2.2.3 Histopatogenez 9

TEŞEKKÜR Göz Hastalıkları Anabilim Dalı ndaki uzmanlık eğitimim boyunca değerli katkılarından dolayı başta Anabilim Dalı kurucusu Prof. Dr. Berati Hasanreisoğlu na, Prof. Dr. Meral Or a, Prof. Dr. Fikret Akata ya, Prof. Dr. M. Kamil Bilgihan a, Prof. Dr. Gökhan Gürelik e, Prof. Dr. Şengül Özdek e, Doç. Dr. Onur Konuk a, Doç. Dr. Ahmet Murat Hondur a, Doç Dr. Bahri Aydın a, Yrd. Doç. Dr. Zeynep Pehlivanlı Aktaş a, Yrd. Doç. Dr.Erdem Yüksel e, Yrd. Doç. Dr. M.Cünyeyt Özmen e, Öğr. Grv. Dr.Murat Hasanreisoğlu na ve Öğr. Grv.Dr. Tuba Atalay a sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Tezimin oluşumunda, yönlendirilmesinde ve yazılmasında olduğu kadar eğitimimin her aşamasında bana desteğini sunan ve tecrübesini bana sabırla aktaran, beraber çalışmaktan onur duyduğum değerli hocam sayın Prof. Dr. M. Kamil Bilgihan a teşekkür ederim. Klinikte çok güzel ve unutulmaz günler geçirdiğim asistan arkadaşlarıma ve bu zorlu süreçte hep yanımda olan aileme teşekkürlerimi sunarım. Gaye KILIÇ ANKARA-2014 i

İÇİNDEKİLER Sayfa No: TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLERii-iv KISALTMALAR v-vi ŞEKİL LİSTESİvii-viii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 2 2.1. KORNEA 2 2.1.1 Kornea Embriyolojisi, Anatomisi ve Fizyolojisi 2 2.1.1.1 Gözyaşı 2 2.1.1.2 Epitel 2 2.1.1.3 Bowman katı 2 2.1.1.4 Stroma 3 2.1.1.5 Dua Tabakası 4 2.1.1.6 Desme membranı 4 2.1.1.7 Endotel 4 2.1.2 Kornea innervasyonu 5 2.1.3 Kornea vaskülarizasyonu5 2.1.4 Kornea nın optik özellikleri 6 2.2 KERATOKONUS 6 2.2.1 Epidemiyoloji 6 2.2.2 Etyoloji 6 2.2.3 Histopatogenez 9 2.2.4 Tanı ve Sınıflama 10 ii

2.2.5 Klinik Bulgular 15 2.2.6 Sınıflandırma 17 2.2.6.1 Morfolojiye Göre Sınıflandırma 17 2.2.6.2 Keratometri Değerlerine Göre Sınıflandırma 17 2.2.6.3 CLEK Çalışma Grubu Kriterlerine Göre Sınıflandırma 17 2.2.6.4 Amsler Krumeich Sınıflandırması 18 2.2.7 Diğer korneal ektatik hastalıklar 19 2.2.7.1 Pellusid Marjinal Dejenerasyon (PMD) 19 2.2.7.2 Keratoglobus 19 2.2.8 Keratokonusa Yaklaşım 20 2.2.8.1 Gözlük ile düzeltme 20 2.2.8.2 Kontakt lensle düzeltme 20 2.2.8.3 Cerrahi Prosedürler 22 2.2.8.3.1 Kollajen Crosslinking (Kollajen Çapraz Bağlama) 22 2.2.8.3.2 İntrakorneal halka segmentleri (INTACS) 22 2.2.8.3.3 Keratoplasti 23 2.3 WAVEFRONT (DALGA ÖN YÜZÜ) 23 2.3.1 Polikromatik aberasyon 25 2.3.2 Monokromatik Aberasyonlar 26 3. YÖNTEM VE GEREÇLER27 4. BULGULAR 31 5.TARTIŞMA 38 6. SONUÇLAR 41 7. KAYNAKLAR 42 iii

8. ÖZET 47 9.SUMMARY 48 iv

KISALTMALAR KK:Keratokonus MMP:Matriks Metalloproteinaz Na-K ATPaz: Sodyum- Potasyum Adenin Trifosfataz SAI:Yüzey Asimetri İndeksi- Surface Asymmetry İndex SRI:Yüzey Regülarite İndeksi-Surface Regularity İndex I-SV: Inferior-Süperior Değerleri-İnferior Superior Value SRAX:Çarpık Radyal Aks- Skewed Radial Axes AB/SRAX: Asimetrik Papyon/ Çarpık Radyal Aks- Asymmetric Bowtie/ Skewed Radial Axes AB/IS : Steepening Asimetrik Papyon/ İnferior Dikleşme- Asymmetric Bowtie/ İnferior OCT:Optik Koherens Tomografisi- Optical Coherence Tomography CLEK:Colloborative Longitudinal Evolution of Keratoconus Study Group D:Dioptri PMD: Pellusid Marjinal Dejenerasyon PK:Penetran Keratoplasti LK:Lameller Keratoplasti PRK:Fotorefraktif Keratektomi RMS:Root Mean Square LOA:Low Order Aberration (Düşük Sıralı Aberasyon) HOA:High Order Aberration (Yüksek Sıralı Aberasyon) Avg K:Average K (Ortalama K) v

BC:Base Curve (Temel Eğrilik) BOZR:Back Optic Zon Radius (Arka Optik Zon Yarıçapı) RGP:Rigid Gas Permeable Lenses (Sert Gaz Geçirgen Kontakt Lens) vi

ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No: Şekil 1.Scanning (tarayıcı) elektron mikroskobik olarak Bowman 4 tabakasındaki çatlak Şekil 2.Plasido disk ve Scheimpflug kamera kombinasyonu ile çalışan 11 topografi cihazı kullanılarak keratokonuslu bir hastaya ait çekilmiş kalınlık, anterior tanjansiyel ve elevasyon haritaları Şekil 3:Topografik paternler 14 Şekil 4: Biyomikroskopide sinir liflerinin görünürlüğü 16 Şekil 5: Pellusid marjinal dejenerason 20 Şekil 6: Belirgin apikal bası ve oluşturduğu korneal skar 21 Şekil 7: Emetrop, myopik, hipermetropik ve yüksek sıralı aberasyon 24 olan gözde öncül dalgaların görünümü Şekil 8: Zernike polinomları 25 Şekil 9: Polikromatik aberasyonlar 25 Şekil 10: İdeal santral ve periferik lens uyumu 28 Şekil 11: İdeal semiskleral lens uygulaması 29 Şekil 12: Semiskleral lens uygulaması yapılırken dikkate alınan grafik 30 Şekil 13: Görme keskinliklerinin gruplar arasında dağılımı 33 Şekil 14: Toplam yüksek sıralı aberasyonların (THOA) gruplar arasında dağılımı 33 Şekil 15: Koma aberasyonların gruplar arasında dağılımı 34 Şekil 16: Sferik abersyonların gruplar arasında dağılımı 34 Şekil 17: Topografi haritası 35 Şekil 18: Tashihsiz aberasyon haritası 35 vii

Şekil 19: Korneal sert gaz geçirgen kontakt lens ile aberasyon haritası 36 Şekil 20: Semiskleral sert gaz geçirgen kontakt lens ile aberasyon haritası 37 viii

1. GİRİŞ Keratokonus, korneanın stromal incelmeyle giden dejeneratif bozukluğu olup santral veya parasantral bölgeyi etkileyen progresif bir hastalıktır. Korneanın en sık ektazik hastalığıdır. Hastalık genellikle puberte çağında başlamakla birlikte progresif olarak seyretmekte ve uygun rehabilitasyon sağlanmadığı takdirde işgücü kaybına neden olmaktadır. Keratokonus tedavisini belirleyen en önemli faktör hastalığın evresidir. Erken evrelerde gözlük ve kontakt lenslerle görsel düzeltme sağlanabilirken çok ileri evrelerde keratoplasti gibi cerrahi yöntemlere ihtiyaç duyulabilmektedir. Keratokonuslu hastaların büyük bir kısmı (% 80-90)keratoplastiye gereksinimleri olmadan hayatlarını idame ettirebilmektedir. Ancak bu hastaların büyük bir kısmı irregüler astigmatizmaya bağlı oluşan görme azalmasını düzeltebilmek amacıyla sert kontakt lenslere ihtiyaç duymaktadırlar. Çünkü hastalığın oluşturduğu ektazik ve düzensiz kornea yüzeyini ancak sert kontakt lensler düzelterek, düzgün bir oküler yüzey oluşmasını sağlamaktadır. Bu nedenle sert kontakt lensler görsel rehabilitasyon için vazgeçilmezdir. Keratokonuslu hastalarda gözlükle düzeltilemeyen görme keskinliği azalmasının yanında, görsel performansı oldukça bozan yüksek sıralı aberasyonlarda da artış saptanmıştır. Sert kontakt lensler oküler yüzeyi, kornea ve sert kontakt lens arasına giren gözyaşı tabakası ile örteceği için yüksek sıralı aberasyonların azalmasına da katkıda bulunur. Sert kontakt lensler; korneal sert gaz geçirgen kontakt lensler (lensin tamamının kornea yüzeyinde durduğu lensler), semiskleral veya miniskleral lensler (horizontal iris çapından 6 mm daha büyük lensler) ve geniş skleral lensler (horizontal iris çapından 6 mm den de daha büyük lensler) olarak üç gruba ayrılabilir(1). Hafif evre keratokonuslu hastalarda küçük çaplı korneal lenslerle korneal bası oluşturmadan ve lens istenilen pozisyonda tutularak tatminkar sonuçlar elde edilebilse de orta ve ileri evre keratokonuslu hastalarda irregüler astigmatizmanın artmasına paralel olarak görme keskinliği daha da düşecek, kon daha da büyüyerek merkezi inferiora yer değiştirecek ve kornea daha da ektazik hale gelecektir. Bu durumda küçük çaplı korneal sert kontakt lensler optik zonları küçük olduğu için ve stabil bir duruş sağlayamadıkları için geniş kon yüzeyini düzeltmede dolayısıyla görsel düzeltmede yetersiz kalabilecektir. Bu çalışmada orta- ileri evre keratokonuslu hastalarda korneal ve semiskleral sert gaz geçirgen kontakt lenslerin görme keskinliği ve yüksek sıralı aberasyonlar üzerine olan etkilerini değerlendirmek amaçlanmıştır. 1

