Akciğer Kanseri nde VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery; Video Yardımlı Toraks Cerrahisi) Uygulamaları

Journal of Clinical and Analytical Medicine Plevra Patolojilerinde Radyolojik Görüntüleme Akciğer Kanseri nde VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery; Video Yardımlı Toraks Cerrahisi) Uygulamaları Mehmet Zeki Günlüoğlu VATS, akciğer kanseri nin hem tanı, hem evreleme hem de cerrahi tedavisinde kullanılabilir. VATS, tanısı bilinmeyen akciğer lezyonlarının örneklenmesi yoluyla akciğer kanserinin tanısının elde edilmesini sağlayabilir. Tanısı bilinen akciğer kanseri nde ise VATS, tümörün hem lokal hem de lenfatik evrelemesinde kullanılabilir. Erken evre akciğer kanseri nin tedavisinde VATS ile lobektomi de yapılabilir. Bu tedavi yönteminin önerilebileceğini gösteren yeterince güçlü kanıtlar olmasa da eldeki veriler, VATS yoluyla lobektominin, güvenle yapılabileceğini ve bu hastalarda sağkalım oranının torakotomi yoluyla lobektomi yapılan hastalardan farksız olduğunu göstermektedir. Torakoskopinin, ilk olarak 1910 da Hans-Christian Jacobeus tarafından tarif edildiği düşünülmektedir [1]. Bununla birlikte ne torakoskopik ne de diğer laparoskopik uygulamalar, 20. yüzyıl boyunca yaygınlaşmadı. Yirminci yüzyılın sonlarında, teknolojinin ilerlemesi, video ve kamera sistemlerinin gelişmesi, bu yöntemlerin kullanılabilirliğini artırdı. Eric Mühe nin 1985 te ilk başarılı laparoskopik kolesistektomiyi yapmasından sonra [2], bu yöntemlerle, azalmış cerrahi travma ve hızlanmış iyileşme avantajları ile, cerrahi işlemlerin başarılabileceği inancı güçlendi. Böylece minimal invaziv cerrahi popülarize oldu ve minimal invaziv cerrahi yöntemlerin kullanımı dramatik olarak arttı. Mühe den hemen sonra, toraks cerrahları da Video Yardımlı Toraks Cerrahisi yöntemini çeşitli amaçlarla kullanmaya başlandı [3]. Bu bölümde, Video Yardımlı Toraks Cerrahisi terimini ifade etmek üzere, konuşma dilinde sıklıkla tercih edildiği gibi, terimin İngilizce karşılığı olan Video-Assisted Thoracic Surgery kelimelerinin baş harflerinden oluşturulan VATS kısaltması kullanılacaktır. Bir operatif yaklaşım şekli olarak VATS yoluyla, teorik olarak, açık torasik cerrahi yöntemleriyle yapılan her türlü işlem yapılabilir. Akciğer kanseri nde ise VATS, hastalığın yönetiminin tüm aşamalarında, hem tanı, hem evreleme hem de tedavi amacıyla, kullanılabilir. VATS ile tanısı bilinmeyen akciğer lezyonlarından örnek alınabildiği ve tanısal başarının yüksek olduğu bilinmektedir [4]. VATS ın bu amaçla kullanımında, akciğer kanserine ait özel bir uygulamanın yeri yoktur. Bu nedenle, Akciğer Kanseri nde VATS Uygulamaları bölümü içinde, VATS ın bu amaçla kullanımına değinilmeyecektir. Bununla birlikte, akciğer kanserinin evrelemesinde ve özellikle tedavisinde VATS kullanımı detaylı olarak incelenecektir. Akciğer Kanserinin Cerrahi Evrelemesinde VATS Akciğer kanseri nde evreleme, major bir akciğer rezeksiyonuna aday olan ve olmayan hastaların ayırt edilmesini sağlar. Bilindiği gibi TNM evreleme sistemi, hastalığın lokal, lenfatik ve uzak yaygınlık düzeylerinin belirlenmesi esasına dayanır. VATS, akciğer kanserinin, lokal ve lenfatik yaygınlık düzeylerinin belirlenmesinde kullanılabilir. Akciğer Kanseri nin Lokal Yaygınlık Açısından Evrelemesinde VATS VATS, plevral kavitenin tamamının gözden geçirilmesine imkan verebilir. Böylece, plevral yüzeyler ve parenkimal alanlar incelenebilir ve tümörün toraks içi invazyon düzeyi belirlenebilir. VATS akciğer kanserinde önceleri çoğunlukla sitolojik olarak tümöral hücre saptanamayan plevral effüzyonlu hastalarda, plevranın değerlendirilmesi amacıyla kullanılmıştır. Deslauriers, 1976 da [5], akciğer kanserli hastalarda saptadığı yüksek plevral metastaz oranı nedeniyle VATS ın tüm akciğer kanserli hastalarda, mediastinoskopi gibi rutin olarak kullanılmasını önermiştir. 116 akciğer kanserli hastayı değerlendirdiği çalışmasında Asamura da [6], hastaların 53 ünde effüzyon saptadığını ve bunların 5 inde de (%4,3) bu effüzyonun plevral yayılımdan kaynaklandığını bildirmiştir. Roviaro [7], rezeksiyon öncesinde torakoskopik explorasyon yaptığı akciğer kanseri hastalarının %4,5 inde effüzyonsuz plevral metastaz bulduğunu bildirmiştir. Yim in [8] çalışmasında da VATS ın plevral metastazları göstermedeki tanısal doğruluk oranı %100 bulunurken, hastaların %3,3 ünün VATS bulgularıyla inoperabl kabul edildiği bildirilmiştir. Bu sonuçlarla VATS ın, akciğer rezeksiyonu adayı hastalarda plevral metastaz varlığını göstermede oldukça başarılı olduğunu söylemek mümkündür. Bu nedenle VATS ı bu amaçla, akciğer rezaksiyonu adayı tüm hastalara rutin olarak uygulayan cerrahlar da vardır [8]. Bununla birlikte, sadece az sayıda hastada plevral metastaza rastlanıyor oluşu ve görüntüleme tekniklerinin giderek bu konuda da daha fazla bilgi verebilir hale gelmesi nedeniyle, akciğer rezeksiyonu adayı hastalarda rutin olarak kullanılması tartışılabilir. VATS ın tümörün lokal yaygınlığını göstermede bir başka faydalı kullanım alanı da tümörün, rezeksiyon sınırları içinde olup olmadığının belirlenmesidir. Hiler ve mediastinal yapılarla temas halindeki tümörler için bu temasın basit komşuluk mu yoksa kompresyon veya invazyon derecesinde mi olduğunun ayırt edilmesi bazen torakotomi ile dahi oldukça zordur. Bununla birlikte VATS yardımıyla bu ayrım bazı hastalarda yapılabilir. Roviaro [7], VATS yardımıyla akciğer rezeksiyonu adayı akciğer kanserli hastalarının %8,3 ünde inoperabilite kararı verebildiğini bildirmiştir. Bu konu ile bağlantılı olarak, VATS ile yapılabilecek bir değerlendirmenin de, tümörün intraperikardiyal yaygınlığının belirlenmesi olduğu söylenebilir. VATS, perikardın içinin gözlenebilmesine de imkan sağlar. Video-perikardiyoskopi olarak adlandırılabilecek bu yöntemle Loscertales [9], klinik T4 evresindeki akciğer kanserli hastalarda intraperikardiyal değerlendirme sonuçlarını bildirmiştir. Bu çalışmada, 27 Corresponding Author: Mehmet Zeki Günlüoğlu, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul, Türkiye. E-mail: mzekigun@gmail.com DOI: 10.4328/JCAM.346 Received: 19.08.2010 Accepted: 19.08.2010 Published Online: 19.08.2010 50 Journal of Clinical and Analytical Medicine

hastada perikardın tutulduğu görülmüş ancak intraperikardial değerlendirme sonrasında bu hastaların 21 inde rezeksiyonun mümkün olduğu anlaşılmıştır. VATS, akciğer kanserinin lokal yaygınlığının belirlenmesinde oldukça kullanışlı bir yöntem olarak görünmektedir. Akciğer Kanseri nin Lenfatik Yaygınlık Açısından Evrelemesinde VATS Akciğer kanserli hastalarda sağkalımı ve tedavi şeklini belirleyen temel bir faktör olan mediastinal lenfatik yaygınlık düzeyinin belirlenmesinde çeşitli non-invaziv ve invaziv teknikler kullanılmaktadır. Bu tekniklerin birbirlerine üstünlüğünü tartışmak konumuz dışındadır. Kaldı ki, çeşitli tekniklerin başarısının birbiriyle kıyaslandığı, özellikle VATS ın diğer yöntemlerle karşılaştırıldığı randomize bir çalışma yoktur. Bu nedenle bu bölümde, sadece, VATS ın lenfatik metastaz belirlemedeki rolünden bahsetmek uygun olabilir. Akciğer kanserli hastalarda, invaziv mediastinal lenfatik evrelemenin gerekli olduğu durumlarda sıklıkla kullanılan yöntem mediastinoskopidir. Aslında VATS ile, mediastinoskopinin ulaştığı mediastinal lenf nodlarına ulaşılabilir ancak VATS ile karşılaştırılırsa mediastinoskopi hızlı ve basit bir işlemdir ve bu nedenle VATS mediastinoskopinin yerini almamıştır. Bununla birlikte standart servikal mediastinoskopi ile sub-aortik, paraaortik, para-özofageal ve inferior ligamenter lenf nodlarına ulaşılamaz. VATS ile bu alanlardaki lenf nodlarına ulaşmak ve bu alanlardan biyopsi almak mümkündür. VATS ın bu alanların örneklenmesinde başarılı olduğu gösterilmiştir [4,6]. Landrenau [10], toraks bilgisayarlı tomografisinde, aorto-pulmoner pencere, peri-azygos ve subkarinal alanlarda büyümüş lenf nodu bulunan hastalarda VATS ın lenfatik metastaz göstermede sensitivite ve spesifisitesini %100 bulmuştur. Bu nedenle VATS, invaziv evreleme gerektiğinde, mediastinoskopiyi tamamlayacak