TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI

ÜREME SAĞLIĞI VE ĐNFERTĐLĐTE DERNEĞĐ KANITA DAYALI UYGULAMA REHBERLERĐ TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 1

GĐRĐŞ Tekrarlayan implantasyon başarısızlıklarının etyolojisi aydınlatılabilmiş değildir ve muhtemelen sorunun tek bir nedeni yoktur. Bu rehberde tekrarlayan implantasyon başarısızlığının etyolojisi uterus, endometriyum ve tubalara ait sorunlar, embryo kusurları ve diğer etkenler olmak üzere üç grupta incelenecek ve çözüm seçenekleri tartışılacaktır. Tekrarlayan implantasyon başarısızlığının tanımı ardışık üç IVF/ICSI-ET siklusunda veya toplam 10 adet iyi kalitede embryonun transferine müteakip gebelik oluşmaması olarak kabul edilmektedir.[1] TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞININ OLASI NEDENLERĐ UTERUS, ENDOMETRĐYUM VE TUBALARA AĐT SORUNLAR Đntrakaviter lezyonlar Uterin kavitede polip, myom, septum veya adhezyon varlığında gebelik oranlarının düşmesi ve bu patolojilerin giderilmesi spontan konsepsiyon olasılığını artırdığına göre yardımla üreme tedavisi (YÜT) sikluslarına başlanmadan önce de bu lezyonların giderilmelerinin gebelik şansını artıracağını düşünülebilir.[2-4] Đnfertilite incelemesinde yaygın olarak kullanılan histerosalpingografinin (HSG) intrakaviter lezyonların tanısındaki duyarlılığı yeterli düzeyde değildir ve normal bir histerosalpingografi intrakaviter lezyonları tamamen ekarte etmez. HSGleri normal olan ve iyi kalitede embryo transferine rağmen YÜT ile gebelik elde edilemeyen hastaların histeroskopik değerlendirilmelerinde bu kadınların yaklaşık yarısında intrakaviter lezyonlar tespit edilebilmektedir.[5] Daha önceden küretaj, histeroskopik polipektomi veya myomektomi geçiren hastalarda, endometriyal ekonun düzensiz ve ince göründüğü kadınlarda ve ilk YÜT siklusunda gebe kalıp abortusla sonuçlanan ancak sonraki denemelerinde gebelik oluşmayan hastalarda intrauterin adhezyonlardan şüphelenilmelidir. Tüberküloz endometriti ülkemizde adhezyonlara neden olabilecek bir patolojidir. Endometriyal kavite konturunu bozan myomların implantasyon olasılığını azalttığı konusunda bir fikir birliği bulunmaktadır.[6] TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 2

Myomlar Kadın genital sisteminin en yaygın görülen selim tümörü olan myomlar YÜT siklusuna giren kadınların da önemli bir kısmında karşımıza çıkmaktadır. Đntrakaviter komponenti olmayan myomların tedavi başarısı üzerindeki etkileri tartışmalıdır. Đntramural myomların implantasyonu nasıl etkileyebileceği konusunda çeşitli hipotezler öne sürülmüştür. Uterin kan akımı, gen ekspresyonu ve lokal sitokin salınımı üzerindeki etkileri incelenmişse de bulgular çelişkilidir.[7, 8] Myomların YÜT sikluslarında gebelik şansını anlamlı düzeyde azalttığını gösteren çalışmalar var olmakla beraber myomektominin olumlu etkisini ortaya koyan iyi tasarımlı bir çalışma yoktur.[9, 10] Đnce endometriyum Endometriyumun yeteri kadar kalınlaşmadığı sikluslarda gebelik oranının düştüğünü bildiren çalışmalar bulunmaktadır.[11-18] Diğer yandan endometriyal kalınlıka gebelik oranı arasında bir ilişki tespit edilemeyen prospektif ve retrospektif çalışamalar da yayınlanmıştır.[19, 20] Literatürde de böyle bir eşik değer üzerinde uzlaşma olmamakla beraber yine de tekrarlayan YÜT başarısızlığı vakalarında endometriyal kalınlığın da gözden geçirilmesinin faydalı olabilir, ancak endometriyal kalınlığın düşük olduğu sikluslarda taze transfer yerine total embryo kryopreservasyonunu ve daha sonra endometriyal kalınlığın daha fazla olduğu bir siklusta transferin daha yüksek gebelik şansı sağlayacağını düşündüren kanıt bulunmamaktadır. Endometriyal reseptivite Çeşitli sitokinlerin ekspresyonunda veya etkilerindeki değişiklikler ile tekrarlayan implantasyon başarısızlığı arasında ilişki olduğu öne sürülmektedir. Spesifik endometriyal moleküllerin ekspresyonunda anlamlı değişiklikler gözlenmesi tekrarlayan implantasyon başarısızlıklarında sadece morfolojik değil fonksiyonel endometriyal defektlerin de rol oynadığını düşündürmektedir. Bu alanda moleküler düzeyde bir çok çalışma yayınlanmaktadır ancak bugüne kadar implantasyonun moleküler mekanizması tam bir açıklığa kavuşturulmuş olmadığı gibi, öne sürülen çeşitli nedensel faktörleri değiştirebilecek veya direkt moleküler mekanizma üzerinden etkili olarak implantasyon olasılığını artıracak bir yöntem belirlenmiş değildir. Nedensel bir ilişkinin ortaya koyulabilmesi için daha çok veriye ihtiyaç vardır. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 3

Trombofili ve implantasyon Tekrarlayan gebelik kayıplarıyla antifosfolipid antikorlar arasında bir ilişki olduğunun düşündüren çalışmalarla beraber aspirin ve heparin ile gebelik kayıplarının azaltılabilmiş olması benzer bir ilişkinin implantasyon başarısızlığı ve antifosfolipid antikorlar arasında da olabileceğinin düşünülmesine neden olmuştur.[21, 22] Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı vakalarında herediter trombofili sıklığını araştıran çalışmaların sonuçları çelişkilidir.[23-25] Đlk yapılan çalışmaların bazıları tekrarlayan implantasyon başarısızlığı ve antifosfolipid antikorlar veya diğer otoimmün antikorlar arasında bir ilişki bulunduğunu öne sürmüşse de daha geniş örneklem hacmine sahip prospektif çalışmalarda bu doğrulanabilmiş değildir.[26, 27] Seropozitif kadınlarda aspirin ve heparin ile gebelik oranının yükseldiğini bildiren çalışmaların yanında bu bulguyu red eden çalışmalar da çok sayıdadır.[28-37] Ayrıca heparinin non-antikoagulan etkileriyle implantasyonu artırabileceği de öne sürülmüştür.[38] Sonuç olarak şu ana kadar trombofili veya otoantikorlar ile implantasyon başarısızlığı arasında net olarak ortaya koyulmuş bir ilişki veya rutin heparin uygulamasının sonucu iyileştireceğine dair yeterli kanıt yoktur. Đmmünolojik faktörler Tekrarlayan YÜT başarısızlığı olgularında periferik lenfositlerde T helper (Th) 1 ve 2 ekspresyonunun arttığı gösterilmiştir.[39] Normal gebelikte Th 2 konsantrasyonu Th 1 konsantrasyonundan yüksek olmaktadır.tekrarlayan abortus ve tekrarlayan implantasyon başarısızlıkları vakalarında Th1/Th2 oranının fertil kontrollerden yüksek olduğu bildirilmiştir.[40] Bazı çalışmalarda periferik natural killer (NK) hücrelerin arttığı bulunmuş olmakla beraber bu bulgu tam olarak doğrulanabilmiş değildir.[41] Hidrosalpinks Hidrosalpinks sıvısının direkt embryo toksik etki, endometriyum üzerindeki olumsuz etkileri veya mekanik etkiyle implantasyonu engelleyebileceği düşünülmüştür. Hidrosalpinks bulunan kadınlarda implantasyon ve gebelik oranlarının hidrosalpinks bulunmayanlara göre daha düşük olduğu gösterilmiştir.[42] Hidrosalpinks mevcudiyetinde salpinjektominin sonuçları hem ilk YÜT siklusuna giren kadınlarda hem de mükerrer siklusa giren kadınlarda artırdığı prospektif randomize çalışmalarla ortaya koyulmuştur.[43, 44] TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 4

