GKDA Derg 0():91-98, 014 doi:10.5/gkdad.014.091 Klinik Çalışma Kal Cerrahisi Sonrası Ağrı ve Sedasyon: Deksmedetomidin, Midazolam/Fentanil ve Midazolam/ Deksketorofen Trometamolün Karşılaştırılması Sezer Karabulut *, Zeliha Tuncel *, Türkan Kudsioğlu *, Filiz İzgi Coşkun *, Nihan Yaıcı *, Yasemin Altuntaş *, Fatma Ukil **, Hakan Nuraç *, Mesut Öterkuş ***, Zuhal Aykaç * ÖZET Amaç: Çalışmamızda kal cerrahisi uygulanan hastalarda deksmedetomidin, midazolam / fentanil ve midazolam/deksketorofen trometamolün ostoeratif ağrı, sedasyon, ekstübasyon süresi ve hemodinami üzerine etkilerinin karşılaştırılarak erken ostoeratif dönemde en etkin analjezi ve sedasyon yönteminin belirlenmesi hedeflenmiştir. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza kal cerrahisi uygulanmış tolam 75 hasta alındı. Gru I: Deksketorofen trometamol Midazolam (n: 5), Gru II: Fentanil Midazolam (n: 5) ve Gru III: Deksmedetomidin (n: 5) olarak ayrıldı. Gru I e midazolam 0.03 mg/kg/sa ve deksketorofen trometamol 5-50 mg, Gru II ye midazolam 0.03 mg/kg/sa ve fentanil mcgr/kg/sa, Gru III e deksmedetomidin HCL 0,3-0,5 mcg/kg/sa infüzyonu verildi. Hastaların kal atım hızı (KAH), ortalama arteriyel kan basıncı (OAB), arteriyel kan gazı değerleri kaydedildi. Postoeratif ağrı değerlendirilmesi görsel (Visuel Analog Skalası-VAS), ostoeratif sedasyon değerlendirilmesi Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) ile yaıldı. Hastaların ekstübasyon ve ostoeratif yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri kaydedildi. Bulgular: Gruların ekstübasyon süreleri, yoğun bakımda kalış ve hastanede yatış süreleri arasında anlamlı farklılık görülmedi. VAS değerlendirilmesinde ekstübasyondan 30 dk. sonra (T4) ve 4 saat sonra (T5) anlamlı farklılık bulunmadı. Postoeratif yoğun bakıma geliş döneminde (T0) değerlendirilen RSS skorları anlamlı farklılık gösterdi (<0.01). Gru I ve Gru II T ve T3 RSS skorlarının Gru III den anlamlı yüksek olduğu satandı (=0.001; =0.001). Sonuç: Deksmedetomidinin kal cerrahisi sonrası RSS skorundaki anlamlı fark ile ostoeratif solunumu derese edici etkisi olmadan sedasyon sağlaması, analjezik etkisi ile ostoeratif sedasyon ve analjezide midazolam/fentanil ve midazolam/ deksketorofen trometamole göre daha uygun bir ajan olduğu düşünmekteyiz. Anahtar kelimeler: kal cerrahisi, ostoeratif sedasyon, analjezi, deksmedetomidin fentanil, deksketorofen trometamol, midazolam Alındığı tarih: 18.03.014 Kabul tarihi: 6.05.014 * Dr. Siyami Ersek Göğüs Kal Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ** Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi *** Adıyaman Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yazışma adresi: Uzm. Dr. Zeliha Tuncel, Sahraicedid Mah. Umutlar Sok. Umut- Sit. A /Blok D.7 Kadıköy / İstanbul e-mail: zelihalara@yahoo.com SUMMARY Sedation and Analgesia After Cardiac Surgery: Comarison of Dexmedetomidine, Midazolam/Fentanyl and Midazolam/ Dexketorofen Trometamol Objective: In our study we aimed to determine most effective analgesic and sedative method in the early ostoerative eriod by comaring dexmedetomidine,midazolam/fentanyl and midazolam/dexketorofen trometamol as for their effects on ostoerative ain, sedation, extubation time and hemodynamic arameters. Material and Methods: A total of 75 atients who had cardiac surgery included in our study. Patients were groued as Grou I: midazolam/dexketorofen trometamol (n: 5) Grou II: midazolam /fentanyl (n: 5) and Grou III: dexmedetomidine (n: 5).Infusions of midazolam 0.03 mcg/kg/h and dexketorofen 5-50 mg for Grou I, midazolam 0.03 mcg/kg/h and fentanyl mcg/kg/h for Grou II and dexmedetomidine 0.3-0.5 mcg/ kg/h for grou III were alied. Heart rate, mean arterial blood ressure, arterial blood gas values were recorded, and evaluation of ostoerative ain was erformed using visual analog scale (VAS) and ostoerative sedation was evaluated by Ramsay sedation scale (RSS). In