Sinir Sistemi Semiyolojisi 17 Zuhal Yapýcý - Mefkure Eraksoy BÜYÜME ve GELÝÞME Çocuklarý eriþkinden ayýran en önemli özellik sürekli büyüme ve geliþme göstermeleridir. Büyüme terimi vücut boyutlarýnýn artmasýný, geliþme ise biyolojik fonksiyonlarýn deðiþimini ve maturasyonunu ifade eder. Çeþitli çaðlarda hýzlanma ve yavaþlama göstermekle birlikte sürekli bir olaydýr ve belli bir sýrayý izler. Merkezi sinir sisteminin büyüme ve geliþme temposu fetal yaþamda ve doðumdan sonraki ilk aylarda çok hýzlýdýr. Embriyonal dönemde nöral tabaka 3. haftada ektodermden farklýlaþýr. Nöroektodermal hücrelerden nöron, astrosit, oligodendrosit, ve epandimal hücreler; mesodermden de mikroglial hücreler ayrýþmaya baþlar. Beþinci haftada ön beyin (forebrain), orta beyin (midbrain) ve arka beyin (hindbrain) oluþur. Miyelinizasyon ise gebeliðin ikinci trimestirinde (~22. fetal hafta) baþlar ve eriþkin yaþlara kadar devam eder. Nasýl ve hangi sýra ile geliþtiði bilinmemekle birlikte en primitif bölgeler (arkiserebellum, paleoserebellum, beyin sapý, omurilik) önce miyelinize olurken frontal korteks ve kortikal asosyasyon lifleri en geç miyelinize olmaktadýr. Bu nedenle maternal toksemi ya da plasental yetmezlik gibi dýþ faktörler miyelinizasyona zarar vererek beyin fonksiyonlarýný bozmaktadýrlar. Beyin volüm artýþý prenatal 5. aydan doðum sonrasý 6. aya kadar maksimum hýzdadýr. Bu nedenle bu dönemdeki bir hastalýkla mikrosefali ortaya çýkabilir. Ýki yaþýnda sinir sisteminin geliþmesi eriþkinin %60 ýna, 6 yaþýnda %90 ýna ulaþýr. Büyüme ile birlikte beyin total vücut aðýrlýðýna göre rölatif olarak daha küçük kalýr, 2. fetal ayda aðýrlýðýn %25 i, doðumda %10 u, eriþkinde ise %2 sidir. Refleks aktiviteler intrauterin (ÝU) 5. haftada geliþmeye baþlar ve ilk olarak dudaða hafif vurma ile boyun ve vücudun üst kýsmýnda fleksiyon cevabý alýnýr. Yakalama refleksi ise en erken 4. ayda geliþmeye baþlar. Derin tendon reflekleri fertilizasyonun 4-5. aylarý içinde diz ve ayak bileklerinde alýnmaya baþlamaktadýr. Prematürelerde yapýlan çalýþmalarda 5. konsepsiyon ayýndan postnatal 1. yaþ sonuna kadar EEG verileri ile konsepsiyon yaþýnýn saptanabileceði doðrulanmýþtýr. Konsepsiyondan doðuma kadar olan gebelik süresi çocuðun gestasyon yaþý (miyad yaþý) olarak adlandýrýlýr. Normal gestasyon süresi 40±2 haftadýr. 38 haftadan küçük olanlara preterm, 42 haftadan büyük olanlara da postterm denir. Doðum öncesi dönemde ilk 10 hafta embriyonal dönem olup, 10 haftadan doðuma kadar uzanan döneme de fetal dönem denir. Doðum sonrasýnda ise ilk hafta perinatal, ilk ay neonatal, ilk yýl da süt çocukluðu dönemi olarak halen kabul edilmektedir. 