C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 1999, 3 (2) DAMAR İÇİ KATETER UYGULAMALARINDA KULLANILAN PANSUMAN MA- TERYALLERİ Ayişe KARADAĞ * ÖZET Günümüzde tanı ve tedavi amacıyla damar içine kateter yerleştirme işlemi yaygın biçimde kullanılan cerrahi müdahalelerden birisidir. Damar içi kateterizasyonun yaşamı tehdit eden en ciddi komplikasyonu septisemidir. Hastaya ait bireysel faktörlerin yanı sıra, kateter bölgesini kapatmak amacıyla kullanılan pansuman materyali de kateter ilişkili enfeksiyonun gelişmesinde rol oynamaktadır. Bu makalede değişik pansuman materyallerinin özellikleri ve kateter ilişkili enfeksiyonun gelişmesindeki etkisi ele alınmıştır. Anahtar Sözcükler: Sıvı tedavisi, Kateterizasyon, Hemşirelik bakımı,pansuman materyali SUMMARY Dressing materials which are used in intravenous catheter insertion Intravenous catheter insertion for diagnosis and treatment is one of the most frequently used surgical interventions at present. The most serious complication of this procedure is septicemia. Dressing material used to cover the catheterization site as well as characteristics of the patient play part in the development of catheter-related infection. In this paper were exemined the feature of different dressing material and their effects on the development of catheter-related infection. Key Words: Fluid therapy, Catheterization, Nursing care, Dressing material Damar içine kateter yerleştirme (kateterizas-yon) işlemi modern tıbbın vazgeçilmez uygulamalarından birisidir. Damar içi kateterizasyonu, hastanın sıvı elektrolit dengesini sağlamak, kan ve kan ürünleri vermek, ilaç tedavisi, total parenteral beslenme ve hemodinamik izlem yapmak gibi çeşitli amaçlarla yaygın bir biçimde uygulanan işlemdir. Damar içi kateterizasyonun yaşamı tehdit eden en ciddi ve önlenebilir komplikasyonu septisemidir (Nicohols ve ark. 1983, Richet ve ark 1990, Maki ve ark.1991a). Maki (1991b) tarafından yapılan literatür incelemesinde, septisemi vakalarının yarısından çoğunun damar içine yerleştirilen kateterlerden kaynaklandığı bildirilmiştir. Septisemi damar içi uygulamalarda kullanılan çeşitli araçlardan (kontamine kateter, flaster, pansuman materyali, uygun olmayan antiseptik kullanımı) ya da bu araçlar aracılığıyla verilen kontamine infüzyon sıvılarından kaynaklanmaktadır. Richet ve ark. (1990) kateterde mikroorganizma üreme oranını santral kateterlerde %24.0, periferal kateterlerde % 9.0 olarak bulmuşlardır. Periferal kateterlerde septisemi riskini ise %2.2 olarak saptamış ve bu oranın literatürde %0.2 olduğunu belirtmişlerdir. Maki ve Band (1981) kateter ilişkili septisemi oranın %0.7, Maki ve Ringer ise (1991c) kateterlerde üreme oranının %7.5-10.0 olduğunu saptamışlardır. Septisemi hastanın yaşamını tehdit etmenin yanı sıra, hastanın hastanede kaldığı gün sayısının uzamasına, gereksiz tanı işlemlerine, tedaviye ve ağrıya maruz kalmasına, hasta ve yakınlarının stres yaşamasına, sağlık personeli için ekstra iş yüküne, ekonomik kayba ve ölüme neden olmaktadır (Lewis ve Hecker 1985, Pettit ve Kraus 1995, Lundergen ve Christina 1996). * Arş. Gör. Dr. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, Ankara 35