addition, eriods of extubation, ostoerative intensive care unit and hositalization were recorded. Results: There was no significant difference between grous as for their eriods of extubation, ostoerative intensive care unit, and hositalization (>0,05). Also there was no significant difference between VAS scores at 30 minutes (T4) and 4 hours (T5) after extubation (>0,05). Significantly different RSS scores were detected between grous at their first admission into intensive care unit (T0) (<0,01).We also found that in Grous I and II, T and T3 RSS scores were significantly higher than Grou III series (= 0,001, = 0,001 resectively). Conclusion: After cardiac surgery thanks to its significantly different RSS scores, sedative and analgesic effect without ostoerative resiratory deression dexmedetomidine is more aroriate agent than midazolam/ fentanyl and midazolam/ dexketorofen trometamol for ostoerative sedation and analgesia. Key words: cardiac surgery, ostoerative sedation, analgesia, fentanyl, dexketorofen trometamol, dexmedetomidine, midazolam 91
GKDA Derg 0():91-98, 014 GİRİŞ Yoğun bakımda sedasyon ve analjezinin amacı hastaları sakinleştirmek ve rahatlatmaktır. Bu hedef için çeşitli sedatifler, analjezikler ve bunların kombinasyonları kullanılmaktadır. Postoeratif yoğun bakımda sedasyon; cerrahi stres yanıtı ve anksiyeteyi azaltmakla beraber mekanik ventilatilatör desteğinin tolere edilmesini sağlamaktadır [1,]. Kardiyak cerrahi sonrasında etkin bir ostoeratif sedasyon ve analjezi sağlanarak ostoeratif komlikasyonları azaltma, yoğun bakımda kalış süresini kısaltma ve maliyeti düşürme amacıyla erken ekstübasyon üzerine çalışmalar yaılmaktadır. Kardiyoulmoner bayas uygulanan hastalarda sematik sinir sistemi aktivitesini ve sonuçta miyokardiyal oksijen tüketimini artıracak ağrı, anksiyete, hioksi ve hierkarbi gibi faktörlerden kaçınılması uygun olur. Bu nedenle bu hastalarda ostoeratif dönemde etkin bir analjezi sağlanması ve sedasyon uygulaması hasta güvenliği, konforu, stres yanıtın azaltılması ve buna bağlı olarak kardiyo-resiratuvar fonksiyonların düzelmesi gibi nedenlerle çok önem kazanmaktadır. İdeal bir sedatif ajanın; sedasyon seviyesi için dozu hızla ayarlanabilmeli (titre edilebilir), solunum ve kardiyovasküler deresif etkileri olmamalıdır. Midazolam sedasyon amacıyla yaygın kullanılan bir ajandır ve yoğun bakımda oioidler ve diğer analjezik ajanlar ile kombine edilmektedir. Deksmedetomidin alfa- adrenoresetör agonistidir. Solunum deresyonu yamadan sedasyon ve anksiyolitik etkisinin yanında analjezik etkilidir. Yaılan çalışmalarda kal cerrahisi sonrası ostoeratif deksmedetomidinin verilen hastalarda daha az oioid kullanımı olduğu gösterilmiştir [3,4]. Çalışmamızda kal cerrahisi uygulanan hastalarda deksmedetomidin, midazolam / fentanil ve midazolam / deksketorofen trometamolün ostoeratif ağrı, sedasyon, ekstübasyon süresi ve hemodinami üzerine etkilerinin karşılaştırılarak erken ostoeratif dönemde en etkin analjezi ve sedasyon yönteminin belirlenmesi hedeflenmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM Hastane bilimsel komite onayı alındıktan sonra açık kal cerrahisi uygulanacak, renal ve karaciğer fonksiyonları normal, solunum sıkıntısı olmayan, ejeksiyon fraksiyonu (EF) değeri % 40 ın üzerinde olan, 70 yaşın altında, kardiyoulmoner bayas süresi 10 dk. üzerinde olmayan, ASA II-III olan tolam 75 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar Gru I: Deksketorofen trometamol Midazolam (n:5) ve Gru II: Fentanil Midazolam (n:5) ve Gru III: Deksmedetomidin (n:5) randomize olarak üç gruba ayrıldı. Hastalar, ameliyattan bir gece önceden oral 5 mg diazeam, ameliyattan bir saat önce intramusküler (im) olarak 0.1 mg/kg midazolam ile remedike edilerek ameliyathaneye alındılar. Tüm hastalara standart monitorizasyon olarak D-V5 elektrokardiyogram (EKG), uls-oksimetre monitorizasyonu yaıldı (Siemens S350). 