2. GENEL BİLGİLER 2.1 KORNEA 2.1.1 Kornea Embriyolojisi, Anatomisi ve Fizyolojisi 2.1.1.1Gözyaşı Kornea yüzeyi gözyaşı ile örtülüdür. Gözyaşı korneayı dehidratasyondan korur ve düzgün bir epitel yüzeyinin devamlılığını sağlar. Gözyaşı tabakasının kalınlığı yaklaşık 7 µm ve hacmi 6,5± 0,3 µl dir. Gözyaşı 3 tabakadan oluşur; en üstte yüzeyel lipid tabakası (0,1µm), ortada aköz tabaka (~6µm) ve en altta da müsin tabakası (0,02-0,05 µm) yer alır. Gözyaşının %98 den fazlası sudur. Gözyaşı biyolojik olarak önemli olan elektrolitler, glukoz, immünoglobulin, laktoferrin, lizozom, albümin ve oksijen gibi birçok faktör içerir. Bu nedenle gözyaşı sadece lubrikan ve nutrisyonel bir kaynak olmayıp aynı zamanda kornea epitelinin devamı ve tamirinde de yer alan düzenleyici faktörleri içeren bir kaynaktır. 2.1.1.2 Epitel Gestasyonun 5-6. haftalarında yüzey ektoderminden gelişir. Nonkeratinize, nonsekretuvar, çok katlı yassı epitelden oluşur (40-50 µm). En altta tek sıra bazal hücreler, üzerinde 2-3 sıra kanat hücreler ve en yüzeyde de 2-3 sıra yüzey hücreleri bulunur. Kornea epiteli 7 µm kalınlığında gözyaşı film tabakası ile örtülüdür. Epitel ve gözyaşı film tabakası, optik olarak düzgün bir kırıcı yüzey oluşturur. Yüzeyel epitel hücreleri arasındaki sıkı bağlantılar gözyaşının kornea stroması içine geçişini engeller. Bazal hücreler bazal membrana hemidesmozomlarla, çevredeki hücrelereise desmozomlarla bağlıdır. Limbus çevresindeki bazal epitel hücreleri (limbal kök hücreleri) sürekli kendini yenileyebilme yeteneğine sahiptir. Bu hücreler çoğalıp farklılaşarak yüzey epitel hücrelerine dönüşür, yüzeyleri gözyaşındaki müsinin daha iyi yapışmasını sağlayan mikrovilluslarla örtülür ve birkaç gün sonra deskuamasyona uğrayarak gözyaşına dökülür. Bu süreç 7-14 günde bir tekrarlanır. Bazal epitel hücreleri 50 nm kalınlığında, tip IV kollajen, laminin ve diğer proteinlerden oluşan epitelyal bazal membranı sentezler. 2.1.1.3 Bowman katı 2

8-12 µm kalınlığında, epitel ve stroma arasında yerleşen katmandır.gelişigüzel yerleşen kollajen fibrillerden oluşur.esas olarak tip I ve tip IIIkollajenden oluşur. Ön yüzeyinde aksonların geçişini sağlayan porlar bulunmaktadır. Arka yüzey stromadan net olarak ayırt edilemez. Aselüler yapıdadır. Kendini yenileyebilme (rejenerasyon) yeteneği yoktur. 2.1.1.4 Stroma Korneanın %90 ını oluşturur. Kornea nın fiziksel kuvveti, sabit bir şekle sahip olması ve saydamlığı stromanın anatomik ve biyokimyasal özelliklerine bağlıdır. Kornea stroması, ekstraselüler matriks, keratositler (kornea fibroblastları) ve sinir liflerinden oluşur. Hücresel komponent toplam stroma volümünün %2-3 ünü oluşturur. Geri kalan büyük kısmı esas olarak kollajen ve glikozaminoglikanlardan oluşan ekstraselüler matriks oluşturur. Stromadaki ana kollajen tip I kollajen olup daha az miktarda tip III, V ve VI kollajen de ihtiva eder. Stromadaki kollajen liflerinin en karakteristik özellikleri, hepsinin boyutlarının birbirine benzemesidir (22,5-35 nm) (2). Kollajen fibriller arasındaki mesafe de benzer ve sabittir (41,4 ±0,5 nm). Kollajen fibrillerin bu düzenli dizilimi korneanın şeffaf olmasına katkıda bulunur. Kollajen fibriller arasındaki mesafenin bozulduğu herhangi bir durumda (stroma ödemi, kornea skarı) şeffaflık kaybolur. Kollajen fibriller limbustan limbusa uzanan ve birbirine paralel olan yaklaşık 300 adet lamel oluşturur.normal kornealardaki kollajen dizilim paternini araştıran bir çalışmada X ışını difraksiyon spektrometresi kullanılarak stromadaki kollajen liflerinin dağlımı üç boyutlu olarak araştırılmıştır (3). Bu çalışmada korneanın 1/3 yüzeyel stromasındaki kollajen liflerin dizilimlerinin izotropik (yön bağımsız), 2/3 derin stromasındaki kollajen liflerin dizilimlerinin ise anizotropik(yön bağımlı) olduğu izlenmiştir. Bu dizilim farkı, korneanın ön 1/3 lük kısmını ektaziye ve göz içi basınındaki değişimlere karşı daha dirençli olmasını sağlar.arka 2/3 lük kısım ise ekstraoküler kasların hareketine izin verecek şekilde organize olmuştur. Stromadaki esas glikozaminoglikan keratan sülfattır (%65). Diğer glikozaminoglikanlar; kondroitin ve dermatan sülfattır. Glikozaminoglikanlar önemli miktarda su absorbsiyonu ve retansiyonu özelliğine sahiptir. Korneanın homeostatik sürecinde glikozaminoglikanlar önemli rol oynar. Kornea stromasındaki esas hücresel komponenti keratositler oluşturur. İğsi şekilli keratositler stromadaki lameller arasına dağılmıştır. Keratositler arasında gap-junction adı verilen hücresel bağlantılar bulunur. Bu bağlantılar 3

keratositler arasında sinyal iletişimini sağlar. Keratositler kollajen molekülleri (prokollajen olarak) ve glikozaminoglikanları sentezleyerek stromal komponentlerin devamını sağlar. Aynı zamanda kollajen yıkıcı enzimler olan matriks metalloproteinazları (MMPs) da sentezleyerek ekstraselüler matriksin yapısal ve biyokimyasal homeostazisini sağlar.keratositlerin şekil ve fonksiyonlarının devamlılığı ekstraselüler matriks tarafından düzenlenir. Ekstraselüler matriks ile keratositler arasında sinyal iletişimi vardır ve çeşitli travmalar sonucunda keratosit aktivasyonu değişir. 2.1.1.5 Dua Tabakası Yeni tanımlanmış olup, predesmetik stroma içerisinde yer alır. Aselüler, iyi sınırlanmış ve esas olarak tip 1 kollajenden oluşan 10,15 ±3,6 µm kalınlığında bir tabakadır (4). 2.1.1.6 Desme membranı 7 µm kalınlığında, primer olarak tip 4 kollajen ve lamininden oluşan bir membrandır.matriks metalloproteinazlarla enzimatik degradasyona dirençlidir. Kornea stromasının arka yüzeyine sıkı yapışıktır ve stromanın şekil değişikliklerini yansıtır. Stroma ödemlendiğinde desme membranında katlantılar oluşur. Desme membranının rejenerasyon yeteneği yoktur ancak desmede bir yırtık oluştuğunda çıplak kalan stroma üzerine endotel hücreleri göç etmeye başlar, desme membranı rüptüre olan bölgeyi örter ve stromal ödem giderek azalır. 2.1.1.7 Endotel Desme membranının arka yüzeyini örten, mozaik paternde dizilmiş poligonal çoğunlukla da hegzagonal şekilli tek sıra hücrelerden oluşur. 5 µm kalınlığında ve 20 µm genişliğindedir. Genç erişkinlerde yoğunluğu 2,500-3,000 hücre/mm 2 dir. Endotel hücreleri büyük nükleusa ve mitokondri, endoplazmik retikulum, serbest ribozomlar ve Golgi cisimciği gibi çok sayıda belirgin organellere sahiptir. Bu özellik endotel hücrelerinin metabolizma ve sekresyon açısından aktif olduğunun bir göstergesidir. Endotel hücrelerinin Desme tarafına bakan yüzeyi düzgündür ancak aköz humorebakan yüzeyi girintili çıkıntılı olan 4

mikrovilluslardan oluşur. Hücreler arasında zonula okludens, maküla okludens ve makula adherens gibi kompleks bağlantılar mevcut olup bu bağlantılar küçük moleküllerin ve elektrolitlerin alışverişine izin verir. Normal, sağlıklı korneada endotel sayısı yaşla ters orantılıdır. İntraoküler cerrahi de endotel sayısında azalmaya yol açabilir. Kritik miktarda endotel kaybı korneanın şeffaflığını kaybetmesine neden olur. Bu nedenle cerrahi sırasında kornea endotelini korumak ve ön kamaradaki inflamasyonun kontrolünü sağlamak endotel kaybını önlemek açısından önemlidir. Herhangi bir sebeple endotel kaybı olduğunda, komşu hücreler genişler ve defektif alana doğru yayılır. Kornea endotelinin en önemli fizyolojik fonksiyonu, normalde %78 olan kornea stromasının su içeriğini dengede tutabilmektir. Bu fonksiyonu, endotel hücrelerinin bazolateral membranında bulunan sodyum potasyum adenin trifosfataz pompası (Na-K ATPaz) sayesinde gerçekleştirir. Na-K ATPaz enzimi ile hücreler arası aralığa Na iyonu, hücre içine ise K iyonu taşınır. Bu işlem için gerekli olan ATP aerobik ve anaerobik glikoliz ile elde edilmektedir. Hücre sitoplazmasında bulunan karbonik anhidraz enzimi ile de H CO³ (bikarbonat) anyonları oluşturulur. Endotel hücrelerinden ön kamaraya H CO³ ve Na iyonları aktif olarak salınır. Sonuç olarak Na iyon konsantrasyonunun stromada düşük olmasından kaynaklanan bir ozmotik fark oluşturulur. Oluşan bu ozmotik farkla da endotel hücrelerinden ön kamaraya pasif su akışı gerçekleşir. 2.1.2Kornea innervasyonu Kornea insan vücudunda en fazla innerve olan ve en sensitif olan dokulardan biridir.sinir uçlarının en yoğun olarak bulunduğu dokudur. Primer olarak trigeminal sinirin oftalmik dalından kaynaklanan silier sinirlerin duysal lifleri ile innerve olur. Uzun silier sinirler perilimbal sinir halkasını oluşturur. Sinir lifleri korneayı derin periferal stroma tabakasından radyal olarak penetre eder ve anteriora doğru yönlenerek subepitelyal sinir pleksusunu oluşturur. Sinir lifleri şeffaf korneaya girer girmez myelinlerini kaybeder, Bowman tabakasını penetre eder ve kanat hücrelerinin bulunduğu seviyede sonlanır. Klinik olarak yüzeyel epitelhücrelerinin kaybı subepitelyal sinir pleksusunu açığa çıkaracağı için şiddetli ağrı ile sonuçlanır. 2.1.3 Kornea vaskülarizasyonu Kornea vücuttaki ender avasküler dokulardan biridir. Oftalmik arterden kaynaklanan anterior silier arter limbus bölgesinde vasküler bir ark yapar. Bu ark eksternal karotis arterin fasiyal arter dalı ile bir anostomoz yapar. Dolayısıyla 5