Nicohols ve ark. (1983), Vaudeux ve ark. (1989), Wheller ve ark. (1991), Freiberg and Barnes (1992), Pettit and Kraus (1995), un belirttiklerine göre kateterin yol açtığı enfeksiyonun nedeni, hastanın cildi ya da kateteri yerleştiren sağlık personelinin elinde bulunan normal cilt florasındaki mikroorganizmalardır. Conly ve ark. (1989) kateter giriş yerindeki cilt kolonizasyo-nunun 10 cfu/ml olduğunda katetere bağlı enfeksiyonun önemli ölçüde arttığını saptamışlardır. Bilindiği gibi hastaneye yatan hastaların cildi kısa sürede hastane ortamında bulunan mikroorganizmalar ile kontamine olmakta, bu durum ise kateter ilişkili enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Hastanın bağışıklık sistemini etkileyen bir hastalığının olması (kanser gibi), yoğun bakım ünitesinde yatması, çok lümenli kateter kullanılması, kateter aracılığı ile total parenteral beslenme uygulanması ve kan/ kan ürünleri verilmesi gibi durumlarda kateter ilişkili enfeksiyon riski daha da artmaktadır (Richet ve ark. 1990, Ercan ve Yürüngen 1990). Kateterin yerleştirilmesi esnasında derinin koruyucu bariyeri bozulduğu için, ciltte bulunan mikroorganizmalar, kateter aracılığı ile önce kateter yüzeyine sonra da, kan akımına taşınmaktadırlar (Richet ve ark. 1990, Pettit ve Kraus 1995). Bu nedenle kateter yerleştirme işlemi minör cerrahi işlem olarak düşünülmeli ve kateter bakımı kesinlikle cerrahi asepsi ilkeleri doğrultusunda gerçekleştirilmelidir. Kateterin yol açtığı enfeksiyonun patogenezinde cilt mikroflorasının önemli olması, kateter giriş yerine uygulanan pansumanın enfeksiyon insidansını azaltabileceğini düşündürmektedir. Kateter yerleştirilmeden önce cilt kolonizasyo-nunu azaltmak için, cildin etkili bir antiseptikle temizlenmesi oldukça önemlidir. Kateter yerleştirilmeden önce gerçekleştirilen cilt antisepsisinin devam etmesi, dış kaynaklı kontaminasyonun önlenmesi ve baskılanmış endojen cilt florasının yeniden çoğalmaması için kateter giriş yeri steril bir pansuman materyali ile kapatılmalıdır (Wheeler ve ark. 1991, Maki ve ark. 1991d). Damar içi kateter pansumanının amacı; kateter yarasının ve kateterin yerleştirildiği damarın travmatize olmasını engellemek, kateter ilişkili sepsisle sonuçlanabilecek dış kaynaklı kontaminasyonu önlemek ve kateterin güvenli bir biçimde tespitini sağlamaktır Bu amaçlar düşünüldüğünde ideal bir kateter pansumanının bazı özelliklere sahip olması gerekir. Bu özellikler şunlardır (Richardson 1991, Wheeler ve ark. 1991, Joyeux 1991, Wille ve ark. 1991, Kiernan 1997). Steril olmalı, Dışarıdan oluşabilecek mikrobiyal kontaminasyona karşı koruyuculuk sağlamalı, Kateter alanını mümkün olduğu kadar kuru tutmalı (kateter alanının nemli olması enfeksiyon riskini artırır), Kateter alanında patojen mikroorganizmaların kolonizasyonuna izin vermemeli, İrritan olmamalı, Hasta tarafından kabul edilecek kadar rahat ve estetik olmalı, Kolay yerleştirilmeli ve çıkartılmalı, Enfeksiyonun erken saptanması için giriş a- lanının gözlenmesine izin vermeli, Güvenli bir tespitle kateterin hareketini önlemeli, Ekonomik olmalıdır. Günümüzde pansuman amacıyla kullanılan materyalleri iki grup altında toplamak mümkündür: Standart Gaz Pansuman: Sıvı tedavisinin ilk 50 yılında (1940-1990) damar içine yerleştirilen kateterlerin pansumanı steril gaz bezi ve flasterle yapılmıştır. Standart gaz pansumanın en önemli avantajı ucuz olduğu düşüncesidir. Ancak kateter bölgesinin günlük izlemi sırasında pansumanın değiştirilmesi gerektiği düşünülecek olursa hemşirenin zamanını alması ve kullanılan malzemelerin miktarı açısından ekonomik olmadığı görülür. Böyle bir pansumanın dezavantajları şunlardır (Wheeler ve ark. 1991, Kiernan 1997) : Kalın olduğu için ekstremitenin hareketini engeller, Cilt artıkları ile doymuş hale gelir, Islandığı zaman mikroorganizmaların geçişine izin verir, 36