EMBRYONAL FAKTÖRLER Kromozomal kusurlar Tekrarlayan implantasyon başarısızlıkları yaşayan çiftlerde yapılan çalışmalarda translokasyonların, mozaisizmin, inversiyon ve delesyonların ve kromozom kırıklarının fertil kontrollere kıyasla daha sık görüldüğü bildirilmiştir.[45, 46] Bu grupta sperm koromozomal anomalileri de daha sık görülmektedir.[47] Embryolardaki kromozomal anomalilerin sıklığı önceki başarısız yardımla üreme siklusları sayısıyla doğru orantılı olarak artmaktadır.[48] Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olgularında embryoların yaklaşık %50 sinde anöploidi tespit edilmektedir.[49, 50] Embryolarda kromozom replikasyonu ve segregasyonunun, maternal sitoplazmik faktörlere veya hücre döngüsünü kontrol eden genlerdeki mutasyonlara bağlı olarak bozulması da implantasyon başarısızlığına neden olabilir. Sonuç olarak tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olgularında iyi morfoloji veya bölünme varlığında bile yüksek oranda kromozom anomalisi mevcuttur. Zona pellucida Đnsan oositini çevreleyen zona pellucida polispermik fertilizasyonu engellemek için fertilizasyon sonrası sertleşmektedir. Blastokistin zona pellucidadan çıkması (hatching) ve implante olması için zona pellucidanın incelmesi gereklidir. Zona pellucidanın kalınlaşmış olmasının düşük implantasyon oranıyla ilişkili olduğu bildirilmiştir.[51] In vitro kültür ortamının veya ileri kadın yaşının etkisiyle zonanın sertleşmesinin hatchingi engelleyebileceği öne sürülmüştür.[52] Ekspanse blastokistlerin %25 inden azının in vitro koşullarda zonadan ayrılabildiği gözlenmiştir.[53] Đn vitro kültür ortamlarının embryo üzerindeki etkileri In vitro kültür koşullarının en azından bazı vakalarda embryo gelişimini olumsuz etkilediği düşünülebilir. Özellikle ileri kadın yaşı, tekrarlayan implantasyon başarısızlığı veya sadece kötü kalitede embryo varlığı gibi durumlarda embryoların in vitro koşullara toleransı azalmış olabilir veya bazı maddelere ihtiyaçları artmış olabilir. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 5

DĐĞER FAKTÖRLER Endometriozis Endometriozisin reprodüktif sürecin neredeyse her aşamasını olumsuz etkilediği gözlenmektedir. YÜT sikluslarında endometriozisin etkisinin değerlendirildiği bir metaanalizde kontrollü ovaryan hiperstimülasyona yanıtın, embryo kalitesinin, implantasyon ve gebelik oranlarının azaldığı bildirilmiştir.[54] Endometriyozisli kadınlarda implantasyon penceresi sırasında ekspresyonu değişen genler ve gen adaylarının incelemelerinde embryo toksisitesi, immün disfonksiyon ve apoptotik yanıtta rol alan genler dahil bazı genlerde farklılıklar bulunmuş olsa da klinik çalışmaların çoğunda endometriyozisli kadınlarla kontrollerin karşılaştırılmalarında implantasyon açısından fark bulunmamıştır.[55, 56] Ek olarak oosit donasyonu sikluslarında endometriyozisin etkilerinin incelendiği çalışmaların sonuçları endometriyozisin etkisinin endometriyumdan çok oositler üzerinde olduğunu düşündürmektedir.[57, 58] Yardımla üreme tedavisi öncesi endometriyomaların aspirasyonu veya ekstirpasyonunun bir faydası gösterilememiş olsa da özellikle eksizyon ile ilgili çalışmalar retrospektiftir.[59, 60] Kontrollü ovaryan hiperstimülasyonun etkileri Eksojen gonadotropin kullanarak yapılan kontrollü ovaryan hiperstimülasyon östrojen düzeylerinin suprafizyolojik seviyelere çıkmasına neden olmaktadır. Bu durumun oosit kalitesini ve endometriyal reseptiviteyi etkileyebileceği öne sürülmüştür.[61, 62] Genel olarak kullanılan gonadotropin preparartları arasında (üriner FSH, HMG, Rekombinant FSH) klinik sonuçlar açısından bir fark gözlenmemiştir.[63, 64] GnRH analogları için de (agonist/antagonist) durum benzerdir.[65] Embryo Transfer Tekniği Zor gerçekleşen bir embryo transferi gebelik şansını olumsuz etkilemektedir, kolay transferler ve zor transferlerin sonuçlarını karşılaştıran bir meta analizde gebelik oranlarının zor transferlerde yaklaşık %30 azaldığı bildirilmiştir.[66] Transferin zorluğu veya kolaylığı çoğu vakada oldukça subjektif bir yargı olmakla beraber transfer kateterinin endoservikal kanaldan zor geçtiği, kateterin ucunda kan bulunan veya transfer sonrasında hastanın kramp hissettiği transferler zor transfer olarak tanımlanmaktadır. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 6

TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI OLAN ÇĐFTLERĐN ĐNCELENMESĐ VE OLASI SORUNLARIN ÇÖZÜMLERĐ ĐÇĐN ÖNERĐLER UTERUS, ENDOMETRĐYUM VE TUBALARA AĐT SORUNLAR Đntrakaviter lezyonların tanı ve tedavisi Yüksek rezolüsyonlu transvaginal ultrasonografi ile siklusun preovulatuar fazında yapılan dikkatli bir incelemede bu lezyonların büyük çoğunluğu tespit edilebilir ve aynı zamanda endometriyumun kalınlığı ve ekojenitesi de değerlendirilebilir. Endometriyal kavitenin yapısı hakkında şüphe duyulduğunda ofis koşullarında kolaylıkla uygulanabilen bir yöntem olan sonohisterografi kavite konturlarını net olarak ortaya koymaktadır ve liberal olarak uygulanmalıdır. Yeterli teknik donanım varlığında sedasyon altında uygulanabilen ofis histeroskopi intrakaviter lezyonların tanısına ve aynı seansta tedavisine olanak vermektedir. Adhezyonlar da ofis histeroskopi ile tespit edilebilmekte ve etkin olarak tedavi edilebilmektedir. Başarısız sikluslara müteakip bir IVF siklusundan önce histeroskopide bir patoloji tespit edilen ve intrauterin lezyonları giderilen kadınlarda gebelik ve implantasyon oranları histeroskopide uterin kavitenin normal bulunduğu kadınlardan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.[5] Benzer bir çalışmada tekrarlayan implantasyon başarısızlıklı olgularda histeroskopi ile lezyon bulunan ve tedavi edilen hastalarda müteakip sikluslardaki gebelik ve implantasyon oranlarını HSGleri normal olan ve histeroskopi uygulanmayan kadınlardakinden anlamlı olarak yüksek bildirmişlerdir.[67] Bu nedenle bir yardımla üreme siklusuna başlamadan önce her hastada intrauterin kavitenin en azından sonohisterografik incelenmesi önerilebilir. Ek olarak siklus başında yapılacak sonohisterografi aynı zamanda servikal kanalın yapısının değerlendirilmesine ve muhtemel zor transfer vakalarının da tespitine olanak sağlayacaktır. Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı vakalarında duyarlılığı daha yüksek olan histersokopik inceleme önerilmelidir. Myomlar Intrakaviter komponenti olmayan küçük intramural myomların varlığında gebelik oranlarının düştüğünü bildiren prospektif çalışmalar olsa da myomektominin olumlu etkisini gösteren prospektif kontrollü bir çalışma yoktur.[10] Myomektominin olumlu etkisini kanıta dayalı tıp açısından ortaya koymak henüz mümkün olmamışsa da tekrarlayan başarısızlıklardan sonra TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 7

mevcut myomlar dışında olası bir neden yokluğunda literatürdeki verileri çiftle detaylı olarak tartışmak ve myomektominin bir seçenek olabileceğini göz önünde tutmak gereklidir. Salpinjektomi Hidrosalpinks mevcudiyetinde salpinjektominin sonuçları hem ilk YÜT siklusuna giren kadınlarda hem de mükerrer siklusa giren kadınlarda artırdığı prospektif randomize çalışmalarla ortaya koyulmuştur.[43, 44] Profilaktik salpinjektominin değerlendirildiği bir meta analizde gebelik ve doğum oranlarının yaklaşık iki kat arttığı bildirilmiştir.[68] Ultrasonda görülebilir hidrosalpinks varlığında YÜT öncesi salpinjektomi önerilmeli, operasyon sırasında salpinjektomi mümkün görünmüyorsa tubaların uterusla ilişkisi kesilerek hidrosalpinks sıvısının kaviteye ulaşması engellenmeye çalışılmalıdır. Ultrasonda görünebilir boyutta olmayan hidrosalpinks varlığında salpinjektominin yararı kanıt açısından tartışmalı olmakla beraber tekrarlayan YÜT başarısızlığı sonrası çift ile tartışılarak salpinjektomi uygulanması göz önünde tutulmalıdır. Đnce endometriyum Uterin kan akımını ve endometriyal gelişimi iyileştireceği umudyla düşük doz aspirin ve vaginal sildenafil kullanımı incelenmiş ancak çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiştir.[69-71] Đnce endometriyum vakalarında vaginal mikronize östrojen veya pentoksifilin ve yüksek doz E vitamini ile gebelik oranlarının arttığını bildiren çalışmalar vardır.[72, 73] Yetersiz endometriyal gelişimin bir nedeninin intrauterin adhezyonlar olabileceği unutulmamalıdır. Adhezyon yokluğunda yetersiz endometriyal gelişim gözlenmesi durumunda yüksek doz oral veya transdermal östrojen kullanımının gebelik oranını artırdığına dair kanıt yoktur. Endometriyal stimülasyon Tekrarlayan YÜT başarısızlığı olgularında önceki siklusun luteal fazında endometriyal biyopsi uygulayarak gebelik ve implantasyon oranlarında anlamlı artış bildirilmiştir.[74, 75] Biyopsi sırasında oluşan lokal travmanın büyüme faktörleri ve sitkoinlerin salınımını artırarak endometriyal reseptivitenin artabileceğini öne sürmüşlerdir. Uterin kavitenin değerlendirilmesi kısmında bahsedilen diğer çalışmalarda yapılmış olan histeroskopik girişimler de benzer bir mekanizmayla implantasyon oranını artırmış olabilir, ancak böyle bir uygulamayı rutin olarak önerebilmek için kontrollü bir çalışma yapılması gereklidir. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 8

Trombofili Literatürdeki veriler tekrarlayan YÜT başarısızlığında belirli bir grup antifosfolipid antikorun veya bunların rol oynadığı bir patofizyolojik mekanizmanın sorumlu olduğunu düşündürmemektedir.[76] Mevcut çalışmaların çoğunda APA pozitif kadınlarda heparin veya aspirin uygulaması sonucu değiştiriyor görünmemektedir, bu nedenle trombofili taraması veya ampirik antikoagülan tedavi önermek için henüz yeterli kanıt yoktur. Đmmünoterapi Đmplantasyonun gerçekleşmemesinde immünolojik faktörlerin rol oynayabileceği görüşü steroid kullanımı, intravenöz immünoglobulin (IVIG) uygulaması ve allojenik lenfosit terapisi gibi uygulamaların denenmesine neden olmuştur. Az sayıda hasta içeren ilk çalışmalarda IVIG ile değişen oranlarda başarı bildirilmişse de daha sonra çift kör prospektif randomize plasebo kontrollü bir çalışmada canlı doğum oranında bir artış gösterilememiştir.[77, 78] Tekrarlayan YÜT başarısızlığında IVIG uygulamasının faydası tartışmalıdır. Üçden fazla başarısız YÜT siklusu olan 686 hastada allojenik lökosit immünizasyonu uygulamasını retrospektif olarak değerlendiren bir çalışmada immünizasyondan sonra 6 ay süren geçici bir olumlu etki bildirmiştir.[79] Ancak çalışmanın tasarımı nedeniyle sonuçlar dikkatli yorumlanmalıdır. Tekrarlayan YÜT başarısızlığı (TYB) vakalarında partnerin lökositleri ile immünizasyon yapılan benzer bir çalışmada olumlu bir etki gösterilememiştir.[80] TYB vakalarında prospektif randomize bir çalışma bulunmamakla beraber tekrarlayan abortus vakalarında yapılan prospektif randomize bir çalışmada allojenik lökosit izoimmünizasyonunun faydalı bir etkisini gözlememiştir.[81] Standardize ve yaygın olarak uygulanabilen testler ve etkinliği kanıtlanmış tedavi yöntemleri olmadığından tekrarlayan YÜT başarısızlığında allojenik lökosit izoimmünizasyonu ancak iyi tasarlanmış bir klinik çalışma koşullarında çifte önerilmelidir. Seropozitif kadınlarda kombine steroid ve aspirin tedavisinin gebelik oranını artırdığı bildirilmiş olmasına rağmen daha sonra yapılan geniş ölçekli iki randomize kontrollü çalışmada heparin ve aspirinin gebelik oranını antikor pozitif hastalarda bile artırmadığı gözlenmiştir.[32, 37, 82] TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 9

