Jinekolojide Cerrahi Girişimler Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN
Kadın Hastalıkları ve Doğum Cerrahisi OBSTETRİK CERRAHİ Müdahaleli Vaginal Doğum Sezaryen JİNEKOLOJİK CERRAHİ Vaginal girişimler, Abdominal girişimler, Endoskopik girişimler, Histeroskopi, Laparoskopi.
PELVİK ANATOMİ
Derin Perineal Kompartman
Retroperitoneal boşluklar
Pelvisin Venleri V.iliaca externa Alt tarafın veni V.iliaca interna Pelvisin veni V.iliaca communis
Vv.gluteales superiores Vv.gluteales inferiores V.pudenda interna Vv.obturatoria Vv.sacrales laterales Vv.rectales media V.dorsalis profunda penis Vv.vesicales Vv.uterinae Vv.vaginales V.iliaca interna
Lenfatik Drenaj
Pelvik innervasyon/plexus Lumbalis N.iliohypogastricus N.ilioinguinalis N.genitofemoralis N.cutaneus femoris lateralis N.obturatorius N.femoralis Truncus lumbosacralis
Pelvik innervasyon/plexus sakralis Truncus lumbosacralis ile S1-2-3 spinal sinirlerin ön dallarının birleşmesiyle oluşur Komşu kaslara motor dallar ve, N.cutaneus femoris posterior Nervus gluteus sup-inf N.ISCHIADICUS
Rectum ile mesane arasında Üst bölümüne tuba uterina lar açılır. Alt bölümü vagina ile devam eder. Fundus uteri Corpus uteri Cavitas uteri Isthmus uteri Cervix uteri Canalis cervicis Portio vaginalis Uterus
Uterus Anteversion: vagina uzun ekseni ile uterus uzun ekseni arası 90-120 derecelik açı Antefleksiyon: istmus uteri seviyesinde corpus un cervix e doğru bükülmesi, 140-170 derece Excavatio rectouterina DOUGLAS çıkmazı Excavatio vesicouterina excavatio vesicouterina excavatio DOUGLAS rectouterina
Uterusu yerinde tutan yapılar M.levator ani ve diaphragma urogenitale Lig.latum uteri Lig.teres uteri Lig.transversum cervicis ( lig.cardinale ) Lig.pubocervicale ( cervix-os pubis ) Lig.uterosacrale ( cervix-sacrum )
Uterusun Kanlanması
Tuba Uterina
Overler
Üreter İdrarı pelvis renalis den mesaneye taşırlar 25-30 cm uzunluğunda 4-7 mm çapında Ostium ureteris Mesaneye girmeden önce erkekte ductus deferensi, kadında a.uterina yı çaprazlarlar.
Üreter Pars abdominalis Üreteropelvik bileşkeden iliak damarları çaprazladığı yere (veya linea terminalis e) kadar olan bölümü Pars pelvica İliak damarları çaprazladığı yerden mesaneye girdiği yere kadar olan bölümü Pars intramuralis Mesane duvarı içinde yer alan bölümü (1,5-2 cm en kısa bölümü)
Üreter 3 doğal darlık Üst darlık Üreteropelvik bileşkede Orta darlık İliak damarları çaprazladığı yerde Alt darlık Pars intramuralis de En dar yeridir, taşlar en sık burada takılır...
