Aile hekimliğinin temel prensipleri Hazırlayan: Asist. Dr. Burcu Gürhan Danışman: Prof. Dr. Mehmet Ungan
Temel yeterlilikler 1. Kapsamlı yaklaşım 2. Kişi merkezli bakım 3. Birinci basamak yönetimi 4. Toplum yönelimi 5. Özgül sorun çözme becerisi 6. Bütüncül (holistik) yaklaşım
Wonca Aile Hekimliği / Genel Pratisyenlik Avrupa Tanımı - 2011 Birinci basamak yönetiminin başlıca özellikleri: Hastalarla ilk teması yönetme ve seçilmemiş sorunlarla baş etme Tüm sağlık durumlarını kapsayabilme Birinci basamaktaki diğer sağlık çalışanlarının ve diğer disiplin uzmanlarının sunduğu sağlık hizmetini koordine edebilme Etkin ve amacına uygun sağlık bakımı sunumunu ve sağlık hizmeti kullanımını sağlayabilme Hastanın sağlık sistemi içindeki uygun hizmetlerden yararlanmasını sağlama Hastanın savunuculuğunu yapma
Seçilmemiş sorunlarla baş etme Birinci basamak aile hekimliği uygulaması epidemiyolojisi, ikinci basamağınkinden belirgin olarak farklıdır. Başlıca rahatsızlıklar erken dönemde ve ayrımlaşmamış olarak sunulmaktadır; birçok basit, kendi kendini sınırlayan sorun ise yalnızca ya da ağırlıklı olarak birinci basamakta görülür; ve kronik rahatsızlıkların uzun süreli bakımının büyük bölümünü aile hekimliği yönetir
Etkin ve amacına uygun sağlık bakımı sunumu ve sağlık hizmeti kullanımı Sağlık bakımının maliyetinin giderek arttığı bir ortamda genel klinisyen, hastasıyla işbirliği içerisinde sağlık sunumu ve kaynak kullanımı konusunda öncelikleri saptayabilecek eşsiz bir konumdadır. Aile hekimlerinin yalnızca kendilerinin değil meslektaşlarının da maliyet-etkin uygulamalarını artırma konusundaki rollerinin farkında olmaları gerekir. Birey olarak hastanın istek ve gereksinimleri ile bir bütün olarak toplumun gereksinimleri arasında bir çatışma söz konusu olabilir; aile hekimi bunun farkında olmalı, ikisi arasında uygun bir denge sağlayabilmeli ve bunu hastaya anlatmalıdır
Hastanın savunuculuğunu yapma Savunmanlık özelliği, hastanın klinik karar verme sürecine etkin olarak katılmasına yardım etme ve hizmetlerin toplumun bütün bireylerine eşit dağılımını en üst düzeyde sağlamak için hükümet ve diğer yetkililerle birlikte çalışma olarak tanımlanmaktadır. Burada aile hekiminin, sağlık sistemlerinin ikinci ve üçüncü basamaklarından hizmet alımlarında hastalarını desteklemesi ile ilgili daha ileri bir işlevi ortaya çıkmaktadır.
Birinci basamak yönetiminin önemi Bir aile hekiminin etkinliği sadece klinik becerilerine değil yönetsel becerilerine de bağlıdır. Aile hekimliği biriminin kötü yönetilmesi, hasta bakımında yetersizliğe toplumda hoşnutsuzluğa ve hekimlerle ekibinin moralinin bozulmasına neden olur.
Birinci basamak yönetiminin önemi Aile hekimliğinin başlıca yönetsel sorunsalı: Toplumun ve bireyin sağlık hizmeti gereksinim ve taleplerinin sınırlı kaynaklarla aile hekimliği değerlerine saygı çerçevesinde karşılanması En yüksek refah düzeyine sahip toplumlarda bile tüm istekleri karşılayacak kaynak yoktur. Bu nedenle gereksinimlerin saptanması, önceliklerin belirlenmesi ve kaynakların yönetimi önem taşımaktadır. WHO 2012 TC 100000 kişiye 172 hekim AB 100000 kişiye 336 hekim OECD kişi başı yıllık poliklinik başvuru ortalaması 6,4 ; TC 8,2
Hedeflerin belirlenmesi Nüfusun tanımlanması Gereksinimlerin saptanması İsteklerin değerlendirilmesi Kaynakların değerlendirilmesi Önceliklerin belirlenmesi Politikaların oluşturulması Performansın değerlendirilmesi
Hedeflerin oluşturulması İlk aşamada hasta beklentisi ve doktorun değerlerine göre belirlenir. Bu belirlemede hekimin ve sağlık hizmetinin ulaşılabilirliği, kişiselleştirilmiş bakım, bakımın sürekliliği ve hasta doktor ilişkisinin korunması gibi aile hekimliğinin temel değerleri etkili olacaktır
Nüfusun tanımlanması Herhangi bir gereksinim belirleme sürecinde birimin sorumlu olduğu nüfusun tanımlanması gerekir. Sabit ödeme sistemlerinde hastaların birime kayıtlı olmaları gerektiği için nüfus zaten tanımlıdır. Ancak hizmet başı ödeme sistemlerinde nüfusun tanımlanması daha zordur. Yaklaşık 5 yıllık bir zamanda hastaların %90 ı başvuru yaptığından risk altındaki bireyler belirlenebilir.