18G kanül (Braun vasofix) ile eriferik venöz kanülasyon, 0G kanül ile sağ radiyal arterden arteriyel kanülasyon yaıldı ve invaziv arteriyal basınç monitorizasyonu yaıldı. Anestezi indüksiyonu sırasında, hastalara FiO : 0.8 solutularak mg/kg roofol, 10 mcg/kg fentanil, 0.6 mg/kg vekuronyum bromür bolus intravenöz (iv) verildi. Orotrakeal entübasyon yaılarak hastalar aralıklı ozitif basınçlı ventilasyon (IPPV) modunda FiO : 0.8, solunum sayısı 1, PEEP: 0, tidal volum 8-10 ml/ kg değerleri ile anestezi cihazına bağlandılar (Drager Julian). Entübasyon sonrası idrar akımının takibi için sonda (Bıçakcılar Ürimeter 500 steril kaalı idrar ölçme sistemi=ürofix) ve saatlik idrar akımı ölçüm sistemi takıldı. Ameliyatta anestezi idamesinde 8 mcg/kg/ saat (sa) fentanil, mg/kg/sa roofol, 0.15 mg/kg/sa vekuronyum bromür infüzyonu uygulandı. Hastalara steril şartlarda vena jugularis interna yolu ile santral kateter takıldı ve santral venöz basınç (SVB) takibi yaıldı. Özofagus ve rektal ısı roları ile hastanın ısıları ölçüldü. Cerrahi bitimini takiben anestezi amaçlı kullanılan infüzyonlar kesilerek hasta entübe olarak yoğun bakım ünitesine alındı. FiO : 0.6, solunum sayısı 1, ozitif eksiriyum sonu basınç (PEEP): 5, tidal volüm 8-10 ml/kg değerleri ile senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV) modunda (Servo 600 Bennet) mekanik ventilatöre bağlandı ve kademeli olarak has- 9
S. Karabulut ve ark., Kal Cerrahisi Sonrası Ağrı ve Sedasyon: Deksmedetomidin, Midazolam/Fentanil ve Midazolam/ Deksketorofen Trometamolün Karşılaştırılması ta ekstübasyona hazırlandı. Devamlı ozitif havayolu basınç (CPAP) modunda PS:10 cm H 0, FiO : 0,4, PEEP: 5 cm H O şeklinde taki edilen hastaların kan gazları ve klinik olarak ekstübasyon kriterlerinin sağlanması üzerine mekanik ventilasyon sonlandırıldı. Hastalar ostoeratif yoğun bakıma gelişlerinde ilaç infüzyonları Gru I: (n:5) Deksketorofen trometamol 5-50 mg intravenöz (tek doz)midazolam 0.03 mg/kg/sa Gru II: (n:5) Fentanil mcg/kg/sa Midazolam 0.03 mg/kg/sa Gru III: (n:5) Deksmedetomidin HCL 0.3-0.5 mcg/kg/sa olarak başlandı ve ostoeratif ekstübasyon süresinden 30 dk. öncesine kadar devam edildi. Postoeratif hemodinamisi stabil olmayan veya cerrahi kanaması nedeniyle ek doz sedasyon ve analjezi uygulanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Verilen dozlarda sedasyon yetersizliği gözlenmedi. Hastaların kal hızı (KH), ortalama arteryel basınç (OAB), santral venöz basınç (SVB) ve arteriyel kan gazı değerleri kaydedildi. Her üç ilaç rejiminin ekstübasyon ve ostoeratif yoğun bakımda ve hastanede kalış sürelerine etkisi kaydedildi. Veriler ostoeratif yoğun bakıma geliş (T0), ostoeratif 1. saat (T1), ostoeratif. saat (T), ostoeratif 4. saat (T3), ekstübasyondan 30 dk. sonra (T4), ekstübasyondan 4 saat sonra (T5) zaman aralıklarında kaydedildi. sahi olabilir. İstatistiksel İncelemeler İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 007&PASS 008 Statistical Software (Utah, USA) rogramı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sama, frekans) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren arametrelerin grular arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tesitinde Tukey HSD testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen arametrelerin grular arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tesitinde Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Anlamlılık <0.05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Çalışma 6 sı (% 34.7) kadın, 49 u (% 65.3) erkek olmak üzere tolam 75 olgu ile yaılmıştır. Olguların yaşları 30 ile 70 yıl arasında değişmekte olu, ortalaması 56.64±10.6 yıldır. Postoeratif ağrı değerlendirilmesi görsel (Visuel Analog Skalası-VAS), ostoeratif sedasyon değerlendirilmesi Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) ile yaıldı. Günümüzde yoğun bakım ünitelerinde en sık kullanılan değerlendirilmesi basit bir skorlama sistemidir. Ramsey sedasyon