korneadaki kan komponentleri hem eksternal hem de internal karotis arterden sağlanmış olur. 2.1.4 Kornea nın optik özellikleri Korneanın horizontal çapı 11-12 mm, vertikal çapı 10-11 mm dir. Refraktif indeksi 1,376 dır. Asferik yapıda olup, santral korneanın eğrilik yarıçapı ortalama 7,8 mm dir (6,7-9,4 mm). Gözün total kırıcılık gücü 58,60 dioptri (D) olup, 43,25 D kırıcılık gücü ile (%74) en fazla kırıcılığa sahip ortamı oluşturur. Aynı zamanda kornea, optik sistemdeki fizyolojik astigmatizmanın majör kaynağını oluşturur. 2.2 KERATOKONUS Keratokonus, korneada paraksiyel progresif stromal incelmeyle seyreden, bilateral (sıklıkla asimetrik) en sık gözlenen primer korneal ektazidir. Görme kaybı esas olarak irregüler astigmatizma ve myopiye bağlıdır. Yakın zamana kadar non-inflamatuvar bir hastalık olarak kabul edilmiş olmasına rağmen, yapılan bazı çalışmalarda stromal incelme ve zayıflamaya inflamatuvar sitokinlerin ve proteazların da katkıda bulunduğu gösterilmiştir(5;6;7). Genellikle puberte çağında başlar ve üçüncü ya da dördüncü dekada kadar ilerlemeye devam eder(8). 2.2.1 Epidemiyoloji Dünya genelinde keratokonusun prevalansı ile ilgili popülasyon tabanlı çalışmalar az sayıda mevcuttur. Keratokonusun genel popülasyondaki insidansı 1-400/2000 dir. Tanı tekniklerindeki ilerlemeler sayesinde insidansı her geçen yıl artmaktadır. Çeşitli çalışmalarda keratokonusun prevalansı ile ilgili etnik farklılıklar olduğu gösterilmiştir (9). Asya ırkında (Hindistan, Pakistan ve Bangladeş) beyaz ırka göre 4,4 ila 7,5 kat daha fazla görülmektedir. Başta Down sendromu olmak üzere Ehler Danlos sendromu, Leber in konjenital amarozisi gibi sistemik hastalıklarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir. 2.2.2 Etyoloji Keratakonus, etyopatogenezinde genetik ve çevresel faktörlerin rol oynadığı multifaktöryel bir hastalıktır. Sosyoekonomik ve Demografik Faktörler Her iki cinsiyeti de etkileyebilen ancak yapılan bazı çalışmalarda erkeklerin kadınlara göre daha fazla etkilendiği gösterilmiş olan bir hastalıktır (10). Genetik faktörler 6

Hastalığın genetik bir temeli olduğuna dair çalışmalar gün geçtikçe artmaktadır. Genetiğin hastalığa olan katkısını araştıran üç tür çalışma mevcuttur; aile çalışmaları, ikiz çalışmaları ve genetik analizler. Aile Çalışmaları Pozitif aile hikayesi %10 oranında bildirilmiştir. Ancak günümüze kadar yapılan çalışmalarda tüm jenerasyonlarda kornea topografisi yapılmadığı bilinmektedir. Kornea topografisi de kullanılarak yapılacak çalışmalarda kon morfolojisinin aile bireyleri arasındaki benzerliği de genetik etyolojiyi destekleyen faktörlerden biri olabilir. İkiz Çalışmaları Literatürde ikiz çalışmaları az sayıdadır. Yapılan çalışmalarda monozigotik ikizler arasında % 54 oranında konkordans görülmüştür. Bu konkordans, keratokonusun etyolojisinde hereditenin derol oynadığını göstermektedir (11).Bazı vakalarda otozomal dominant ve resesif geçiş tanımlanmıştır (12). Bunun tersine keratokonus açısından diskordans gösteren monozigotik ikizler de tanımlanmıştır (13). Bu durum epigenik, stokastik (olasılıksal) ve çevresel faktörlerle açıklanabilir (14).Diskordans gözlenen ikizler arasında göz kaşıma ve hormonal faktörler gibi çevresel faktörlerin etkili olabileceği düşünülmektedir (14). Genetik Lokus Aile panellerinde direk sekans analizi ile VSX1 gen mutasyonunun keratokonus ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir (15;16).Li ve arkadaşlarının tek nükleotid polimorfizmini araştırdıkları geniş kapsamlı kohort çalışmasında, daha önce kornea malformasyonuyla ilişkisi gösterilmiş olan ve RAB3GAP1 gen lokusunun yakınına yerleşmiş olan SNP rs4954218 lokusunun şüpheli potansiyel gen bölgesi olabileceği gösterilmiştir(17). Çevresel Faktörler Hastalığın etyolojisi tam olarak gösterilememiş olsa da progresyonda etkili olduğu gösterilen çevresel faktörler bulunmaktadır. Göz Kaşıma Keratokonusla ilişkisi en güçlü şekilde gösterilmiş olan çevresel faktör, göz kaşımadır (18).Bir gözü daha şiddetli etkilenen hastalarda o gözde göz kaşımanın daha sık olduğu gösterilmiştir (19). Aşırı göz kaşımanın ise akut hidropsa yol 7

açabileeği saptanmıştır (20).Göz kaşımanın yol açtığı mikrotravma, epitel hasarına ve sitokin salınımına neden olur. Bu da myofibroblast diferansiyasyonuna ve biyomekanik kuvvetlerde değişmeye sonuç olarak da korneada incelmeye yol açar (21). Atopi Bazı çalışmalarda astım, ekzema ve saman nezlesi gibi allerjik hastalıklarla ilişkisi gösterilmiş olmasına rağmen (22), atopinin keratokonusla klinik olarak anlamlı ilişkisi olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur (23). Kaya ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada atopisi olan keratokonuslu hastaların kornealarının, atopisi olmayan keratokonuslu hastalara göre daha dik, ince ve ektatik olduğunu saptamışlardır (24). Yakın zamanda yapılan geniş kapsamlı bir kohort çalışmasında keratokonusun allerjik ve immünolojik sistemle ilişkisi gösterilmiştir. Bu çalışmanın sonuçlarında; romatoid artrit, ülseratif kolit, otoimmün kronik aktif hepatit, Hashimato tiroiditi, astım ve irritabl barsak sendromu ile anlamlı birliktelik gösterdiği belirtilmiştir (25). Biyokimyasal Faktörler Keratokonusun gelişimi sürecindeki kornea incelmesini, ekstraselüler matriks kaybı ile açıklayan çeşitli biyokimyasal teoriler mevcuttur(26).kornea stromasındaki aşırı degradasyon, proteaz ve diğer katabolik enzim aktivitesindeki artışa veya α2-makroglobulin ve α1-antiproteaz gibi proteinaz inhibitörlerinin aktivitesindeki azalmaya bağlanmaktadır(27). Ayrıca, normal kornealarla karşılaştırıldığında keratokonuslu hastaların kornealarının dört kat daha fazla interlökin-1 reseptörü içerdiği gösterilmiştir. İnterlökin-1 in keratosit proliferasyonu, diferansiyasyonu ve ölümü ile ilgili bir modülatör olduğu bilinmektedir. Bu nedenle artmış interlökin-1 ekspresyonu, apoptotik hücre ölümü mekanizmasıyla anterior stromadaki keratositlerde kayba bu da stroma yoğunluğunun azalmasına yol açar (28).Normal myopik olup kontakt lens kullanan hastalarla keratokonusu olup kontakt lens kullanan hastalar karşılaştırıldığında; interlökin-6, ICAM-1 ve VCAM-1 gibi proinflamatuvar sitokinlerin keratokonuslu hastalarda 2-40 kez arttığı,antiinflamatuvar özellikteki interlökin 10 düzeyinin ise azaldığı gösterilmiştir (29).İnterlökin 6 düzeyinin de keratokonusun erken evrelerinde yükseldiği gösterilmiştir bu da hastalık patogenezinde kronik inflamasyonun rol oynayabileceğini desteklemektedir (30). Biyomekanik Faktörler, Oksidatif Hasar ve Apoptozis Oksidatif hasarın keratokonus progresyonunda bir kofaktör olduğu gösterilmiştir.keratokonuslu kornealarda aldehit dehidrogenaz (sınıf 3) ve 8

süperoksit dismutaz enzimleri azalmıştır (31;32)Bu enzimlerin her ikisi de reaktif oksijen ürünlerinin yıkılması sürecinde önemli rol oynar. Reaktif oksijen ürünleri (serbest radikaller), sitotoksik etkileri sebebiyle kornea hasarına yol açar (33). Serbest radikal hasarı yapan başlıca faktörler; ultraviyole radyasyon, atopi ve mekanik travma (göz kaşıma ve kontakt lens kullanımına bağlı) dır. Apoptozis; normal gelişimde, hastalıklarda ve yara iyileşmesinde rol alan programlanmış hücre ölümüdür.hayvan çalışmalarında kornea epitelinin kronik, tekrarlayan biçimde kaldırılmasınınstromal apoptozisi uyardığı görülmüştür (34;35).Zira keratokonuslu olgularda, uygun olmayan sert gaz geçirgen kontakt lens kullanımına bağlı ya da atopi durumunda olduğu gibi yoğun göz ovuşturmaya ikincil kronik irritasyon öyküleri bulunabilmektedir. 2.2.3 Histopatogenez Keratokonusun karakteristik özelliklerini belirleyen üç önemli histopatolojik bulgu mevcuttur: (a) kornea stromasında incelme; (b) Bowman tabakasında yırtılma; ve (c) kornea epitelinin bazal membranında demir birikimi. Mikroskobik olarak kornea epitelinin bazal hücrelerinde dejenerasyon ve bu dejenere hücrelerin Bowman tabakası içine doğru büyüdüğü görülmektedir (36). Normal kornealarla karşılaştırıldığında bazal hücre yoğunluğunun azaldığı gösterilmiştir(37).normalde 40-50µ kalınlığında olan kornea epitelinin keratokonuslu hastalarda kornea santralinde incelmiş olduğu gösterilmiştir.bu incelmenin yüksek frekanslı dijital ultrason kullanılarak yapılan bir çalışmada özel bir patern oluşturduğu ve oluşan paterne de epitelyal donut paterni adı verildiği gösterilmiştir (38). Bowman tabakasında yırtıkların olduğu ve bu alanların periodik asit shiff (PAS) boyasıyla pozitif boyanan stromaya ait kollajen fibrilleri tarafından doldurulduğu saptanmıştır. Şekil 1 de scanning (tarayıcı) elektron mikroskopide Bowman tabakasındaki yırtılma ve bu bölgelerin kollajen liflerle doldurulduğu izlenmektedir. Bu bölgeler kollajen fibriller tarafından Z şeklinde kesintiye uğramıştır(39). 9

Şekil 1: Scanning elektron mikroskobik olarak Bowman tabakasındaki çatlak (yıldız)ve bu çatlağın kollajen lifler tarafından doldurulduğu görülmektedir (ok ve okbaşları) (Arch Ophthalmol. 1998;116:62-68) Stromada lamel sayısı ve keratosit sayısı azalmakla birlikte fibroblastlarda da degradasyon görülür (40).Korneal lamellerde disorganizasyon ve kollajen fibrillerin lameller arasında ve lameller içinde anormal dağılımı görülür ve bu durum özellikle kornea apeksinde belirgindir (40).Desme ve endotel tabakası genellikle etkilenmemiştir (41). Hidrops esnasında Desme membranında yırtılmalar görülebilir. Desme membranındaki yırtıklar da direk olarak, endotel hücre membranında perforasyona, endotel hücre içeriğinin kaybına ve kornea ödemine yol açar. Biyomikroskobik muayenede, subepitelyal sinir liflerinin görünürlüğü artmıştır. Epitelde lokalize bölgelerde sinir liflerinde kalınlaşma görülebilir (42). 2.2.4 Tanı ve Sınıflama Keratokonus prevalansı son yıllarda artış göstermektedir. Bu artışın bir nedeni olarak da tanı testlerinin hastalığı erken evrede yakalayabilmesindeki başarı sayılabilir. Orta ve ileri evre keratokonus tanısını koyabilmek, parasantral kornea incelmesi ve protrüzyon, Vogt striaları, Fleischer halkası gibi klinik bulguların aşikar olması nedeniyle daha kolaydır. Erken evrede ise çeşitli görüntüleme yöntemlerinden faydalanılır. Görüntüleme Yöntemleri 10