Karşılanmamış gereksinimlerin saptanması 1. Hastanın farkında olmadığı gereksinimler Yaşlı hastaların tedavi edilebilir olduğunu bilmedikleri sorunları Aşılama, pap-smear veya hipertansiyon taraması gibi etkinliği gösterilmiş ancak hastanın gerekli olduğunu bilmediği koruyucu yöntemler Depresyon gibi ruhsal hastalıkların neden olduğu kayıtsızlık veya içgörü kaybının hastanın sağlık hizmetini arayışını azaltması
Karşılanmamış gereksinimlerin saptanması 2. Hastanın sağlık sistemi tarafından karşılanmayacağını düşündüğü gereksinimleri Uygulanacak kısa bir anket ile hasta doyumu, koruyucu hekimliğin yeterliliği ve sık görülen problemler belirlenebilir.
İsteklerin değerlendirilmesi 1. Hasta kaynaklı istekler Telefonla danışma Akut durumlar için poliklinikte görüşme Acil olmayan durumlar için poliklinik görüşmesi Evde bakım isteği İlaç yazdırma isteği Acil ve gece telefonları Loğusa ve sağlıklı bebek bakımı Poliklinikte koruyucu hekimlik isteği 2. Hekimlerin istekleri hastaların izlem görüşmelerine ve koruyucu hekimlik uygulamalarına gelmeleri
Kaynakların değerlendirilmesi Fiziksel koşullar İletişim sistemi Doktorlar Çalışanlar Yardımcı personel Birimin kullanabileceği hastane ve toplum kaynakları
Performansın değerlendirilmesi Bir aile hekimi için 3 önemli değerlendirme stratejisi vardır: 1. Hastaya doğrudan yaklaşım 2. Süreçlerin periyodik değerlendirilmesi (çağrı kayıtları, bekleme odasında geçen süre vb.) 3. Kayıtların denetimi (yönetim, verilen reçeteler, sevkler, araştırmaların gözlemi)
Hedef ve politikaların tekrar gözden geçirilmesi 1. Hedefler gerçekçi mi? 2. İstekler değiştirilebilir mi? 3. Kaynaklar en yüksek etki sağlayacak şekilde mi kullanılıyor? Doktor zamanını en doğru şekilde mi kullanıyor? Hasta akışını yavaş olması, kayıtların iyi tutulmaması, araç ve gerecin uygun durumda olmaması veya birim içindeki kötü iletişim nedeniyle vakit kaybı mı yaşanıyor? 4. Tüm ekip birim politikalarının farkında ve doğru şekilde uyguluyor mu? (ilk yanıt veren kişi sekreter/hemşire- anahtar çalışandır; etkili çalışabilmesi için kendisinden ne beklendiğini tam olarak bilmelidir.)
Yönetimde sık görülen hatalar Arama sayısının var olan telefon hattı kapasitesinin çok üstünde olması Mesai dışı aramalar için telefon yanıtlama servisinin yetersiz olması Hastaların ÜSYE/İYE gibi akut sorunları için randevu alırken 2-3 gün beklemeleri Hekimiyle görüşebilmek için sekereter/hemşire engelini aşamayan hastalar (sekreterin hekimi hastaların taleplerinden aşırı koruyucu tavrı)
Çalışmalar OECD HEALTH WORKING PAPER NO:30 Hizmet koordinasyonu sayesinde sağlık sistemi performansının arttırılması Hedef odaklı programlar kaliteyi arttırmakta ancak maliyet etkinlik açısından halen şüpheli Hasta bilgilerinin ulusal düzeyde paylaşımı, sağlık hizmetinin koordinasyonunu kolaylaştırmakta ancak kurulumu zor ve pahalı Yaşlı nüfusunun artmasından dolayı ayaktan bakım giderlerinin tekrar düzenlenmesi ve yeni modellerin oluşturulması gerekliliği
Kaynaklar The European Definition of General Practice / Family Medicine - Edition 2011 Ian R.MCWHİNNEY Thomas Freeman Aile Hekimliği 1.Baskı 2012 S:413-422 OECD Health Working Papers No. 30 Improved Health System Performance through better Care Coordination Maria M. Hofmarcher, Howard Oxley, Elena Rusticelli Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007, 27:412-418 Aile hekimliğinde kavramlar, görev tanımı ve disiplinin tarihçesi Türkiye Aile Hekimliği Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 18 Say 2 2014, Türkiye de birinci basamağın gücü, Mehmet Akman
Teşekkürler