Heparinin non-antikoagülan etkileri ile heparin sülfat proteoglikanlar veya heparin binding epidermal growth factor aracılığıyla blastokist implantasyonu artırabileceği öne sürülmüştür.[38] Ancak çok sayıda enjeksiyon gerektirmesi ve olası yan etkiler nedeniyle, tekrarlayan YÜT başarısızlıklarında heparinin faydasını ortaya koyan iyi tasarımlı çalışmalar yayınlanana kadar rutin heparin uygulamasını desteklemek mümkün değildir. Embryonal Faktörler ve Yardımcı Laboratuar Uygulamaları Preimplantasyon Genetik Tarama TYB olgularında embryonal anöploidi taramasının klinik sonuçlarını değerlendiren çalışmalar genellikle az sayıda hasta içermekte olup, kontrol grupları genellikle TYB dışı endikasyonlarla PGD yapılan hastalardan oluşmaktadır.[49, 50, 83] Genel anöploidi taraması ile gebelik veya implantasyon oranlarında anlamlı artış ortaya koyulabilmiş değildir. Bu sonuçların çeşitli nedenleri olabilir, öncelikle blastomer biyopsisi ile embryo transferi arasında geçen sürede FISH ile taranabilecek kromozom sayısı sınırlıdır, ve çalışmalarda kullanılan problar farklılık göstermektedir. Farklı probların kullanımıyla daha değişik sonuçların elde edilmesi mümkün olabilir. Ek olarak FISH ile tüm anomalileri saptamak mümkün değildir, komparatif genomik hibridizasyonla tespit edilebilen anomalilerin sadece %69 unun FISH ile tespit edilebildiği bildirilmiştir.[84] Gelişen genetik teknolojilerle daha kısa zamanda daha doğru analizler yapılabildiği takdirde preimplantasyon genetik tarama ile daha iyi sonuçlar alınabileceği düşünülebilir. Güncel durumda PGD TYB vakalarında gebelik şansını artıran bir yöntem olarak değil ancak sorunun nedenini belirlemede yardımcı olacak informatif bir yöntem olarak sunulabilir. Tekrarlayan başarısız denemelerin ardından PGD uygulanan bir siklusta tüm embryoların anöploid olduklarının görülmesi durumunda çifte mükerrer denemeler önermek yerine gamet veya embryo donasyonu seçeneklerini tartışmak daha faydalı olabilir. Assisted Hatching Mekanik yöntemlerle, asid tyrode veya lazer yardımıyla zonada yapay delikler açmanın (Assisted hatching) in vitro kültür ortamlarında gelişen embryoların in vivo hatchingi kolaylaştırarak implantasyon olasılığını artırabileceği öne sürülmüştür. Çok merkezli randomize bir çalışmada tekrarlayan YÜT başarısızlığı olgularında AH nin faydası gösterilememiş olmakla beraber assited hatchingin gebelik oranları üzerindeki etkisinin incelendiği bir meta analizinde assited hatchingin gebelik oranını genel olarak artıdığı ve bu TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 10

etkinin önceden başarısız YÜT siklusları olan kadınlarda daha belirgin olduğu bildirilmiştir.[85, 86] In vitro kültür koşullarının modifikasyonu ve Ko-Kültür En azından bazı hastalarda optimal embryo gelişimini sağlamak için spesifik kültür koşullarının gerekebileceği düşünülebilse de günümüzde klinik uygulamada böyle bir uygulama mümkün gözükmemektedir. Tekrarlayan YÜT başarısızlığı vakalarında granüloza hücresi ko-kültür kullanımının araştırıldığı bir çalışmada klivaj evresi embryoların blastokiste gelişim oranının arttığı ancak bu blastokistlerin ko-kültürde gelişmeyen blastokistlerden daha yüksek oranda implante olmadığı bildirilmiştir.[87] Tekrarlayan YÜT başarısızlıklarında otolog endometriyal ko-kültür (OEK) kullanımının araştırıldığı bir çalışmada oosit donasyonu uygulanan vakalar dışında gebelik ve implantasyon oranında anlamlı artış ortaya koyamamıştır.[88] Kompleks sequential medyumların kullanıldığı günümüzde ko-kültür yaygın olarak kullanılan bir yöntem değildir. Tekrarlayan YÜT başarısızlığı durumunda ko-kültür kullanımı hakkında iyi tasarlanmış çalışmalardan elde edilen tekrarlanabilir sonuçlar bu rehberin hazırlandığı tarihte henüz yayınlanmış değildir. Blastokist Transferi Selektif klivaj evresi embryo transferleri ile bildirilen en yüksek implantasyon oranları blastokist transferleri ile bildirilenlerden düşüktür.[89, 90] Ancak blastokist transferleri ile klivaj evresi embryo transferinin değerlendirildiği bir Cochrane metaanalizinde rutin olarak blastokist transferi uygulamasının faydası gösterilebilmiş değildir.[91] Mükerrer klivaj evresi embryo transferi sikluslarında gebelik elde edemeyen kadınlarda blastokist transferinin daha iyi sonuç verdiğini gösteren sadece bir prospektif randomize çalışma vardır.[92] Daha önceden 2 3 siklus klivaj evresi embryo transferi ile gebelik elde edilemeyen 54 kadın 2 3. gün transferi ile 5. gün transferi arasında randomize edilmiştir. Blastokist transferi ile implantasyon oranı anlamlı olarak daha yüksek bildirilmiştir (%21.2 - %6). Randomize olmayan başka bir çalışmada mükerrer başarsızı sikluslardan sonraki siklusta 3. gün transferi yapılan 22 kadın ile 5. gün transferi yapılan 15 kadını karşılaştırmış ve 5. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 11

günde transfer edilen embryo sayısının anlamlı olarak daha az olmasına rağmen implantasyon oranının anlamlı olarak daha yüksek olduğunu bildirmiştir.[93] En az üç siklus klivaj evresi embryo transferiyle gebe kalamayan hastalarda blastokist transferiyle daha yüksek oranda gebelik elde edildiğini bildiren bir çalışma da yayınlanmıştır.[94] Ancak bu çalışma retrospektif olup, az sayıda klivaj evresi embryosu olan hastalarda da in vitro kültür süresi uzatılarak blastokist transferi denenip denenmediği belirtilmemektedir. Bu nedenle blastokist transferi yapılan hastaların daha çok oosit ve klivaj evresi embryosu olan zaten daha iyi prognozlu bir hasta grubundan oluşup oluşmadığı belirli değildir. Đyi kalitede embryo transferlerine rağmen gebe kalamayan hastalarda blastokist transferi, embryo gelişiminin daha uzun bir periyodda gözlenerek implantasyon potansiyeli daha yüksek embryoların seçimine olanak sağlayabilir. Ancak transferin gerçekleşmeme olasılığı 3. gün transferlerine göre daha yüksek olabilmektedir. Đnterval Transfer Klivaj evresi ve blastokist embryoların ardışık olarak transferi, transfer iptali olasılığını azaltabilir.[95] 2. veya 3. günde transfer edilecek embryoların endometriyumla etkileşerek implantasyon için daha uygun bir ortamın oluşmasını sağlayarak daha sonra transfer edilecek olan embryoların implantasyon olasılığını artıracağı düşünülmüştür. Đyi kalite embryo transferlerine rağmen gebe kalamayan kadınlarda interval transferin sonuçlarının incelendiği retrospektif bir çalışmada 2. ve 4. gün transferleriyle %38, 2. ve 5. gün transferleriyle %60 gebelik bildirilmiştir.[96] Böyle bir stratejinin önerilebilmesi için tekrarlayan başarısızlıklarda etkinliğinin prospektif randomize çalışmalarda değerlendirilmesi gereklidir. Diğer faktörler Endometriyozis Endometriyozisli kadınlarda YÜT siklusu öncesi uzun süreli (3 6 ay) GnRH analoğu ile supresyon devam eden gebelik oranlarının anlamlı olarak yükseldiği bildirilmiştir.[59, 97] Uzun süreli supresyon overlerin kontrollü hiperstimülasyona yanıtını olumsuz olarak etkilememektedir. YÜT öncesi endometriyomaların çıkartılması veya aspire edilmesinin faydası ortaya koyulmamıştır.[60, 98] Pelvik endometriyozisin tanı ve tedavisi tartışmalıdır. Tekrarlayan başarısız sikluslar sonrasında olası bir endometriyozis tanı ve tedavisi amacıyla laparoskopi önermek mevcut veriler ışığında makul gözükmemektedir. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 12