1-3 yaþ arasý oyun çocukluðu, 3-6 yaþ arasý okul öncesi, kýzlarda 6-10 yaþ, erkeklerde 6-12 yaþ arasý olmak üzere okul çocukluðu dönemi ve kýzlarda 10-18 yaþ, erkeklerde 12-20 yaþ olmak üzere de ergenlik dönemi olarak sýnýflandýrýlýr. Pratikte sinir sistemi geliþiminde hiyerarþik bir düzen vardýr: Basitten karmaþýða doðru olma kavramý (örnek: önce heceleme, sonra konuþmayý öðrenme), Genelden spesifiðe doðru olma kavramý (örnek: önce ulnar, sonra tüm elle yakalama ve en sonunda radyal yakalama yetisinin geliþmesi), Baþtan ayaklara doðru (sefalokaudal) olma kavramý (örnek: ilk aylarda ense kas sinirlerinin geliþimi ile baþýný dik tutmayý öðrenme, sonra sýrasýyla oturmayý ve yürümeyi öðrenme), Merkezden uçlara doðru (proksimalden distale) olma kavramý (örnek: objeyi yakalamak için önce kolunu, sonra ellerini kullanmayý öðrenme). Çocuklarda geliþim nörolojisini izlerken bu genel bilgilerin ýþýðýnda yardýmcý olan reflekslerden faydalanmaktayýz : 1. Tonik refleksler: Yerçekimine karþý vücudun belirli bir halde kalmasýný kas tonusunu uyararak saðlayan reflekslerdir. Yenidoðanda bu refleksler ekstrapi- 127

ramidal sistemin kontrolü altýndadýr (özellikle pallidum). a. Tonik labirent refleksi (TLR): Yerçekimine karþý vücudun dik durmasýný saðlar. Yüzükoyun yatan çocukta ayaklar fleksiyon durumunda ve karýn altýnda, kollar da fleksiyonda ve göðüs hizasýnda durur (Þekil 17.1). Ýlk 6 hafta içinde azalýr ve ilk 3 ay içinde kaybolur. Hipotonilerde ve beyin hasarlarýnda görülmez ve 3 aydan sonra görülmesi de patolojiktir. b. Tonik göz refleksi: Labirent, boyun ve taraf kaslarýndan gelen proprioseptif uyarýlarla gözün ve vücudun birbirine göre durumunu belirler. c. Tonik boyun refleksi (TNR): Baþýn vücuda göre olan durumunu belirler. Asimetrik TNR (ATNR) bebeðin baþý saða çevrildiðinde sað taraf ekstremitelerinde ekstansiyon, solda ise fleksiyon görülmesi örneðidir. Ayný durum diðer taraf için de geçerlidir. Simetrik TNR (STNR) baþa fleksiyon yaptýrýldýðýnda kollarda fleksiyon, bacaklarda ekstansiyon gözlenmesidir. Ýlk 10 gün görülemeyebilir, 3-4 ay bu refleksler alýnýr, sonraki aylarda alýnmasý patolojiktir. 2. Durum refleksleri (Derotasyon refleksleri): Ýlkel refleksler grubundandýr. Baþ, gövde ve ekstremitelerin birbirine göre durumunu kontrol ederek vücudun normal durumunu saðlar. Yenidoðanda bu refleksler tonik fazda olup birinin uyarýlmasý diðerini de uyarýr ve kütle hareketleri ortaya çýkar. Üçüncü aydan sonra kraniokaudal olarak geliþir. Böylece önce baþ serbestlik kazanýr, sonra da oturma gerçekleþir. 3. Uyarýlabilen durum refleksleri (UDR) (Postural yada uyandýrýlmýþ durum refleksleri): Doðumdan itibaren ayakta durabilene kadar vücudun þekil deðiþtirmelerine karþý gösterdiði cevaplardýr. Kineziyolojik taný yöntemleri olarak da bilinirler ve pratikte çok kullanýlýrlar. Baþlýcalarý: a. Traksiyon: Sýrtüstü yatan çocuk, orta hizada, bileklerinden tutulup yarý oturur duruma getirilmeye çalýþýlýr. Bu sýrada sýrt, baþ ve eksrtemitelerin konumuna bakýlýr. Ýlk 6 hafta kollar hafif fleksiyonda olup baþ arkaya doðrudur (Þekil 17.2). Bacaklar simetrik semifleksiyondadýr. 6-12 hafta arasýnda baþ va ayaklar belli bir fleksiyon þeklini korumaya baþlarlar, kollar ve baþ aktif harekete katýlmaya çalýþýr. 3-6 ay arasýnda baþýn antefleksiyona gelmeye çalýþtýðýný görebiliriz (Þekil 17.3). 6-9 ay arasýnda fleksiyon dönemi kaybolmaya baþlar ve bacaklarda ekstansiyon geliþtiði görülür. 