Bilgisayar Destekli Videokeratoskopi/ Plasido Disk Tabanlı Kornea Topografisi/ Scheimpflug kameralar Son birkaç dekat boyunca, kornea ve refraktif cerrahi pratiklerinde bilgisayar destekli videokeratografilerin kullanım sıklığı artmıştır. Klinikte en sık kullanılan topografi plasido disk prensibine dayanan topografilerdir. Çalışma prensipleri; kornea üzerindeki gözyaşı filminden yansıyan Plasido imajlarının santralde yerleşen kamera tarafından yakalanması ve bilgisayar tabanlı sisteme aktararak analiz edilmesi şeklindedir. Plasido disk tabanlı kornea topografileri korneanın ön yüzünü tarayarak ön elevasyon haritaları hakkında bilgi verirler. Scheimpflug kameralar ise kornea arka yüzeyini de tarayarak arka elevasyon haritaları hakkında bilgi verirler. Keratokonus topografik olarak öncelikle arka elevasyon haritalarında bulgu vereceği için Plasido disk tabanlı kornea haritaları ile Scheimpflug kamera sistemlerinin kombinasyonu ile çalışan topografi cihazları hastalığın daha erken aşamada yakalanmasına katkıda bulunur. Topografi Skalaları Kornea topografisinde görülen sıcak renkler (kırmızı, turuncu), o bölgelerde korneanın keratometrik dioptrik gücünün yüksek olduğunu yani korneanın daha dik olduğunu gösterirken, soğuk renkler (mor/mavi) dioptrik gücün daha düşük olduğu düz bölgelere işaret eder. Ancak aynı korneada farklı basamak aralıkları kullanıldığında farklı görüntüler elde edilebilir ve kıyaslamak zorlaşır. Bu nedenle topografi haritalarını sadece renk ve paternleri esas alarak değerlendirmek doğru olmayacaktır (Şekil 2). Şekil 2: Plasido disk ve Scheimpflug kamera kombinasyonu ile çalışan topografi cihazı kullanılarak keratokonuslu bir hastaya ait çekilmiş kalınlık, anterior tanjansiyel ve elevasyon haritaları 11

Mutlak (absolü) veya Standardize Topografi Haritası Absolü topografi haritaları bir cihaz için hep aynı (fiks) renk kodlama sistemine sahiptir, aynı renkler hep aynı dioptrik gücü işaret eder. Bu haritaların avantajı, farklı haritalar arasında (örn; keratokonus progresyon analizi) direk kıyaslama yapabilmesi ve gross patolojileri değerlendirme imkanı tanımasıdır. Fakat basamaklar arasında geniş artışlar olduğu için (bazı cihazlarda 1,5 D) erken ve minör değişikliklerin gözden kaçma olasılığı vardır. Normalize veya Rölatif Skalalar Normalize haritalar, her haritaya atanmış değişik renk skalalarına sahiptir. Bilgisayar otomatik olarak minumum ve maksimum diyoptrik gücü saptar ve otomatik olarak renk aralığını tüm harita yüzeyine aktarır.bu haritalar daha fazla topografik detayı gösterme açısından avantajlıdır ancak aynı korneayı karşılaştırırken bile aynı renkler farklı basamakları ifade edebileceği için direk olarak kıyaslama yapmak imkansızdır, yani renkler üzerinden karşılaştırma bu haritalarda yapılamaz. Kurvatür/Güç Haritaları Aksiyel/ Sagittal Güç Haritaları En sık kullanılan haritalardır. Santral korneaya göre aksiyel yönde herhangi bir noktada kornea yüzeyinin kurvatürünü ölçer. Korneanın total şeklini anlamak açısından faydalıdır. Bu haritaların en büyük avantajı o haritanın hangi paterne uyduğunun direk olarak izlenmesi ve normal/anormal olarak sınıflandırabilmesidir. Bazı hastalıklar için tipik topografik paternler vardır. Örneğin; Çarpık radyal aksla birlikte asimetrik papyon görüntüsü keratokonus için tipikken, kelebek ya da yengeç kıskacı şeklindeki görüntü pellusid marjinal dejenerasyonu düşündürür. Bu haritaların dezavantajı ise küçük ya da lokal defektleri atlayabilir ve periferik kurvatür ölçümünde çok hassas değildir. Tanjansiyel/Meridyonel Kurvatür Haritaları Belirli bir halkaya göre meridyonel yönde herhangi bir noktada kornea yüzeyinin kurvatürünü ölçer. Tanjansiyel haritalar aksiyel haritaların bazen atladığı lokal ve erken kurvatür değişikliklerini saptamada daha hassastır. Kornea periferini değerlendirmede de aksiyel haritalardan daha hassastır. Fakat lokalize değişiklikler için daha fazla varyasyon göstermesi sebebiyle aynı hastalıkta bile benzer topografik görüntüler alınamayabilir ve tipik bir patern bu haritalarda gözlenmeyebilir. 12

Elevasyon Haritaları Referans bir yüzey esas alınarak kornea üzerindeki herhangi bir noktanın mikron cinsinden yüksekliğini gösterir. Bu referans yüzey birçok enstrümanda sferik olmakla birlikte çeşitli aletlerde elipsoid, torik-elipsoid vb. olabilmektedir. Kornea yüzeyinin ortalama elevasyon değeri çeşitli software ler tarafından hesaplanır ve yaklaşık bir değer ortaya çıkar. Bu değer best fit sphere olarak adlandırılır. Best fit sphere in kurvatür yarıçapı veya büyüklüğü, farklı referans yüzeyler esas alındığında aynı bireyde bile ölçümden ölçüme değişkenlik gösterebilir.bu nedenle iki elevasyon haritasını birbiri ile kıyaslamak çok objektif olmayacaktır. İki farklı harita arasında x-y hizalanması yapabilen bazı elevasyon tabanlı topografiler bu karşılaştırmayı yapabilmektedir. İstatistiksel İndeksler Ticari olarak farklı sistemler bu indekslere farklı isimler verabilmektedir, ancak tüm aletler bu indeksleri benzer yollarla hesap eder ve uygular. En sık kullanılan indeksler;simule keratometri (SimK); Keratometri tarafından elde edilen değerlere eş değerler sağlar. En dik meridyenin gücünü ve lokalizasyonu ile 3 mm lik zonda buna 90 uzaklıktaki meridyenin gücünü belirler.mink; En düz meridyenin gücünü ve yerleşimini ifade eder. Yüzey asimetri indeksi- Surface asymmetry index (SAI); aynı halka üzerinde birbirinden 180 uzaklıktaki meridyenlerin korneal güçleri arasındaki farkı ifade eder. Bu değer ne kadar yüksekse irregülerite o kadar yüksektir. Yüzey regülarite indeksi-surface regularity index (SRI); 4,5 mm lik santral alandaki noktaların çevrelerindeki noktalarla kıyaslandığında ortaya çıkan indekstir. Yüksek değerler yüksek irregülerite bulunduğunu gösterir.inferior-süperior değerleri-inferior superior value (I-SV); 3 mm lik santral alanda süperior ve inferiordaki beşer noktanın 30 intervallerle aralarındaki güç farkını gösteren değerdir. Keratokonus Tanımı Rabinowitz, keratokonus subtiplerini tanımlamak için klinik bulgulara ve aksiyel topografi verilerine dayanarak bir klasifikasyon sistemi geliştirmiştir (43). Keratokonus stromal incelme gibi yarıklı lamba muayenesinde aşikar görülebilen klinik bulguların yanısıra tipik topografik patern (asimetrik papyon) eşlik ettiğinde tanısı konabilen klinik bir hastalıktır. Erken keratokonus ta ise makas reflesi retinoskopta belirgindir ancak herhangi bir klinik bulgu olmayabilir. Forme fruste keratokonus veya topografik keratokonus ise yarıklı lamba muayenesinde herhangi bir bulgunun ve retinoskopide de makas reflesinin olmadığı ancak tipik topografik paternin (asimetrik papyon gibi) bulunduğu durumu ifade eder. Keratokonus şüphesi (keratoconus suspect) denen durum ise 13

santral veya inferiorda normalden daha dik kornea kurvatürünün bulunduğu her türlü durumu ifade eder ve subklinik keratokonustan farklıdır. Çünkü subklinik keratokonus progresyon gösterirken, keratokonus şüphesi olan hastaların çoğu progresyon göstermez. Topografi Tanımlamaları ; Normal vs Keratokonus Normal Kornealarda Korneal Topografi Aynı hastanın iki gözünün topografik paternleri birbirinin ayna hayalidir. Bu fenomene enantiyomorfizm denir. Rabinowitz ve arkadaşları normal gözlerde aksiyel kurvatür haritalarına dayanarak topografik paternlerin dağılımını çıkarmışlardır; yuvarlak, oval, süperior dikleşme, inferior dikleşme, simetrik papyon, çarpık radyal aksla beraber simetrik papyon, inferior dikleşmeyle beraber asimetrik papyon, süperior dikleşmeyle beraber asimetrik papyon, çarpık radyal aksla beraber asimetrik papyon (SRAX). Çarpıklaşma 30 den fazla ise anlamlı olarak anormal kabul edilir (Şekil 3) (44). Şekil 3: A, yuvarlak; B, oval; C, süperior dikleşme; D, inferior dikleşme; E, irregüler; F, simetrik papyon; G, çarpık radyal aksla beraber simetrik papyon; H, inferior dikleşmeyle beraber asimetrik papyon (AB/IS); I, süperior dikleşmeyle beraber asimetrik papyon; J, çarpık radyal aksla beraber asimetrik papyon (AB/SRAX) (Indian J Ophthalmol. 2013; 61(8): 394 400) Keratokonusta Korneal Topografi Normal bireylerde görülmeyen keratokonusa özgü olan ve aksiyel topografik haritalarda görülen üç karakteristik özellik vardır; 1. Kırıcılık gücü gittikçe azalan konsantrik halkalarla çevrilmiş korneal alanın boyutunda artış, inferior süperior güç asimetrisi, 2.Horizontal meridyenin yukarısı ve aşağısında kalan en dik 14