Kateter giriş alanının gözlenmesine izin vermez, Pansumanın günlük olarak değiştirilmesi hemşirenin zamanını alır, Tespit amacıyla kullanılan flasterler hastanın cildini zedeler. Transparent Polyurethene Pansuman (TPP): 1970 lerden beri uygulanan bu pansumanlar özellikle Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa da yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Ekonomik açıdan standart gaz ve flasterden daha pahalı olan TPP ların başlıca avantajları şunlardır: (Wheeler ve ark. 1991, Wille ve ark. 1991, Richardson 1991, Pettit ve Kraus 1995, Kiernan 1997) Kateterin güvenli tespitini sağlar. Böylece kateterin hareketiyle ciltteki mikroorganizmaların kan dolaşımına taşınması engellenir, Kateter giriş alanının sürekli gözlenmesine izin verir, Hasta için rahat ve estetiktir, Kateter bölgesi kontamine olmadan hastaların banyo/duş yapmasına izin verir Günümüzde çok çeşitli TPP üretilmektedir. Kabaca bakıldığında birbirine benzeyen bu ürünler gerçekte sıvı buharı geçirme hızı (moisture vapour transmission rate), oksijen geçişi ve cilde yapışmaları açısından farklı fiziksel özelliklere sahiptirler. Bu özellikler pansuman altındaki ciltte mikroorganizma kolonizasyonunu büyük ölçüde etkilemektedir. Transparent polyurethane pansumanların en büyük riski, pansuman altında biriken nemin mikroorganizmaların çoğalmasına neden olabilmesidir. Ancak literatüre bakıldığında standart gaz pansuman ile transparent polyurethane pansumanların karşılaştırmasına yönelik çalışmaların ortak bir sonucu olmadığı görülmektedir. Kullanılan araştırma yöntemi, hasta popülasyonu, pansumanın değiştirilme sıklığı, kateter bakımı, pansumanların uygulandığı bölge farklılıkları (santral, periferal, arterial vb.) gibi nedenler araştırma sonuçlarının birbirinden farklı olmasına yol açmıştır. Maki ve ark. (1991d), Maki ve Ringer (1991c) ile Wille (1991) polyurethane pansumanların (OpSite IV 3000) lokal kateter ilişkili enfeksiyon, bakteryemi, pansumanın altında nem birikimi açısından standart gaz pansumandan farklı olmadığını ve kateter ilişkili enfeksiyon riskini arttırmadığını, hatta hastaların transparent pansumanları daha iyi tolere ettiğini saptamışlardır. Buna karşın Conly ve ark. (1989) santral kateterler üzerinde yaptıkları çalışmada, lokal kateter ilişkili enfeksiyon ve bakteryemi oranının transparent pansumanlarda gaz pansumandan daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Transparent Polyurethane pansumanların belirtilen olumsuz özelliğini azaltmak için çeşitli çalışmalar yapılmaktadır. Örneğin son yıllarda geliştirilen Reactic Polymer sayesinde pansuman altında biriken sıvıyı buharlaşma yolu ile hızla uzaklaştıran pansuman materyali üretilmiştir (Richardson 1991, Wheeler ve ark. 1991, ). Günümüzde transparent pansumanların kullanımlarında bazı hatalar vardır. Bu hatalardan birisi sağlık personelinin çalıştıkları kuruma ekonomi sağlamak amacıyla bu pansuman materyallerini 7 güne kadar kateter bölgesinde tutması ve değiştirmemesidir. Transparent pansuman materyalinin kateter bölgesinde olması gereken süreden daha uzun süre tutulması, kateter ilişkili enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Transparent polyuret-hane pansumanların bu olumsuz etkisini azaltmak için pansuman işlemini gerçekleştiren bireylere de bazı sorumluluklar düşmektedir. Öncelikle bu pansumanlar amacına uygun olarak doğru yerde ve doğru zamanda kullanılmalıdır. Uygulayıcılar transparent polyurethane pansuman materyalini tekniğine uygun biçimde yerleştirmek ve pansumanı uygun sürelerde değiştirebilmek için pansuman materyalinin koruyucu kılıfı üzerinde bulunan uygulama yönergesini dikkatlice incelemeli ve okumalıdır. Transparent polyurethane pansuman materyallerinin hemodinamik izlem amacıyla yerleştirilen arteriyel kateter alanına uygulanabilirliğine ilişkin araştırmalar yetersizdir. Arteriyel kateterin damara giriş yerinde pansuman altında bulunan kan, mikroorganizmalar için bir kültür ortamı oluşturarak kateter ilişkili enfeksiyon riskini arttırabilir. Bu nedenle bu 37
