologic, bacteriologic and long term follow-up data of children with acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis: A ten year review. J Pediatric Orthop 1999; 8:302-305. 3. Fontes RA, Ogivie CM, Miclau T. Necrotizing soft tissue infections. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8:151-156. 4. Kim HK, Alman B, Cole WG. A shortened course of parenteral antibiotic therapy in the management of acute septic arthritis of the hip. J Pediatric Orthop 2000; 20:44-47. 5. Perlman MH, Patzakis MJ, Kumar PJ, Holtom P. The incidence of joint involvement with adjacent osteomyelitis in pediatric patients. J Pediatric Orthop 2000; 20:40-43. 266