meridyenin çarpıklaşması, 3. Radyal çarpıklaşmayla beraber asimetrik papyon (AB/SRAX). AB/SRAX paterni normal popülasyonun yalnızca %0,05 inde görülürken keratokonusta yaygın olarak görülür. Bazı santral konlarda simetrik papyon paterni izlenebilir. Yaygın olarak kullanılan indekslerden bazıları Rabinowitz/Mc Donnel, Maeda/Klyce, Rabinowitz/Rasheed's KISA% indeksleridir. Rabinowitz/Mc Donnel kriterleri iki adet topografi tabanlı indeksi içerir(45), bunlardan bir tanesi; santral K değerinin> 47.2 olması diğeri ise Inferior-Superior asimetri değerinin (I-S değeri)>1.4 dioptri olmasıdır. Rabinowitz/Rasheed's ise keratokonusu tanımlamak için KISA% indeksini tanımlamışlardır. KISA% indeksi aksiyel haritalardaki dört indeks kullanılarak hesaplanır (46). KISA% = (K) X (I-S) X (AST) X (SRAX) X 100 300 K değeri santral keratometrik değerin 47,2 den çıkarılması ile hesaplanır (K-47,2) Eğer santral K değeri 47,2 den küçük ise bu değer 1 olarak formül edilir. AST; SimK1 ve Sim K2 arasındaki farktır. SRAX ise horizontal meridyenin altındaki ve üstündeki en dik iki meridyen arasındaki küçük açının 180 den çıkarılması ile hesaplanır. KISA% >100% olması kuvvetle keratokonusu düşündürür. Ancak Li ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmaya göre erken veya şüpheli keratokonusu %68,9 oranında yakalayabilmektedir (47). Kornea Optik Koherens Tomografisi (OCT) OCT korneanın yüksek çözünürlükte kesitsel görüntülerini sağlayan non-kontakt (temassız) bir görüntüleme yöntemidir. Erken keratokonusun bir bulgusu olabilen gizli epitel değişikliklerini gösteren yöntem Fourier Domain OCT dir (48). OCT aynı zamanda kollajen çapraz bağlama gibi birtakım cerrahi müdahalelerden sonra korneanın optik değişikliklerini incelemek için de kullanılır. Kollajen çapraz bağlama sonrasında ön stromadahafif hiperreflektif değişiklikler olur. Yaklaşık bir ayın sonunda kollajen çapraz bağlama yapılmış bölge ile yapılmamış bölge arasında bir demarkasyon hattı kalır. Bu hat ise 3 ay içinde azalır bazı vakalarda ise kalıcı olabilir. OCT aynı zamanda geçirilmiş Desme rüptürüne yönelik bilgiler de sağlaması açısından önemlidir. Çünkü desme rüptürünün var olup olmaması konulacak cerrahi endikasyonun türünü belirler (derin anterior lameller keratoplasti/parsiyel penetran keratoplasti gibi). 2.2.5 Klinik Bulgular 15

Keratokonusta oküler semptomplar ve bulgular hastalığın şiddetine göre değişir. Fruste formu veya subklinik keratokonus gibi erken evrelerde spesifik tanı tesleri (kornea topografisi gibi) yapılmadan tanı koymak zor olabilir. Gözlükle düzeltilemeyen görme kaybı ortaya çıktığında hastalığın progresyonundan bahsedilebilir. İrregüler astigmatizmanınn bir belirtisi olarak retinoskopide makas reflesigörülebilir. Midriyatik pupilde retroillüminasyonda Charleux un yağ damlacığı belirtisii de izlenebilmektedir. Korneanınn en ince olduğu yer sıklıkla vizüel aksın dışında yerleşmiştir. Orta- ileri keratokonuslarda kon bazında hemosiderinden oluşan ark veya halka şeklinde birikim gözlenir (49). Bu birikim gözyaşından kornea içerisine doğru olan demir birikimidir. Bir diğer karakteristik bulgu Vogt strialarıdır. Desme membranındaki kompresyon sonucu oluşur, kornea üzerine dijital olarak bası yapıldığında veya sert kontakt lens uygulandığı ında bu kompresyon ortadan kalkacağı için çizgilenme de kaybolur (50).Biyomikroskopta sinir liflerinin görülebilirliğiartarr (Şekil 4). Şekil 4: Sinir liflerinin görülebilirliği artar Daha ileri evrelerde göz aşağı bakar pozisyonda iken alt kapağın kon tarafından dışarı itilmesiyle oluşan görüntü Munson belirtisidir. Rizzuti belirtisi ise 16

korneaya temporalden ışık tutulduğunda limbusun nazal tarafında ortaya çıkan ışık reflesidir. Desme membranında çatlak ve buna sekonder akut stromal ödem, görme azalması ve ağrıyla giden tabloya hidrops denir ve ileri evrede görülen durumlardan biridir. 2.2.6 Sınıflandırma 2.2.6.1Morfolojiye Göre Sınıflandırma -Nipple (yuvarlak) koni: 5 mm den küçük, santral yada parasantral yerleşimlidir. Görme keskinliğini kontakt lensle düzeltmek nispeten kolaydır. - Oval (sarkan tip) koni: 5-6 mm büyüklüğünde elipsoid şekilli ve genellikle inferotemporal yerleşimlidir. - Globus Koni: 6 mm den büyük olup korneanın dörtte üçünü kaplar. 2.2.6.2 Keratometri Değerlerine Göre Sınıflandırma (51) Normal: K değeri 40 ile 44 D arasındadır. Ortalama 43 D dir. Hafif evre: K değeri 47 D altındadır. Orta evre: K değeri 47 52 D arasındadır. İleri evre: K değeri 52 D üzerindedir. 2.2.6.3 CLEK Çalışma Grubu Kriterlerine Göre Sınıflandırma (52) CLEK (Colloborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study Group) çalışma grubu keratokonus hastalarının yaşam kalitesi, görme düzeyi, korneal değişiklikler, hastalıktaki progresyon ile ilgili seri yayınlar yapmaktadır. Bu çalışma grubu, wavefront analizlerinden elde edilen değerleri de içeren keratokonus ciddiyet skorlamasını yayınlamıştır. Keratokonusta altın standart grade şeması: Normal: Normal biyomikroskopi Düzenli aksiyel topoğrafi paterni Düzeltilmiş görme keskinliği logmar eşelinde 4 m den 55 harf Atipik Normal: Biyomikroskopik muayene veya anamnez ile açıklanamayan alışılagelmişin dışında aksiyel topografi bulguları (kontakt lens warpage sendromu, keratokonusa tipik olmayan korneal skar, refraktif cerrahi hikayesi) Normal görme keskinliği veya vizyonda hafif azalma Keratokonus Şüphesi: Normal biyomikroskopi Şüpheli aksiyel topografi (izole dikleşme alanı, santral dikleşme>48 D) Düzeltilmiş görme keskinliği logmar eşelinde 4 m den 55 harf Hafif keratokonus: 17

Keratokonus ile uyumlu aksiyel topografi Flat keratometri değerleri <51 D Fleischer halkası veya Vogt striası Korneal skar görülmez Düzeltilmiş görme keskinliğinde azalma ( logmar eşelinde 4 m den < 55 harf) Orta Keratokonus: Keratokonus ile uyumlu aksiyel topografi Flat keratometri değerleri 51.25-56.00 D veya 8 D astigmatizma Fleischer halkası veya Vogt striası CLEK grade 3 ü de kapsayan korneal skar görülebilir (keratokonus ile uyumlu, iyi sınırlıher türlü stromal skar) Düzeltilmiş görme keskinliğinde azalma ( logmar eşelinde 4 m den <45 harf) Ciddi Keratokonus: Belirgin dikleşme alanları gösteren keratokonus ile uyumlu aksiyel topografi Flat keratometri değerleri >56.00 D Fleischer halkası veya Vogt striası CLEK grade 4 ü de kapsayan korneal skar görülebilir (keratokonus ile uyumlu her türlüdense/opak skar) Düzeltilmiş görme keskinliğinde azalma ( logmar eşelinde 4 m den <30 harf) 2.2.6.4 Amsler Krumeich Sınıflandırması Evre 1 Ekzantrik dikleşme Miyopi, indüklenmiş astigmatizma veya her ikisi birden <5.00 D Ortalama K değeri <48.00 D Evre 2 Miyopi, indüklenmiş astigmatizma veya her ikisi birden 5.00-8.00 D arasında Ortalama santral K değeri <53.00 D Skar mevcut değil Minimum kornea kalınlığı >400µm Evre 3 Miyopi, indüklenmiş astigmatizma veya her ikisi birden 8.00-10.00 D arasında Ortalama santral K değeri >53.00 D Skar mevcut değil 18

Minimum kornea kalınlığı 300-400 µm Evre 4 Refraksiyon değerleri ölçülemeyecek kadar yüksek Ortalama santral K değeri >55.00 Santral kornea skarı Minimum kornea kalınlığı 200 µm 2.2.7 Diğer korneal ektatik hastalıklar 2.2.7.1 Pellusid Marjinal Dejenerasyon (PMD) PMD bilateral, inflamatuvar olmayan inferior korneanın periferik bant şeklinde incelmesi ile karakterize bir hastalıktır. İncelmiş alan komşuluğundaki kornea ektatiktir. PMD nin etiyolojisi net olarak bilinmemekle birlikte KK de de görüldüğü gibi kollajen anormallikleri rapor edilmiştir. Herhangi bir ırkta baskınlık saptanmamıştır. Cinsiyetler arası eşit dağılım bulunmaktadır. Hastalar genellikle kliniğin ortaya çıktığı dönemlerde 20-40 yaşlarındadırlar. Düzeltilmemiş görme keskinliği sıklıkla ciddi olarak düşmüştür. Pinhol (iğne deliği) kullanarak ölçülen görme keskinliği normale yakındır. Refraksiyon ve keratometri kurala aykırı astigmatizma gösterir. Görme keskinliği tipik olarak sferosilindirik kombine lensler kullanılarak düzeltilemez. Topografik olarak ön yükseklik haritasında öpüşen kuşlar (kissing birds) bulgusu tipiktir (Şekil 5). Şekil 5:Pellusid marjinal dejenerasyonda topografik olarak öpüşen kuşlar paterni tipiktir 19