Kontrollü ovaryan hiperstimülasyon protokolünün modifikasyonu Genel olarak KOH için kullanılan ilaçlardan herhangi birisinin spesifik bir olumsuz etkisi olduğunu veya birbirlerine üstünlükleri olduğunu düşünmek için neden olmamakla beraber, ortaya koyulamamış ilişkilerin varlığı veya olası kişisel farklılıklar göz önüne alınarak mükerrer YÜT sikluslarında farklı KOH protokolleri uygulamayı düşünmek mantıklı olabilir. Over yanıtı zayıf hastalarda, gonadotropin stimülasyonu uygulanan sikluslara kıyasla doğal sikluslarda daha yüksek gebelik oranı elde edildiğini bildiren çalışmalar vardır, doğal sikluslarda prematür LH şarjını engellemek için GnRH antagonistlerinin kullanılması siklus iptallerini azaltmaktadır.[99, 100] Embryo Transfer Tekniğinin Geliştirilmesi Tüm YÜT sikluslarında embryo transferi mümkün olduğunca kolay ve atravmatik gerçekleştirmek için maksimum efor sarf edilmelidir. Siklusa başlarken bir deneme transferi yapmak olası zor transfer vakalarını önceden fark ederek tedbir almak için her zaman faydalı olacaktır.[101] Eksternal servikal osun çok dar olduğu, serviks uterus arası açının çok dar olduğu veya önceki denemelerinde zor transfer öyküsü olan kadınlarda KOHa başlamadan önce servikal dilatasyon yapmak faydalı olabilir.[102] Oosit toplama günü servikal dilatasyon yapılan hastalarda gebelik oranları düşmektedir, bu nedenle zor transferin siklus öncesi öngörülmesi önemlidir.[103] Servikal dilatasyonun başarısız olduğu olgularda higroskopik çubukların kullanımı veya servikal kanalın histeroskopik olarak şekillendirilmesiyle başarı sağlanabilir.[104, 105] Transfer medyumunun embryo implantasyonu üzerindeki etkileri kültür medyumları kadar incelenmiş değildir. Hyaluronan ile zenginleştirilmiş transfer medyumu kullanımının önceden başarısız YÜT denemeleri olan hastalarda daha yüksek implantasyon oranı sağladığını çalışmalar vardır.[106, 107] Đntratubal zigot transferi Embryoların Fallop tüplerine transfer edilmesinin erken embryo gelişiminin doğal ortamında gerçekleşmesi ve embryoların endometriyal kaviteye implantasyona daha uygun bir periyodda doğal yollarla gelmesi nedeniyle daha fizyolojik olacağı düşüncesiyle yardımla üreme sikluslarında elde edilen embryoların laparoskopi yardımıyla tubalara transfer edilmesiyle ilgili çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmaları değerlendiren bir meta analizde genel IVF popülasyonunda intratubal transferin bir yararı görülebilmiş değildir.[108] TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 13

Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olgularında intratubal transferin değerlendirildiği çalışmalarda intratubal zigot transferi ile gebelik ve implantasyon oranlarında anlamlı artış bildirilmiştir, ancak bu çalışmalar randomize kontrollü çalışmalar değildir.[109, 110] Daha sonra yapılan randomize kontrollü çalışmalar bu sonuçları doğrulamamıştır.[108, 111, 112] Đntratubal transferin olası bir avantajı teknik olarak zor embryo transferi sorununu çözmesi ve embryoların uterin kontraksiyonlar nedeniyle serviksten geri çıkmasını engelleyebilecek olması olabilir. Mevcut veriler genel anestezi ve laparoskopi gerektiren, bu işlemlere bağlı riskleri de taşıyan intratubal transfer yöntemini önermek için yeterli değildir. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 14

REFERANSLAR 1. El-Toukhy T. and Taranissi M., Towards better quality research in recurrent implantation failure: standardizing its definition is the first step. Reprod Biomed Online, 2006. 12(3): p. 383-5. 2. Mastrominas M., Pistofidis G.A., and Dimitropoulos K., Fertility Outcome after Outpatient Hysteroscopic Removal of Endometrial Polyps and Submucous Fibroids. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1996. 3(4, Supplement): p. S29. 3. Varasteh N.N., Neuwirth R.S., Levin B., et al., Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet Gynecol, 1999. 94(2): p. 168-71. 4. Perez-Medina T., Bajo-Arenas J., Salazar F., et al., Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study. Hum Reprod, 2005. 20(6): p. 1632-5. 5. Oliveira F.G., Abdelmassih V.G., Diamond M.P., et al., Uterine cavity findings and hysteroscopic interventions in patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer who repeatedly cannot conceive. Fertil Steril, 2003. 80(6): p. 1371-5. 6. Pritts E.A., Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Surv, 2001. 56(8): p. 483-91. 7. Ng E.H., Chan C.C., Tang O.S., et al., Endometrial and subendometrial blood flow measured by three-dimensional power Doppler ultrasound in patients with small intramural uterine fibroids during IVF treatment. Hum Reprod, 2005. 20(2): p. 501-6. 8. Surrey E.S., Impact of intramural leiomyomata on in-vitro fertilization-embryo transfer cycle outcome. Curr Opin Obstet Gynecol, 2003. 15(3): p. 239-42. 9. Oliveira F.G., Abdelmassih V.G., Diamond M.P., et al., Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril, 2004. 81(3): p. 582-7. 10. Khalaf Y., Ross C., El-Toukhy T., et al., The effect of small intramural uterine fibroids on the cumulative outcome of assisted conception. Hum Reprod, 2006. 21(10): p. 2640-4. 11. Gonen Y., Casper R.F., Jacobson W., et al., Endometrial thickness and growth during ovarian stimulation: a possible predictor of implantation in in vitro fertilization. Fertil Steril, 1989. 52(3): p. 446-50. 12. Gonen Y. and Casper R.F., Prediction of implantation by the sonographic appearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization (IVF). J In Vitro Fert Embryo Transf, 1990. 7(3): p. 146-52. 13. Sher G., Herbert C., Maassarani G., et al., Assessment of the late proliferative phase endometrium by ultrasonography in patients undergoing in-vitro fertilization and embryo transfer (IVF/ET). Hum Reprod, 1991. 6(2): p. 232-7. 14. Dickey R.P., Olar T.T., Curole D.N., et al., Endometrial pattern and thickness associated with pregnancy outcome after assisted reproduction technologies. Hum Reprod, 1992. 7(3): p. 418-21. 15. Rabinowitz R., Laufer N., Lewin A., et al., The value of ultrasonographic endometrial measurement in the prediction of pregnancy following in vitro fertilization. Fertil Steril, 1986. 45(6): p. 824-8. 16. Ueno J., Oehninger S., Brzyski R.G., et al., Ultrasonographic appearance of the endometrium in natural and stimulated in-vitro fertilization cycles and its correlation with outcome. Hum Reprod, 1991. 6(7): p. 901-4. 17. Coulam C.B., Bustillo M., Soenksen D.M., et al., Ultrasonographic predictors of implantation after assisted reproduction. Fertil Steril, 1994. 62(5): p. 1004-10. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 15