mükemmel bir yöntemdir. Para-özofageal ve inferior ligamenter lenf nodlarından örnek almada VATS, elimizdeki tek invaziv seçenek gibi görünmektedir. Sub-aortik ve para-aortik lenf nodlarından örnek almak için ise, kullanılabilecek diğer invaziv alternatifler olarak mediastinotomi (Chamberlain prosedürü) ve extended servikal mediastinoskopi sayılabilir. Extended mediastinoskopide inme gibi ciddi komplikasyon riski bulunması nedeniyle VATS bu yönteme tercih edilebilir. Mediastinotomi ile kıyaslandığında ise VATS, kot rezeksiyonuna ihtiyaç duyulmaması, aorto-pulmoner pencere dışındaki lenf nodlarına (7,8,9,10 numara) da ulaşılabilmesi, ayrıca plevranın da metastaz açısından inspekte edilebilmesi avantajlarına sahiptir. Yim, Chamberlain prosedürünün, yerini tamamen VATS a bıraktığını ifade etmektedir [11]. VATS, akciğer kanserinin evrelemesinde, diğer yöntemleri tamamlayacak bir yaklaşım olarak, yüksek tanısal doğruluk oranıyla kullanılabilir. Akciğer Kanserinin Cerrahi Tedavisinde VATS Bilindiği gibi uygun evredeki küçük hücreli dışı akciğer kanserinin (bundan sonra sadece akciğer kanseri olarak anılacaktır) standart cerrahi tedavisi, anatomik akciğer rezeksiyonudur. Lung Cancer Study Group un, erken evre akciğer kanseri nde sınırlı rezeksiyonun lobektomiye kıyasla takipte iki kat yüksek oranda lokal rekürrens ile sonuçlandığını göstermesinden sonra [12] solunum rezervleri yeterli akciğer kanseri hastalarında en azından lobektomi düzeyinde akciğer rezeksiyonu önerilmektedir. VATS yaklaşımıyla, teorik olarak, her türlü akciğer rezeksiyonu yapılabilir. Wedge rezeksiyon, segmentektomi, lobektomi, pnömonektomi ve hatta sleeve lobektominin VATS yaklaşımıyla yapılabildiği bildirilmiştir. Bununla birlikte, wedge rezeksiyon ya da segmentektomi, lokal rekürrens dezavantajları nedeniyle VATS yaklaşımıyla tedavi edilecek hastalarda da, hastanın herhangi bir sınırlayıcı durumu yoksa yapılmamaktadır. Bu nedenle, VATS ile wedge rezeksiyon ya da segmentektomi yapılmış akciğer kanseri hastaları ile ilgili sınırlı bilgi mevcuttur. Bu makalede, akciğer kanseri nedeniyle VATS yaklaşımıyla yapılan wedge rezeksiyon ya da segmentektomilerin sonuçları konu dışı bırakılmıştır. Santral akciğer kanserli hastalarda VATS yaklaşımıyla sleeve lobektomi [13] veya pnömonektomi [14] yapılabildiğini bildiren az sayıda çalışma mevcuttur. Bununla birlikte, bu hastalarda, seçilecek cerrahi yaklaşıma karar vermenin zorluğu nedeniyle, bu ameliyatları yapan cerrahlar dahi, santral akciğer kanserli hastalarda torakotomi yaklaşımının gerekli olduğuna inanmaktadırlar. Bu nedenle bu makalede, VATS yaklaşımı ile yapılan pnömonektomi ve sleeve lobektomi ler tartışılmayacaktır. Akciğer kanserinde VATS yoluyla yapılan akciğer rezeksiyonları ile ilgili literatür çok büyük oranda, lobektomi leri içermektedir. VATS yoluyla yapılan lobektomi tekniği, torakotomi yoluyla son 50 yıldır yapılmakta olandan farksız olarak, pulmoner damarların ve bronşun ayrı ayrı bağlanarak kesilmesi şeklinde uygulanmaktadır. Bununla birlikte, VATS yaklaşımıyla, pulmoner damarlar ve bronşun birlikte bağlanarak kesilmesi (simultan ligasyon) tekniğinin kullanıldığını bildiren bazı çalışmalar da mevcuttur [15]. Bu teknikle ilgili tartışma da konumuz dışında bırakılmıştır. Bu makalede, akciğer kanserli hastalarda VATS yaklaşımıyla yapılan lobektomi tartışılacaktır. Akciğer Kanseri nde VATS Yaklaşımıyla Lobektomi Akciğer kanseri nde VATS yaklaşımıyla lobektomi (VATS-L) ilk kez 1992 yılında ve hemen sonrasında, birkaç ayrı grup tarafından bildirildi [16-18]. Bundan sonra tüm dünyada göğüs cerrahları major anatomik akciğer rezeksiyonlarını bu yaklaşımla yapmak için uğraşır oldu. Gerçekten de European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) tarafından Avrupa da yapılan bir anket çalışması, Avrupalı cerrahların minimal invaziv yaklaşımla akciğer rezeksiyonları yapmaya eğilimli olduklarını göstermiştir [19]. Bunda, hastaların cerrahlar üzerindeki baskısı da etkili oldu çünkü hastalar da VATS ın, kozmetik açıdan torakotomiden daha iyi, postoperatif dönemde ağrı ve hastanede kalış süresi açılarından da torakotomiye göre daha avantajlı olduğunu düşünüyordu. Bununla birlikte birçok cerrah, VATS-L nin güvenle (morbidite ve mortalite açısından) ve onkolojik açıdan yeterli olarak (lenf nod diseksiyonunun yeterliliği, port alanında rekürrens riski) yapılabileceğine dair kuşkular taşımaktadır. Üstelik dokunma duyusunun yokluğunda ve 2 boyutlu görüntü rehberliğinde lobektomi yapmak birçok cerrah için zorlayıcı olabilir. Öğrenme süreci zahmetlidir ve birçok uzmana göre bu süreç ilk 50 vakayı kapsamaktadır [20]. Bazı cerrahlar için teknik ekipmanlara ulaşmak zor olabilir. Bunun yanında, VATS-L nin TOR-L ye göre maliyetinin yüksek olduğuna ilişkin de bir genel kanı mevcuttur. Bu nedenlerin etkisiyle VATS-L uygulaması tüm lobektomilerin halen oldukça az bir kısmını oluşturmaktadır. Her ne kadar McKenna gibi bu konuda özel deneyime sahip bir cerrah 2003 yılında yaptığı lobektomilerin %80 inden fazlasını VATS yaklaşımıyla gerçekleştirdiğini bildirmiş olsa da [21], dünyada VATS-L, çok yaygın kullanılmamaktadır. ESTS in anket çalışmasında, katılımcı cerrahlar, VATS-L uygulamalarının yaptıkları lobektomilerin %5 inden azını oluşturduğunu Journal of Clinical and Analytical Medicine 51

ifade etmişlerdir. Amerika da, Society of Thoracic Surgeons (STS) in veritabanına kayıtlı hastanelerde, VATS-L oranı tüm lobektomilerin %20 si olarak bulunmuşsa da [22], bu oran, bu veritabanına kayıtlı deneyimli hastanelerde, board sertifikalı cerrahlarca yapılmış VATS-L oranını yansıtmaktadır. Oysa Amerikadaki tüm hastanelerin kayıtlarının incelendiği bir başka çalışmada VATS-L oranı %6 bulunmuştur [23]. Oran, İngiltere de de %2-3 civarındadır [24]. Bu sonuçlar, VATS-L nin yaygınlaşmadığını göstermektedir. Yine de, ilk bildirildiği yıldan bu yana geçen 20 yıldan kısa süre içinde, VATS-L ile ilgili birçok çalışma yayınlandı. Ancak, VATS-L yi torakotomi yaklaşımıyla yapılan lobektomi (TOR-L) ile karşılaştıran yeterince güçlü, kontrollü bir klinik çalışma yayınlanamamıştır. Aslında böyle bir çalışmanın yapılması da oldukça zor görünmektedir. Hastalar, minimal invaziv bir yönteme karşı torakotomi tercihi durumunda bir randomizasyona isteksiz kalırken, cerrahlar da daha deneyimli oldukları yaklaşımla hastaları ameliyat etme istekleri nedeniyle böyle bir randomizasyondan kaçınmaktadır. Bu nedenle günümüzde, elimizde, VATS-L nin TOR-L den üstün olduğunu gösterecek kanıtlar düşük düzeylidir. VATS-L ile ilgili literatüre genel bakışta çoğunlukla vaka serileriyle karşılaşılmaktadır. Bu çalışmaların çoğu, otörlerin, konu hakkındaki tecrübelerini içermektedir. Bu grupta en büyük seri McKenna ya ait olup, 1100 hasta ile ilgili VATS-L deneyimini kapsamaktadır [14]. Vaka serilerinin dışında, VATS-L ve TOR-L gruplarında morbidite, postoperatif ağrı düzeyi, kısa ve uzun dönemde işlemin solunum fonksiyonları üzerindeki etkisi ve sağkalım gibi, her biri çeşitli değişkenleri karşılaştıran, yine çok sayıda vaka kontrol serileri bulunmaktadır. Bununla birlikte, her iki yaklaşımı karşılaştıran randomize kontrollü çalışma ise ancak birkaç adet mevcuttur. Bu az sayıdaki çalışmaların ise en önemli eksiklikleri, hepsinde, hasta sayısının azlığıdır. Ayrıca, randomize kontrollü çalışmalardan sadece ikisinde klinik sonuçlar incelenmiştir. İyi bilinen bir randomize kontrollü çalışma olan Kirby nin çalışmasında [25] evre I akciğer kanserli 61 hasta, VATS-L ve TOR-L gruplarına randomize edilmiştir. Bu çalışmada, özet olarak operasyon süresi, kan kaybı miktarı, tüp drenaj süresi, hastanede kalış süresi ve kronik torakotomi sonrası ağrısı insidansı açılarından, iki grup arasında fark bulunmazken, VATS-L grubunda komplikasyon oranı, TOR-L grubundakinden düşük (%16 ya karşı %6) bulunmuştur. Klinik sonuçlar veren diğer randomize kontrollü çalışma olan Sugi nin çalışması ise [26], iki grubu sağkalım açısından karşılaştıran tek randomize kontrollü çalışmadır. IA evresindeki 100 hastanın iki gruba randomize edildiği bu