skalası: Tablo 1. Grulara göre yaş ve cinsiyet değerlendirmesi. Yaş Gru I 55.36±9.56 Gru II 56.8±11.78 Gru III 58.8±9.47 0.595 Düzey Özellik 1. Uyanık, tedirgin, ajite, huzursuz hasta. Uyanık, kooere, oryante ve sakin hasta 3. Yalnızca emirlere yanıt veren hasta 4. Uyuyan, glabellaya vurmakla hızlı yanıt veren hasta 5. Uyuyan, uyarılara yavaş yanıt veren hasta 6. Ağrılı uyarana yanıtsız hasta Cinsiyet Kadın Erkek Ameliyat Kaak Koroner 10 (% 40) 15 (% 60) 8 (% 3) 17 (% 68) 9 (% 36) 16 (% 64) 7 (% 8) 18 (% 7) Oneway ANOVA test, Ki-Kare test 7 (% 8) 18 (% 7) 11 (% 44) 14 (% 56) 0.66 0.465 Görsel analog skala (Visual Analogue Scale; VAS); çoğunlukla 10 cm uzunluğunda, yatay ya da dikey; Ağrı Yok ile başlayı Dayanılmaz Ağrı ile biten bir hattır. Bu hat yalnızca düz bir hat olabileceği gibi, eşit aralıklar halinde bölünmüş ya da ağrı tanımlamada, hat üzerine konan tanımlama kelimelerine de Grulara göre yaşlar ve cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (>0.05). Grulara göre ameliyat tileri arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (>0.05). 93
GKDA Derg 0():91-98, 014 Tablo. Grulara göre hastanede yatış, ekstübasyon süresi ve ostoeratif yatışların değerlendirmesi. Hastanede yatış süresi (gün) Ekstübasyon süresi (sa) Gru I 6.7±1.88 8.8±.17 Gru II 5.68±1.5 8.14±1.6 Gru III 6.36±.05 8.9±1.77 0.133 0.83 Tablo 4. Grulara göre PCO değerlendirmesi. PO T0 T1 T T3 T4 T5 Gru I 30.84±3.64 34.56±5.39 35.08±4. 33.84±4.64 34.64±4.16 35.88±3.95 Oneway ANOVA test Gru II 30.68±4.39 34.9±7.53 34.08±5.6 33.4±4.94 34.88±3.45 36.84±3.34 Gru III 33.08±3.69 36.4±7.18 34.96±5.30 33.48±4.90 36.0±4.4 37.4±3.78 0.065 0.654 0.739 0.907 0.344 0.414 Yoğun bakımda kalış 1 1 (% 84) 4 (% 16) Oneway ANOVA test, Ki-Kare test 1 (% 84) 4 (% 16) 3 (% 9) (% 8) 0.630 Grulara göre T0, T1, T, T3, T4 ve T5 saat PCO düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (>0.05) (Tablo 4). Gruların hastanede yatış süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (>0.05) (Tablo ) Gruların ekstübasyon süreleri arasında da yine istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir. Yoğun bakımda kalış yine grulara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (>0.05) (Tablo ). Grulara göre T0, T1, T, T3 ve T5 PO düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (>0.05) (Tablo 3). Tablo 3. Grulara göre PO değerlendirmesi. PO T0 T1 T T3 T4 T5 Gru I 197.9±63.51 174.1±50.8 170.84±31.73 166.8±36.48 107.36±19.47 116.3±31.11 Gru II 19.5±59.9 175.56±35.43 163.04±36.36 170.68±4.97 11.36±35.8 118.57±31.87 Oneway ANOVA test, Ki-Kare test Gru III 07.64±76.8 169.16±37.09 158.36±38.53 171.0±5.55 137.56±46.7 133.9±34.06 Grulara göre T4 PO düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (<0.05). Farklılığın hangi grutan kaynaklandığını satamak amacıyla yaılan Post-Hoc Tukey HSD testi sonucunda; Gru III ün T4 zamanında PO düzeylerinin Gru I den anlamlı şekilde yüksek olduğu satanmıştır (:0.010). 0.814 0.849 0.461 0.844 0.014* 0.10 Grulara göre T0, T1, T, T3 ve T5 saatlerinde KH düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (>0.05) (Tablo 5). Tablo 5. Grulara göre kal hızı değerlendirmesi. PO T0 T1 T T3 T4 T5 Gru I 91.36±15.95 94.96±10.84 95.68±8.54 95.60±11.77 98.40±9.9 91.1±1.71 Oneway ANOVA test Gru II 89.69±16.48 9.5±14.88 96.40±14.05 97.4±11.87 91.96±1.01 90.5±11.98 Gru III 90.04±15.81 88.7±11.78 91.36±10.31 90.80±1.13 90.80±10.53 89.48±10.13 Grulara göre T4 de KH düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (<0.05). Farklılığın hangi grutan kaynaklandığını satamak amacıyla yaılan Post-Hoc Tukey HSD testi sonucunda; Gru I in T4 zamandaki KH düzeylerinin Gru III dan anlamlı şekilde yüksek olduğu satanmıştır (=0.037). Grulara göre T0 da RSS skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (<0.01). Farklılığın hangi grutan kaynaklandığını satamak amacıyla yaılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Gru II in, Gru I ve Gru III den istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu satanmıştır (=0.00; =0.008) (Tablo 6). Grulara göre T1 saat RSS skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (<0.01). Farklılığın hangi grutan kaynaklandığını satamak 0.97 0.19 0.35 0.147 0.030* 0.881 94