10-14 aylarda baþýný omurga ile ayný hizada tutarak hemen kalkabilecek hale gelir. Þekil 17.2: Normal yenidoðanda traksiyon cevabý. Þekil 17.3: 4 aylýk bebekte traksiyon cevabý. Þekil 17.1: Normal yenidoðanda tonik labirent refleksi b. Ventral süspansiyon (Landau): Çocuk göðüs ve karýn hizasýndan tutularak yüzükoyun pozisyonda yerden yukarý paralel kaldýrýlarak baþ, sýrt ve ekstremiteler gözlenir. Ýlk 6 hafta kollar ve bacaklar gevþek bir þekilde aþaðýya sarkar, ancak yine de alýþýlmýþ bir tonusu vardýr. Baþ, omuz ve sýrtla ayný hizada deðildir. 6-16 (4 ay) haftalarda baþ omuzla ayný hizaya gelebil- 128 Sinir Sistemi Semiyolojisi

mektedir. 4-7 aylarda baþ artýk omuz hizasýnýn üzerindedir, bacaklarýný da aktif olarak kaldýrmaktadýr (Þekil 17.4). 8 aydan sonra ise baþýný rahatlýkla kaldýrmaktadýr ve ekstremitelerini yukarý veya aþaðýya doðru aktif olarak hareket ettirebilmektedir. g.aksiller asma: Çocuk gövdesinin yanlarýndan tutularak ayaküstü yere bastýrýlýr. 0-3 ay arasýnda ayak tabaný yere deðdiði zaman bacaklarda önce ekstansiyon ve arkasýndan adým atma reaksiyonu gözlenir (Þekil 17.5). Ayný zamanda placing reaksiyonuna (alternatif basma) da bu sýrada bakýlabilir. Ayak sýrtý masanýn kenarýna dokundurularak ayaðýn merdiven çýkma hareketi yapabilmesi deðerlendirilir. 4-7 ay arasý fizyolojik astazi-abazi dönemidir ve çocuk basamaz. 7 aydan sonra ise gerçekten basmaya baþlar. Þekil 17.4: 4 aylýk bebekte Landau refleksi. c. Vojta reaksiyonu: Postüral reflekslerin en hassaslarýndan biridir.yüzükoyun yatmakta olan çocuk gövdesinin iki yanýndan tutularak sýrtý muayene edene dönük olacak þekilde kaldýrýlýr ve önce sað veya sol tarafa 90 o, sonra aksi tarafa doðru, yere horizontal olacak þekilde çevrilir. Bu sýrada kol ve bacaklar izlenir. Beþ fazý söylenmekle birlikte pratik Vojta 3 fazlýdýr: 0-4 ayda Moro benzeri bir cevap vardýr, kollar semifleksiyonda simetrik, üst bacak fleksiyondayken alt bacak daha gergindir. 4. aya doðru her iki bacak fleksiyondadýr ve simetriktir. 5-9 ay arasýnda simetrik bir fleksiyon durumundayken bacaklarda serbest hareket kazanýlmaya baþlar. 9-15 aylarda ekstremiteler serbest hareket kazanmalýdýr. d. Horizontal asma (Collis horizontalis): Yüzükoyun yatan çocuk muayene edene yüzü dönük olarak üst kol ve bacaktan yan olarak horizontal duruma getirilir. 0-3 ayda altta kalan kol ve bacak fleksiyondadýr. 4-7 aylarda kol serbest olarak aþaðýya uzanýr, bacak fleksiyonda kalýr. e.vertikal asma (Collis vertikalis): Dizin hemen üzerinden tutularak baþ aþaðýda olacak þekilde kaldýrýlýr. 0-7 ay arasýnda serbest kalan bacak ve kollar fleksiyonda, 7-12 aylarda bacak ekstansiyondadýr. f.peiper-isbert reaksiyonu: Yüzükoyun yatan çocuk heriki bacaðýndan tutulup baþaþaðý kaldýrýlýr. 0-3 ayda Moro cevabý alýnýrken 4-7 aylarda kollar fazla açýlmaz, 7-12 ayda kollar yere doðru uzanma eðilimindedir, 9 aydan sonra dizde hafif fleksiyon olmaya baþlar. Þekil 17.5: Normal yenidoðanda aksiller asma ile adým atma reaksiyonu. h.paraþüt reaksiyonu: Heriki elle çocuðun belinden kavranýp baþaþaðý doðru hafif hýzlý olarak hareket ettirilir. 