İNME SONRASI NORMAL HAREKET VE FONKSİYONU ETKİLEYEN PROBLEMLER
Erken Dönem Öncelikle bilgilendirme Akut dönemde hastanın nörolojik durumunun stabilleşmesi, kan basıncının normale döndürülmesi, glukoz seviyesinin uygun değerlere gelişi, yeterli beslenmenin sağlanması Erken dönemde yutmanın değerlendirilmesi ve beslenme modifikasyonları Hastada duyu kaybı ve şiddetli inkar varsa damar yolu etkilenen tarafa yerleştirilmemeli Etkilenen tarafa pasif hareketler yaptırılarak dolaşım problemleri ve kontraktürleri önlemek Oturaklı tuvalet kullanımı; oturma dengesini ve transferleri geliştirmek
Taburculuk Ev değerlendirmesi Hastane yatağı kullanmak gerekebilir (mobilite, transferler) Evde güvenlik (mobilyalar, halıla, basamaklar vb) Evde rampa, tutunma barı, tuvalet yükselticisi gibi ihtiyaçlar belirlenmeli Evde bakım planı (hemşire, fizyoterapist, ergoterapist, konuşma terapisti) Tıbbi komlikasyonlar için takip; taburculuktan bir ay sonra, sonrasında 3 er ay arayla Kan basıncı ve vücut ağırlığı takibi
Taburculuk Yeni inme riski, nörolojik değişiklikler iyi takip edilmeli Erken dönemde immobilite sorunları; dehidratasyon, basınç yaraları Etkilenen tarafa yan yatış kol ve bacakta ödem ve kontraktürlere neden olabilir Yatak başının yükseltilmesi sakral bölgeye binen yükü arttırarak basınç yaralarına neden olabilir Basınç yaralarının önlenmesi için havalı yatak kullanımı Pozisyonlama; etkilenen ekstremitenin yanlış pozisyonda duruşuna engel olunmalı Pozisyon 2 saatte bir değiştirilmeli Yatak ihmale engel olacak şekilde yerleştirilmeli
Taburculuk İnmeden yaklaşık 48 saat sonra hastanın tıbbi durumu stabil hale gelmişse fizyoterapi, konuşma tedavisi, ergoterapi yaklaşımlarına başlanabilir Fizyoterapi; İlerleyici mobilizasyon Oturma dengesi Baş ve gövde kontrolü Yatak içi mobilizasyon Hastanın oturma toleransı geliştikçe yatak kenarı ve ayakta duruş aktivitelerine ilerlenir
İnme Geçirilen Yaş İnme genelde yaşlı populasyonu etkiler Nadiren çocuklarda da gözlenir Çocuk inmeli hastaların %25 i ilk 4 hafta, %50 si 1 yaşın altında inme geçirir İnme geçiren çocukların rehabilitasyonu pek çok yönüyle erişkinlere benzer
Kognitif Etkilenim Hastaların rehabilitasyon programına başarıyla katılabilmeleri için komutları alabilmeleri ve öğrenme yeteneklerinin olması gerekir Şiddetli yetersizlikleri olan hastaların bağımsız olabilmeleri için daha fazla farkındalık ve fonksiyonlar için yeni yöntemler öğrenmeye ihtiyaçları vardır Motivasyon yetersizliği rehabilitasyonu bırakma Spesifik sorunların belirlenmesinde özel testler, bireysel tedavi programları Kognitif eğitim; adres oryantasyonu, zihinsel uyanıklık, dikkat, kısa ve uzun süreli hafıza, sıralama, soyut düşünme, kategorize etme ve problem çözme
Kognitif Etkilenim Bilgisayarlı eğitim programları Aile bireylerinin resimleri Özel saatler ve takvimler Özel aktivite grupları Hafıza kitapları
Sağ veya Sol Tarafın Etkilenimi Kognitif yetenekler açısından önemli farklar; algı ve öğrenmeyi etkiler Sol hemiplejik hastalarda genelde görsel motor algısal yetersizlik, görsel hafıza kaybı ve sol tarafı ihmal Konuşmada akıcılık yitirilmediği için defisitler kolay izlenmez Sol hemiplejik hastalar düşünmeden hareket eder, günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirmede organizasyon yapamazlar Bu hastalar problemin farkında değillerdir, düşerler, güvenlik problemi yaşarlar, hatalarından ve diğer insanlardan ders almazlar
Sağ veya Sol Tarafın Etkilenimi İnkar sol hemiplejiklerde daha fazla Görmenin de etkilendiği hastalarda dokunma, propriosepsiyon ve duyma da etkilenir Şiddetli (inkar) vakalarda rehabilitasyon çok zor Öğrenme etkilenir Performans çok tekrara rağmen gelişmez Genelde erken taburcu olmak isterler (durumun farkında değil)