S. Karabulut ve ark., Kal Cerrahisi Sonrası Ağrı ve Sedasyon: Deksmedetomidin, Midazolam/Fentanil ve Midazolam/ Deksketorofen Trometamolün Karşılaştırılması Tablo 6. Grulara göre RSS değerlendirmesi. Tablo 7. Grulara göre VAS değerlendirmesi. Gru I Gru II Gru III VAS Gru I Gru II Gru III RSS (Medyan) (Medyan) (Medyan) T4 T5 4 3 0 0.854 0.114 T0 T1 T T3 5.4±0.78 (5) 5.04±0.75 (5) 4.40±0.50 (4) 3.48±0.51 (3) Kruskal Wallis test **<0,01 5.84±0.37 (6) 5.64±0.49 (6) 4.48±0.51 (4) 3.40±0.50 (3) 5.48±0.51 (5) 4.48±0.51 (4) 3.64±0.49 (4).48±0.51 () 0,004** 0,001** 0,001** 0,001** Ki kare test VAS Dağılımı Ortalama 7 6 5 4 3 1 0 amacıyla yaılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Gru II in, Gru I ve Gru III den istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu (:0.004; :0.001); Gru I in Gru III den anlamlı şekilde yüksek olduğu satanmıştır (=0.007) (Tablo 6). Grulara göre T ve T3 RSS skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (<0.01). Farklılığın hangi grutan kaynaklandığını satamak amacıyla yaılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Gru I ve Gru II T ve T3 RSS skorlarının Gru III den anlamlı şekilde yüksek olduğu satanmıştır (=0.001; =0.001) (Tablo 6). TARTIŞMA RSS Dağılımı T0 T1 T T3 Gru I Gru II Gru III Şekil 1. Ramsay Sedasyon Skalasının grulara göre dağılımı. RSS: Ramsay Sedasyon Skalası Çoğu hastanın mekanik ventilasyonu tolere edebilmesi ve hemodinamik stabiliteyi sağlayabilmesi için sedasyon ve analjezi gereklidir [5]. Yoğun bakımda sedasyonun amacı hastaların konforlu, sakin ve ağrısız kalmalarını sağlamaktır. Yoğun bakımda sedasyon amacıyla kullanılan ilaçlar hem analjezi hem de sedasyonu birlikte sağlayamamakta, bu nedenle Ora Şekil. Visuel analog skorunun grulara göre dağılımı. VAS: Visuel Analog Skoru Gru I Gru II Gru III de genelde kombine tedaviler tercih edilmektedir. Çalışmamızda kal cerrahisi uygulanan hastalarda deksmedetomidin, midazolam/fentanil ve midazolam/deksketorofen trometamolün ostoeratif ağri, sedasyon, ekstübasyon süresi ve hemodinami üzerine etkileri karşılaştırılmıştır. Hastaların T4PaO düzeyleri diğer grulara göre deksmedetomidin grubunda yüksek bulunmuştur. Deksmedetomidinin solunumu derese etmediği ya da arteryel oksijen saturasyonunu düşürmediği bildirilmiştir [6]. Ekstübe hastalarda dexmedetomidin kullanımının güvenli olduğu raorlanmıştır [7]. Deksmedetomidin infüzyonunun mekanik ventilasyon süresi ve yoğun bakımda kalış süresini kısaltması nedeniyle infeksiyon insidansını azalttığı bildirilmiştir [8]. Diğer bir çalışmada ise dexmedetomidinin hafif derecede solunum deresyonuna yol açtığı gösterilmiştir [9]. Deksmedetomidin bir α resetör agonistidir. Yaılmış olan çalışmalarda α resetör agonistlerinin analjezik, sedatif-hinotik ve sematolitik özellikleri olduğu gösterilmiştir [10,11]. Deksmedetomidinin yoğun bakım ünitelerinde sedasyon amacıyla sıklıkla kullanılan ve diğer ilaçlarla karşılaştırıldığında hastanın daha fazla kooere olabildiği bir ajan olduğu belirtilmektedir [1]. Bu ilacın teraötik dozlarda derin sedasyon oluşturmasına rağmen, solunum deresyo- 95