pansuman materyallerinin, arteriyel kateter bölgesi üzerine uygulanması önerilmemektedir (Maki 1991b). Günümüzde katetere bağlı enfeksiyon, kaliteli hemşirelik bakımının göstergelerinden biri olarak değerlendirilmektedir. Bu nedenle enfeksiyon oranındaki her düşüş, hem hasta hem de hemşirelik hizmetleri yararına bir sonuç doğuracaktır. Hastanın genel sağlık durumu, aldığı tıbbi tedavi ve bakımın yanı sıra, kateter bölgesini kapatmak amacıyla kullanılan pansuman materyalinin özellikleri de kateter ilişkili enfeksiyonun gelişmesinde rol oynamaktadır. Dolayısı ile enfeksiyon oranını azaltmak için uygun pansuman materyalinin seçilmesi oldukça önemlidir. Hemşirenin işlevleri arasında yer alan kateter bakımının önemli bir boyutunu oluşturan pansuman materyalini seçme sorumluluğu da hemşirede olmalıdır. Hemşirelerin seçim yaparken sağlıklı karar verebilmesi için piyasada bulunan mevcut pansuman materyalleri ve bunların özelliklerine ilişkin bilimsel bilgilere ihtiyaçları vardır. Hemşireler ilk kez karşılaştıkları bir pansuman materyalini değerlendirirken şu kriterleri göz önünde bulundurmalıdır: Hemşireler kullanılan pansuman materyalinden memnunlar mı? Örneğin; hemşireler bu pansuman materyalini kolayca uygulayabiliyorlar mı?, pansumanın değiştirilmesi hemşirenin ne kadar zamanını alıyor? vb. Hastalar kullanılan pansuman materyalinden memnunlar mı? Örneğin pansuman değiştirilirken hasta ağrı yaşıyor mu?, kullanılan pansuman materyali hastanın ekstremitesini rahat kullanmasını engelliyor mu? vb. Kullanılan pansuman materyalinin kateter i- lişkili enfeksiyon oranı üzerindeki etkisi nedir? Yeni pansuman materyali kullanılmaya başlandığından beri o klinikteki kateter ilişkili enfeksiyon oranında azalma ya da artma oldu mu? Kateter ilişkili enfeksiyon oranını saptamak için kateter bakımı veren hemşire her gün kateter giriş alanını enfeksiyon belirtileri açısından değerlendirmeli ve elde ettiği belirti ve bulguları kaydetmelidir. Kateter i- lişkili enfeksiyonun başlıca belirtileri şunlardır; Kateter giriş alanında iltihabın varlığı, kızarıklık, şişlik, sıcaklık artışı, ağrı, venin bir şerit şeklinde sertliği, vücut ısısının yükselmesi ve taşikardi. Bu bilgiler ışığında kapsamlı bir değerlendirme yapıldıktan sonra hangi pansuman materyalinin daha yararlı olacağına ilişkin karar verilmelidir. Sonuç olarak kateter ilişkili enfeksiyonun gelişmesinde pansuman materyalinin rolü tartışılmazdır. Bilim ve teknoloji alanındaki ilerlemelerle gelecekte enfeksiyon gelişmesini azaltan/ önleyen yeni pansuman materyalleri üretilecektir. Önemli olan hemşirelerin doğru ürünleri seçme ve kullanabilme bilgi ve becerisine sahip olmalarıdır. Bunun için hemşireler kateterin takılması, kateter bakımı ve gelişen tıbbi teknoloji hakkında sürekli eğitilmelidir. KAYNAKLAR Conly J.M et al. (1989) A Prospective, randomized study transparent and dry gauze dressings for venous catheters, The Journal of Infectious Disease. 