7 aydan sonra baþ yere gelmeden kollarýný gererek korunma reaksiyonu yapabilir. ÇOCUK NÖROLOJÝSÝNDE MUAYENE Yeni doðan (YD) ve süt çocuðunun (SÇ) nörolojik muayenesi büyük çocuk ve eriþkinden bazý farklýlýklar göstermektedir. SÇ ve büyük çocuklarda hekime baþvurudan itibaren çocuðu izleme dönemi baþlar. Anne ve babadan anamnez alýnýrken bir taraftan da hem psikolojik (anne ve baba ile iletiþim, ortama uyum saðlama, impuls bozukluðu, ajitasyon yada uykululuk, hiperaktivite,...) hem de nörolojik olarak (kol ve bacaðýný kullanmada asimetri, dengesizlik, tremor, tik ya da diðer istemsiz hareketler,...) çocuk gözlenir. Anamnez alýnýrken ortamýn sakin ve rahat olmasý, muayene ederken de oda sýcaklýðý (YD muayenesi sýrasýnda 26-28 o C idealdir) ve hekimin ellerinin sýcaklýðý çok önemlidir. 129

Anamnez Gebelik: (Geçirilen hastalýklar, düþük tehdidi, radyasyon, ilaç kullanýmý, toksemi,...) Doðum: (Saðlýk kuruluþunda yada evde doðum, miadýnda/prematür/postmatür, normal yolla/seksio ile, doðumda zorlanma, forseps yada vakum kullanýmý, kordon dolanmasý, mekonyum aspirasyonu, baþ/makad/ayak/yan geliþ, hemen aðlama, siyanoze doðma, doðum aðýrlýðý/baþ çevresi/boyu, sarýlýk varlýðý, Rh uyumsuzluðu, konvülsiyon geçirme) ayrýntýlý olarak sorgulanýr. Apgar skoru biliniyorsa deðerlidir. Apgarýn dezavantajý deðerlendiren kiþiye göre deðiþebilmesidir. Aspirasyona baðlý larengeal inhibisyon, hipoksik durumlar, maternal ilaç kullanýmý ve anestezi gibi durumlarda skor düþer. Bir çalýþmada 5dk. da 6 veya altýndaki apgar skoru %5-17 oranýnda nörolojik probleme yol açabileceðini iþaret etmiþtir. 2500 gr altýnda doðum veya skorun 3 ün altýnda 15 dk. üzerinde devam etmesi statik ensefalopati riskini arttýrýr. Vakum kullanýmýnda sefal hematom, forseps doðumlarýnda kafa kemiklerinin üstüste binmesi durumu, boyun-baþ yaralanmalarý, makad geliþlerinde pleksopatiler ve klavikula kýrýklarý akýlda tutulmalýdýr. Zor ve prematüre doðumlarda daha sýk olmak üzere ÝU ve doðuma ait pekçok faktöre baðlý statik ensefalopatilere rastlandýðýný hepimiz bilmekteyiz. YD döneminde gestasyon yaþý da hesaplanabilir. Gestasyon yaþýnýn saptanmasý için çeþitli yöntemler vardýr. Pratik olarak kabul edilen bir tablo vardýr. Buna göre deri, kulak þekli, ayak tabaný çizgileri, yüz görünümü, meme baþý ve dokusu, vücut postürü, koldaki pasif hareket direncine bakýlarak bir puanlama yapýlýr. Bu puana 180 rakamý eklenerek gebelik/gestasyon yaþý elde edilebilmektedir. Kronolojik yaþ doðumdan itibaren hesaplanan yaþtýr. Preterm bebeklerin takibinde kullanýlan düzeltilmiþ yaþ ise gestasyonun 40. haftasýndan sonra baþlayarak hesaplanan yaþa denir. Motor ve mental geliþim basamaklarý ayrýntýlý olarak sorgulanýr. Baþýný tutmasý (0-3 ay), desteksiz oturmasý (5-7ay), sýralamasý ve yürümesinin (~12 ay) hangi aylarda olduðu, bilinçli olarak gülümseme (3ay), cisimlere uzanarak tutabilme (5-7 ay), heceleme (9-10 ay), tek tek kelime söyleme (12-14 ay), basit cümleleri kurmaya baþlama (~20ay), hareketli kiþileri izleme (6-7 ay), ilk iki parmaðý ile cisimleri tutabilme (10 ay), sfinkter kontrolünü geliþtirme (2-3 yýl),... zamanlarý kaydedilir. Geçirdiði çocukluk hastalýklarý ve diðer tedavi gördüðü hastalýklar zaman ve süre olarak