Akut ve Kronik Hepatitler Doç. Dr. Yeşim ÖZTÜRK, Ekim 2006
Viral hepatitler Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde büyük problem Hepatotropik virusler: Hepatitis A, B, C, D, E, G Multisistem hastalığın bir parçası olarak hepatit yapabilen virusler: HSV, CMV, EBV, TT virus, SEN virus, Varicella-zoster virus, HIV, rubella, adenovirusler, enterovirusler, parvovirus B19, arbovirusler
Viral Hepatitlerin sembolleri Hepatotrop viruslar Antijenler Antikorlar Hepatitis A (HAV) HAV anti-hav IgM anti-hav Hepatitis B (HBV) HBsAg HBcAg HBeAg anti-hbsag IgM anti-hbsag anti-hbcag anti-hbeag Hepatitis C (HCV) anti-hcv Hepatitis D (HDV) HDAg anti-hdv Hepatitis E (HEV) Hepatitis G (HGV) anti-hev IgM anti-hev anti-hgv
6 Hepatotropik Virusun Özellikleri HAV HBV HCV HDV HEV HGV Nukleik asit RNA DNA RNA RNA RNA RNA İnkubasyon (ort.) 30 gün 100-120 gün 7-9 hafta 2-4 ay 40 gün? Bulaş Perkutan Nadir Sık Sık Sık Yok Sık Fekal-oral Sık Yok Yok Yok Sık Yok Seksuel Nadir Sık Nadir Nadir Nadir Nadir Transplasental Yok Sık Nadir Yok Yok Nadir Kronik enfeksiyon Yok Var Var Var Yok Var Fulminan hastalık Nadir Var Nadir Var Nadir Yok
Ayırıcı Tanı-I Yenidoğan ve süt çocukluğu dönemi Enfeksiyonlar Metabolik ve anatomik nedenler (biliyer atrezi, tirozinemi..) Diyette pigmentli sebzeler (Karotenemi) Çocukluk dönemi Hemolitik-üremik sendrom Reye ve Reye benzeri sendromlar Malaria, leptospiroz, bruselloz Özellikle malignite veya immun yetmezliği olan çocuklarda ciddi enfeksiyonlar
Ayırıcı Tanı-II Adölesan dönem İlaçlar Kronik hemolizi olan çocuklarda koledokolitiazis Wilson hastalığı Kistik fibrozis SLE gibi karaciğeri tutabilen kollojen doku hastalıkları Asetaminofen, valproik asit toksisitesi Uzun etkili mantar toksinleri
Hepatitis A
Hepatitis A RNA virusu Pikornavirus Sadece akut enfeksiyon Çocuklarda asemptomatik ya da nonspesifik semptoml Erişkinlerde semptomatik Akut enfeksiyon tanısı: Kanda Anti-HAV IgM varlığı Dışkıda viral partiküllerin saptanması Dünyada yaygın, özellikle gelişmekte olan ülkelerde (5 yaş altında prevalans %100)
Hepatitis A Bulaş : daima insandan insana direkt temasla Yayılım: Fekal-oral (kontamine kabuklu deniz hayvanları, dondurulmuş kabuksuz meyveler ve çiğ yiyecekler) Nadiren perkutan Maternal-neonatal geçiş yok
Hepatitis A Patogenez: Sentrilobuler nekroz Özellikle portal alanda MNL hücre infiltrasyonu Hepatositlerde balon dejenerasyonu Safra kanal proliferasyonu var ancak safra kanal hasarı yok. Sinuzoidlerde diffüz Kupffer hücre hiperplazisi, PNL ve eozinofil infiltrasyonu
Hepatitis A Yenidoğanlar karaciğer hasarına dev hücre oluşturarak yanıt verirler. Fulminan hepatitte parankimde total destrüksiyon ve fibröz septalar görülür. Olayın başlangıcından 3 ay sonra karaciğer morfolojisi tamamen normal