çalışmada, rekürrens ve sağkalım oranları açısından iki grup arasında fark saptanmamıştır. Literatürdeki çalışmalar ayrıca, 3 adet sistematik review çalışmasında topluca gözden geçirilmiştir [27-29]. Çalışmalardan yeterince güçlü sonuçlar çıkarılmasını engelleyen başka kısıtlılıklar da vardır. Bunlardan biri VATS-L ve TOR-L tekniklerinin ve genişliklerinin, çeşitli çalışmalarda farklı tarif edilmiş olmasıdır. VATS-L ile hangi yaklaşımla yapılan TOR- L nin karşılaştırılacağı sorgulanabilir; çeşitli çalışmalarda, posterolateral torakotomi, anterior torakotomi, kas koruyucu torakotomi ve median sternotomi gibi çeşitli torakotomi teknikleri kullanılmıştır. Öte yandan, VATS-L yaparken kullanılan port insizyonlarının sayısı 2-5 arasında, yardımcı (access veya utility) insizyonun uzunluğu 4-10 cm arasında değişmekte, bazı çalışmalarda yardımcı insizyon, sadece spesimen in çıkarılması aşamasında açılmakta, bazı çalışmalarda ise bu insizyon işlemin başında açılarak buradan manipulasyon yapılmakta hatta bazı çalışmalarda buradan kot ların arasına bir ekartör konarak kotlar ayrılmaktadır. VATS-L yapılan tümörlerin T evreleri ve çapları ile lobektomi sırasında uygulanan lenf nodu diseksiyonunun genişliği de değişkendir. ESTS in yukarıda bahsedilen anket çalışmasında Avrupalı cerrahlar, VATS-L nin şu şekilde tarif edilmesi gerektiğini ifade etmişlerdir: VATS yoluyla ve 2 veya 3 port insizyonu ve bir yardımcı insizyon yaparak ancak kotlar arasına bir ekartör konmadan ve kotlar ayrılmadan yapılan lobektomi. Cancer and Leukemia Group B (CALGB) de, standart VATS-L nin elemanlarının, 1. Videoskopik rehberlik 2. 4-8 cm uzunlukta yardımcı insizyon 3. 2 adet 0,5 cm genişlikte port insizyonu 4. Kotların hiçbir şekilde aralanmaması 5. Lobektominin, geleneksel hiler disseksiyon ve ligasyon yöntemleriyle yapılması şeklinde olması gerektiğini bildirmiştir [30]. Sonuç olarak, VATS-L ile ilgili veriler çeşitli eksiklikler içermektedir ve kesin yargılara ulaşmak mümkün değildir. Bununla birlikte, diğer cerrahi branşlarda olduğu gibi göğüs cerrahisinde de minimal invaziv yaklaşımlara doğru hızlı bir yöneliş sözkonusudur. Bu nedenle, elimizde güçlü çalışmalar olmasa da, var olan çalışmaların sonuçlarından bir yargıya ulaşılmasına ihtiyaç bulunmaktadır. Aşağıda, VATS-L ile ilgili tartışmalı konular hakkında elimizdeki çalışmaların ışığında, çıkarımlara ulaşılmaya çalışılacaktır. 1. Pre-operatif Dönem ile İlgili Konular 1A.Endikasyonlar-Kontrendikasyonlar Akciğer rezeksiyonu adayı akciğer kanseri hastaları arasında VATS-L için ana endikasyon hemen tüm çalışmalarda periferik, klinik evre I tümör bulunması olarak belirlenmiştir [21,31-36]. Endikasyonun bu hastalarla sınırlandırılmasının nedenleri şunlar olabilir; 1. Extrapulmoner yapıların (göğüs duvarı, diafragma, perikard) invazyonu durumunda bu yapıların en-bloc olarak akciğerle birlikte çıkarılması mümkün olmayabilir [21,37]. Santral yerleşimli, bronkoskopik olarak görülebilen tümörlü hastalarda da VATS ile komplet lobektomi yapılamayabilir [37,38]. Pnömonektomi ya da sleeve rezeksiyon gerektirebilecek tümörü bulunan hastalarda da yapılacak rezeksiyon şeklini belirlemek güç olduğundan rezeksiyona VATS ile devam edilemeyebilir [37,38]. 2. Tümör çapının yardımcı insizyondan kotlar arasına ekartör konmadan çıkabilecek olandan büyük olması durumunda VATS- L den beklenen fayda elde edilemez. Bu durumda lobektomiye VATS yoluyla devam etmek gereksiz olabilir. Lobektominin VATS yoluyla başarılabilmesi için maksimum tümör çapının Shiraishi 3 cm [33], Watanabe 4 cm [32], Casali 5cm [39], Petersen [37] ve McKenna [21] 6cm olması gerektiğini belirtmişlerdir. 3. Hiler- interlober lenf nodu tutulumu varlığında diseksiyonun güvenle yapılaması mümkün olmayabilir [21,37,38] Birçok çalışmada az sayıda evre II akciğer kanserli hastaya da VATS-L yapılabildiği görülmektedir. Bu nedenle evre II akciğer kanseri, VATS-L için bir kesin kontrendikasyon olarak görülmeyebilir. Cerrahi öncesinde neoadjuvan kemoterapi ya da radyoterapi alınmış olması, muhtemelen gelişmesi beklenen adezyonların oluşturacağı risk düşünülerek göreceli kontrendikasyon kabul edilmektedir [21,31,37,38]. VATS-L için belki de tek kesin kontrendikasyon hastanın tek akciğer ventilasyonunu tolere edememesidir [32,38]. 52 Journal of Clinical and Analytical Medicine

2. Per-operatif Dönemle İlgili Konular 2A. Lenf Nod Diseksiyonu: Akciğer kanserinde, lenf nodu diseksiyonunun tümörün gerçek evresisinin saptanması açısından yapılması gerekliyse de, bu işlemin terapötik bir etkisinin olup olmadığı, tutulmuş lenf nodlarının tam olarak çıkarıldığı hastalarda bu nodların çıkarılmadığı hastalara göre sağkalımın etkilenip etkilenmediği bilinmemektedir. American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) un devam etmekte olan Z0030 çalışması sonuçlandığında belki de bu soruya bir yanıt verilebilecektir. Bununla birlikte şu anki bilgilerimize göre akciğer kanserinin cerrahi tedavisinde VATS-L de sırasında komplet lenf nodu diseksiyonunun TOR-L den farksız şekilde başarılması gerekir. VATS-L ile ilgili yapılan en önemli eleştirilerden biri bu yöntemle TOR-L ye göre yeterli lenf nodu çıkarılamayacağıdır. Bunu ispat edecek bir çalışma mevcut değildir ancak VATS sırasında lenf nod diseksiyonunun torakotomiye oranla zor olduğu kabul edilmektedir [32]. Amerikada, CALGB tarafından yapılan çok merkezli bir fizibilite çalışmasında [30] VATS-L yapılan hastaların %15 inde ya lenf nodu çıkarılmadığı ya da bunun kaydedilmediği, hastaların %50 sinde de 2 veya daha az lenf nodu istasyonundan lenf nodlarının çıkarıldığı anlaşılmıştır. Ancak bunun yanında, komplet lenf nodu diseksiyonunun da mümkün olduğu görülmüş, üstelik bu hastaların bir kısmında N2 pozitifliğine rastlandığından bu diseksiyonun mutlaka yapılması gerektiği anlaşılmıştır. Denlinger, TOR-L sırasında çıkarılan lenf nodu sayısını VATS-L sırasında çıkarılandan fazla bulmuş ancak bu farkın temel kaynağının, üst lobektomiler sırasında subkarinal lenf nodunun ve sol alt lobektomi sırasında sub-aortik ve paraaortik lenf nodlarının çıkarılmasındaki eksiklikten kaynaklandığını göstermiştir [40]. Japon çalışmalarında ise, VATS-L sırasında çıkarılan lenf nodu sayısı ile TOR-L sırasında çıkarılan lenf nodu sayısı arasında bir fark saptanmamış, çalışmalardan birinde, her iki yöntemle de ortalama 25 nod çıkarılmış olduğu bildirilmiştir [32]. Sagawa nın enteresan çalışması bu konuda belki de en dikkat çekici olan çalışmadır. Bu çalışmada VATS-L ve lenf nod diseksiyonu yapılarak sağdan ortalama 40,3 soldan ortalama 37,1 nod çıkarıldıktan sonra torakotomiye geçilmiş ve kalan lenf nodları çıkarılmıştır. Kalan lenf nodlarının sayısının sağda ve solda ortalama 1,2 nod olduğu, bunların da tüm nodların %2-3 ünü oluşturduğu görülmüştür [41]. Scott un, Z0030 çalımasının bir sekonder analizi olarak yaptığı çalışmada da her iki yöntemle çıkarılan lenf nodu sayıları arasında fark bulunmamıştır [42]. Bu bilgilerin ışığında şunu söylemek mümkündür: VATS-L sırasında komplet lenf nodu diseksiyonu yapılması mümkündür. 2B. Operasyonun İmmün Sistem Üzerine Etkileri: VATS-L nin akut faz reaktanları ve sellüler immünite üzerindeki etkilerini gösteren 4 çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda VATS-L nin TOR-L ye göre daha düşük inflamatuar yanıt (daha düşük interlökin ve CRP düzeyi) oluşturduğu [43-46], postoperatif dönemde CD4 ve natural killer hücre sayısı düzeylerinde daha az düşüşe ve sellüler sitotoksisitede daha az bozulmaya neden olduğu gösterilmiştir [48]. Bununla birlikte bu bulguların klinik anlamı olup olmadığı şüphelidir. 2C. Operasyon süresi: Bazı cerrahlar daha uzun operasyon süresi nedeniyle VATS-L yöntemini uygulamak istememektedir. Gerçekten de birçok çalışmada VATS-L süresi TOR-L süresinden daha uzun saptanmıştır [39,48,49]. Bununla birlikte operasyon süreleri açısından VATS ve TOR-L grupları arasında fark saptamayan [36,50,51] ve hatta VATS-L süresinin TOR-L den daha kısa olduğunu bildiren [42,52] çalışmalar da mevcuttur. Bu farkların muhtemel nedenlerinden birinin deneyim olduğu söylenebilir. VATS-L genellikle tecrübeli cerrahların yaptığı bir ameliyat olark görülmektedir. Kısa operasyon süresi genellikle tek cerrahın deneyimini bildiren çalışmalarda görülmektedir. Bu da öğrenme sürecinin operasyon süresini etkilediğini göstermektedir. Bunun yanında VATS-L için genellikle teknik açıdan daha kolay yapılacak lobektomi hastalarının seçilmesi operasyon süresini etkiliyor olabilir. 