GKDA Derg 0():91-98, 014 nu yamamasının en önemli avantajı olduğu belirtilmiştir [13,14]. Deksmedetomidin doza bağlı olarak sedasyon ve analjeziye neden olur [15,16]. Bu nedenle çalışmamızda kardiyak yan etkilerin en az olabileceği 0.3-0.5 mcg/ kg/dk lık doz aralığı seçilmiştir. Sağlıklı gönüllülerde düşük ve orta doz deksmedetomidinin sedatif amnestik ve analjezik etkilerinin araştırıldığı bir çalışmada 6 mcg/kg lık yükleme dozunu takiben 0, (düşük) ve 0,6 (orta) mcg/kg/dk ayrı doz kullanılarak her iki infüzyon dozunun etkileri incelenmiş ve her iki infüzyon dozunun da yeterli sedasyon ve analjezi sağladığı bildirilmiştir [11]. Mekanik ventilasyon sırasında uzamış ve yüksek dozda sedasyon uygulanan hastaların yoğun bakımda kalış süreleri uzadığı bildirilmiştir [17]. Yoğun bakımda mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda otimal sedasyon, kısa ekstübasyon süresi ve yoğun bakımda kalma süresinin azalması bakımından sedatiflerin karşılaştırıldığı bir derlemede midazolam ve roofolle karşılaştırıldığı 6 çalışmadan 3 ünde roofolle daha kaliteli bir sedasyon sağlandığı vurgulanırken, geri kalan çalışmalarda bir fark bulunmadığı belirtilmiştir. Ek olarak üç çalışmada roofolle ekstübasyon süresinin daha kısa olduğu gösterilirken, yoğun bakımda kalış süresinin değişmediği bildirilmiştir [5]. Diğer bir çalışmada ise deksmedetomidinin midazolama göre daha kısa mekanik ventilasyon süresi sağladığı gösterilmiştir [18]. Herr ve ark. [19] yatığı çalışmada deksmedetomidin ve roofolü koroner arter bayas greft cerrahisi sonrasında karşılaştırılmıştır. Deksmedetomidin uygulamasının bu hastalarda güvenli ve etkili sedasyon sağladığı, analjezik, beta bloker, antiemetik, einefrin, morfin ve diüretik kullanımını anlamlı olarak azalttığı bulunmuştur. Deksmedetomidin uygulaması bizim çalışmamızda hastaların ortalama arteryel basınçları üzerinde etkili olmazken Dyck ve ark. nın [0] sağlıklı erkek gönüllülerde yatığı bir çalışmada deksmedetomidin uygulamasının kan basıncı üzerinde bifazik bir değişime yol açtığı bildirilmiştir. Bu çalışmada mcg/kg dozunda iv yoldan uygulanan deksmedetomidin 5 dakika infüzyon sonucunda OAB nı yükseltirken, kal hızını düşürmüştür. İnfüzyondan 4 saat sonra ise OAB düşerken, kal hızı yükselmiştir. Çalışmamızda her üç gruta yer alan hastaların OAB ları ve kal hızları normal aralıklarda seyretmiştir. Böylece her 3 gruta uygulanan farmakolojik ajanların bradikardi ve hiotansiyona yol açmadıkları gözlenmiştir. Çalışmamızda yer alan arametrelerden biri olan RSS ölçümü sonrasında weaning aşamasında deksmetamidinin RSS skorunun diğer midazolam-fentanil grubundan düşük bulunmuştur. Elektif off-um koroner arter bayas cerrahisi geçirecek 60 hastada yaılan randomize çalışmada entübasyon öncesi deksmedetomidin ve serum fizyolojik uygulanmış, hastalar hemodinamik değişimler açısından karşılaştırılmış ve deksmedetomidin grubunda entübasyona hemodinamik cevabın daha iyi olduğu görülmüştür [1]. Shehabi ve ark. [] ortalama yaşları 61 olan ve yoğun bakımda yatan 0 kritik hastaya sedasyon sağlamak amacıyla ortalama 71.5 saat süren deksmedetomidin infüzyonu (0.-0.7 μg kg -1 sa -1 ) uygulamışlardır. İnfüzyon dozu RSS: -4 arasında olacak şekilde ayarlanmıştır. Sonuçta deksmedetomidin, kritik hastalarda 4 saatlik süre içinde vital bulgularda anlamlı değişikliklere neden olmadan etkili sedasyon amacıyla ve yedek analjezik olarak kullanılabileceği bildirilmiştir. Tobias ve ark. nın [3] çocuklarda ve infantlarda mekanik ventilasyon sırasında sedasyon sağlamak için midazolam ve deksmedetomidin kullanarak yamış oldukları çalışmada, 10 ar hastadan oluşan üç gru incelenmeye alınmıştır. Birinci gruba sürekli infüzyonla 0.1 mg/kg/h midazolam,. gruba 0.5 μg/kg/sa deksmedetomidin ve 3. gruba 0.5 μg/kg/sa deksmedetomidin uygulanmıştır. Bütün grulara gerekli durumlarda intermittant morfin hidroklorür iv verilmiştir. RSS ve bisektral indekse göre yaılan sedasyon değerlendirmesinin her üç gruta eşit olması hedef olarak alınmıştır. BİS değerlerinde sedasyonla birlikte üç grutada ani düşüşler kaydedilmiştir. Deksmedetomidin (0.5 μg/kg/sa) uygulanan gruta bolus morfin gereksiniminin daha az olduğu, ancak deksmedetomidin kullanılan her iki gruta da yan etki gözlenmediği bildirilmiştir. Sedatif olarak deksmedetomidin kullanılan eidural anestezi uygulanan bir çalışmada deksmedetomidinin hemodinamiyi bozmadan, solunum deresyonuna yol açmadan ve hastaların kooere durumda olduğu bir sedasyon sağlayabildiği gösterilmiştir [4]. Multimodal analjezi, farklı mekanizmalara karşı fark- 96