Hepatitis A Karaciğer dışında rejyonel lenf nodları Dalak Kemik iliği (hipoplazi, aplazi) Barsaklarda villöz yapılarda değişiklikler(özellikle fatal seyredenlerde) GİS de ülserler (özellikle fatal seyredenlerde) Akut pankreatitis Miyokarditis, otoimmun hepatiti tetikleyebilir Nefritis, artiritis, vaskülitis, krioglobulinemi (dolaşan immun komplekslere bağlı)
Hepatitis A da yanıt paterni Semptomatik Anti-HAV IgG İnfeksiyöz Fekal HAV Anti-HAV IgM 0 4 8 12 16 20 Hafta
Hepatitis A Sitopatik hasar ALT, AST artışı AST kaynakları: Karaciğer, eritrosit, iskelet kası, miyokard kası Artış miktarı hepatoselluler nekroz ile paralel değil, prognostik önemi yok Protrombin zamanı (PT) de uzama Bilirübinlerde artma Kötü prognoz Transaminazlarda düşme Kolestatik sarılık. Direkt, indirekt bilirübinler,. ALP, 5 nukleotidaz, GGT,. ürobilinojen artışı Abnormal protein sentezi. PT uzaması. Albumin Kh, amonyak ve ilaç metabolizmasındaki değişiklikler İntestinal safra asit havuzu Yağda eriyen vit. emiliminde
Klinik Bulgular Prodrom dönemi: Ateş, halsizlik, bulantı, iştahsızlık, karın ağrısı, ishal (çocuklarda), kabızlık (erişkinlerde). Sarılık, koyu renkli idrar, sağ kadran ağrısı (~1 ay) Tam düzelme Bazen birkaç ay sonra rekürrens görülebilir Çocuklarda ölüme yol açabilecek fulminan hepatit A nadir HCV ko-enfeksiyonu fulminan hepatit riskini arttırır. HAV da kronik karaciğer hastalığı, persistan viremi, intestinal taşıyıcılık görülmez.
Hepatitis A Tedavisi Spesifik tedavisi yok Destekleyici tedavi-iv hidrasyon Evde istirahat
Hepatitis A da Tanı Teması olan kişilerde sarılık öyküsü, endemik bölgelere seyahat öyküsü (1-1.5 ay içinde) Semptomlar ortaya çıktığında serumda Anti-HAV IgM pozitiftir. (4-6 ay pozitif kalır). Sonra Anti-HAV Ig G pozitifleşir. Dışkıda virus hastalığın başlangıcından 2 hafta önce ve 1 hafta sonrasına kadar atılır. ALT, AST, ALP, 5 nukleotidaz, GGT artışı Protrombin zamanı (PT)***
Hepatitis A komplikasyonları Nadir Fulminan hepatit PT uzaması, albuminde düşme, transaminazlarda düşme, bilirübinlerde artma, amonyak yükselmesi Asit, ödem gelişimi, kanamalar, stupor, koma
Hepatit A dan Korunma Sarılık başladıktan 7 gün sonrasına kadar bulaşıcı-izolasyon gerekli Dikkatli el yıkama (özellikle tuvalet sonrası ve yemek hazırlamadan önce) Aşılama 2 inaktive, yüksek bağışıklık sağlayan, güvenilir aşısı var. 1 yaş üstü IM, 2 doz (ikinci doz 6-12 ay sonra) Havrix 720-1440 U, Vaqta 25-50 U Serokonversiyon oranları %90 üzeri ve %100
Hepatit A dan Korunma Aşı sonrası rutin seroloji bakmak önerilmiyor. Enfeksiyonu geçirerek ya da aşı ile bağışık çocukların tekrar aşılanmasında sakınca yok. Kronik HBV, HCV enfeksiyonu olanlara mutlaka HAV aşısı yapılması gerekli.