2D. Operasyonun Güvenliği ve Torakotomiye Dönme İhtiyacı: Aslında komplikasyonsuz yapılan VATS-L sırasında oluşan kan kaybının TOR-L sırasında oluşana göre daha az [33,50,53,54] veya en azından aynı [25,36,42] olduğu birçok çalışmada bildirilmiştir. VATS-L serilerinin çoğu deneyimli merkezlerin sonuçlarını içermektedir ve intraoperatif hemoraji insidansı bu serilerde çok da yüksek değildir. Bununla birlikte Gopaldas ın yaptığı gibi daha az deneyimli hastanelerin sonuçları da incelemeye katılacak olursa VATS-L nin intraoperatif komplikasyonlar açısından TOR-L ye göre daha riskli olduğu görülebilir [23]. VATS-L nin yaygınlaşmamasının belki de en önemli nedeni budur. Öğrenme aşamasındaki birçok cerrah için başa gelebilecek böyle bir komplikasyon cerrahın bu yöntemi bir daha uygulamak istememesine neden olabilir. Bu oranın yüksek oluşunun muhtemel nedenleri dokunma duyusu yokluğu, enstrümanları rijid ortamda manipule etmenin zorluğu ve deneyimsizlik olabilir. İntraoperatif hemoraji, birçok seride ameliyatın torakotomiye dönüştürülmesi nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır [33,37,55]. Bununla birlikte böyle bir komplikasyonla karşılaşma riski çok yüksek olmayabilir. McKenna [14], oran bildiren çalışmalardan hemoraji oranının %1,1 olduğunu hesap etmiştir. Kendi serisinde ise torakotomiye dönmek zorunda kaldığı VATS-L ameliyatı sayısı sadece 7 olup (%2,5), bunların da sadece birinde neden hemorajidir. Kanama gelişen hastalarda McKenna [21], mortalitenin aslında yüksek olmadığını ve tamponlu çubukla kanama alanına yapılacak baskı ile kanamanın kontrol altına alınabildiğini, cerrahın bu arada, ameliyata nasıl devam etmesi gerektiğine karar verebileceğini bildirmektedir. 2E. Torakotomiye Dönmenin Diğer Nedenleri: VATS-L sırasında kanama dışında dens adezyonların varlığı, tümör çapının büyüklüğü ve rezeksiyonun tümörün lokal yaygınlığı nedeniyle zorlaşması ya da hastanın tek akciğer ventilasyonunu tolere edememesi nedeniyle torakotomiye geçmek gerekebilir. Bu nedenlerden de anlaşılabileceği gibi açığa dönme bir eksiklik olarak algılanamaz. Tümörün daha iyi değerlendirilebilmesi ve onkolojik prensiplere uygun ameliyatın tamamlanabilmesi için gerektiğinde açığa dönmekten kaçınılmamalıdır [38]. Çeşitli serilerde %10 civarında [33,37,50,55] bildirilen açığa dönüş oranı Gharagozloo nun serisinde [56] 0 ve McKenna nın serisinde [14] %2,5 gibi düşük oranlarda Rovario nu serisinde [57] %22,5 gibi yüksek oranlara ulaşmaktadır. Açığa dönüşün, erken ya da geç dönemde doğrudan TOR-L yapılan hastalara göre bir dezavantaj yaratıp yaratmadığı tartışılabilir. Acil torakotomi sırasında teorik olarak, kanser hücrelerinin bazıları parçalanabilir ve malignansinin disseminasyonu veya enfeksiyon gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Ancak VATS- L nin başarıldığı hastalarla açığa dönülen hastalar ve açığa dönülen hastalarla doğrudan TOR-L yapılan hastalar arasında morbidite ve mortalite açısından bir fark saptanmadığı gibi, açığa dönüşün uzun dönem sağkalım üzerinde de negatif bir etkisi bulunmamıştır [14,24,55]. 3. Erken Post-operatif Dönemle İlgili Konular 3A. Postoperatif ağrı: Nomori [58] anterior torakotomi nin posterolateral torakotomiden daha az ağrıya neden olduğunu Journal of Clinical and Analytical Medicine 53

bildirmiştir. Bu nedenle VATS-L ile karşılaştırılan TOR-L serilerinde hangi torakotomi yaklaşımının kullanıldığını bilmek oldukça önemlidir. Kirby nin randomize kontrollü ancak oldukça az hasta sayısı ile yaptığı çalışmasında [25] her ne kadar VATS-L ile TOR-L arasında ağrı açısından bir fark saptanmamışsa da bir diğer randomize kontrollü çalışma olan Giudicelli nin çalışmasında VATS-L, kas koruyucu torakotomiye karşı dahi ağrı açısından üstün bulunmuştur [59]. Bunun dışında birçok randomize olmayan çalışmada da VATS-L sonrasında TOR-L ye göre ağrının daha düşük düzeyde olduğu gösterilmiştir [51,60-62]. Elimizdeki verilerle VATS-L nin TOR-L ye göre daha az ağrıya neden olduğu söylenebilir. 3B. Tüp Torakostomi ve Hastanede Yatış süresi: VATS-L için hem tüp torakostomi hem de hospitalizasyon süreleri, çalışmaların büyük çoğunluğunda TOR-L den daha kısa veya eşit bulunmuştur [30,42,49]. Whitson tarafından yapılan review de de [28] VATS-L ve TOR-L için ortalama tüp torakostomi süreleri sırasıyla 4,2 ve 5,7 gün, hospitalizasyon süreleri de sırasıyla 8,3 ve 13,3 bulunmuştur. VATS-L lehine olan bu sonuç, daha az ağrıdan kaynaklanıyor olabileceği gibi, hastaların ve cerrahların bu ameliyattan sonra tüp torakostominin daha erken sonlandırılması ve hastaneden çıkış konusunda daha cesaretli oluşlarından da kaynaklanıyor olabilir. Gerçekten de VATS-L yapan cerrahlar için tüp torakostomiyi sonlandırma kriteri günlük drenajın 300 ml nin altına düşmesi iken [63], TOR-L yapanlar bu miktarın 200 ml nin altına düşmesini genellikle beklemektedir [64]. 3C. Morbidite ve Mortalite: Morbidite ile ilgili tek randomize çalışma Kirby nin çalışmasıdır [25]. Bu çalışmada komplikasyon oranı VATS-L grubunda, TOR-L ye göre anlamlı şekilde düşüktür (%24 e karşı %53). Whitson ın sistematik review çalışmasında da [28] VATS grubunda daha düşük morbidite oranı saptanmıştır (%16,4 e karşı %31,2). Bunlar dışında birçok retrospektif vaka serisinde de VATS-L nin TOR-L ye göre daha düşük oranda komplikasyona neden olduğu bildirilmiştir [42,65,66]. Bu durum, VATS ile daha az ağrı, daha az inflamasyon oluşumu ve göğüs duvarı fonksiyonlarında daha az bozulma olduğundan sekresyon mobilizasyonunun daha az etkilenmesinden kaynaklanabilir [42]. VATS-L serilerinde en sık görülen komplikasyon uzamış hava kaçağıdır [14,39]. VATS-L ve TOR-L gruplarında atrial fibrilasyon insidansı dikkat çekici bir şekilde birçok çalışmada benzer oranda bulunmuştur [28,29,42,67]. Postoperatif dönemde gelişen aritminin nedeni, insizyonun büyüklüğünden çok akciğer rezeksiyonu nedeniyle pulmoner damarların kesilmesinin mekanik etkisi, denervasyon veya başka nörohumoral faktörlerdir [42]. Bu nedenle kardiovasküler komplikasyonlar açısından iki grup arasında bir fark bulunamayabilir. Mortalite oranlarına gelince, her iki grupta da %1 civarında ve altında mortalite bildirilmiştir [39,50,51,68]. VATS-L nin mortalite açısından ek bir risk içerdiği söylenemez. 3D. Solunum Fonksiyonları: VATS daha az invaziv olsa da fonksiyonel sonuçlarının sınırlı ya da kas koruyucu torakotomiye göre farklı olup olmadığı tartışmalıdır. Ancak Tschernko ameliyattan 15 saat sonra bile PaO2 düzeylerinin VATS-L yapılanlarda TOR-L yapılanlardan daha yüksek olduğunu göstermiştir [69]. Endoh, postoperatif 7. günde, hem vital kapasitede (FVC) hem de zorlu ekspirasyon hacminde (FEV1) rezeksiyon nedeniyle beklenen düşme ile ölçülen düşmenin VATS ta birbirine yakın olduğunu ancak, posterolateral torakotomi yapılanlarda ölçülen düşme miktarının beklenenden fazla olduğunu göstermiştir [52]. Bir başka non-randomize çalışmada Nakata, [70], PaO2, peak flow oranları, FEV1 ve FVC düzeylerini postoperatif hem 7. gün hem de 14. günde VATS grubunda daha iyi bulunmuştur. Nomori nin çalışmasında da VATS-L grubunda 6 dakika yürüme testi sonuçları TOR-L grubundan iyi saptanmıştır [71]. 