S. Karabulut ve ark., Kal Cerrahisi Sonrası Ağrı ve Sedasyon: Deksmedetomidin, Midazolam/Fentanil ve Midazolam/ Deksketorofen Trometamolün Karşılaştırılması lı ilaç ve tekniklerin birlikte kullanımı ile additif ve sinerjik etki yaratmaktır. Farklı kombinasyonlar her gru ilaçtan da daha düşük dozlara gereksinim duyularak ve böylece kullanılan ilaçların istenmeyen etkilerinin sıklığını da azaltarak daha başarılı bir analjezi sağlamaktır. Bu amaçla özellikle major cerrahilerde oioid ile NSAİİ ler birlikte kullanılmakta, analjezik etkinlik artmakta, oioid tüketimi azalmakta ve oioidlere bağlı yan etkiler azalmaktadır [5]. Bir NSAİİ ajan olan deksketorofenin, uygulamadan sonra hızla absorbe olması, etkisinin hızlı başlaması akut ağrıda tercih nedenlerindendir. Deksketorofenin 5 mg ı, 1.5 mg a göre daha etkin bulunmuş, fakat 5 mg ile 50 mg arasında analjezik etkinlik açısından fark bulunmamıştır [6]. Deksketorofen akut ve kronik ağrıda kullanılan non-selektif non-streoid antienflamatuvardır. Barden ve ark. [7] yatığı randomize çift kör çalışmada yetişkinlerde ciddi ve orta düzey ostoeratif ağrı tedavisinde oral ketorofen ile deksketorofeni karşılaştırmışlar ve tek doz tedavide ikisinin de etkin olduğunu göstermişlerdir. Yine ortoedi cerrahisi sonrası intravenöz her iki ajanın karşılaştırıldığı benzer bir çalışmada analjezik etkilerinin eşit olduğu bildirilmiştir [18]. Çalışmamızda herhangi bir yan etki gözlenmedi. VAS değeri grular arası fark gözlenmezken, RSS değeri gru III te T3 zamanında diğer grulara göre anlamlı düşük olduğunu tesit ettik. Postoeratif ağrı ve sedayonda her üç gru arasında ekstübasyon süresi ve hastanede kalış süreleri arasında fark yoktu. Narkotiklerin belirgin solunum derese edici etkisinden korunmak amacıyla NSAİ ve deksmedetomidin ostoeratif sedasyon ve analjezide ek ilaç olarak kullanılmaktadır. Çalışmamızda RSS değerlerine bakıldığında deksketorofenin-midazolam kombinasyonu daha düşük olmasına rağmen, kal cerrahisi sonrası yan etkileri konusunda yeterli çalışma yoktur. Deksmedetomidin kal cerrahisi sonrası ostoeratif solunumu derese edici etkisi olmadan sedasyon sağlaması, analjezik etkisi ile ostoetatif sedasyon ve analjezide midazolam/fentanil göre daha uygun bir ajan olduğu sonucuna vardık. Midazolam/deksketorofene kombinasyonu için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Mazzeo AJ. Sedation for mechanically ventilated atient. Crit Care Clin 1995;11:937-55.. Tung A, Rosenthal M. Patients requiring sedation. Crit Care Clin 1995;11;791-80. 3. H1 Osborne RJ, Joel SP, Slevin ML. Morhine intoxication in renal failure: the role of morhine -6-glucoronide. BMJ 1986;9:1548-49. htt://dx.doi.org/10.1136/bmj.9.6535.1548 4. Barletta JF, Miedema SL, Wiseman D. Imact of dexmedetomidine on analgesic requirements in atients after cardiac surgery in a fast-track recovery room setting. Pharmacotheray 009;9(1):147-3. htt://dx.doi.org/10.159/hco.9.1.147 5. Ostermann ME, Keenan SP, Seiferling RA, Sibbald WJ. Sedation in the intensive care unit: A systematic review. JAMA 000;83(11):1451-59. htt://dx.doi.org/10.1001/jama.83.11.1451 6. Venn RM, Hell J, Grounds RM. Resiratory effects of dexmedetomidine in the surgical atient requiring intensive care. Crit Care 000;4(5):30-08. htt://dx.doi.org/10.1186/cc71 7. Jarvis DA, Duncan SR, Segal IS. Ventilatory effects of clonidine alone and in the resence of alfentanil, in human volunteers. Anesthesiology 199;76(6):899-905. htt://dx.doi.org/10.1097/0000054-19906000-00005 8. Kunisawa T. Dexmedetomidine hydrochloride as a long-term sedative. Ther Clin Risk Manag 011;7:91-99. htt://dx.doi.org/10.147/tcrm.s14581 9. Hsu YW, Cortinez LI, Robertson KM, Keifer JC, Sum-Ping ST, Moretti EW, et al. Dexmedetomidine harmacodynamics: art I: crossover comarison of the resiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers. Anesthesiology 