Sağ veya Sol Tarafın Etkilenimi Sağ hemiplejik hastalar etkin iletişim yeteneklerini kaybeder Kelime ve işitsel dikkat süresi azalır Görsel motor algı ve görsel motor hafıza gibi bozulmamış beyin fonksiyonları ile öğrenme devam edebilir Öğrenilmiş davranışlar basamak basamak görsel olarak öğretilmeli, taklit edilmelidir En iyi yaklaşım az kelime kullanmak
İnme Sonrası Depresyon Basit bir psikolojik reaksiyondan fiziksel ve kognitif yetersizliklere kadar farklı nitelikte sorunlar Akut inmeli hastalarda inme sonrası depresyon sadece rehabilitasyonun ilerleyişine yansıyan basit bir sorun değil, uzun süreli bir hastalık olarak ele alınmalı İnme sonrası 6 ay ile 2 yıl arasında artış gösterir Rehabilitasyon süreci olumsuz etkilenebilir İlaç kullanan hastalarda yan etkilere dikkat edilmeli
İletişim Problemleri İnme sonrası 6 hafta ile 2 ay arası konuşmada spontan geri dönüş Bu süreçte müdahaleye gerek olmadığı düşüncesi/erken müdahalenin avantajları Genelde hastalar duyduklarını anlayabildiğini düşünürken aslında anlayamazlar Afazik hastalar baş veya uygun göz hareketleri ile cevap verirler Hastanın spesifik iletişim probleminin tanımlanması, uygun tedavinin planlanması Bakım verenlerin eğitimi
Kardiyak Problemler İnmeli hastalarda kardiyak problemler sık ve tedavi hızını belirler Tıbbi takibi önemli Kardiyak tedaviler yaşlı hastalarda hipotansiyon vb gibi etkiler oluşturabilir, bu hastalarda egzersiz uygulamalarına dikkat edilmelidir
Üriner ve fekal İnkontinans İnme sonrası üriner inkontinans oranı yüksek, genelde geçici Mortalite ve yetersiz fonksiyon için önemli bir gösterge Nörolojik etkilenim / zayıf iletişim, motor problemler, immobilite, mental etkilenim Üriner enfeksiyon oranı yüksek Fekal inkontinanas immobilite ile ilişkili
Cinsel Sorunlar Seksüel disfonksiyonun nedeni genelde korku, anksiyete ve inmeden kendini sorumlu tutma gibi emosyonel problemler Profesyonel yardım alınmalı
Düşmeler Yaşlılarda daha fazla İlaç kullanımı Alkol alışkanlığı Bacak kaslarındaki zayıflıklar Duyu kayıpları Ayak problemleri Denge kayıpları Sol hemiplejik hastalarda kararsızlık ve görme problemlri Ortostatik hipotansiyon
Düşmeler İnmeli hastalar daha çok etkilenen tarafa düşerler Etkilenmeyen tarafa düşme eğilimi nöbeti düşündürür Sağ hemiparatikler bir kez düştüğünde düşmeyi öğrenir; sol hemiparetikler tekrar tekrar düşer Tedavi programında yerden kalkma öğretilmeli Yaralanmalar, cerrahi gerekebilir
Alt Ekstremite Komplikasyonları Kontraktürler, spastisite, inkoordinasyon, duyusal bozukluklar ve motor zayıflık nedeniyle komplikasyonlar Kalça kırıkları, amputasyonlar, derin ven trombozu
Ambulasyon Paralel barda ayağa kaldırarak potansiyel ambulasyon becerisi değerlendirilmeli Bacağını yatakta bile hareket ettiremeyen hasta, zamanla fonksiyonel pozisyonda etkilenmiş bacak üzerine ağırlık taşıyacak kuvvete sahip olur Tedavide başlangıçta daha çok, fonksiyonel seviye arttıkça daha az yardım edilen pozisyona doğru ilerlenmeli Oturma dengesi ve ağırlık aktarma aktivitelerinin izin verdiği en erken dönemde yataktan sandalyeye transfer aktiviteleri Etkilenmemiş tarafa doğru lateral transferleri yapması öğretilmeli Ayağa kalkabilme becerisine ve etkilenmiş tarafa bir miktar ağırlık aktarma becerisine sahip olanlar için ayağa kalkarak transfer tercih edilmeli
Ambulasyon Bağımsız ambulasyonu olmayanlarda en erken dönemde tekerlekli sandalye kullanımı Kalça fleksörleri ve ekstansörleri zayıf olan hastalar bağımsız ambule olamazlar, yeterli kalça desteği sağlanamaz Diz ekstansörleri zayıfsa kalça ekstansörleri ile kompansasyon Dizde hiperekstansiyon riski, diz ağrısı, eklem hasarı 5-10 derece ayak bileği dorsifleksiyonda AFO dizde hiperekstansiyonu engelleyebilir
Ambulasyon Hemiplejik hastanın karakteristik spastik yürüyüşü; Pelvik rotasyon Bacağın sirkumdiksiyonu Ayağın ekinovarusu Etkilenmiş ekstremitede kısa duruş Ayak bileği dorsifleksörleri ve evertörleri genelde en son gelişme gösterir Plastik AFO kullanımı yaygın