Mesane İdrarın bir süre bekletildiği Gerektiğinde uretra ya iletildiği 350-500 ml hacimli bir organdır. Symphysis pubica nın arkasında Pelvis boşluğu tabanında Retroperitoneal konumda Erkeklerde Rectum un önü, prostat ın üzerinde Retzius aralığı (spatium prevesicale) Kadınlarda Uterus ve vagina nın önünde bulunur
Mesane
Alt Gastrointestinal Sistem
SÜTÜR TEKNİKLERİ
Temel sütür ligasyonu Heaney Transfiks sütür ligasyonu Figure of eight sütür ligasyonu 60
Jinekolojide Cerrahi Girişimler VAGİNAL GİRİŞİMLER
Vajinal Girişimler Kolposkopi ve Bx (LEEP, Soğuk konizasyon) Destrüktif Tedaviler Servikal Dilatasyon ve Küretaj Bartholin bezi girişimleri ve Vestibülektomi Kolporafi Anterior Kolporafi Posterior Perineoplasti Histerektomi +/- Salpingoooferektomi Prolapsus ve İnkontinans Cerrahisi Vajinoplasti Trakelektomi Vulvektomi Vajenektomi Fistül cerrahisi
Kolposkopi Servikal preinvazif lezyonlar ASCUS, AGUS, AGC, LGSIL, HGSIL Serviksin büyütülmesi ile gözlem AA, Lugol, Monsel Biyopsi
Destrüktif Tedaviler Serviks, vulva, vajina Benign lezyonlar Malign lezyonlarda erken evre Koterizasyon Kriyoterapi Lazer ablasyon İmiquiomod, 5-FU Tanı soğuk konizasyon, LEEP
Servikal Dilatasyon & Küretaj Servikal ve endometrial patolojiler Tanısal Tedavi Serviks dilatasyonu Tek dişli (tenekulum) Hegar bujileri (No:4-12) Küretler
Bartholin & Vestibül Bartholin kisti Drenaj, Marsupiyalizasyon, Eksizyon (Abse) Vestibül Vulvar introitus Vestibülektomi Vulvodini Vulvar lezyonlar
Kolporafi Anterior Kolporafi Anterior Ön Onarım Ön kompartman defektleri Uterin prolapsusla beraber VH de gerekebilir Sistosel (I-II-III) Beraberinde stres inkontinans Kelly sütür
Kolporafi Posterior Kolporafi posterior Arka Onarım Rektosel Enterosel Vajinal mukoza açılır Denonviliers fasciası onarılır
Perineoplasti Müdahaleli vajinal doğum Travma Cerrahi doku kaybı Rektosel ile beraber Seksüel disfonksiyon sebebi Vertikal kesi, horizontal sütürasyon ile introitus daraltılır
Vajinal Histerektomi ± SO Histerektomi endikasyonları Önce VH LS Abd Zorluklar Büyük uterus İntraabdominal yapışıklıklar Dar vajina Morbid obesite Algoritma
Anterior Serviks tenekulumla tutulur ve çevresine vajinal mukoza altına salin enjekte edilir.
Koter ya da bistüri ile posterior vajinal fornikse U şekilli insizyon yapılır.
Uygun planda diseksiyon ile peritoneal kaviteye girilir, peritoneal insizon sakrouterin ligamentlere kadar genişletilir.
Vajinal mukoza insizyonu anterior servikse kadar uzatılır, koter ya da bistüri ile serviks ve alt uterin segment mesaneden uzaklaştırılır.
Makas ile uygun plan bulunur.
Diseksiyonun kolaylaştırılması için traksiyon ve aksitraksiyon uygulanabilir.
Uygun planın bulunması için parmak diseksiyonu da uygulanabilir.
Uterus ile mesane arasına bulunan peritoneal yansımaya küçük bir insizyon açılır.
Peritoneal kavitede olunduğu kesinse insizyon laterallere doğru genişletilir.
Anteriordan peritoneal kaviteye girmek güç olursa, posterior peritondan girilip anteriora dönüldükten sonra parmak yardımıyla periton reflesi görülebilir.
Paraservikal, uterosakral ve kardinal ligamentler Heaney ile klempe eksize ve sütüre edilir.
Anterior ve posterior peritonu da içine alacak şekilde uterin arterler klempe eksize sütüre edilir.
Büyük uteruslarda hacmi küçültmek için intramyometrial coring uygulanabilir Serviksin kuvvetli traksiyonu yardımı ile keserek uterusun serozaya kadar olan merkezi bölümü çıkarılabilir
Round, Uteroovarian ligament ve fallop tüpünü içeren yukarıdaki broad ligament parçası çift Heaney ile klempe eksize ve sütüre edilir.
Vajinal cuff desteği uterosakral ligamentelere yakın posterior kuldoplasti sütürleri konularak, douglası oblitere ederek ve posterior vajinal forniksi mümkün olduğunca yukarı kaldırarak sağlanır.
Her iki taraftaki pediküller arası periton sütüre ederek pediküller arası peritonun H şeklinde kapanması sağlanır.
Her iki yandaki peritoneal sütür bağlanır, Sonra anterior ve posterior yapraklar kontinü tek sütürle kapatılır. Pediküllerin ağızları ekstraperitoneal kalır.
Vajinal cuff açık bırakılır. Kontinü tek sütürle kitlenerek cuff kapatılır ve en son kuldoplasti sütürleri bağlanır.