18. Bohrer M.K., Hock D.L., Rhoads G.G., et al., Sonographic assessment of endometrial pattern and thickness in patients treated with human menopausal gonadotropins. Fertil Steril, 1996. 66(2): p. 244-7. 19. Zhang X., Chen C., Confino E., et al., Increased endometrial thickness is associated with improved treatment outcome for selected patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril, 2005. 83(2): p. 336-340. 20. De Geyter C., Schmitter M., De Geyter M., et al., Prospective evaluation of the ultrasound appearance of the endometrium in a cohort of 1,186 infertile women. Fertil Steril, 2000. 73(1): p. 106-13. 21. Lockwood C.J., Reece E.A., Romero R., et al., Anti-phospholipid antibody and pregnancy wastage. Lancet, 1986. 2(8509): p. 742-3. 22. Cowchock F.S., Reece E.A., Balaban D., et al., Repeated fetal losses associated with antiphospholipid antibodies: a collaborative randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment. Am J Obstet Gynecol, 1992. 166(5): p. 1318-23. 23. Grandone E., Colaizzo D., Lo Bue A., et al., Inherited thrombophilia and in vitro fertilization implantation failure. Fertil Steril, 2001. 76(1): p. 201-2. 24. Azem F., Many A., Ben Ami I., et al., Increased rates of thrombophilia in women with repeated IVF failures. Hum Reprod, 2004. 19(2): p. 368-70. 25. Martinelli I., Taioli E., Ragni G., et al., Embryo implantation after assisted reproductive procedures and maternal thrombophilia. Haematologica, 2003. 88(7): p. 789-93. 26. Denis A.L., Guido M., Adler R.D., et al., Antiphospholipid antibodies and pregnancy rates and outcome in in vitro fertilization patients. Fertil Steril, 1997. 67(6): p. 1084-90. 27. Eldar-Geva T., Wood C., Lolatgis N., et al., Cumulative pregnancy and live birth rates in women with antiphospholipid antibodies undergoing assisted reproduction. Hum Reprod, 1999. 14(6): p. 1461-6. 28. Gleicher N., Liu H.C., Dudkiewicz A., et al., Autoantibody profiles and immunoglobulin levels as predictors of in vitro fertilization success. Am J Obstet Gynecol, 1994. 170(4): p. 1145-9. 29. Sher G., Feinman M., Zouves C., et al., High fecundity rates following in-vitro fertilization and embryo transfer in antiphospholipid antibody seropositive women treated with heparin and aspirin. Hum Reprod, 1994. 9(12): p. 2278-83. 30. Birkenfeld A., Mukaida T., Minichiello L., et al., Incidence of autoimmune antibodies in failed embryo transfer cycles. Am J Reprod Immunol, 1994. 31(2-3): p. 65-8. 31. Dmowski W.P., Rana N., Michalowska J., et al., The effect of endometriosis, its stage and activity, and of autoantibodies on in vitro fertilization and embryo transfer success rates. Fertil Steril, 1995. 63(3): p. 555-62. 32. Geva E., Amit A., Lerner-Geva L., et al., Autoimmune disorders: another possible cause for in-vitro fertilization and embryo transfer failure. Hum Reprod, 1995. 10(10): p. 2560-3. 33. Kaider B.D., Price D.E., Roussev R.G., et al., Antiphospholipid antibody prevalence in patients with IVF failure. Am J Reprod Immunol, 1996. 35(4): p. 388-93. 34. Nip M.M., Taylor P.V., Rutherford A.J., et al., Autoantibodies and antisperm antibodies in sera and follicular fluids of infertile patients; relation to reproductive outcome after in-vitro fertilization. Hum Reprod, 1995. 10(10): p. 2564-9. 35. Birdsall M.A., Lockwood G.M., Ledger W.L., et al., Antiphospholipid antibodies in women having in-vitro fertilization. Hum Reprod, 1996. 11(6): p. 1185-9. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 16

36. Kutteh W.H., Antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss: treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone. Am J Obstet Gynecol, 1996. 174(5): p. 1584-9. 37. Stern C., Chamley L., Norris H., et al., A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of heparin and aspirin for women with in vitro fertilization implantation failure and antiphospholipid or antinuclear antibodies. Fertil Steril, 2003. 80(2): p. 376-83. 38. Fiedler K. and Wurfel W., Effectivity of heparin in assisted reproduction. Eur J Med Res, 2004. 9(4): p. 207-14. 39. Kwak-Kim J.Y., Chung-Bang H.S., Ng S.C., et al., Increased T helper 1 cytokine responses by circulating T cells are present in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple implantation failures after IVF. Hum Reprod, 2003. 18(4): p. 767-73. 40. Ng S.C., Gilman-Sachs A., Thaker P., et al., Expression of intracellular Th1 and Th2 cytokines in women with recurrent spontaneous abortion, implantation failures after IVF/ET or normal pregnancy. Am J Reprod Immunol, 2002. 48(2): p. 77-86. 41. Rai R., Sacks G., and Trew G., Natural killer cells and reproductive failure--theory, practice and prejudice. Hum Reprod, 2005. 20(5): p. 1123-6. 42. Zeyneloglu H.B., Arici A., and Olive D.L., Adverse effects of hydrosalpinx on pregnancy rates after in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril, 1998. 70(3): p. 492-9. 43. Strandell A., Lindhard A., Waldenstrom U., et al., Hydrosalpinx and IVF outcome: cumulative results after salpingectomy in a randomized controlled trial. Hum Reprod, 2001. 16(11): p. 2403-10. 44. Strandell A., Sjogren A., Bentin-Ley U., et al., Hydrosalpinx fluid does not adversely affect the normal development of human embryos and implantation in vitro. Hum Reprod, 1998. 13(1O): p. 2921-5. 45. Tarlatzis B.C., Toncheva D.I., and Vatev I.T., Significance of chromosomal aberrations for the unsuccessful procedures of assisted reproduction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2000. 88(2): p. 181-7. 46. Raziel A., Friedler S., Schachter M., et al., Increased frequency of female partner chromosomal abnormalities in patients with high-order implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril, 2002. 78(3): p. 515-9. 47. Rubio C., Gil-Salom M., Simon C., et al., Incidence of sperm chromosomal abnormalities in a risk population: relationship with sperm quality and ICSI outcome. Hum Reprod, 2001. 16(10): p. 2084-92. 48. Gianaroli L., Magli M.C., Munne S., et al., Will preimplantation genetic diagnosis assist patients with a poor prognosis to achieve pregnancy? Hum Reprod, 1997. 12(8): p. 1762-7. 49. Gianaroli L., Magli M.C., Ferraretti A.P., et al., Preimplantation diagnosis for aneuploidies in patients undergoing in vitro fertilization with a poor prognosis: identification of the categories for which it should be proposed. Fertil Steril, 1999. 72(5): p. 837-44. 50. Pehlivan T., Rubio C., Rodrigo L., et al., Impact of preimplantation genetic diagnosis on IVF outcome in implantation failure patients. Reprod Biomed Online, 2003. 6(2): p. 232-7. 51. Cohen J., Inge K.L., Suzman M., et al., Videocinematography of fresh and cryopreserved embryos: a retrospective analysis of embryonic morphology and implantation. Fertil Steril, 1989. 51(5): p. 820-7. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 17