2.2.7.2 Keratoglobus Korneanın bütün olarak incelmesidir. İncelme en fazla limbusta belirgindir ve 360 dairesel olarak uzanır. Bu bulgu keratoglobusun KK nin globus şeklinden ayrımını sağlamaktadır. KK de görülen bölgesel incelmenin ve PMD deki inferior paralimbal incelmenin aksine tüm kornea bombeleşmiştir. 2.2.8 Keratokonusa Yaklaşım Keratokonusa yaklaşım hastalık şiddetine göre değişir. Başlangıç düzeyindeki vakalar gözlükle rehabilite edilirken, orta ileri vakalar kontakt lenslerile, daha şiddetli vakalar ise keratoplasti ile tedavi edilir. Diğer cerrahi yaklaşımlar ise hastalığın progresyonunu önlemeye yönelik kollajen çapraz bağlama(crosslinking), astigmatizmayı düzeltmeye yönelik yapılan lazer prosedürleri (fotorefraktif keratektomi, fototerapotik keratektomi, lazer in situ keratomileusis) dir. 2.2.8.1 Gözlük ile düzeltme Keratokonusun erken dönemlerinde düzenli miyop astigmatizma gözlük tashihi ile düzeltilebilmektedir. Ancak keratokonusta refraksiyon muayenesi özellik taşır. Rutin muayenede kullanılan otorefraktometre ile ölçülen değerler oldukça aldatıcı olabilir. Ayrıca sürekli net görememekten yakınan genç yaştaki bu hastaların akomodasyon yapma eğilimi muayeneyi yanlış olarak aşırı myopik gibi gösterebilir. Hastalık ilerledikçe düzeltilemeyen düzensiz astigmatizma nedeniyle yeterli görme keskinliği sağlanamaz. 2.2.8.2 Kontakt lensle düzeltme Kontakt lenslerin keratokonusta kullanımı ilk kez 1888 yılında Fick tarafından tanımlanmıştır (53). O zamandan beri kontakt lens erken- orta evre keratokonusun tedavisinde en sık kullanılan ve en başarılı olan tedavi yöntemi olmuştur. Kontakt lens kullanan 518 keratokonus hastasının (1004 göz) 30 yıllık takiplerinde, kontakt lens kullanımının %99 hastada keratoplastiyi geciktirdiği ve etkili bir görsel düzeltme sağladığı gösterilmiştir(54). Keratokonusta kullanılan kontakt lensler; yumuşak kontakt lensler (hidrojel, silikon hidrojel), sert gaz geçirgen kontakt lensler ve hibrid lenslerdir. Yüksek düzeyde irregüler astigmatizma diğer kontakt lenslerle düzeltilemeyeceği için en sık kullanılan kontakt lensler sert gaz geçirgen kontakt lensler dir. Sert gaz geçirgen kontakt lenslerdüzensiz astigmatizma ve optik özellikleri bozulmuş ektazik korneanın ön yüzeyini kaplayarak düzenli sferik bir optik yüzeyin oluşmasını sağlamaktadır. Sert gaz gecirgen kontakt lens kullanımı ile 20

düşük sıralı aberasyonların yanında yüksek sıralı aberasyonlarda da iyileşme olduğu bazı yayınlarda bildirilmiştir (55). Üç tür sert kontakt lens uygulama prensibi vardır; Apikal açıklık (apikal clearance): Korneal apekse dokunmadığı için daha az travmaya neden olur. Apikal açıklıkta gözyaşı ve oksijen değişiminin kolay olması avantajdır. Başlangıc, merkezi veya görme aksından hafifçe aşağıda olan koni apekslerinde tercih edilir. Lens çapı (8 mm) ve optik zonları (5,8 mm) küçüktür. Bu teknik küçük konilere daha iyi uygulanır. Tekniğin dezavantajı; gözyaşı göllenmesi nedeniyle apikal açıklık ile birlikte olan görme keskinliği azalmasıdır. Apikal dayanma (Apical bearing): Bu teknik santral olmayan konilerde faydalıdır. Apeks aşağıda olduğundan uygulamada lens aşağıda duracağından daha geniş çaplılensler tercih edilmelidir (9-10 mm). Dezavantajı; daha geniş bir merkezi dokunma ( 4 mm) olacağından merkezi skar veya erozyon olasılığı fazladır (56) (Şekil 6). Üç noktadan temas (Three point touch): Lenslerin çapı genelde 7,80-8,50 mm dir. 2-3 mm çaplı merkezi temas alanı ve genellikle yatay meridyende kornea midperiferinde 2 temas alanı bulunur. Bu temas alanları lensin ağırlığını tüm korneaya dağıtır. Apikal temas 2-3 mm yi aşmamalıdır, noktavi boyanma ve kornea erozyonu oluşabilir. Geniş çaplı veya ileri derecede aşağı yer değiştirmiş kornealarda bu teknik kullanılmamalıdır, çünkü lensin merkezileşmesi istenen şekilde olamaz. Şekil 6: Belirgin apikal bası ve oluşturduğu korneal skar 21

Günümüzde multikörv,tek ya da değişken asferisiteye sahip asferik dizaynlı ve sıkça kullanılan lensler Rose K lensleridir (Menicon Co.,Ltd., Nagoya, Japan) (57). SoftPerm (Ciba Vision, Duluth, Georgia, USA) (58), Solotica (Solotica, Brazil) (59), ve son zamanlardasynergeyes (SynergEyes, Carlsbard, CA, USA) (60) gibi hibrid lensler de keratokonus tedavisinde kullanılmaktadır. Bu lensler kullanım komforu için ortası sert kenarları yumuşak lens yapısında tasarlanmıştır. Ancak standart gaz geçirgen lenslere oranla daha pahalıdırlar. Piggy-back sistemler, altta yani korneaya temas eden yüzde yumuşak kontakt lens ve onun üzerinde de sert kontakt lens olmak üzere iki lensten oluşan kontakt lenslerdir. Alttaki yumuşak kontakt lens hem kullanım kolaylığı ve komforu sağlar hem de sert kontakt lensin uygulanacağı alanın daha düzenli olmasına neden olur. Ancak oksijen geçirgenliği yüksek olan lensler kullanılmadığı sürece korneal hipoksi riski taşırlar. 2.2.8.3 Cerrahi Prosedürler 2.2.8.3.1 Kollajen Çapraz Bağlama (Kollajen Crosslinking) Kollajen crosslinking korneanın rijidite ve biomekanik stabilitesini artırarak korneal ektazinin progresyonunu durduran veya oluşan korneal ektaziningeriletilmesinde rol oynayan bir tedavi şeklidir. Bu tedavide fotosensitizan bir molekül olan riboflavin (vitamin B2) kornea yüzeyine epitel debridmanı yapılarak veya yapılmadan %0,1 konsantrasyonunda damlatılır. Daha sonra kornea yüzeyine 370 nm dalga boyunda UVA uygulanır. UVA ile aktifleşen riboflavin oksijen ile direkt reaksiyona girerek serbest oksijen radikallerinin oluşumuna yol açar. Bu oksijen radikalleri kollajen fibrillerinin amino grupları arasında çapraz bağlar oluşturur. Böylelikle korneanın gücü ve dayanıklılığı artmaktadır (61). Yöntemi ilk kez tarif eden Wollensak ve arkadaşları hayvan ve insan kornealarında biomekanik sertliğin yüzde 300 arttığını, çapraz bağlanma uygulanmış korneaların kollejenolize ve daha dayanıklı hale geldiğini bildirmişlerdir. Aynı araştırıcılar, işlemin maksimum etkisinin stromanın ön 300 µ luk kısmına sınırlı kaldığını, 300 µ dan sonra stromal keratositlere ve endotele sitotoksik olduğunu göstermiş ve yöntemin kornea kalınlığı 400 µ üzerindeki olgulara uygulanmasını önermişlerdir(62). 2.2.8.3.2 İntrakorneal halka segmentleri (INTACS) Polimetilmetakrilattan üretilen 150 derecelik halka şeklindeki segmentlerdir. Kornea içine insizyon yapılacağı bölgede kornea kalınlığının en az 450 mikron olması gerekmektedir.dikleşip öne doğru bombeleşen yumuşak konik dokuyu düzleştirip santral kornea şeklini daha normale yakın hale getirdiği düşünülmektedir. Bu sayede refraktif hata, düzensiz astigmatizma ve aberasyonlarıazaltıp, görme keskinliği ve kontakt lens toleransını arttırmak amaçlanmaktadır. Böylece uygun olgularda keratoplastiyi geciktirmek veya gereksinimi ortadan kaldırmak mümkün olabilmektedir(63). 22

2.2.8.3.3 Keratoplasti Penetran Keratoplasti: Lameller keratoplastiler yaygınlaşmadan önce en sık kullanılan keratoplasti çeşidi idi.keratokonus tüm dünyada penetran keratoplasti (PK) endikasyonlarının %15-25 ini oluşturur. Yirmi yaş öncesi başlangıçlı, keratometre değeri 60 D den büyük, kalınlığı 400 mikron dan küçük, santralskarlı, kontakt lens intoleransı olan ilerlemiş olgular PK gerektirir (yaklaşık %10-25). Uzun dönemde endotel hücre kaybına bağlı allograft rejeksiyonu alıcı yatakta endotel tabakasının korunduğu lameller cerrahi tekniklerinin gelişmesine yol açmıştır. Lameller Keratoplasti: Korneanın hastalıklı kısmınıçıkarıp, sağlıklı endotel hücreleri yerinde bırakmak için lameller cerrahi yöntemleri uygulanır.femtosaniye lazer ve mikrokeratom teknikleri ile işlem daha kolay uygulanır hale getirilmeye çalışılmaktadır. Muhtemelen yakın gelecekte gelişmiş femtosaniye lazer teknikleri ile lameller keratoplasti, keratokonus tedavisinde önemli bir yer tutacaktır. Endikasyonlar: K-maks 65D den büyük, en ince noktada kornea kalınlığı 350 mikron dan küçük, 6 D den fazla sferik ve/veya slindirik hata, ön kornea skarlı ve stres çizgileri olan ilerlemiş hastalık tablosunda uygulanabilir (64). LK ile ilgili problemler: Teknik PK den daha zor, ameliyat süresi uzun, greft-alıcı yüzeyinde komplikasyon, yüksek sıralı ve tilt aberasyon fazla, postoperatif myopi PK dan fazladır. Fotorefraktif Keratektomi (PRK):Excimer lazer prosedürlerinden fotorefraktif keratektomi (PRK), kornea stromasından küçük miktarda ablasyon yaparak anterior santral korneanın kalıcı şekil değişikliğine neden olur. Bazı çalışmalarda, erken keratokonuslu olgularda kon progresyonunu yavaşlattığı ve aynı zamanda görme keskinliğinde artış sağladığı ve yüksek sıralı aberasyonları azalttığı gösterilmiştir (65,66). Son zamanlarda postlazer ektaziye yol açmaması için kollajen crosslinking ile kombine uygulanmaktadır. 2.3 WAVEFRONT (DALGA ÖN YÜZÜ) Wavefront, aynı fazdaki ışınların oluşturduğu dalga düzlemidir (67).Retinadaki bir noktadan yansıyan ışığın birbirine paralel olarak yayılmasıbeklenir. Bu yansıyan ışınların her biri birbirine eşit uzaklıkta ve netlikte görüntü oluşturur ve elde edilen görüntülerin hepsine wavefront denir. Tüm noktalar birbirine eşit uzaklıkta ve netlikte ise bu haldeki görüntü mükemmel wavefront olarak tanımlanır. Foveadan yansıyan ışığın lens ve korneadan geçerek dışa doğru yönlenmesi ile miyopi, hipermetropi gibi düşük sıralı veya düzensiz astigmatizma gibi yüksek sıralı sapmalardaki kırılma kusurlarının çözümünde wavefront analizi kullanılabilir. Wavefront, emetrop bir gözde görme hattına dik olan düz bir plan olarak görülürken; myopik gözlerde kaseye benzer yani periferik wavefront santral wavefronttan daha ileride, hipermetropik gözlerde tepe şeklinde, düzensiz 23

astigmatizma veya yüksek çözünürlüklü sapmaları olan gözlerde düzensiz şekillerde görülür (Sekil 7). Bu dalgaların her bir kornea bölgesi için yapılan ölçümlerine wavefront (öncül dalga) ölçümleri denir. Sekil 7:Emetrop, myopik, hipermetropik ve yüksek sıralı aberasyon olan gözde öncül dalgaların görünümü (Clinical and Experimental Ophthalmology 2009;37:118 129) Wavefront aberasyon (oküler aberasyon); bir optik sistemden gelen wavefrontun, ideal optik sistemden gelen referans wavefronttan sapması olarak tanımlanır. İdealbir optik sistemde obje düzlemindeki bir noktadan gelen tüm ışınlar görüntü düzleminde tek bir noktada toplanmalıdır. Farklı kırıcı ortamlardan oluşmuş bir optik sistem olan göz ideal bir sistem değildir ve dolayısıyla göze giren ışınların farklı kırılması sonucu aberasyonlar meydana gelmektedir. Oküler aberasyonlar wavefront aberometri yardımıyla ölçülür ve belli bir pupil genişliği üzerinde belirlenen aberasyonların standart sapmasından oluşan RMS (root mean square) değeri ile ifade edilirler. Normal sağlıklı gözlerde 3mm pupil çapında RMS değeri 0,04 ile 0,1 µm arasında, 6 mm pupil çapnda ise 0,2-0,5 µm arasında değişmektedir. Aberasyonlar Zernike polinomları ile ifade edilirler (Şekil 8).Optik olarak mükemmel bir gözde rms:0 dır. Aberasyonlar monokromatik ve polikromatik aberasyon olarak ikiye ayrılır. Monokromatik aberasyonlar düşük ve yüksek sıralı aberasyonlar olarak ayrılır. 24