Hepatits A Profilaksisi Pre-exposure Profilaksi (endemik bölgelere gideceklere) <1 yaş <3 ay IG 0.02mL/kg 3-5 ay IG 0.06mL/kg uzun süre IG 0.06mL/kg (5 ayda bir) 1 yaş <3 ay HAV aşısı ya da IG 0.02mL/kg 3-5 ay HAV aşısı ya da IG 0.06mL/kg uzun süre HAV aşısı Postexposure Profilaksi 1 yaş 2 hafta IG 0.02mL/kg ve HAV aşısı > 2 hafta HAV aşısı Tüm yaşlarda 2 hafta IG 0.02mL/kg ve HAV aşısı* > 2 hafta profilaksi uygulanmaz
Hepatitis B
Hepatitis B Hepadnaviridae ailesinden DNA virusu 4 geni var S (surface) C (core) X P (polimer) Hepatitis B surface Antijen (HBsAg) Hepatitis B core Antijen (HBcAg) Hepatitis B e Antijen (HBeAg) Replikasyon yerleri: Karaciğer Lenfositler Dalak Böbrek Pankreas
Hepatitis B Afrika, Çin, Pasifik adaları Bulaş yolları: En önemli risk faktörü HBsAg-pozitif anneden prenatal maruziyet Anne HBeAg-pozitif ise risk çok yüksek. Bu bebeklerde kronikleşme oranı %70-90. Bu annelerden doğan bebeklerin %2.5 unda yenidoğan döneminde HBsAg pozitif = intrauterin enfeksiyon HBsAg nin anne sütünde varlığı? Bu nedenle emzirme güvenli ancak meme başı çatlaklarına dikkat! Bu bebeklerin aşı ve HBIG ile immun profilaksisi bu teorik riskleri elimine edebilir.
Hepatitis B IV ilaç, kan ürünleri kullanımı, seksüel kontakt, operasyonlar, taşıyıcılarla temas %40 vakada odak bulunamaz. Kronik enfeksiyon: Altı aydan uzun süren HBsAg pozitifliği veya anti-hbc IgM negatifken HBsAg pozitifliği Yaş arttıkça kronikleşme olasılığı azalır. Kr. Karaciğer hastalığı, primer HCC, Asya da kansere bağlı ölümlerin en önemli sebebi HBV
Hepatitis B HBV kanda, serumda, seröz eksudada çok yüksek konsantrasyonda Tükrük, vajinal sıvı, ve semende orta miktarlarda Asıl bulaş yolu kan yolu ve seksüel temas İnkübasyon süresi 45-160 (ort. 120) gün
Hepatitis B Nonsitopatojenik İmmun aracılı olaylarla karaciğer hasarı Sitotoksik T hücre aracılı HBV de mutasyonlar diğer DNA viruslarına göre daha sıktır. En ciddi mutasyon HBeAg yapımına engel olan ancak ciddi kronik hepatit B ye neden olan mutasyondur.
Hepatit B de klinik bulgular Vakaların büyük bölümü enfeksiyonu asemptomatik geçirir. Kronik HBV vakalarının çoğunda akut hepatit öyküsü yoktur. Akut HBV enfeksiyonu, HAV ve HCV gibidir. Bazen daha ağır olabilir, cilt ve eklem tutulumu görülebilir. Akut HBV de bulaştan 6-7 hafta sonra iştahsızlık, halsizlik yakınmalarından önce ALT yükselir. Artralji, cilt lezyonları (ürtikarial, purpurik, makuler, makulopapüler döküntüler,papüler akrodermatitis-gianotti
Hepatit B de klinik bulgular Sarılık vakaların %25 inde görülür, bulaştan 8 hafta sonra başlar, 4 hafta sürer. Semptomlar 6-8 hafta sürer. Ciltte ve dil altında sarılık, ağrılı hepatomegali,splenomegali, lenfadenopati Çocuklarda klinik bulgular veren akut HBV, HAV dan daha fulminan seyretme eğilimindedir. Kronik enfeksiyonda 25-30 yıl içinde siroz ve HCC gelişebilir.