52. De Vos A. and Van Steirteghem A., Zona hardening, zona drilling and assisted hatching: new achievements in assisted reproduction. Cells Tissues Organs, 2000. 166(2): p. 220-7. 53. Fehilly C.B., Cohen J., Simons R.F., et al., Cryopreservation of cleaving embryos and expanded blastocysts in the human: a comparative study. Fertil Steril, 1985. 44(5): p. 638-44. 54. Barnhart K., Dunsmoor-Su R., and Coutifaris C., Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril, 2002. 77(6): p. 1148-55. 55. Giudice L.C., Telles T.L., Lobo S., et al., The molecular basis for implantation failure in endometriosis: on the road to discovery. Ann N Y Acad Sci, 2002. 955: p. 252-64; discussion 293-5, 396-406. 56. Kao L.C., Germeyer A., Tulac S., et al., Expression profiling of endometrium from women with endometriosis reveals candidate genes for disease-based implantation failure and infertility. Endocrinology, 2003. 144(7): p. 2870-81. 57. Simon C., Gutierrez A., Vidal A., et al., Outcome of patients with endometriosis in assisted reproduction: results from in-vitro fertilization and oocyte donation. Hum Reprod, 1994. 9(4): p. 725-9. 58. Diaz I., Navarro J., Blasco L., et al., Impact of stage III-IV endometriosis on recipients of sibling oocytes: matched case-control study. Fertil Steril, 2000. 74(1): p. 31-4. 59. Surrey E.S., Silverberg K.M., Surrey M.W., et al., Effect of prolonged gonadotropinreleasing hormone agonist therapy on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer in patients with endometriosis. Fertil Steril, 2002. 78(4): p. 699-704. 60. Garcia-Velasco J.A., Mahutte N.G., Corona J., et al., Removal of endometriomas before in vitro fertilization does not improve fertility outcomes: a matched, casecontrol study. Fertil Steril, 2004. 81(5): p. 1194-7. 61. Forman R., Fries N., Testart J., et al., Evidence for an adverse effect of elevated serum estradiol concentrations on embryo implantation. Fertil Steril, 1988. 49(1): p. 118-22. 62. Yang J.H., Chen H.F., Lien Y.R., et al., Elevated E2: oocyte ratio in women undergoing IVF and tubal ET. Correlation with a decrease in the implantation rate. J Reprod Med, 2001. 46(5): p. 434-8. 63. Al-Inany H., Aboulghar M., Mansour R., et al., Meta-analysis of recombinant versus urinary-derived FSH: an update. Hum Reprod, 2003. 18(2): p. 305-13. 64. Al-Inany H., Aboulghar M.A., Mansour R.T., et al., Recombinant versus urinary gonadotrophins for triggering ovulation in assisted conception. Hum Reprod, 2005. 20(8): p. 2061-73. 65. Barmat L.I., Chantilis S.J., Hurst B.S., et al., A randomized prospective trial comparing gonadotropin-releasing hormone (GnRH) antagonist/recombinant folliclestimulating hormone (rfsh) versus GnRH-agonist/rFSH in women pretreated with oral contraceptives before in vitro fertilization. Fertil Steril, 2005. 83(2): p. 321-30. 66. Sadek S., Sallam H., and Agemeya A., Does difficult embryo transfer affect the results of IVF and ICSI - a meta analysis of controlled studies. Fertil Steril, 2004. 81(Supplement 3): p. S22. 67. Demirol A. and Gurgan T., Effect of treatment of intrauterine pathologies with office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure. Reprod Biomed Online, 2004. 8(5): p. 590-4. 68. Johnson N.P., Mak W., and Sowter M.C., Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev, 2004(3): p. CD002125. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 18

69. Frattarelli J.L., Miller B.T., and Scott R.T., Jr., Adjuvant therapy enhances endometrial receptivity in patients undergoing assisted reproduction. Reprod Biomed Online, 2006. 12(6): p. 722-9. 70. Weckstein L.N., Jacobson A., Galen D., et al., Low-dose aspirin for oocyte donation recipients with a thin endometrium: prospective, randomized study. Fertil Steril, 1997. 68(5): p. 927-30. 71. Sher G. and Fisch J.D., Effect of vaginal sildenafil on the outcome of in vitro fertilization (IVF) after multiple IVF failures attributed to poor endometrial development. Fertil Steril, 2002. 78(5): p. 1073-6. 72. Tourgeman D.E., Slater C.C., Stanczyk F.Z., et al., Endocrine and clinical effects of micronized estradiol administered vaginally or orally. Fertil Steril, 2001. 75(1): p. 200-2. 73. Ledee-Bataille N., Olivennes F., Lefaix J.L., et al., Combined treatment by pentoxifylline and tocopherol for recipient women with a thin endometrium enrolled in an oocyte donation programme. Hum Reprod, 2002. 17(5): p. 1249-53. 74. Barash A., Dekel N., Fieldust S., et al., Local injury to the endometrium doubles the incidence of successful pregnancies in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril, 2003. 79(6): p. 1317-22. 75. Raziel A., Schachter M., Strassburger D., et al., Favorable influence of local injury to the endometrium in intracytoplasmic sperm injection patients with high-order implantation failure. Fertil Steril, 2007. 87(1): p. 198-201. 76. Rote N.S. and Stetzer B.P., Autoimmune disease as a cause of reproductive failure. Clin Lab Med, 2003. 23(2): p. 265-93. 77. Coulam C.B., Krysa L.W., and Bustillo M., Intravenous immunoglobulin for in-vitro fertilization failure. Hum Reprod, 1994. 9(12): p. 2265-9. 78. Stephenson M.D. and Fluker M.R., Treatment of repeated unexplained in vitro fertilization failure with intravenous immunoglobulin: a randomized, placebocontrolled Canadian trial. Fertil Steril, 2000. 74(6): p. 1108-13. 79. Kling C., Magez-Zunker J., Jenisch S., et al., Experience with allogenic leukocyte isoimmunization (AI) for implantation failure in the in vitro fertilization program. Am J Reprod Immunol, 2002. 48: p. 147-150. 80. Carp H.J., Toder V., Mashiach S., et al., Effect of paternal leukocyte immunization on implantation after biochemical pregnancies and repeated failure of embryo transfer. Am J Reprod Immunol, 1994. 31(2-3): p. 112-5. 81. Ober C., Karrison T., Odem R.R., et al., Mononuclear-cell immunisation in prevention of recurrent miscarriages: a randomised trial. Lancet, 1999. 354(9176): p. 365-9. 82. Urman B., Mercan R., Alatas C., et al., Low-dose aspirin does not increase implantation rates in patients undergoing intracytoplasmic sperm injection: a prospective randomized study. J Assist Reprod Genet, 2000. 17(10): p. 586-90. 83. Munne S., Sandalinas M., Escudero T., et al., Improved implantation after preimplantation genetic diagnosis of aneuploidy. Reprod Biomed Online, 2003. 7(1): p. 91-7. 84. Wilton L., Preimplantation genetic diagnosis and chromosome analysis of blastomeres using comparative genomic hybridization. Hum Reprod Update, 2005. 11(1): p. 33-41. 85. Primi M.P., Senn A., Montag M., et al., A European multicentre prospective randomized study to assess the use of assisted hatching with a diode laser and the benefit of an immunosuppressive/antibiotic treatment in different patient populations. Hum Reprod, 2004. 19(10): p. 2325-33. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 19