004;1:1066-76. htt://dx.doi.org/10.1097/0000054-00411000-00005 10. Kamibayashi T, Maze M. Clinical uses of alha -adrenergic agonists. Anesthesiology 000;93(5):1345-49. htt://dx.doi.org/10.1097/0000054-00011000-00030 11. Hall JE, Uhrich TD, Barney JA. Sedative, amnestic and analgesic roerties of small-dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg 000;90(3):699-705. htt://dx.doi.org/10.1097/00000539-00003000-00035 1. Bhana N, Goa KL, McClellan KJ. Dexmedetomidine. Drugs 000;59:63-68. htt://dx.doi.org/10.165/00003495-0005900-0001 13. Bloor BC, Ward DS, Belleville JP. Effects of intravenous dexmedetomidine in humans. II. Hemodynamic changes. Anesthesiology 199;77:1134-4. htt://dx.doi.org/10.1097/0000054-1991000-00014 14. Belleville JP, Ward DS, Bloor BC. Effects of intravenous dexmedetomidine in humans I. Sedation, ventilation, and metabolic rate. Anesthesiology 199;77:115-33. htt://dx.doi.org/10.1097/0000054-1991000-00013 15. Aantaa R, Scheinin M. Alha-adrenergic agents in anaesthesiology. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37(5): 433-48 htt://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.1993.tb03743.x 16. Bloor BC, Frankland M, Aler G. Hemodynamic and 97
GKDA Derg 0():91-98, 014 sedative effects of dexmedetomidine in the dog. J Pharmacol Ex Ther 199;63:690-97. 17. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS. The use of continuous IV sedation is associated with rolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;114():541-48. htt://dx.doi.org/10.1378/chest.114..541 18. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill atients: a randomised trial. JAMA 009;301:489-99. htt://dx.doi.org/10.1001/jama.009.56 19. Herr DL, Sum-Ping ST, England M: ICU sedation after coronary artery byass graft surgery: Dexmedetomidinebased versus roofol-based sedation regimens, J Cardiothorac Vasc Anesth 003;17(5):576-84. htt://dx.doi.org/10.1016/s1053-0770(03)0000-3 0. Dyck JB, Maze M, Haack C. The harmacokinetics and hemodynamic effects of intravenous and intramuscular dexmedetomidine hydrochloride in adult human volunteers. Anesthesiology 1993;78:813-0. htt://dx.doi.org/10.1097/0000054-199305000-0000 1. Sulaiman S, Karthekeyan RB, Vakamudi M. The effects of dexmedetomidine on attenuation of stress resonse to endotracheal intubation in atients undergoing elective off-um coronary artery byass grafting. Ann Card Anaesth 01;15:39-43. htt://dx.doi.org/10.4103/0971-9784.91480. Shehabi Y, Ruettimann U, Adamson H. Dexmedetomidine infusion for more than 4 hours in critically ill atients: sedative and cardiovascular effects. Intensive Care Med 004;30(1):188-96. htt://dx.doi.org/10.1007/s00134-004-417-z 3. Tobias JD, Berkenbosch JW. Sedation during mechanical ventilation in infants and children: dexmedetomidine versus midazolam. South Med J 004;97(5):451-55. htt://dx.doi.org/10.1097/00007611-00405000-00007 4. Kuzucuoğlu T, Bölükbaşıoğlu I, Arslan G. Eidural anestezi altında intravenöz midazolam ve deksmedetomidin kullanımının sedasyon düzeyleri üzerine etkinlik ve güvenirliğinin karşılaştırılması. Ağrı 010;(3): 11-30. 5. Kehlet H, Dahl JB. The value of multimodal or balanced analgesia in ostoerative ain treatment. Anesth Analg 1993;77:1048-56. 6. McGurk M, Robinson P, Rajayogeswaran V. Clinical comarasion of dexketorofen trometamol, ketorofen and lacebo in ostoerative dental ain. J Clin Pharmacol 1998;38(1 Sul):46S-54S. 7. Barden J, Derry S, McQuay HJ. Single dose oral ketorofen and dexketorofen for acute ostoerative ain in adults. Cochrane Database Syst Rev 009;(4):CD007355. 8. Ziel H, Wagenitz A. Comarison of the efficacy and safety of intravenously administered dexketorofen trometamol and ketorofen in the management of ain after orthoaedic surgery: A multicentre, double-blind, randomised, arallel-grou clinical trial. Clin Drug Investig 006;6(9):517-8. htt://dx.doi.org/10.165/00044011-0066090-00005 98