3E: Maliyet: Casali, 346 hastayı değerlendirdiği çalışmasında, VATS-L ve TOR-L için maliyet oluşturan alanları ayrı ayrı değerlendirmiştir [39]. Bu çalışmada, VATS-L nin ameliyathane maliyeti (ekipman ve stapler kullanımı) açısından dezavantajlı, yoğun bakım ünitesi ve hastane odası maliyetleri açısından ise avantajlı olduğu tespit edilmiştir. Toplam maliyet değerlendirildiğinde de VATS-L avantajlı olmaya devam etmektedir. Casali nin ilginç bir bulgusu, üst lobektomilerde TOR-L nin daima maliyet avantajına sahip olduğu bulgusudur. Bu durum, üst lobektomilerde pulmoner arter için daha fazla sayıda stapler kullanma zorunluluğundan kaynaklanmaktadır. Genel olarak, VATS-L nin neden olduğu ameliyathane maliyeti, kısa süreli hastane kalışı sayesinde dengelenmektedir. Nakajima nın bulguları da bu sonucu desteklemektedir [72]. Bununla birlikte, maliyet ülkelere göre değişkenlik gösterebilir, malzemelerin fiyatları, vergiler ve hastane ücretleri maliyeti etkileyebilir. Bu nedenle VATS-L nin maliyet konusunda avantajlı olduğunu söylemek için elimizdeki kanıtlar yetersizdir. 4. Geç Post-operatif Dönemle İlgili Konular 4A. Uzun dönemde ağrı: Bu konuda bilgi veren çok az sayıda çalışma mevcuttur. Demmy [53] post-operatif 3. haſtada VATS-L yapılan hastalarda ağrının TOR-L yapılanlara göre daha az, Sugiura [51] ve Handy [50] geç post-operatif dönemde VATS-L yapılan hastalarda narkotik ihtiyacının az olduğunu saptamıştır. McKenna [14] post-torakotomi ağrı sendromunun VATS-L yapılanlarda %2,2 gibi düşük bir düzeyde oluştuğunu bildirmiştir. 4B. Solunum Fonksiyonları: Kaseda [73], lobektomi sonrası postoperatif 3. ayda FEV1 ölçümlerinin VATS-L hastalarında daha iyi olduğunu saptamıştır. Nomori de, solunum kaslarının gücünün VATS grubunda 2. haſta, TOR-L grubunda 4. haſtada geri geldiğini göstermiştir [74]. Bu bulgular, VATS-L nin geç dönemde de solunum fonksiyonları üzerinde olumlu etkisi olduğunu göstermekte ise de, süre uzadıkça TOR-L nin bu dezavantajı ortadan kalkmaktadır. Handy, VATS-L ve TOR-L gruplarında solunum fonksiyonlarındaki (FEV1, 6 dakika yürüme testi) fizyolojik azalmayı postoperatif 6. ayda her iki grup arasında farksız bulmuş olsa da, VATS-L grubundaki hastaların subjektif olarak daha iyi olduğu da bu çalışmada görülmüştür [50]. 4C. Yaşam kalitesi: Eğer VATS-L ve TOR-L yöntemleri sağkalım açısından eşit sonuçlar veriyorsa birini tercih etmek için ameliyat sonrası hastaların yaşam kaliteleri incelenmelidir. Bir hastanın ruhsal durumunu ve yaşam fonksiyonlarını ölçmede kullanılabilecek çeşitli değerlendirme yöntemleri mevcuttur. Bununla birlikte optimum yöntem konusunda bir konsensus mevcut değildir. Böyle bir değerlendirme çok sayıda gözleme dayanır ancak ana eleman, hastaların hastaneden önceki yaşamlarına dönmeleridir. Düşük yaşam kalitesinin en büyük etkenleri dispne ve ağrı olup, yukarıda açıklandığı gibi VATS-L bunları TOR-L ye göre daha iyi etkileme potansiyeline sahiptir. Bir başka ölçüt olan fiziksel fonksiyonlar değerlendirildiğinde, Balduyck postoperatif 6. ayda VATS-L hastalarının TOR-L hastalarına göre daha iyi olduğunu saptamıştır [61]. Bu kategori ile ilgili olarak, Demmy [53] normal aktivitelere tam dönüş süresini TOR-L için hesaplanan 3,6 aya karşı 2,2 ay ile, Sugiura [51] 7,8 aya karşı 2,5 ay VATS-L grubunda daha erken saptamışlardır. Semptom kontrolü kategorisinde, VATS-L sonrasında hastaların 54 Journal of Clinical and Analytical Medicine

uyku düzeninin daha iyi olduğu bildirilmiştir [62]. Fonksiyonel olarak hastaların genel memnuniyetleri (özellikle insizyonun büyüklüğü açısından) VATS-L grubunda daha yüksek bulunmuştur [50]. Yaşam kalitesi göstergelerinden biri de hastaların herhangi bir tıbbi ya da kişisel yardıma ihtiyaç duymadan bağımsız yaşayabilmeleridir. Bu oran Demmy nin çalışmasında VATS-L yapılanlarda %80, TOR-L yapılanlarda %35 saptanmıştır [75]. Handy [50], preoperatif dönemde yaşam kalitesi ölçümleri farksız olan VATS-L ve TOR-L gruplarını incelediğinde, postoperatif 6. ayda VATS-L yapılanların yaşam kalitesi ölçümlerinin birçok kategoride preoperatif değerlerden farksız, bazılarında daha iyi olduğunu, buna karşın TOR-L grubunun ölçümlerinin yine birçok kategoride farksız ancak bazılarında daha kötü olduğunu saptamıştır. Sonuç olarak, eldeki tüm veriler, yaşam kalitesi ölçümü açısından VATS-L nin üstün olduğuna işaret etmektedir. 4D. Onkolojik Açıdan Yeterlilik: VATS-L ve lenf nodu disseksiyonu teknik olarak torakotomide yapılanla aynı onkolojik prensiplere uyarak yapılıyorsa onkolojik açıdan da aynı sonuçları vermelidir. Lenf nodu disseksiyonunun VATS yoluyla yapılabileceği yukarıda gösterildi. VATS-L serilerinde komplet rezeksiyon oranlarının yüksek ve hatta %100 oluşu da lobektominin tam olarak yapılabileceğini göstermektedir [42]. Yine de VATS-L ile ilgili bazı çekinceler devam etmektedir. Bunlardan biri, VATS-L sırasında bimanuel parenkimal palpasyon yapılamaması nedeniyle parenkimin diğer alanlarında var olabilecek nodüllerin saptanamaması riskidir. Cerfolio [76], VATS-L yapılabilecek 166 hastaya torakotomi yaptığında, palpasyonla hastaların %22 sinde görüntüleme yöntemleriyle saptanamamış nodüller tespit etmiş, bunların da %8 inin malign olduğu anlaşılmıştır. Bununla birlikte bu sonuç, yeterince test edilmemiştir. Ayrıca, parenkimin yardımcı insizyon alanına çekilmesi ile suboptimal de olsa palpasyon yapılabilir. Bir başka çekince, Yamashita nın gösterdiği gibi VATS-L sırasında tümörün daha fazla manipule edilmesi nedeniyle sistemik dolaşıma geçen malign hücrelerin sayısının TOR-L de geçenlere göre daha fazla oluşudur [77]. Ancak bu durumun sağkalıma bir yansıması olup olmadığı anlaşılmamıştır. Yine de McKenna nın önerdiği gibi, tümör manipulasyonundan kaçınmakla ve pulmoner venin, rezeksiyonun başında kesilmesiyle bu risk azaltılabilir [21]. Loko-rejionel rekürrens: VATS-L nin geniş kabul görmemesinin en önemli nedeni, loko-rejionel rekürrens ihtimalinin TOR-L ye göre daha yüksek olabileceği kuşkusudur. Bunun nedenleri olarak [33]; 1. Lenf nodlarının tamamen çıkarılamama riski, 2. Manipulasyon sırasında kanser hücrelerinin ekilmesi riski, 3. Cerrahi sınırlarda tümör bırakma riski düşünülmektedir. Yukarıda incelendiği gibi, VATS-L sırasında, TOR-L de olana eşit şekilde lenf nodu diseksiyonu yapılabilir. Cerrahi ve onkolojik kurallara uyulması durumunda kanser hücrelerinin ekilme riski ortadan kaldırılabilir. Yine de teknik zorlukla karşılaşıldığında, aşırı manipulasyondan ve rezidü tümör bırakma riskinden kaçınmak için açığa dönmekten çekinilmemelidir. Walker [24] VATS-L hastalarında loko-rejionel rekürrens oranını %5,6 gibi düşük oranda bulmuştur. Shiraishi [33], VATS-L grubunda bulduğu %10 luk loko-rejionel rekürrens oranını, TOR-L grubunda bulduğu %5 oranıyla karşılaştırınca farkın anlamsız olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmada, lenf nodu tutulumu bulunan hastalarda loko-rejionel rekürrens riskinin daha yüksek olduğu, muhtemelen solda lenf nod diseksiyonunun sağa göre daha yetersiz yapılması nedeniyle de soldan lobektomi yapılan hastalarda riskin yine yüksek olduğu saptanmıştır. Yan [29] tarafından yapılan yeni bir sistematik review çalışması da 0,64 relatif risk (RR) oranı ile (p=0,24), VATS-L de TOR- L ye göre artmış loko-rejionel rekürrens riski bulunmadığını göstermektedir. 4C-1: Port alanı rekürrensi: VATS insizyonunda kanser rekürrensi, çeşitli pulmoner malignansiler nedeniyle yapılan akciğer rezeksiyonlarından sonra bildirilmiştir [78]. Akciğer kanseri nedenli VATS-L sonrasında, çok nadiren port insizyonlarında rekürrens bildirilmiştir. McKenna, bu oranın %0,2 olabileceğini bildirmiştir [14]. Mekanizma, cerrahi ve onkolojik kurallara uyulmamasıdır. Özellikle küçük alanlardan çıkarırken tümör bütünlüğünün bozulması, tümörün veya tümörle kontamine olmuş enstrümanın insizyona teması ekilmeye neden olabilir [79]. Böyle bir durum, yüksek kanser nedenli ölüm riski taşır [80]. Aslında sorunun çözümü basit görünmektedir. Plastik spesimen çıkarma torbası kullanımı sonrası Sugiura hiç port alanı rekürrensi ile karşılaşmadığını bildirmiştir [51]. Hem lob hem de lenf nodlarını çıkarırken torba kullanmak riski azaltabilir. 