Prolapsus Prolapsus Uterusun sarkması Uterusun çıkarılması önemli değil VH Uterus önemli Uterusun yukarıya asılması Sakrospinöz fiksasyon McCall kuldoplasti İntravajinal slingoplasti
1 2 3 4
5 6 7 8
İnkontinans Cerrahisi Stres Urge Mikst Cerrahi Stres inkontinans Kelly Pereyra TVT TOT
Vajinoplasti Vajinanın cerrahi doku kayıpları Travma sonrası Sineşiler Agenezi Neovajinoplasti Plastik Cerrahi Doku Greftleri Genel Cerrahi Kolon Diversiyonu L/S destekli Peritoneal vajen oluşturulması
Trakelektomi Serviksin çıkarılması Serviks elongasyonu Erken evre serviks kanseri Radikal Vajinal T
Vulvektomi Vulvar displaziler VIN Vulvar distrofiler Vulvodini Skinning Vulvektomi Lokal Eksizyon geniş Hemivulvektomi Radikal Vulvektomi Bilateral İnguinal Lenf Nodu Disseksiyonu
Vajenektomi Vajinanın çıkarılması Parsiyel (Le Fort) Total Total prolapsus VaIN Erken evre Vajen Karsinomu Komplikasyon Fistül oluşumu Greft reaksiyonları Reküren prolapsus
Fistül Cerrahisi GIS Anal Rektum Sigmoid Kolon GÜS Mesane Üretra Üreter Fistül traktının çıkarılması Primer Onarım Geçici ostomiler
Jinekolojide Cerrahi Girişimler ABDOMİNAL GİRİŞİMLER
Abdominal Girişimler Histerektomi Myomektomi Presakral Nörektomi Müllerian Anomali Cerrahisi Askı Yöntemleri Ektopik Gebelik cerrahisi Over Kist Cerrahisi Tüp Ligasyonu/Salpenjektomi/Ooferektomi BPPALND Debulking Egzenterasyon Organ koruyucu cerrahi Hipogastrik arter ligasyonu
Abdominal Histerektomi ± SO Uterusun (Adneks/Over) çıkarılması Sezaryandan sonra en sık majör cerrahi Her yıl 600,000 kişiye uygulanır. (US) 65 yaşındaki kadınların 1/3 ü histerektomili Tüm histerektomilerin; % 25 Vajinal % 65-80 Abdominal
Endikasyonlar Benign Nedenler Myoma uteri *** Anormal uterin kanama *** Adenomyozis Endometriozis Pelvik organ prolapsusu PID Kronik pelvik ağrı Obstetrik problemler Diğer; Ektopik gebelik Malign Nedenler CIN Serviks Ca. Atipik End. Hiperplazi Endometrium Ca. Over Ca. Tubauterina Ca. GTH
Round Ligamentin bağlanması: Tuba Uterina, Ligamentum Ovarii Proprium ve Round Ligament üçlüsü Kocher klemplerle tutulduktan sonra Round Ligament klemplenip transfiks sütüre edilir ve kesilir. 103
Retroperitoneal ekplorasyon: Round Ligamentler kesildikten sonra uterus ve mesane arasındaki periton Metzenbaum makası ile disseke edildikten sonra kesilir. 104
İP Ligamentin bağlanması: İnfundibulopelvik Ligament çift olarak klemplendikten sonra Overyan Arter aradan kesilir. Klempler uygulanırken üretere dikkat etmek gerekir. Pedikül serbest bağlandıktan sonra transfiks sütüre edilir. 105
Uteroovaryan Ligamentin Bağlanması: Over korunacaksa üreter üzerindeki peritonda bir pencere açılır ve tuba ile Uteroovaryan Ligament klemplenir. Pedikül kesildikten sonra serbest bağlama ile çift bağlanır. 106
Mesanenin Reddedilmesi: Serviksten keskin diseksiyon ile mesanenin inferiora doğru mobilize edilmesi. Gereksiz kanamayı önlemek için bu işlem etaplarda gerekli oldukça yapılır. 107
Uterin Arter Etabı: Uterin arterler skeletinize edilir. Heaney klemp ile uterin arter, uterus ısırılarak klemplendikten sonra kesilir ve çift bağlanır. 108
Kardinal Ligament Etabı: Uterin arter ve ven bağlandıktan sonra Broad Ligamentin altında kalan kısım, bir dizi düz klemple klemplenir. Klemplerin uçları serviksin kenarında ve klempin arka ucu bir önceki pediküle komşu olarak yerleştirilir. 109