öðrenilir. Ayrýca geçirilen kaza, zehirlenme, travma ve ameliyatlarla birlikte baþka bir saðlýk kuruluþunda herhangi bir hastalýk teþhisi ve tedavisi olup olmadýðý kaydedilir. Aþýlarý, allerjik özellikleri, beslenme ve dýþkýlama alýþkanlýklarý sorgulanýr. Ateþli ve ateþsiz havalelerin tüm özellikleri anamnezde alýnmalýdýr (hangi yaþta, ne kadar sýklýkta olduðu, jeneralize/fokal, tonik/klonik/miyoklonik/ atonik olma özelliði, 15-20 dk.dan uzun sürüp sürmediði, o sýrada yapýlmýþ EEG, kan tahlili ve görüntüleme dökümaný araþtýrýlýr). Çocuðun yaþýna göre davranýþ özellikleri, yakýn çevre, yuva, okul, arkadaþlarý ile iletiþim kurma sorunlarý, ders baþarýsý öðrenilir. Aile anamnezinde akraba evlilikleri, düþük, ölü doðum ve çocuk ölümleri, diðer kardeþlerin yaþ, cins ve hastalýklarý, ayrýca akrabalarda mevcut hastalýklar, gerekirse anne ve baba ile ayrý ayrý konuþularak öðrenilmesi gereken bilgilerdir. Anamnez alýndýktan sonra önce sistemik sonra da nörolojik muayene yapýlýr. Muayane sistematiði çocuðun davranýþlarýna göre düzenlenerek hoþlanmayacaðý türde olanlar sona býrakýlýr. Derinin inspeksiyonu nörolojik olarak önem taþýdýðýndan depigmente bölgeler, telanjiektaziler, fibromlar, caffée-au-lait varsa lokalizasyonu, sayýsý ve çapý ölçülür. Baþ çevresi, boy, kilo ölçülerek yaþýna göre standart sapmasý hesaplanýr. Nörolojik muayene YD ve SÇ da arkaüstü, yüzükoyun ve ayakta olmak üzere organize bir þekilde yapýlmaya çalýþýlýr. Arkaüstü muayane I. Gözlerin muayenesi: Strabismus, batan güneþ manzarasý (hidrosefalide, bazý normal YD larda), pitoz (konjenital miyasteni, neonatal miyasteni, Horner sendromu, konjenital miyopati, konjenital miyotonik distrofi,...), katarakt, koloboma, hiper/hipotelorizm gibi anomalilere bakýlýr. Direkt ve indirekt ýþýk refleksi, optik göz kýrpma refleksi (foto-palpebral yada optikofasial refleks; ani ýþýkla göz kýrpma cevabýdýr), akustik göz kýrpma refleksi (akustikofasial refleks; ani sesle 130 Sinir Sistemi Semiyolojisi

göz kýrpma cevabýdýr) ve kornea refleksi deðerlendirilir. Taþ bebek fenomenine bakmak için çocuðun baþý yavaþça saða sonra da sola çevrilir. YD döneminde ve ilk 3 aya kadar gözler baþ hareketine katýlmaz. II. Kafatasý ve yüzün muayenesi: Sefalhematom (subperiostal birikim), kaput suksadenum (saçlý deri altýnda birikim), mikrosefali, makrosefali, hidrosefli, vd. kafatasý anomalileri saptanýr. Fontaneller, büyüklükleri, pulsatil olup olmadýðý ve kafa kemiklerinin üstüste binme özelliði, nazolabial asimetri olup olmadýðý kontrol edilir. Chvostek refleksi: Tragusun 1cm. önünden vurularak aðýz, burun ve göz kenarýnda çekilme YD döneminde rastlanabilmektedir, ayrýca hipokalsemi ve hipoglisemide de pozitiftir. Dudak refleksi: YD da dudak mukozasýna dokunmadan üst veya alt dudak derisine vurularak m.orbikularis orisin kasýlmasýyla aðýzýn balýk aðzý gibi öne doðru büzülmesidir. Maseter refleksi: Alt çeneye konan parmak üzerine vurularak alt çenenin kapanma cevabýnýn elde edilmesidir. Hayatýn ilk günlerinde zayýf alýnabilir. Glabella refleksi (nazo-palpebral, Mc Carty refleksi): Glabellaya vurulduðunda kýsa