4E. Sağkalım: Bir kanser tedavisinin başarısının en iyi ölçütü sağkalım dır. Evre I akciğer kanseri nedeniyle VATS-L ile tedavi edilen hastalarla TOR-L ile tedavi edilen hastaların sağkalım oranlarının karşılaştırıldığı sadece bir randomize çalışma mevcuttur. Sugi nin bu hasta sayısı az çalışmasında, iki yöntem arasında sağkalım açısından fark saptanmamıştır [26]. Vaka kontrol serilerinde de grupların sağkalım oranları arasında fark saptanmamaktadır [33,66] veya sağkalım, bazı çalışmalarda, VATS-L grubu lehine bir avantaj görülmektedir [24,73]. Yayınlanmış iki review çalışmasından biri olan Whitson ın çalışmasında [28] VATS-L ve TOR-L gruplarının 5 yıllık sağkalımları sırasıyla %80,1 ve %65,6 bulunmuştur. Bu oranlar karşılaştırıldığında her ne kadar istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edilmemişse de VATS-L grubu lehine bir sağkalıma eğilim izlenmiştir (p=0,06). Diğer sistematik review çalışmasında [29], 0,72 RR oranı ile VATS-L grubunda istatistiksel olarak da anlamlı (p=0,04) bir sağkalım avantajı saptanmıştır. VATS-L ve TOR-L ameliyatları sırasında hem lobektomi hem de lenf nod diseksiyonu aşamaları aynı şekilde yapıldığına göre, VATS-L grubu için saptanan daha iyi sağkalıma eğilimin nedeni ne olabilir? Whitson [28], ameliyatların immün sistem üzerindeki etkilerinin bu sonuca neden olabileceğini düşünmektedir. Torakotominin immün sistem üzerinde neden olduğu daha yüksek düzeyli inhibisyon, immün sistemin, rezidüel tümör hücreleri veya tümörün manipulasyonundan kaynaklanan döküntüleri yok etme yeteneğini azaltıyor olabilir. SONUÇ: Kabul edilmelidir ki, VATS-L nin etkinliği ile ilgili kanıtlar düşük düzeylidir. Bu nedenle kesin önerilerde bulunulamaz. Bununla birlikte elimizdeki veriler, VATS-L nin, TOR-L ye göre eşit veya muhtemelen daha düşük morbidite oranı ile ve en azından daha kötü olmayan bir rekürrens ve sağkalım oranı ile uygulanabileceğini göstermektedir. VATS-L Tekniği VATS-L, torakotomiye her an dönülebilecek şartlar hazırlanarak başlatılmalıdır. Bu nedenle torakotomi seti hazır tutulmalıdır. Ayrıca, oluşabilecek major bir hemorajiyi kontrol etmede kullanılacak tamponlu çubuklar hazırda bulundurulmalıdır. Çiſt lümenli tüple entübasyon şarttır. Entübasyon sonrasında hastaya lateral dekubitus pozisyonu verilir. TOR-L de cerrah genellikle hastanın arkasında durur. VATS-L sırasında ise cerrahın anteriorda bulunması genellikle işlemi kolaylaştırır. Başlangıçta anteriorda başlanıp, diseksiyon tamamlanınca hastanın posterioruna geçilebilir. Journal of Clinical and Analytical Medicine 55

Çeşitli yaklaşımlar kullanılabilmekle beraber genellikle 3 insizyonlu yaklaşım tercih edilmektedir. Bu insizyonlardan ikisi port insizyonu diğeri yardımcı torakotomi insizyonudur. Port insizyonlarının yerleri hastanın vücut şekli, tümörün yeri ve cerrahın tercihine göre değişebilir. Genellikle önce inferior-kamera portu insizyonu açılır. Ameliyatın sürdürülebilmesinin en önemli yolu, toraks içi yapıların istendiği şekilde görüntülenebilmesidir. Bu nedenle, kameranın geçirileceği inferior kamera portu insizyonunun yeri çok önemlidir. Bu insizyon, 7 ve 8. interkostal aralıktan, 10 mm lik port sığacak şekilde açılır. Preoperatif dönemde çekilen akciğer grafisine göre, diafragma yüksek pozisyonda ise 7. interkostal aralık tercih edilebilir. Üst lobektomilerde (ve sağ orta lobektomi için) yine 7. interkostal aralık seçilirken alt lobektomilerde, enstrümanların çalışacağı yeterince geniş bir alan oluşturabilmek için, diafragmanın pozisyonu izin veriyorsa, 8. interkostal aralık kullanılmaya çalışılmalıdır. Bu insizyonun, 7 veya 8. interkostal aralıklar üzerinde açılacakları hat, hilusun öne ve arkasını görüntüleyebilecek ve major fissüre ilerlenebilecek bir hat olmalıdır. Bunu için bu insizyon, üst lobektomi için ant aksiler hat üzerinde açılmalıdır (hilusun anterior ve superiorunun görüntülenebilmesi için) ancak solda kalbin, görüntüyü engellemesi nedeniyle biraz daha arkaya gidilmesi gerekir. Sağ orta lobektomi için, 7. interkostal aralıktan açılacak insizyon, orta aksiler hat üzerine konumlandırılır, buradan anterior hilus ve interlober alan iyi görüntülenir. Alt lobektomiler için, 8. interkostal aralık üzerine açılacak insizyon sağda orta aksiler hat, solda, yine kalpten uzaklaşabilmek için arka aksiler hat üzerine hizalanmalıdır. Bu insizyondan port yerleştirildikten sonra endo-kamera geçirilip toraks içi explore edilir. Bu amaçla 0 derecelik teleskop kullanılabilir ancak ameliyat boyunca sadece bu teleskopun kullanılması, bazı alanlarda yeterli görüntü alınamamasına neden olabilir ve enstrümanlara yaklaştığından çalışma alanını daraltır. 30 derecelik teleskop kullanımı daha iyi vizualizasyon sağlayabilir ve hatta şart olabilir. Plevral yüzeyler ve parenkim, beklenmeyen bir patoloji varlığına karşı dikkatle gözden geçirildikten sonra diğer iki insizyonun yerleri belirlenir. İkinci insizyon olarak, anterior, yardımcı torakotomi insizyonu açılabilir. Bu insizyon, hilus ve fissürün diseksiyonu amacıyla kullanılacağından, tam hilus seviyesinde açılmalıdır. Endokamera rehberliğinde latissimus dorsi kasının önünde, üst lobektomiler için tam hilus seviyesinde, genellikle 4. interkostal aralık üzerinden ve alt lobektomiler için hilustan bir alt interkostal aralıkta, genellikle 5. interkostal aralık üzerinden insizyon açılır. Bu insizyonun uzunluğu yaklaşık 8 cm ye kadar uzun olabilir ancak kotların aralarına kesinlikle ekartör konmamalıdır. Çünkü ekartörün neden olduğu interkostal sinir hasarı, postoperatif akut ağrı ve post-torakotomik kronik ağrının temel nedenidir. Üçüncü port insizyonu akciğerin retrakte edilmesi için kullanılacak olup genellikle 5-6. interkostal aralıklar üzerinde ve skapula ucunun yakınından veya hafifçe arkasından açılır. Bu insizyonun yeri oskültasyon üçgeni olabilir. İnsizyonlar tamamlandıktan sonra ilk olarak varsa adezyonlar giderilir ve akciğerin mobilizasyon kapasitesini artırabilmek için inferior pulmoner ligaman ayrılır. İsteniyorsa mediastinal lenf nodlarından örnekler alınır. Ameliyatın bundan sonrası, hiler yapıların TOR-L de olduğu gibi diseksiyonu ile devam eder. Vasküler yapılar ve bronş disseke edildikten sonra stapler ile kapatılır ve kesilir. Bu sırada stapler lar, uygulamanın kolay olduğu bir insizyondan geçirilebilir. Lobektominin tamamlanmasının ardından spesimen, bir plastik organ torbasına yerleştirilir ve yardımcı torakotomi insizyonundan çıkarılır. Bundan sonra yine TOR-L sırasında yapılanla aynı şekilde komplet lenf nod diseksiyonu yapılır ve lenf nodları da, plastik organ torbasına yerleştirilerek çıkarılır. Hemostaz ve aerostaz kontrolü sonrası, toraks dreni konarak insizyonlar kapatılır. İnferior port insizyonu toraks dreni giriş deliği olarak kullanılabilir. Robotik Cerrahi Göğüs cerrahisinde robotik cerrahi, VATS uygulamalarının yeni bir alanı olarak günümüzde kendisine endikasyon aramaktadır. Robotik cerrahinin VATS-L sırasında kullanımı bu alanlardan biridir. VATS-L, üç boyutlu alanda iki boyutlu görüntüleme altında yapılan, rijid enstrümanlarla diseksiyonun zor olduğu, deneyimli cerrahlar için dahi kolay olmayan bir yöntemdir. Üç boyutlu görüntüleme, stabil kamera platformunda titremenin önlenmesi, enstrümanların bilek hareketlerine benzer hareket kabiliyeti ve ince diseksiyonun mümkün olması nedeniyle cerrahi robot, VATS-L işlemini kolaylaştırabilir. Günümüzde kullanılan iki cerrahi robot mevcuttur. Bunlardan biri, cerrahın robot kollarını amelithane dışından yönettiği DaVinci robotu, diğeri, robotun kamerayı sesli komutlarla yönettiği, cerrahın ameliyathanede, enstrümanları kullanıdığı AESOP ve Zeus robotudur. İkinci robot, sadece kamerayı yönettiği için, gerçek bir robot olarak kabul edilmeyebilir. Lobektomi için tüm torasik kavitenin geniş açıdan görüntüsü gereklidir. Robotla böyle bir görüntüleme imkansızdır [81]. Aslında robot, ince disseksiyon için dizayn edilmiştir. Robot ile pulmoner arter ve dallarının diseksiyonu, büyütülmüş üç boyutlu görüntü ve enstrümanların bilek benzeri hareketi nedeniyle kolaylaşmaktadır. Ancak lobektomi prosedürünün tümünün robotla sürdürülmesi günümüz teknolojisinde imkansızdır [81]. Diseksiyon sonrasında robot kollarının çıkarılması ve normal VATS-L yoluyla hiler yapıların stapler lanması gereklidir. Bunun yanında robot tekniğinin diğer bir dezavantajı, cerrahın, robotu idare edeceği alana gitmesi ve ameliyathaneden ayrılmasını gerektirmesidir. Bu da kanama gibi bir komplikasyon geliştiğinde cerrahın tepkisini geciktirmektedir. Güncel veriler, robotun, VATS-L den üstün olduğunu göstermekte yetersizdir [81,82]. Kaynaklar 1. Jacobaeus H. Über die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden. Münch Med Wochenschr 1910;57:2. 