86. Seif M.M., Edi-Osagie E.C., Farquhar C., et al., Assisted hatching on assisted conception (IVF & ICSI). Cochrane Database Syst Rev, 2006(1): p. CD001894. 87. Plachot M., Antoine J.M., Alvarez S., et al., Granulosa cells improve human embryo development in vitro. Hum Reprod, 1993. 8(12): p. 2133-40. 88. Simon C., Mercader A., Garcia-Velasco J., et al., Coculture of human embryos with autologous human endometrial epithelial cells in patients with implantation failure. J Clin Endocrinol Metab, 1999. 84(8): p. 2638-46. 89. Van Royen E., Mangelschots K., De Neubourg D., et al., Characterization of a top quality embryo, a step towards single-embryo transfer. Hum Reprod, 1999. 14(9): p. 2345-9. 90. Gardner D.K., Lane M., Stevens J., et al., Blastocyst score affects implantation and pregnancy outcome: towards a single blastocyst transfer. Fertil Steril, 2000. 73(6): p. 1155-8. 91. Blake D., Proctor M., Johnson N., et al., Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted conception. Cochrane Database Syst Rev, 2002(2): p. CD002118. 92. Levitas E., Lunenfeld E., Har-Vardi I., et al., Blastocyst-stage embryo transfer in patients who failed to conceive in three or more day 2-3 embryo transfer cycles: a prospective, randomized study. Fertil Steril, 2004. 81(3): p. 567-71. 93. Cruz J.R., Dubey A.K., Patel J., et al., Is blastocyst transfer useful as an alternative treatment for patients with multiple in vitro fertilization failures? Fertil Steril, 1999. 72(2): p. 218-20. 94. Barrenetxea G., Lopez de Larruzea A., Ganzabal T., et al., Blastocyst culture after repeated failure of cleavage-stage embryo transfers: a comparison of day 5 and day 6 transfers. Fertil Steril, 2005. 83(1): p. 49-53. 95. Phillips S.J., Dean N.L., Buckett W.M., et al., Consecutive transfer of day 3 embryos and of day 5-6 blastocysts increases overall pregnancy rates associated with blastocyst culture. J Assist Reprod Genet, 2003. 20(11): p. 461-4. 96. Loutradis D., Drakakis P., Dallianidis K., et al., A double embryo transfer on days 2 and 4 or 5 improves pregnancy outcome in patients with good embryos but repeated failures in IVF or ICSI. Clin Exp Obstet Gynecol, 2004. 31(1): p. 63-6. 97. Sallam H.N., Garcia-Velasco J.A., Dias S., et al., Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev, 2006(1): p. CD004635. 98. Pabuccu R., Onalan G., Goktolga U., et al., Aspiration of ovarian endometriomas before intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril, 2004. 82(3): p. 705-11. 99. Elizur S.E., Aslan D., Shulman A., et al., Modified natural cycle using GnRH antagonist can be an optional treatment in poor responders undergoing IVF. J Assist Reprod Genet, 2005. 22(2): p. 75-9. 100. Kadoch I.J., [Natural cycle IVF (nivf) in women with implantation failure]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2004. 33(1 Pt 2): p. S33-5. 101. Urman B., Aksoy S., Alatas C., et al., Comparing two embryo transfer catheters. Use of a trial transfer to determine the catheter applied. J Reprod Med, 2000. 45(2): p. 135-8. 102. Abusheikha N., Lass A., Akagbosu F., et al., How useful is cervical dilatation in patients with cervical stenosis who are participating in an in vitro fertilization-embryo transfer program? The Bourn Hall experience. Fertil Steril, 1999. 72(4): p. 610-2. 103. Groutz A., Lessing J.B., Wolf Y., et al., Cervical dilatation during ovum pick-up in patients with cervical stenosis: effect on pregnancy outcome in an in vitro fertilization-embryo transfer program. Fertil Steril, 1997. 67(5): p. 909-11. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 20

104. Serhal P., Ranieri D.M., Khadum I., et al., Cervical dilatation with hygroscopic rods prior to ovarian stimulation facilitates embryo transfer. Hum Reprod, 2003. 18(12): p. 2618-20. 105. Noyes N., Hysteroscopic cervical canal shaving: a new therapy for cervical stenosis before embryo transfer in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril, 1999. 71(5): p. 965-6. 106. Balaban B., Isiklar A., Yakin K., et al., Increased implantation rates in patients with recurrent implantation failures following the use of a new transfer medium enriched with hyaluronan. Hum Reprod, 2004. 19(Supplement 1): p. O - 108. 107. Urman B., Yakin K., Ata B., et al., Effect of hyaluronan-enriched transfer medium on implantation and pregnancy rates after day 3 and day 5 embryo transfers: a prospective randomized study. Fertil Steril, 2007. 108. Habana A.E. and Palter S.F., Is tubal embryo transfer of any value? A meta-analysis and comparison with the Society for Assisted Reproductive Technology database. Fertil Steril, 2001. 76(2): p. 286-93. 109. Levran D., Mashiach S., Dor J., et al., Zygote intrafallopian transfer may improve pregnancy rate in patients with repeated failure of implantation. Fertil Steril, 1998. 69(1): p. 26-30. 110. Levran D., Farhi J., Nahum H., et al., Prospective evaluation of blastocyst stage transfer vs. zygote intrafallopian tube transfer in patients with repeated implantation failure. Fertil Steril, 2002. 77(5): p. 971-7. 111. Dale B., Fiorentino A., de Simone M.L., et al., Zygote versus embryo transfer: a prospective randomized multicenter trial. J Assist Reprod Genet, 2002. 19(10): p. 456-61. 112. Aslan D., Elizur S.E., Levron J., et al., Comparison of zygote intrafallopian tube transfer and transcervical uterine embryo transfer in patients with repeated implantation failure. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2005. 122(2): p. 191-4. TSRM TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIĞI Sayfa 21