Ambulasyon Alt ekstremite fonksiyonları ilerledikçe ambulasyon aktiviteleri yardımcı cihaz kullanımı ile ilerletilebilir İki elin birden kullanılmasını gerektiren cihazlar genelde kullanılamaz Zamanla ambulasyon hızı ve endurans üzerinde durulmalı Kalabalık koridorlar, düzgün olmayan zeminde yürüme Merdivan çıkma çift/tek trabzan Güvenlik Hedef iyi bir yürüyüş paterni
Üst Ekstremite Sıklıkla duyu kaybının eşlik ettiği hareket kaybı GYA da bağımlılık Dominant taraf/non domimant taraf etkilenimi Motor fonksiyonlar ilerledikçe fizyoterapist aktif eklem hareketi, koordinasyon, kuvvetlendirme ve beceri egzersizlerini programa eklemelidir PNF, biofeedback, FES i içeren kas reedukasyonu El-el bileği ortezleri anormal postüre sekonder gelişen eklem kontraktürlerini önlemek veya tonusu azaltmak için kullanılabilir
Omuz Subluksasyonu Sıklıkla görülür, yeterince tedavi edilmez Glenohumeral eklem stabilitesinin bozulması Genelde glenoid fossa açısı, göğüs kafesinde skapula desteği, humerus başının yerleşimindeki supraspinatus kasının etkisi, eklem kapsülünün superior parçasının desteği, deltoid ve rotator kılıf kaslarının humerus abduksiyonundaki kontraksiyonu
Omuz Subluksasyonu Ağrılı omuz subluksasyonu nadir, ağrıya neden olan diğer durumlar ayırt edilmeli Ağrı nedenleri; rotator kılıf yırtıkları, adheziv kapsülit, subdeltoid bursit, bisipital tendinit, artrit, önceki kas iskelet sistemi yaralanmaları Yeterli üst ekstremite tonus artışıyla humerus başının glenoid fossaya yerleşmesi Bu hastlarda omuz askısına ihtiyaç yoktur
Omuz Subluksasyonu Omuz askısı kullanımı tartışmalı Omuz askıları humerus başını glenoid fossada mekanik olarak yeniden pozisyonlamaz Fleksiyon sinerjileri, kontraktürler Hasta ambule olduğunda sadece flask üst ekstremiteyi sadece pozisyonlamak için omuz askısı önerilmeli / Askı denge ve ayakta durma aktivitelerini olumsuz etkiler Hasta ve aile eğitilmeli İyileşme devam ettikçe askı kullanılmayabilir
Brakial Pleksus Yaralanmaları / Diğer Periferal Sinir Yaralanmaları Atipik bir iyileşme sürecinde brakial pleksus yaralanması araştırılmalı Etkilenmiş ekstremite distalinde tonus artışıyla beraber supraspinatus, infraspinatus, deltoid ve bisepste flasdisite ve atrofi Alt motor nöron tutulumunu gösteren EMG bulgusu Etkilenmiş ekstremitenin uygun olmayan pozisyonu ve transfer teknikleri nedeniyle oluşan traksiyon yaralanmaları Uygun olmayan pozisyonlara bağlı bası nöropatileri nedeniyle görülen diğer sinir problemleri
Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu (Omuz-El Sendromu) Başlangıcı ve şiddeti inmenin nedeni, şiddeti, motor iyileşme, spastisite ve duyu kaybı ile ilişkili Omuz subluksasyonu da etyolojiye dahil Klinik semptomlar; Ağrılı aktif pasif eklem hareketi Omuzda lokalize hassasiyetle kısmi fleksiyon, abduksiyon, eksternal rotasyon hareketleri Karpal kemikler üzerinde ödem El bileği ekstansiyonunda şiddetli ağrı Elde ödem Isı ve duyu değişiklikleri Derin palpasyonla hassasiyet
Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu (Omuz-El Sendromu) Birçok hastada inmeden 2-4 ay sonra omuz-el sendromu (hastane dışında) Hareket kaybı, ağrı Tedavi hedefi pasif germeyi sağlayabilmek için ağrıyı azaltmak olmalı Tedavi 1 haftadan kısa sürede ağrı ve şişliği azaltır Pasif germe öncesi soğuk ya da yüzeyel sıcak uygulamanın oral steroid tedavisi ile etkili olduğu bulgusu Askılar, dinlenme splintleri Pnömatik kompresyon, baş üstü askılar elde geniş ödem varsa etkili Fluidoterapi (ödeme yol açmıyorsa faydalı) TENS İmmobilitenin ağrıyı arttıracağı vurgulanmalı
Diğer Heterotipik ossifikasyonlar Derin ven trombozu ve pulmoner ödem Nöbetler İlaç tedavisi ve beslenme Psikososyal etkilenim Mesleki sorunlar