süre ile göz kýrpýþtýrmadýr. YD da bu süre uzun olabilir. Fasial parezi varsa göz kýrpamaz. III. Vücudun muayenesi: Hayatýn ilk günlerinde düþük amplitüdlü ve düþük frekanslý tremor fizyolojik olarak kabul edilir ve 3-4 aylýk olana kadar azalarak devam eder. Yüksek amplitüdlü ve yavaþ tremorlar ise ilk 3-4 günde görülür. Tremorlar bu süreleri aþarsa patolojik kabul edilir. Genellikle çenede, kollarda ve ayaklarda görülür, aðlama dönemlerinde artarlar. Yenidoðanda ilk 4 hafta içinde atetoid hareketler görülebilir ve kýsa sürer. Devamlý olanlar prematüre çocuklarda sýktýr. Bu durumun uzun sürmesi anoksik beyin hasarýný düþündürür. Yenidoðan döneminde yatýþ postürü semifleksiyon þeklindedir. Patolojik olarak ileri ekstansiyon, opistotonus, ileri fleksiyon, ileri hipotoni, vücut yarýmlarý arasýnda asimetri, olup olmadýðý gözlenir. Bu tür postür bozukluklarýnda makat geliþi, amnios sývýsý azlýðý, yüz geliþi, düþünülmeli, hipotoni varsa nöromusküler hastalýklarý,... akýlda tutmalýdýr. Yenidoðan ýn hareketleri kütle hareketleri þeklindedir (Magnus refleksi), ekstremitelerini amaca yönelik olarak kullanamazlar. Yenidoðan ýn solunumu ise kosto-abdominal olup bazen kýsa apneler görülebilir (10-35 sn). Gestasyonel yaþ 36 hf. altýnda ise biot tipi solunuma da rastlandýðý bilinmektedir. Hayatýn ilk 10 gününde karýn derisi, kremaster, ve anal refleks alýnamayabilir, bunun dýþýnda bu yüzeyel reflekslerin yokluðu nöral kanal defektleri olduðu hakkýnda ipucu verir. Hayatýn ilk 3-4 ayýnda yukarýda belirtilen ATNR, STNR bakýlabilir. Ayrýca YD da pasif eklem hareketleri yapýldýðýnda küçük eklemlerin büyük eklemlere karþý hafif bir direnç gösterdiði dikkati çeker (parmaklarýn ele karþý, elin alt kola karþý direnci gibi). Bu direncin fazlaca olmasý patolojik olabilir. Ayrýca eklemlerin pasif harekete karþý direncinin yanýsýra ileri kýsýtlýlýðý ve serbestliðine de bakýlarak artrogripozis, hiperelastisite (miyopatiler, ön boynuz hastalýklarý, hipotoniye neden olan diðer tablolarda, makat geliþlerinde ise kalça eklemlerinde eklem serbestliði artmýþ veya pasif harekete direnç azalmýþ olarak bulunabilir) gibi patolojilerin olup olmadýðýna dikkat edilir. Kollarda ve bacaklarda harekete karþý yenidoðanýn gösterdiði yaylanma hareketine recoil denir. Ön kola önce fleksiyon sonra ekstansiyon yaptýrýlýr ve serbest býrakýlýr. Normal cevapta hemen fleksiyon haline dönmesi beklenir. Recoil in simetrik olup olmadýðý deðerlendirilir. Pleksopatilerde, klavikula kýrýklarýnda, asimetrik cevap alýnýr. Yenidoðanda derin tendon reflekslerinin (DTR) tümüne ayrý ayrý bakmanýn büyük bir faydasý yoktur. Genellikle üstte biceps altta patella refleksi deðerlendirilir. Ýlk 10 günde DTR deðiþik aktiflikler gösterebilir. Yine yenidoðanda patella refleksi alýnýrken karþý bacakta kasýlma görülür (kontralateral adduktor femorisin kasýlmasý ile). Refleks atlamasý dediðimiz bu durum patella refleksinin tibia ortasýndan alýnmasý sýrasýnda, aþil ve topuk refleksini alýrken de görülebilir ve DTR canlýlýðýný gösterir. Huzursuz bebekte fizyolojik olarak deðerlendirilebilir. Aþil klonusu ise