Şekil 8:Zernike Polinomları 2.3.1 Polikromatik aberasyon Lenslerde değişik dalga boyundaki ışıkların farklı oranda kırılması ile ortaya çıkan aberasyondur (Şekil 9). Bir lenste kırınıma uğrayan beyaz ışığın kendisini oluşturan dalga boylarına ayrılması bu aberasyonun bir sonucudur. Sferik lenslerde kısa dalga boyuna sahip ışıklar daha fazla kırılırken uzun dalga boylu ışıklar daha az kırınıma uğrar. Başka bir anlatımla aynı lensten geçen mavi ışık daha fazla kırıma uğrarken, kırmızı ışık daha az kırınıma uğrar. Lenslerin bu özelliği nedeniyle emetrop bir kişide mavi ışıklar retinanın önünde kırmızı ışıklar ise retinanın arkasında net bir görüntü oluştururlar. Sonuç olarak hipermetropide mavi renkli cisimler daha net olarak görülürken, miyopide kırmızı renkli cisimler daha net olarak görülürler. Şekil 9: Kromatik aberasyon; lenslerde değişik dalga boyundakiışıkların farklı oranda kırılması ile ortaya çıkan bir kusurdur. Beyaz ışığı oluşturan değişik dalga 25

boyundaki ışıklardan mor-mavi ışık en fazla kırınıma uğrarken kırmızı ışık en az kırınıma uğrar(glo-kat 2007;2:71-76) 2.3.2 Monokromatik Aberasyonlar 1.Düşük sıralı aberasyonlar (LOA) 0, 1 ve 2. sıralı aberasyonlara denir. Defokus ve regüler astigmatizma bu gruba girer. Düşük sıralı aberasyonları gözlükle düzeltmek mümkündür. Genellikle bu aberasyonlar ortalama wavefront kusurunun yaklaşık %85 ini oluştururlar. Astigmatizma: Optik sistemlerde birbirine dik iki eksende farklı kırınımın söz konusu olması ile ortaya çıkan aberasyondur. Astigmatizmada ışık eksenlerden birisinde daha az kırılırken (az kırıcı eksen), diğerinde daha fazla kırılır (çok kırıcı eksen). Bunun sonucunda noktasal bir ışık kaynağı, birbirine dik açılı iki çizgi ile bunların ortasındaki bir düzlemde bulunan bir görüntü şeklinde kırılır. Astigmatizmada az kırıcı eksen ile çok kırıcı eksen genellikle birbirine diktir. Bu durum regüler (düzenli) astigmatizma adını alır. Eğer eksenler birbirine dik değil ise bu duruma irregüler (düzensiz) astigmatizma adı verilir. Gözün en önemli kırıcı ortamı olan korneada da dikey ve yatay eksenlerin kırıcılığı farklıdır. Kornea ön yüzünde dikey eksen yatay eksenden daha diktir. Dolayısı ile kırıcılığı da 0.50-0.75 D kadar daha fazladır. Bu durum fizyolojik olup kurala uygun astigmatizma adını alır. 2. Yüksek sıralı aberasyonlar (HOA) 3. sıra ve üzeri aberasyonlara denir. Koma, sferik aberasyonlar ve diğer yüksek sıralıaberasyonlar sağlıklı gözlerin vizyonunu retinal limitlerin altına indiren refraktif sapmalardır. Normal gözlerde bu aberasyonlar ortalama wavefront kusurunun yaklaşık %15 ine karşılık gelirler. Sferik Aberasyon: Sferik lenslerde lensin periferik bölgesi santral bölgesine göre daha fazla kırıcılığa sahiptir. Başka bir deyişle ışınlar optik merkezden uzaklaştıkça daha fazla kırılırlar. Bu nedenle ışınlar tek bir noktada odaklanamaz ve lensin diyoptrik gücü arttıkça daha da belirginleşen görüntü bulanıklıkları ortaya çıkar. Sferik aberasyon konveks lenslerde pozitif sferik aberasyon, konkav lenslerde ise negatif sferik aberasyon şeklinde görülür. Yani geometrik optik kurallarına göre, pozitif güçte sferik kontakt lens kullanıldığında pozitif sferik aberasyon artacak, negatif güçte sferik kontakt lens kullanıldığında ise negatif sferik aberasyon artacaktır. Sferik aberasyon ışığın lense dar bir aralıktan geçerek gönderilmesi ile azaltılabilir. Koma: Lenslerde optik eksene paralel gelen ışın demeti odak noktasında odaklanırken optik eksenden uzak bölgelerden geçen ışınlar için etkin odak uzaklıkları farklıdır. Görüntü optik eksen üzerinde odaklandığında bu durum çok önemli değilken eğik gelen ışınlarda ve görüntü optik eksenden uzaklaştıkça bu aberasyon daha belirgin hale gelir. Koma ya bağlı olarak noktasal bir görüntü uzayarak kuyruklu bir görünüm alır. 3. Diğer Yüksek Sıralı Monokromatik Aberasyonlar: Küresel ve koma aberasyon dışında, şeklindeki benzerlik nedeniyle yonca yaprağına benzeyen 26

trefoil, kuadrofoil, tetrafoil, pentafoil; ayrıca sekonder astigmatizma ve daha birçok yüksek sıralı aberasyon da mevcuttur. Monokromatik aberasyonlar, kromatik aberasyonlar düzeltilmeksizin tek başına düzeltildiğinde bile görme kalitesinde iyileşme sağlanır. Görmeyi en çok etkileyen yüksek sıralı aberasyonlar; trefoil, koma ve sferik aberasyonlardır(67). Keratokonus hastalarında korneal aberasyonların ölçümünün; optik aberasyonların düzeltilmesi ve görsel performansın arttırılmasında ilk basamağı oluşturduğu vurgulanmıştır. Ayrıca korneal aberasyonların tespiti; erken keratokonus hastalarının da belirlenmesine olanak sağlar. Bu hastaların normal kornealardan ayrımında vertikal koma değerleri önemli yer tutar (68). 3. YÖNTEM VE GEREÇLER Gazi Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan onay alındıktan sonra, çalışmayagazi Üniversitesi Tıp Fakültesi GözHastalıklarıKontakt Lens Birimi ne Şubat 2014- Nisan 2014 tarihleri arasında başvuran ve takiplere düzenli gelen, Amsler-Krumeich evrelemesine göre evre 2 veya evre 3 olan 15-60 yaş arası keratokonus hastaları dahil edilmiştir. Gözde aktif enfeksiyonu olan, allerjik konjonktiviti bulunan, daha önce kontakt lens kullanmış ancak tolere edememiş olan hastalarla (kontakt lens intoleransı), görme keskinliğini azaltacak başka bir hastalığın eşlik ettiği hastalar (katarakt, senil makula dejenerasyonu, optik nöropati gibi) ve semiskleral lens için uyum sorunu oluşturabilecek konjonktival hastalıkların (pterjiyum, pinguekula gibi) bulunduğu hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Bu hastalar daha önce herhangi bir cerrahi müdahale (keratoplasti/kollajen çapraz bağlama) geçirmeyen hastalar arasından seçilmiştir. Keratokonus tanısı klinik ve topografik olarak konulmuştur. Çalışmaya alınan tüm olguların ayrıntılı anamnezi alınıp, özgeçmiş ve soygeçmişleri sorgulanmıştır. Ayrıntılı oftalmolojik değerlendirme yapılarak tashihsiz ve tashihli görme keskinlikleri, göz içi basıncı ölçümü, biyomikroskobik muayene ve fundus incelemeleri de dahiltam bir ayrıntılı muayene yapılmıştır. Tüm olgulardan çalışma kapsamı ve amacı açıklanarak bilgilendirilmiş onam belgesi alınıp, hastalara hastalıkları anlatılmıştır. Hastalardanotokeratorefraktometre ile ölçümler alınıp, keratometrik ve refraktif değerler ölçülmüştür. Kontakt lens uygulamadan önce Scheimpflug kamera ve Plasido disk teknolojisini birleştirensirius marka (CSO Inc, Italy) korneal topografiile kon varlığı ve parametreleri değerlendirilmiştir. Kornea aberasyonları aynı aletle 5 mm pupil çapında ölçülmüştür. Topografik ölçümler aynı kişi tarafından 3 kez üstüste alınmıştır. Göz yüzeyinin kurumaması ve ölçümleri etkilememesi amacıyla ölçümler arasında 30 sn boyunca hastadan birkaç kez gözlerini kapatıp açması istenmiştir. Hastaların tashihsiz görme keskinlikleri 4 metre uzaklıktan Snellenprojeksiyon eşeliyle ölçülüp daha sonra logmar değerlerine çevrilmiştir. Otorefraktometreden elde edilen ölçümlerle hastanın tashihli görme keskinlikleri ölçülmüştür. Topografik verilerle 27

kontakt lens uygulanacak gözün ortalama (average; avg K) değerleri hesaplanmış ve ilk olarak Rose K2 lens uygulaması yapılmıştır. Çapları 7,9 mm- 10,4 mm arasında, temel eğrilik yarıçapları (base curve; BC) 5,1-8,4 mm arasında değişen ve 26 adet deneme lensi içeren deneme setindeki sert gaz geçirgen lensler bu amaçla kullanılmıştır. Kontakt lens uygulaması; 1. Santral uyum 2. Periferal uyum 3. Total çap 4. Yerleşim 5. Kenar kalkıklığı (edge lift) parametrelerine göre değerlendirilmiştir. Uyum değerlendirilmesi fluorosein içeren topikal anestezik damla (Alcaine 0,5 %) damlatılarak yapılmıştır. Buna göre; santral uyumu hafif apikal temas (light feater touch) olacak şekilde kontakt lens uygulaması yapılmıştır. Bu uyumu sağlayabilmek için ortalama K değeri 7,1 mm veya daha düz olan keratokonuslu hastalarda ilk olarak BC 0,2 mm daha dik olan kontakt lens denemesi yapılmıştır. Ortalama K değeri 6.00-7.00 mm olan hastalarda BC ortalama K değeri ile aynı olan kontakt lens ile başlanmıştır. Ortalama K değeri 5,9 mm veya daha dik olan hastalarda ise BC 0,4 mm daha düz olan kontakt lens ile başlanmıştır. Periferal uyum sağlanması için lens kenarında 0,6-0,8 mm fluorosein ile boyanma olacak şekilde uygulama yapılmıştır(şekil 10). Şekil 10: İdeal santral ve periferik uyumun sağlandığını gösteren fotoğraf (www.roseklens.com resmi web sitesinden alınmıştır) Total çap; konun yerleşimi ve büyüklüğüne göre belirlenmiştir. Kontakt lens yerleşim parametresinde lensin mümkün olduğunca santral ya da kon yerleşimine göre inferior parasantral yerleşimde olması istenmektedir. Süperiora ya da inferiora fazla desantralize olan lensler uygun optik düzeltmeyi sağlayamayacağıı için lens yerleşiminin uygun olup olmadığı tüm hastalarda kontrol edilmiştir. Oksien değişimine izin vermesi için göz kapatılıp açıldığında 28