Hepatitis B de Tanı Akut Subklinik Kronik
Hepatitis B da yanıt paterni HBeAg Anti-HBe İnfektif Semptomatik Anti-HBs Anti-HBc HBsAg 0 8 16 24 32 40 52 Hafta
Hepatit B nin doğal seyri İmmuntoleran İmmunaktif İnaktif taşıyıcı Rezolüsyon HBV DNA >>>10 5 eag+, eab- ALT normal Nekroinflamasyon yok HBV DNA >10 5 eag+, eab- ALT artmış Nekroinflamasyon var %8-12/yıl HBs Ag+ HBV DNA <10 5 eag-, eab+ ALT normal Nekroinflamasyon yok %1-2/yıl HBsAg-, HBsAb+ HBV DNA <<<10 5 eag-, eab+ ALT normal Nekroinflamasyon yok Siroza ilerleme ve HCC riskinde %2-5.5/yıl artış Tedavi verilmez Tedavi şart Hepatitlerin % 20-30 unda Egzezaerbasyon +/- eag reversiyonu HBeAg-kronik hepatit
Tedavi Akut hepatit tablosunda destekleyici Kronik Hepatit B de: Interferon-α2b + lamivudine Uzun süreli eradikasyon oranı %25 Son dönemde karaciğer transplantasyonu
Komplikasyonlar Akut fulminan hepatit (koagülopati, ensefalopati, serebral ödem) Mortalite %30. HBV de fulminan gidiş diğer hepatotrop viruslara göre daha sık HDV ko ya da süper enfeksiyonunda fulminan hepatit riski artar. Destekleyici tedavi, karaciğer transplantasyonu Siroz Primer HCC Membranöz glomerülonefrit
Korunma Yenidoğan HBsAg+ anne HBsAg- anne Recombivax HB (μg) 5 5 Aşı Engerix-B (μg) 10 10 Takvim (ay) 0,1,6 0,1-2,6-18 Doz (μl) 0.5 Ø HBIG Takvim Doğumdan 12 sa. içinde Çocuk, adölesan (11-19y) 5 10 0,1,6 Ø Akut HBV ile temas Yakın temas 0-19 yaş >19 yaş Ev içi temas Rasgele temas 5 10 Ø Ø 10 20 Ø Ø Temas,1,6 Temas,1,6 Ø Ø 0.06/kg 0.06/kg Ø Ø Temasta Temasta Kronik HBV ile temas Yakın ve ev içi temas 0-19 yaş >19 yaş Rasgele temas 5 10 Ø 10 20 Ø Temas,1,6 Temas,1,6 İmmun supresse veya hemodiyaliz hastası 40 40 Temas,1,6 Ø Ø Ø Ø
Aşı sonrası rutin seroloji kontrolü önerilmiyor. Kronik hepatit Blilerin hepsi HAV için aşılanmalı Kronik HBV lilere öneri ver: ev içi temas ve cinsel ilişki ile bulaşıcı
Hepatitis C
Hepatitis C HCV tek sarmallı RNA virusu Flaviviruslardan Belirgin genetik heterojenitesi var. Amerika da prevalans %1.8 12 yaş altında %0.2 12-19 yaş %0.4 Bulaş Asıl bulaş yolu enfekte kan ürünleri Hemofili, IV ilaç kullananlarda en yüksek enfeksiyon oranı (%60-90) var (özellikle 1987 öncesi) Hemodiyaliz hastaları (%10-20) Yüksek riskli seksüel davranışı olan bireyler (%1-10) Sağlık çalışanları Monogamik çiftlerde seksüel bulaş sık değil (%1.5) Aile içi geçiş çok nadir ama görülebilir. Herhangi bir riski olmayan bireylerde HCV oranı %0.5. Çoğunda odak?
Amerika da gebelerde HCV %1-2. Perinatal geçiş %5 (%0-25) HIV+ anneden HCV bulaş riski daha yüksek Viral yük ve HCV genotipi bulaş riskinde önemli Anne sütünde anti-hcv ve HCV RNA varlığı gösterilmiş. Ancak emzirme ile mama ile besleme arasında bebeklere bulaşta fark gösterilememiş. Riskleri anlat! Karar annenin. Bebek %5 enfekte olur. Anneden geçen anti-hcv bebekte ne kadar süre + kalıyor? ~12 ay Bebeğe 12 ay süreyle anti-hcv bakmak gereksiz. Ancak HCV RNA ilk 1-2 ay içinde bakılabilir. İnkubasyon süresi ort. 6-7 hafta (2 hafta-6 ay)
Semptomatolojisi ile HAV ve HBV den ayrılmaz. Sarılık %25 vakada görülür. Akut hastalık hafif geçirilir, çocuklarda asemptomatiktir. KcFT bozukluğu HBV den daha hafiftir. Çocuklarda kronik enfeksiyon asemptomatiktir. %85 vakada kronik hepatit gelişir. %10-20 siroza ilerler. Primer HCC gelişebilir. Karaciğer transplantasyon
Tanısal testler: Anti HCV (Ig G) Temastan 15 gün sonra veyahepatit başladıktan 5-6 hafta içinde %80 vakada + olur. HCV RNA Temastan 1-2 hafta sonra serumda + olur. Hatta transaminazlar normal ve anti-hcv oluşmadan + olur.