2. Reynolds W. The first laparoscopic cholecystectomy. J Soc Laparoendosc Surg 2001;5:89 94. 3. Miller JI. The present role and future considerations of video-assisted thoracoscopy in general thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1993;56:804 6. 4. Caccavale RJ, Lewis RJ. Video-assisted thoracic surgery as a diagnostic tool. In Shields TW, et al eds. General Thoracic Surgery, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1999. 5. Deslauriers J, Beaulieu M, Dufour C, Michaud P, Despres JP, Lemieux M. Mediastinopleuroscopy: a new approach to the diagnosis of intrathoracic diseases. Ann Thorac Surg. 1976 Sep;22(3):265-9 6. Asamura H, Nakayama H, Kondo H, Tsuchiya R, Naruke T. Thoracoscopic evaluation of histologically/cytologically proven or suspected lung cancer: a VATS exploration. Lung Cancer. 1997 Mar;16(2-3):183-90 7. Roviaro G, Varoli F, Rebuffat C, Vergani C, Maciocco M, Scalambra SM, Sonnino D, Gozi G. Videothoracoscopic staging and treatment of lung cancer. Ann Thorac Surg. 1995 Apr;59(4):971-4 8. Yim APC. Routine video-assisted thoracoscopy prior to thoracotomy.chest 1996;109:1099 9. Loscertales J, Jiménez-Merchán R, Congregado-Loscertales M, Arenas-Linares C, Girón-Arjona JC, Tristan AA, Ayarra J. Usefulness of videothoracoscopic intrapericardial examination of pulmonary vessels to identify resectable clinical T4 lung cancer. Ann Thorac Surg. 2002 May;73(5):1563-6 10. Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, Fitzgibbon LD, Dowling RD, Acuff TE, Keenan RJ, Ferson PF. Thoracoscopic mediastinal lymph node sampling: useful for mediastinal lymph node stations inaccessible by cervical mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993 Sep;106(3):554-8. 11. Yim APC, Sihoe ADL. Video-assisted thoracic surgery as a diagnostic tool. In Shields TW, et al eds. General Thoracic Surgery, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2009. 12. Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg. 1995 Sep;60(3):615-22 13. Mahtabifard A, Fuller CB, McKenna RJ Jr. Video-assisted thoracic surgery sleeve lobectomy: a case series. Ann Thorac Surg. 2008 Feb;85(2):S729-32 14. McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg. 2006 Feb;81(2):421-5 15. Lewis RJ, Caccavale RJ. Video-assisted thoracic surgical nonrib spreading simultaneously stapled lobectomy (VATS(n)SSL). Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998;10:332 16. Roviaro G, Rebuffat C, Varoli F, Vergani C, Mariani C, Maciocco M. Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer. Surg Laparosc Endosc 1992;2(3):244 7. 17. Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE, Mackenzie JW. Videoassisted thoracic surgical resection of malignant lung tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1679 85. 18. McKenna RJ Jr. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery with mediastinal node sampling for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:879 82. 19. Rocco G, Internullo E, Cassivi SD, Van Raemdonck D, Ferguson MK. Thevariability of practice in minimally invasive thoracic surgery for pulmonary resections. Thorac Surg Clin 2008;18(3):235 47. 20. McKenna RJ. Complications and learning curves for video-assisted thoracic surgery lobectomy. Thorac Surg Clin 2008;18(3):275 80. 21. McKenna RJ, Houck WV. New Approaches to the Minimally Invasive Treatment of Lung Cancer. Curr Opin Pulm Med. 2005;11(4):282-286 22. Boffa DJ, Allen MS, Grab JD, Gaissert HA, Harpole DH, Wright CD. Data from The Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery database: the surgical management of primary lung tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 56 Journal of Clinical and Analytical Medicine

2008;135:247 54. 23. Gopaldas RR, Bakaeen FG, Dao TK, Walsh GL, Swisher SG, Chu D. Video-assisted thoracoscopic versus open thoracotomy lobectomy in a cohort of 13,619 patients. Ann Thorac Surg. 2010 May;89(5):1563-70. 24. Walker WS, Codispoti M, Soon S-Y, Stamenkovic S, Carnochan F, Pugh G. Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:397 402. 25. Kirby TJ, Mack MJ, Landreneau RJ, Rice TW. Lobectomy--video-assisted thoracic surgery versus muscle-sparing thoracotomy. A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 May;109(5):997-1001 26. Sugi K, Kaneda Y, Esato K. Video-assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis in patients with clinical stage IA lung cancer. World J Surg. 2000 Jan;24(1):27-30 27. Demmy TL, Nowgu C. Is video-assisted thoracic surgery lobectomy better? Quality of life considerations. Ann Thorac Surg 2008;85:S719 28. 28. Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, Swanson SJ, Maddaus MA. Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the videoassisted thoracoscopic surgery vs thoracotomy approaches to lobectomy. Ann Thorac Surg 2008;86:2008 18. 29. Yan TD, Black D, Bannon PG, McCaughan BC. Systematic review and metaanalysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-smallcall lung cancer. J Clin Oncol. 2009;27:2553-62. 30. Swanson SJ, Herndon JE 2nd, D Amico TA, Demmy TL, McKenna RJ Jr, Green MR, Sugarbaker DJ. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802--a prospective, multi-institution feasibility study. J Clin Oncol. 2007 Nov 1;25(31):4993-7 31. Flores RM, Alam N. Video-assisted thoracic surgery lobectomy (VATS), open thoracotomy, and the robot for lung cancer. Ann Thorac Surg. 2008 Feb;85(2):S710-5 32. Watanabe A, Koyanagi T, Ohsawa H, Mawatari T, Nakashima S, Takahashi N, Sato H, Abe T. Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy: a comparative clinicopathologic retrospective study. Surgery. 2005 Sep;138(3):510-7 33. Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c-t1n0m0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg. 2006 Sep;82(3):1021-6 34. Rueth NM, Andrade RS. Is VATS lobectomy better: perioperatively, biologically and oncologically? Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):S2107-11 35. Shaw JP, Dembitzer FR, Wisnivesky JP, Litle VR, Weiser TS, Yun J, Chin C, Swanson SJ. Video-assisted thoracoscopic lobectomy: state of the art and future directions. Ann Thorac Surg. 2008 Feb;85(2):S705-9 36. Whitson BA, Andrade RS, Boettcher A, Bardales R, Kratzke RA, Dahlberg PS, Maddaus MA. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2007 Jun;83(6):1965-70 37. Petersen RH, Hansen HJ. Learning thoracoscopic lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Mar;37(3):516-20 38. Nicastri DG, Swanson SJ, Yun J. VATS Lobectomy. In: Adult Chest Surgery. Sugarbaker et al eds. McGraw-Hill, China,2009 39. Casali G, Walker WS. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: can we afford it? Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Mar;35(3):423-8. 40. Denlinger CE, Fernandez F, Meyers BF, Pratt W, Zoole JB, Patterson GA, Krupnick AS, Kreisel D, Crabtree T. Lymph node evaluation in video-assisted thoracoscopic lobectomy versus lobectomy by thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):1730-5; 41. Sagawa M, Sato M, Sakurada A, Matsumura Y, Endo C, Handa M, Kondo T. Aprospective trial of systematic nodal dissection for lung cancer by video-assisted thoracic surgery: can it be perfect? Ann Thorac Surg. 2002 Mar;73(3):900-4 42. Scott WJ, Allen MS, Darling G, Meyers B, Decker PA, Putnam JB, McKenna RW, Landrenau RJ, Jones DR, Inculet RI, Malthaner RA. Video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer: a secondary analysis of data from the American College of Surgeons Oncology Group Z0030 randomized clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Apr;139(4):976-81 43. Kim R, Emi M, Tanabe K, Arihiro K. Tumor-driven evolution of immunosuppressive networks during malignant progression. Cancer Res 2006;66:5527 36. 