Serviksin dönülmesi: Mesane ve Rektumun tamamen disseke olduğuna emin olunduktan sonra, Serviksin hemen altına keskin kıvrımlı Zepplin klempleri yerleştirilir. Vajinal kaf ortada figure of eight sütürü ile kapatılır ve destek için Uterosakral ile Kardinal Ligamentleri içeren vajen köşelerine Heaney sütür ligasyonu uygulanır. 110
Subtotal (Supraservikal) Histerektomi Uterin arterlerin bağlanmasından sonra Elektrokoter kullanılarak koni şeklinde Uterin Arter ligasyon hattının üzerinden serviks çıkarılır. Figure of Eight sütürlerle serviks kapatılır. 111
Radikal Histerektomi Serviks Ca, Üst vajen tutulumu olan endometrium Ca, Vajen Ca Serviks Ca da histerektomi tipleri 5 tip
Myomektomi Myomların uterustan çıkarılması Geride kalan dokular karşı-karşıya dikilir Subseröz İntramural Submüköz Tip 0 : Pedinküllü Tip 1 : < %50 invazyon Tip 2 : > %50 invazyon Tip 3 : Tam kat
Presakral Nörektomi Kronik Pelvik Ağrı Promontorium altı Süperior hipogastrik pleksus Koterizasyon Kesi ile tahrip
Müllerian Anomali Cerrahisi 6 tip müllerian anomali Agenezi Septum Metroplasti
Askı Yöntemleri Prolapsus Histerektomili Histerektomisiz Servikosakropeksi Greftli Sakrokolpopeksi Mc Call kuldoplasti Yüksek US Ligament fiksasyonu İleokoksigeus fascia süspansiyonu Sakral kolpopeksi
İnkontinans Cerrahisi Stres inkontinans Abdominal yöntemler Paravajinal Onarım Marshall-Manchetti-Knatz (sym pub) Burch (cooper lig) Obturator internus onarımı
Ektopik Gebelik Cerrahisi Kuldosentez Genelde önce LS Tanı+Tedavi Aspirasyon Milking Salpingostomi Salpingotomi Parsiyel Rezeksiyon ± Anastomoz Salpenjektomi
Over Kist Cerrahisi Ovarian kistlerin çıkarılması Önce patlatma Dermoid kist Şimik reaksiyon Peritonit Endometriozis Adezyon Malignansi Saçılma Kapsülü kes, over dokusundan ayır Over doku kaybını engelle
Tüp Lig/Salpenjek/Ooferek Tuba + Over kompleksi Adneks Tüp Ligasyonu Kontraseptif işlem Pomeroy Irving Uschida Hulka/Filshie klip Silastik band Elektrokoagülasyon S/O Histerektomide anlatıldı
BPPALND Genital sistem kanserlerinde Bilateral Pelvik-Paraaortik LN Disseksiyonu 2 amaç Tümöral eksizyon Evreleme
Debulking Abdomende tümör olan veya olduğu düşünülen her doku ve/veya organın çıkarılması TAH, BSO, BPPALND, Omentektomi, Appendektomi, Peritonektomi, Barsak Rezeksiyonu, Splenektomi, Diyafragma ekstirpasyonu, Karaciğer rezeksiyonu, Gastrektomi vs
Egzenterasyon Vulva ve serviks kanseri Lokal rekürrensli olgular %50 mortalite Anterior : Mesane Posterior : Rektosigmoid Total : Vulva-Vajen-Rektosigmoid-Mesane Üriner diversiyon End kolostomi
Organ koruyucu cerrahi Erken evre kanser, Genç yaş, Fertilite arzusu Over korunması Alma ya da transpoze NonEpi Over Ca, Cx Ca, Erken evre endometrium? Uterus korunması trakelektomi Erken evre Cx Ca
Hipogastrik Arter Ligasyonu Hipogastrik arter İnt İliak Arter Postpartum kanama Kurtarıcı İİA posterior dalını verdikten sonra 2 cm PPK da anlatılacak
Endoskopik Cerrahi Laparoskopi V & A yapılan tüm ameliyatlar teknik? Histeroskopi Konvansiyonel Ofis Diagnostik Septum/Adezyon/Aschermann Polipektomi/Myomektomi Rezeksiyon/Ablasyon Tubal kontrasepsiyon