Tedavi (kronik) İnterferon,3 MU/m 2-1 yıl (kalıcı yanıt %15-30) ya da interferon 3 MU/m 2 +ribavirin-15 mg/kg/g-1 yıl (kalıcı yanıt %41.7) Genotip 1 de tedaviye yanıt en kötü HCV enfeksiyonu olan hastaları mutlaka HBV ve HAV için aşıla. Hepatotoksik ilaçlar ve alkolden uzak durulmalı. Komplikasyonları: Siroz Primer HCC İmmun profilaksi önerilmiyor
Kimlerde HCV arayalım? IV ilaç kullananlar 1992 den önce kan nakli yapılanlar 1992 den önce solid organ transplantasyonu olanlar Hemodiyaliz hastaları 1987 den önce pıhtılaşma faktörü kullananlar Persistan ALT yüksekliği olanlar Gebeleri rutin taramaya gerek yok. Evlat edinilen çocuklarda rutin tarama
Hepatitis D
Hepatitis D RNA virusu Sadece akut ya da kronik HBV enfeksiyonu varsa hastalık yapabilir. Klinik önemi: Hafif ya da kronik HBV enfeksiyonunu fulminan ya da hızlı ilerleyen hastalığa çevirmesi Koenfeksiyon: HBV ile HDV aynı anda Superenfeksiyon: Kronik HBV üzerine HDV enf. Eklenir.
Hepatitis D HD Ag RNA genomu Bulaşı HBV gibi HBs Ag ile sarılır. Prenatal geçişi sık değil. Aile içi geçiş HBs Ag taşıyıcısı varsa mümkün. HDV, HBV nin tersine Uzak Doğu da nadir. Güney İtalya, Doğu Avrupa, Güney Amerika, Afrika ve Orta Doğu da sık.
Hepatitis D İnkubasyon süresi: Süperenfeksiyonda: 2-8 hafta Koenfeksiyonda: HBV gibi Tanı testleri: Anti HDV Ig M HDV Ag HDV RNA Tedavi: HBV aşılaması HDV için de koruyucu
Hepatitis E
epatitis E AV gibi Fekal-oral bulaş, kontamine su NA virusu rişkinlerde, çocuklardan daha sık görülür. ebelerde fatal seyreder. sya, Afrika, Meksika da sporadik vakalar ronik enfeksiyonu yoktur. anısal testler: Anti HEV Ig M: akut enfeksiyon
epatitis E EV tanısı için: Sarılık veya ALT de en az 2.5 kat artış Anti HAV IgM Anti HBc IgM Anti HCV edavisi destekleyici orunmada hijyene dikkat asif immunprofilaksi etkin değil.
Hepatitis G
epatitis G an donörlerinde sıklığı %1.5. HBV ve HCV enfeksiyonu lanlarda HGV oranı %10-20. ulaş yolu: transfüzyon, organ transplantasyonu, IV ilaç ullanımı, hemodiyaliz, homoseksüel-biseksüel ilişki ile adiren hepatik inflamasyon yapar. ronik enfeksiyon yapabilir. Fulminan seyretmez. oğu vaka asemptomatik seyreder. GV RNA+ iken ALT genellikle normaldir. araciğer bu virus için replikasyon yeri değildir. BV ve HCV ye HGV koenfeksiyonu hastalığı ğırlaştırmaz. edaviye gerek yok, aşısı yok.