yenidoðanýn NREM uykusu sýrasýnda spontan olarak, ayrýca refleks atlamasý durumlarýnda saptanabilir. Elle yakalama (palmar yakalama) refleksi YD nýn parmaklarý ulnar taraftan uyarýldýðýnda o cismi kavramasýdýr. Hayatýn ilk 4-6 ayýnda kaybolmasý beklenen bir ilkel reflekstir. Bu dönemde alýnmamasý sepsis, organik beyin hasarý, asimetrikse bir hemisendromu, pleksopati vb tablolarý düþündürür. Kuvvetli alýnmasýnýn patolojik anlamý yoktur. Ayakla yakalama (plantar yakalama) ayak tabanýna hafif bastýrmakla parmaklarda gözlenen fleksiyon ha- 131

Þekil 17.6: 3 aylýk bebekte ayakla yakalama refleksi. lidir (Þekil 17.6). Palmar yakalamaya göre daha uzun süre alýnýr. Babkin refleksi (palmoral refleks) ise ilk 10 günde görülen, heriki el sýrtý ve avuç içinden tutularak sýkýlmasý ile (ayaklarýn taban ve ayak sýrtýndan tutularak sýkýlmasý da ayný cevabý oluþturur) bebeðin aðzýný açmasý, baþýnýn fleksiyona gelmesi ve bazen de gözlerini kapatmasýdýr. 36-44. gestasyon yaþlarý arasýnda saptanabilir. Babinski refleksi ise ayak tabanýnýn kenarýndan çok sivri olmayan bir cisim ile (el týrnaðý,...) basýnç yapmadan çizilmesiyle elde edilir. Ýlk 1 yaþ içinde dorsal fleksiyon cevabý alýnýr. Her ne kadar YD ve 1 yaþ içinde pozitif olsa da klinik olarak asimetrik olmasý veya hiç alýnamamasý önemli olabilir. Bu nedenle diðer bulgularla birlikte deðerlendirilmelidir. Magnet refleksi ayak tabanlarýna hafif basýnç yapýlýp çekilince ayaðýn ele yapýþmýþ gibi elle birlikte ekstansiyon yaparak gelmesidir. Hayatýn ilk 10 gününde alýnmayabilir. Nöral tüp defektlerinde ise azalýr veya alýnmaz, ayak ve makat geliþlerinde zayýf alýnýr. Oral arama (Rooting) refleksi dudakta deri ile mukoza birleþim yerine aðýzýn her iki yanýndan, üst veya alt uçlardan dokunulduðunda bebeðin arama ve emme reaksiyonu göstermesidir. Sepsiste, sedatif verilen bebeklerde, bilinç kapalýlýðý durumlarýnda refleks kaybolur, N.Trigeminus lezyonlarýnda ise asimetrik alýnabilir. Traksiyon cevabý da bu sýrada bakýlabilecek bir reflekstir (yukarýda anlatýlmýþtýr). Moro refleksi çok sýk baþvurduðumuz, sinir sisteminin geliþimi hakkýnda iyi bilgi veren bir reflekstir. Çeþitli þekillerde çocuðu uyararak cevap alýnabilir: 1. Yüksek ses, 2. Yataðýn yanlarýndan vurarak ses ve titreþim Þekil 17.7: 4 aylýk bebekte Moro cevabý. yaparak, 3. Yatan çocuðun baþýný hafif kaldýrýp býrakma, 4. Oturan çocuðu aniden arkaya býrakma, 5. Yatan çocuðu her iki el bileklerinden tutup hafif kaldýrdýktan sonra yere býrakma, 6. Fotoðraf flaþý. Bu uyaranlardan herhangi birini uyguladýktan sonra sýrasýyla: 1. Kolun omuzdan 90 o abduksiyonu, 2. Kolun dirsekten 180 o uzanmasý, 3. Kolun dirsekten fleksiyonu, 4. Normal konuma dönme þeklindeki basamaklar hýzlýca gerçekleþir (Þekil 17.7). SÇ da 3-4. aydan sonra komponentleri giderek belirsizleþerek 5. aydan sonra gözlenmez. Zayýf ya da asimetrik alýnmasý ve 5. aydan sonra alýnmasý durumlarý patolojiktir. Suprapubik refleks ise pubise parmakla bastýrýlarak bacaklarda ekstansiyon, ayaklarda içe rotasyon, bazen de ayak baþ parmaðýnda dorsal fleksiyon görülmesidir. Ýlk 2,5 ayda alýnabilen bu refleks