159 (2): 310-319. Ercan E, Yürügen B (1990) Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaları tehdit eden hastane infeksiyonlarının kaynakları, Uluslararası Cerrahi Kongresi 90 Cerrahi Hemşireliği Seksiyonu Konuşmaları ve Bildirileri. İstanbul, Hilal Matbaacılık, s254-263 Freiberg D B, Barnes JD (1992) Fatal sepsis following peripheral intravenous cannula embolus, Chest. 101 (3): 865-866. Joyeux B (1991) OpSite IV3000 versus tegaderm on peripheral venous catheters, Imroving Catheter Site Care, London, Royal Society of Medicine Limited, 53-55. Kiernan M (1997) Know how IV insertion site, Nursing Times, September (10): 72-73. Lewis GBH, Hecker JF (1985) Infusion thrombophlebitis, British Journal of Anaesthesia. (57): 220-233. (1996) Factors ınfluencing nurses handling and control of peripheral ıntravenous lines- an interview study, International Journal of Nursing Studies. 33(2): 131-142. Maki DG et al. CJ (1991a) Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention 38
of infection associated with central venous and arterial catheters, The Lancet. 338 (10): 339-343. Maki DG (1991b) Infection caused by intra vascular devices: pathogenesis, strategies for prevention, Imroving Catheter Site Care, International Congress and Syposium Series.London, Royal Society of Medicine Limited, 3-27. Maki DG, Ringer M (1991c) Risk faktörs for infusion related phlebitis with small peripheral venous catheters, Annalas of Internal Medicine. 114 (10): 845-54. Maki DG et al. (1991d) A prospective, randomized threeway clinical comparsion of a novel, highly permeable polyurethane dressing with 206 swan- ganz pulmonary artery catheters: op site IV 3000 vs tegaderm vs gauze and tape, cutaneous colonization under dressing, catheter - related infection, Imroving Catheter Site Care, London, Royal Society of Medicine Limited, 61-66. Maki DG; Band JD (1981) A comparative study of polyantibiyotic and ıodophor ointments in prevention of vascular catheter- related infection, The American Journal of Medicine. (70), 739-744. Nichols EG et al. (1983) Relationship between incidence of phlebitis and frquency of changing IV tubing and percutaneous site, Nursing Resarch. 32 (4): 247-252. Pettit DM, Kraus V (1995) The use of gauze versus transparent dressings for peripheral intravenous catheter sites, Nursing Clinics of North America. 30 (3): 495-506. Richardson M C (1991) The research and devolopment of a new transparent film dressing for ıntravenous catheter care: An in vivo assessment of the microbial proliferation beneath transparent film dressings, Imroving Catheter Site Care, London, Royal Society of Medicine Limited, 29-33. Richet H et al. (1990) Prospective multicenter study of vascular-catheter- related complications and risk factors for positive central catheter cultures in intensive care unit patiens, Journal of Clinical Microbiology. 28 (11): 2520-2524. Vaudaux P et al. (1989) Host factors selectively increase staphylococcal adherence on inserted catheters: a role for fibronectin and fibronogen or fibrin, The Journal of Infectious Diseases. 160 (5): 865-874. Wheeler S et al. (1991) A prospective, randomized threeway clinical comparsion of a novel, highly permable polyurethane dressing with 206 swan- ganz pulmonary artery catheters: op site IV3000 vs tegaderm vs gauze and tape, Imroving Catheter Site Care, International Congress and Syposium Series. Ed Maki DG, London, Royal Society of Medicine Limited, 67-72. Wille JC et al.(1991) Evaluation of complications with prolonged use of transparent film-type dressings with central venous catheters: A comparison of opsite and opsite IV3000 dressing, Imroving Catheter Site Care, London, Royal Society of Medicine Limited 41-46. 39