44. im AP, Wan S, Lee TW, Arifi AA. VATS lobectomy reduces cytokine responses compared with conventional surgery. Ann Thorac Surg. 2000 Jul;70(1):243-7 45. Leaver HA, Craig SR, Yap PL, Walker WS. Phagocyte activation aſter minimally invasive and conventional pulmonary lobectomy, Eur J Clin Invest 26 (Suppl 1) (1996), p. 210 46. Craig SR, Leaver HA, Yap PL, Pugh GC, Walker WS. Acute phase responses following minimal access and conventional thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:455 63. 47. Whitson BA, D Cunha J, Andrade RS, Kelly RF, Groth SS, Wu B, Miller JS, Kratzke RA, Maddaus MA. Thoracoscopic versus thoracotomy approaches to lobectomy: differential impairment of cellular immunity. Ann Thorac Surg. 2008 Dec;86(6):1735-44. 48. Luketich JD, Meehan MA, Landreneau RJ, Christie NA, Close JM, Ferson PF, Keenan RJ, Belani CP. Total videothoracoscopic lobectomy versus open thoracotomy for early-stage non small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer. 2000Aug;2(1):56-60 49. Paul S, Altorki NK, Sheng S, Lee PC, Harpole DH, Onaitis MW, Stiles BM, Port JL, D Amico TA. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched analysis from the STS database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Feb;139(2):366-78 50. Handy JR Jr, Asaph JW, Douville EC, Ott GY, Grunkemeier GL, Wu Y. Does video-assisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer provide improved functional outcomes compared with open lobectomy? Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Feb;37(2):451-5 51. Sugiura H, Morikawa T, Kaji M, Sasamura Y, Kondo S, Katoh H. Long-term benefits for the quality of life aſter videoassisted thoracoscopic lobectomy in patients with lung cancer. Surg Laparosc Endosc 1999;9:403 10. 52. Endoh H, Tanaka S, Yajima T, Ito T, Tajima K, Mogi A, Shitara Y, Kuwano H. Pulmonary function aſter pulmonary resection by posterior thoracotomy, anterior thoracotomy or video-assisted surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 May;37(5):1209-14 53. Demmy TL, Curtis JJ. Minimally invasive lobectomy directed toward frail and high-risk patients: a case-control study. Ann Thorac Surg 1999;68:194 200. 54. Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, Shiono H,Minami M, Takeuchi Y, Okumura M, Sawa Y. Long-term outcomes aſter a variety ofvideo-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Sep;132(3):507-12 55. Jones RO, Casali G, Walker WS. Does failed video-assisted lobectomy for lung cancer prejudice immediate and long-term outcomes? Ann Thorac Surg. 2008 Jul;86(1):235-9 56. Gharagozloo F, Tempesta B, Margolis M, Alexander EP. Video-assisted thoracic surgery lobectomy for stage I lung cancer. Ann Thorac Surg 2003;76:1009 14. 57. Roviaro G, Varoli F, Vergani C, Nucca O, Maciocco M, Grignani F. Long-term survival aſter videothoracoscopic lobectomy for stage I lung cancer. Chest 2004;126:725 32. 58. Nomori H, Horio H, Suemasu K. Anterior limited thoracotomy with intrathoracic illumination for lung cancer. Chest 1999;115: 874 80. 59. Giudicelli R, Thomas P, Lonjon T, Ragni J, Bulgare JC, Ottomani R, Fuentes P. Major pulmonary resection by video assisted mini-thoracotomy. Initial experience in 35 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1994;8(5):254-8 60. Nomori H, Horio H, Naruke T, Suemasu K. What is the advantage of a thoracoscopic lobectomy over a limited thoracotomy procedure for lung cancer surgery? Ann Thorac Surg 2001;72:879 84. 61. Balduyck B, Hendriks J, Lauwers P, Van Schil P. Quality of life evolution aſter lung cancer surgery: a prospective study in 100 patients. Lung Cancer 2007;56:423 31. 62. Walker WS. Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy: the Edinburgh experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998;10:291. 63. McKenna RJ Jr, Mahtabifard A, Pickens A, Kusuanco D, Fuller CB. Fast-tracking aſter video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy, segmentectomy, and pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2007;84:1663 7; discussion 1667 8. 64. Baumann MH. What size chest tube? What drainage system is ideal? And other chest tube management questions. Curr Opin Pulm Med 2003;9:276 81. 65. Villamizar NR, Darrabie MD, Burfeind WR, Petersen RP, Onaitis MW, Toloza E, Harpole DH, D Amico TA. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Aug;138(2):419-25 66. Flores RM, Park BJ, Dycoco J, Aronova A, Hirth Y, Rizk NP, Bains M, Downey RJ, Rusch VW. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery (VATS) versus thoracotomy for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Jul;138(1):11-8 67. Park BJ, Zhang H, Rusch VW, Amar D. Video-assisted thoracic surgery does not reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation aſter pulmonary lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:775-9. 68. Scott WJ, Matteotti RS, Egleston BL, Oseni S, Flaherty JF. A comparison of perioperative outcomes of videoassisted thoracic surgical (VATS) lobectomy with open thoracotomy and lobectomy: results of an analysis using propensity score based weighting. Ann Surg Innov Res. 2010 Mar 22;4(1):1 69. Tschernko EM, Hofer S, Bieglmayer C, Wisser W, Haider W. Early Postoperative stress: video-assisted wedge resection/lobectomy vs conventional axillary thoracotomy. Chest 1996; 109:1636 42. 70. Nakata M, Saeki H, Yokoyama N, Kurita A, Takiyama W, Takashima S. Pulmonary function aſter lobectomy: videoassisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg 2000;70:938 41. 71. Nomori H, Ohtsuka T, Horio H, Naruke T, Suemasu K. Difference in the impairment of vital capacity and 6-minute walking aſter a lobectomy performed by thoracoscopic surgery, an anterior limited thoracotomy, an antero-axillary thoracotomy, and a posterolateral thoracotomy. Surg Today 2003;33:7 12. 72. Nakajima J, Takamoto S, Kohno T, Ohtsuka T. Costs of videothoracoscopic surgery versus open resection for patients with of lung carcinoma. Cancer 2000;89(11 Suppl.):2497-501. 73. Kaseda S, Aoki T, Hangai N, Shimizu K. Better pulmonary function and prognosis with video-assisted thoracic surgery than with thoracotomy. Ann Thorac Surg 2000;70:1644 6. 74. Nomori H, Horio H, Fuyuno G, Kobayashi R, Yashima H. Respiratory muscle strength aſter lung resection with special reference to age and procedures of thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:352 8. 75. Demmy TL, Plante AJ, Nwogu CE, Takita H, Anderson TM. Discharge independence with minimally invasive lobectomy. Am J Surg. 2004 Dec;188(6):698-702 76. Cerfolio RJ, Bryant AS. Is palpation of the nonresected pulmonary lobe(s) required for patients with non-small cell lung cancer? A prospective study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135(2):261-268. 77. Yamashita JI, Kurusu Y, Fujino N, Saisyoji T, Ogawa M. Detection of circulating tumor cells in patients with non-small cell lung cancer undergoing lobectomy by video-assisted thoracic surgery: a potential hazard for intraoperative hematogenous tumor cell dissemination. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 May;119(5):899-905 78. Ang KL, Tan C, Hsin M, Goldstraw P. Intrapleural tumor dissemination aſter video-assisted thoracoscopic surgery metastasectomy. Ann Thorac Surg. 2003 May;75(5):1643-5. 79. Collard JM, Reymond MA. Video-assisted thoracic surgery (VATS) for cancer. Risk of parietal seeding and of early local recurrence. Int Surg 1996;81:343 6. 80. Downey RJ, McCormack P, LoCicero J III. Dissemination of malignant tumors aſter video-assisted thoracic surgery: a report of twenty-one cases. The Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:954 60. 81. Gharagozloo F, Margolis M, Tempesta B, Strother E, Najam F. Robot-assisted lobectomy for early-stage lung cancer: report of 100 consecutive cases. Ann Thorac Surg. 2009 Aug;88(2):380-4 82. Park BJ, Flores RM, Rusch VW. Robotic assistance for videoassisted thoracic surgical lobectomy: technique and initial results. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:54 9. Journal of Clinical and Analytical Medicine 57