nöral kanal açýklýðýnda alýnmaz yada asimetrik alýnabilir. Bu bölümde ayrýca konflikt reaksiyonu, orikülosefalik, nazosefalik refleksler gibi pratikte çok kullanýlmayan refleks cevaplara da bakýlabilir. Bunlardan ayrýntýlý olarak bahsedilmeyecektir. Yüzükoyun muayene Çocuk bu pozisyondayken spontan olarak baþýný kaldýrýp kaldýramadýðý, kaldýrýrsa ne kadar süre ile tuttuðu, omurganýn inspeksiyonu, spontan emeklemesine bakýlýr. Yenidoðanda aðlama sýrasýnda spontan emekleme yavaþ bir hýzda görülebilir. Emekleme dýþardan da çocuðun her iki ayak tabanýna eller dayanarak uyarýlabilir. Buna Bauer reaksiyonu denir. Yüzükoyun pozisyonunda aþil refleksi de daha kolay alýnýr. Alýnmamasýndan çok asimetrik olmasý patolojik ola-rak deðerlidir. Galant refleksi omurganýn heriki ya-nýndan yukarýdan aþaðýya parmakla çizilir gibi yapý-larak elde edilir. Hangi taraftan çiziliyorsa 132 Sinir Sistemi Semiyolojisi

çocuk o tarafa doðru tüm vücudu ile kývrýlýr. 4 aya kadar alý-nabilen bu refleks nöral kanal sorunlarýnda yardýmcý olur. Daha önce bahsedilen ventral süspansiyon ve tonik labirent cevaplarý da yüzükoyun muayenede deðerlendirilebilir (Yukarýya bakýnýz). Ayakta muayene Aksiller asma yapýlarak adýmlama ve basma gibi otomatizmalar muayene edilir (Bakýnýz Aksiller asma ). YD ve SÇ döneminde bu son derece farklý refleks ve muayene yaklaþýmlarý çocuk büyüdükçe eriþkin dönemi somatik nörolojik muayenesinden daha farklý olmaz ve ayný sistematiði izler. Çocuk nörolojisinde muayenenin yanýsýra tanýya ulaþmada yardýmcý olan geliþimsel taný testleri de vardýr. Bu testlerden pratikte en çok kullanýlan testlerden biri Denver geliþimsel tarama testi dir. SÇ ve okul öncesi çocuklara uygulanan, 10-15 dk gibi kýsa sürede deðerlendirilen basit bir testtir. Zeka testi deðildir, çocuðun kaba motor, ince motor, dil, kiþiselsosyal geliþimini takvim yaþýyla karþýlaþtýrmaktýr. Ellerini kullanma, tutma, þekil çizme, kiþilerle iliþki, kendine bakým, seslere tepki, emirleri uygulama, konuþma, oturma, yürüme gibi iþlevler deðerlendirilir. Genellikle çocuklarýn geliþimini izlemek ya da riskli çocuklarýn gecikmelerini takip etmek amacýyla kullanýlýr. Okul öncesi çocuklarýn geliþimini deðerlendirmede zeka testlerinin yanýsýra psiko-sosyal geliþim, dil geliþimi ve uyum-davranýþ skalalarý da kullanýlmaktadýr. Bizde genellikle Stanford-Binet (2 yaþ sonrasýnda zeka geliþimini ölçer), WISC (Wechler Intelligence Scale for Children; 6-16 yaþ arasý; sözel ve performans zekasý olmak üzere iki kýsýmdan oluþur), Goodenough insan resmi çizme testi (3-13 yaþ arasý; hem zeka hem ego geliþimini ölçer)... gibi testler uygulanmaktadýr. Geliþimsel taný testleri dýþýnda kafatasý, omurga, elelbileði konvansiyonel radyolojik incelemeleri, EEG, EMG, kranyal ultrasonografi, iþitsel ve görsel uyandýrýlmýþ potansiyeller (BAEP ve VEP), elektroretinografi (ERG), somatosensoriel uyandýrýlmýþ potansiyeller (SEP), BOS incelemesi, BT, SPECT, anjiyografi, hücre kültürlerinde enzim reaksiyonlarý, sinirkas-beyin biyopsileri, kranial ve spinal MR ve MRspektroskopi diðer baþvurulan laboratuar metodlarýdýr. 133