0,2-0,5 mm mm harekete izin verilmiştir. Çok sıkı ya da çok hareketli lenslerde BC ve total çap değişikliyle uygun hareket sağlanmıştır. Uygun korneal sert kontakt lens takıldıktan sonra ön segment fotoğrafı Topcon- Nicon D200 marka cihazla çekilmiştir. Kontakt lens üzerinden otorefraktometre ile refraksiyon ölçümleri yapılmıştır. Bu ölçümlere göre 4 metre uzaklıktan Snellen projeksiyon eşeli ile görme keskinlikleri değerlendirilmiş ve logmar a çevrilmiştir. Kontakt lens takılı iken topografi cihazı ile aberasyon ölçümleri yapılmıştır. Ölçümler aynı kişi tarafından toplam üç kez alınmıştır. Üç ölçümün total HOA, total koma ve sferik aberasyon değerlerinin ortalaması RMS (root mean square) olarak hesaplanıp kaydedilmiştir. Son olarak semiskleral kontakt lens uygulamasına geçilmiştir. İki lens uygulaması arasında 30 dk ara verilmiştir. Semiskleral lens uygulamasışekil 11 de görüldüğü gibi yapılmıştır. 16 adet deneme lensi içeren Menicon Z marka semiskleral kontakt lensler kullanılmıştır. Tisilfocon A materyalinden yapılmış, base curve 6.00-8.00 değişen ve standart çapı 14,6 mm olan kontakt lensler uygulama öncesinde kontakt lens solüsyonu ile doldurulmuştur ve daha sonra göze uygulanmıştır. Lens uyumu yine fluoroseinli topikal anestezik damla kullanılarak değerlendirilmiştir. Semiskleral lens uygulanırken özellikle konjonktival basıya bağlı olarak damarlarda solukluk olmamasına dikkat edilmiştir. Lens çapı değerlendirilirken de limbusu 1,5 mm geçecek şekilde uygulama yapılmıştır. Göz kapatıp açmakla 0,5 mm lens hareketi normal olarak kabul edilmiştir(şekil 11). Şekil 11. İdeal semiskleral lens uygulaması 29

Temel eğrilik yarıçapı Ortalama K değeri Şekil 12: Semiskleral lens uygulaması yapılırken dikkate alınan grafik (www.roseklens.com resmi web sitesinden alınmıştır) Uygun semiskleral lens bulunduktan sonra ön segment fotoğraflaması yapılmıştır. Gözyaşı ile fluoroseinli topikal anestezik damlanın değişimine izin verilmesi için 10 dk beklendikten sonra otorefraktometre ile refraksiyon değerleri ölçülmüştür. Bu değerler üzerinden 4 metre uzaklıktan Snellen eşeli ile görme keskinlikleri ölçüldükten sonra logmar olarak kaydedilmiştir. Topografi cihazı ile aberasyon ölçümleri 3 kez tekrarlandıktan sonra total HOA, total koma ve sferik aberasyon değerlerinin ortalamaları alınıp RMS olarak kaydedilmiştir. Araştırma verisi SPSS 15.0 istatistik paket programı aracılığıyla değerlendirilmiştir. Tanımlayıcı istatistiklerin sunumunda kategorik değişkenler sayı ve yüzde, sürekli değişkenler ise; ortalama(±)standart sapma ve ortanca (minimum; maksimum) olarak gösterilmiştir. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir. Tanımlayıcı istatistiklerin yanı sıra değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemler (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri) kullanılarak incelenmiştir. Bağımlı grupların karşılaştırılmasında Friedman önemlilik testi uygulanmıştır. Gruplar arasında anlamlı farklılık bulunan durumlarda, ikişerli post-hoc karşılaştırmalar Wilcoxon İşaretli Sıralar Testi (Wilcoxon Signed Rank Test) kullanılarak yapılmıştır. 30

4. BULGULAR Çalışmaya 12 kadın 22 erkekten oluşan toplam 34 hasta dahil edilmiştir. 34 hastanın 50 gözü çalışma kapsamında değerlendirilmiştir. Çalışmaya katılan hastaların ortalama yaşları 27,6 olup 15-60 yaşaralığındadır. Amsler-Krumeich evrelemesine göre 12 göz evre 2 keratokonus iken, 38 göz evre 3 keratokonus grubunda yer almaktadır. Hastaların çalışmaya dahil edilen gözleri; gözlük camı ile (tashihli) (grup 0), korneal sert gaz geçirgen kontakt lens ile (grup 1), semiskleral sert gaz geçirgen kontakt lens (grup 2) ve düzeltmesiz (tashihsiz) (grup 3) olmak üzere toplam dört gruba ayrılmıştır. Gruplar arasında görme keskinlikleri, yüksek sıralı aberasyon değerlerinin toplamı (HOA RMS), total koma ve sferik aberasyon değerleri karşılaştırılmıştır. Aynı grupta 4 farklı durumda belirlenen değerler arasında anlamlı fark olupolmadığını belirlemek icin Friedmann Varyans Analizi yapılmıştır. Farkın hangi gruptan kaynaklandığını belirlemek için Bonferroni düzeltmeli Wilcoxon işaretli sıralar testi yapılmıştır. Friedman varyans analizinde p< 0,05 anlamlı kabul edilirken, Wilcoxon işaretli sıralar testinde p< 0,017 anlamlı kabul edilmiştir. Hastaların gözlük camı düzeltmesi ile (grup 0) ortalama görme keskinlikleri 0,40 ± 0,24 logmar iken, korneal sert gaz geçirgen kontakt lens ile (grup 1) ortalama görme keskinlikleri 0,05± 0,083 logmar, semiskleral sert gaz geçirgen kontakt lens ile (grup 2) ortalama görme keskinlikleri 0,03 ± 0,06 logmar ve tashihsiz (grup3) ortalama görme keskinlikleri 0,69±0,38 logmar düzeyinde bulunmuştur (Şekil 13). Dört 31

grup arasında ortalama görme keskinlikleri ölçümü arasında anlamlı fark bulunmuştur (p=0,0001).gruplar kendi aralarında görme keskinlikleri açısından karşılaştırıldığında ise grup 0-grup 1 arasında, grup 0-grup 2 arasında, grup 0-grup 3 arasında, grup 1-grup 3 arasında ve grup 2-grup 3 arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış olup (p= 0,0001) grup1-grup 2 arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,043). Hastaların toplam yüksek sıralı aberasyon değerleri (total HOA) korneal sert gaz geçirgen kontakt lensin takılı olduğu grupta (grup 1) ortalama 2,18± 1,60 rms düzeyinde, semiskleral sert gaz geçirgen kontakt lens grubunda (grup 2) ortalama 0,80± 0,83 rms ve tashihsiz (gözlüksüz) grupta ise (grup 3) ortalama 3,07± 1,17 rms düzeyinde saptanmıştır (şekil 14). Bu üç grup arasında total HOA ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,0001). Gruplar kendi aralarında total HOA açısından karşılaştırıldığında ise grup 1-grup 3, grup 2- grup 3 ve grup 1-grup 2 arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,001).total koma aberasyon değerlerine bakıldığında korneal sert gaz geçirgen kontakt lensin takılı olduğu grupta (grup 1) ortalama 1,10± 0,87 rms, semiskleral sert gaz geçirgen kontakt lens grubunda (grup 2) ortalama 0,43± 0,62 rms ve tashihsiz (gözlüksüz) grupta ise (grup 3) ortalama 2,66±1,03 rms düzeyinde bulunmuştur (şekil 15).Bu üç grup arasında koma aberasyon ölçümleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,0001). Gruplar kendi aralarında karşılaştırıldığında ise grup 1- grup 3, grup 2- grup 3 ve grup 1-grup 2 arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,001).hastaların sferik aberasyon değerleri(sa)korneal sert gaz geçirgen kontakt lensin takılı olduğu grupta (grup 1) ortalama -0,34±0,086 rms düzeyinde, semiskleral sert gaz geçirgen kontakt lens grubunda (grup 2) ortalama -0,66± 0,051 rms ve tashihsiz (gözlüksüz) grupta ise (grup 3) ortalama 0,54± 0,10 rms düzeyinde saptanmıştır (şekil 16).Bu üç grup arasında sferik aberasyon ölçümleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,0001). Gruplar kendi aralarında karşılaştırıldığında ise grup 1-grup 3, grup 2- grup 3ve grup 1-grup 2 arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur(p=0,001). 32

0 0,69 0,7 0 0,6 0,5 0,4 0,4 Grup 0 0,3 Grup 1 Grup 2 0,2 0,05 0,1 Grup 3 0,03 0 Görmee Keskinliklerii (logmar) Şekil 13: Görme keskkinliklerinin gruplar g arasın nda dağılımı (logmar) (p=0,0001) p 3,5 3 3,07 3 2,18 8 2,5 2 1,5 Grup 1 0,8 1 Grup 2 Grup 3 0,5 0 To oplam yüksekk sıralı aberasyyonlar (THOA)) Şekil 14: Toplam yükksek sıralı ab berasyonların n (THOA) gru uplar arasında dağılımı p=0,0001) (rms) (p 33

3 2,66 2,5 2 1,1 1,5 Grup 1 Grup 2 1 0,43 Grup 3 0,5 0 Komaa aberasyon (rrms) Şekil 15: Kom ma aberasyo onların gruplaar arasında dağılımı d (rmss) (p=0,0001)) 0,54 0 0,6 0 0,4 0,2 Grup 1 0 Grup 2 0,2 0,4 Grup 3 0,34 4 0,6 0,8 0,66 Sferik aberasyon a (rm ms) Şekil 16: Sferik aberaasyonların gruplar arasınd da dağılımı (rrms) (p=0,00 001) 34

Şekil 17: Sağ gözü Evre 3 keratokonus olan bir hastaya ait topografik resim 35 Şekil 18: Tashihsiz aberasyon haritası

Şekil 19: Korneal gaz geçirgen kontakt lens ile aberasyon haritası 36

Şekil 20: Semiskleral sert gaz geçirgen kontakt lens ile aberasyon haritası 37