SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER A.ÜRÜN ÖZELLİKLERİ 1) Sağlığım Tamam Sigortası Nedir? 2) Bu ürünü kimler alabilir? 3) Sağlığım Tamam Sigortası Nasıl Kullanılır? 4) Özel hastanelerde ödenen farklara örnekler! 5) Teminatları (Yatarak + Ayakta) 6) Teminat dışı kalan haller 7) Ödeme Şekilleri 8) Yenileme Garantisi Koşulları 9) ÜRÜNLE İLGİLİ ÖNEMLİ NOTLAR B.KURUMSAL GRUP KOŞULLARI C.BİREYSEL ÜRÜN TRANSFER KOŞULLARI
A.ÜRÜN ÖZELLİKLERİ 1) Sağlığım Tamam Sigortası Nedir? Sigortalının, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarından alacağı sağlık hizmetleri için ödeyeceği fark ücretlerini ürün özel ve genel şartları kapsamında karşılayan poliçedir. SGK ile anlaşmalı olan kurumların aynı zamanda AXA ile bu ürüne özel anlaşması olması gerekmektedir. 2) Bu ürünü kimler alabilir? Sağlığım Tamam Sigorta poliçesini TC vatandaşı olup SGK tarafından kapsam altında olan (Doğumdan 90 günden sonra) 0-55 yaş arasındaki kişiler alabilir. Yabancı uyruklu kişiler ve SGK sı olmayan kişiler ilgili ürünü satın alamazlar. Not: SGK müstehaklığını kaybeden sigortalılar Axa Sigorta A.Ş. Sağlığım Tamam Sigorta poliçesini devam ettirebilir ancak poliçe teminatlarından faydalanamaz. SGK müstehaklığının yeniden başlaması durumunda poliçe teminatları da yeniden işlerlik kazanır. 3) Sağlığım Tamam Sigortası Nasıl Kullanılır? Sigortalı, sadece SGK ile anlaşmalı özel bir hastaneyi kullanabilir, SGK ile anlaşmalı hastanede sigortalının işlemlerini gerçekleştiren doktorun da SGK ile anlaşmalı olması gerekir, SGK ile anlaşmalı olan hastane ile Axa Sigorta A.Ş. nin Sağlığım Tamam Sigorta anlaşmasının olması gerekir, Tedavi talep edilen rahatsızlığın Axa Sigorta Sağlığım Tamam Sigorta poliçesi özel şartlarına ve sağlık sigortası genel şartlarına uygun olması şarttır. 4) Özel hastanelerde ödenen farklara örnekler! Aşağıda hastanelerdeki operasyon ücretlerinin yanı sıra SGK nın bu operasyonlarla ilgili ödediği rakamlar SUT(SGK) belirtilmektedir. Hastanelerin sigortalıdan yasal olarak alabileceği fark maksimum %90 olsa da daha fazlası talep edilebilmektedir. Böyle bir durumda dahi çıkabilecek tüm fark AXA Sigorta tarafından karşılanacaktır.
5) Sağlığım Tamam Sigortası Teminatları; Yatarak Tedavi Teminatı Yatarak tedaviler, aşağıda belirtilen teminatlar, özel ve genel şartlar çerçevesinde sınırsız ve %100 olarak karşılanmaktadır. 1. Cerrahi ve dahili yatışlar, 2. Yoğun bakım, 3. Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, 4. Koroner Anjiyografi 5. Küçük müdahale giderleri 6. Standart tek kişilik özel oda, yemek ve bir adet refakatçi giderleri. Ayakta Tedavi teminatı Aşağıdaki teminatlar, özel ve genel şartlar çerçevesinde yılda 8 vaka ile sınırlı olup %100 olarak karşılanmaktadır. 1. Doktor Muayene* 2. Laboratuvar hizmetleri 3. Görüntüleme ve tanı yöntemleri 4. İleri tanı yöntemleri 5. Fizik tedavi giderleri * 2-3-4-5 no lu maddelerde yer alan teminatlar SGK kuralı gereği tek başlarına kullanılamaz, doktor muayene ile kullanılma zorunluluğu vardır. Bu konu devlet hastanesinde dahi böyledir. Vaka örneği: Herhangi bir ağrı nedeniyle dahiliye muayenesine giden bir hastaya Dr. Kan tahlilleri ve beraberinde MR verir. Bunların hepsi 1 vakadır.
6) SGK tarafından ödenen ve AXA tarafından ödenmeyen teminatlar (Teminat Dışı Kalan Haller): Poliçe öncesine dayalı rahatsızlıklar İlaç (AT) Doğum giderleri Diş Tedavi giderleri Gözdeki kırılma kusurları Gözlük, cam, çerçeve, lens giderleri Kısırlık tedavisi Her türlü estetik ameliyatlar Mide küçültme ameliyatları Skolyoz Ameliyatı Septum deviasyonu ve Konka Hipertrofisi Sünnet Doğuştan gelen hastalıklar Genel şartlara konu olan maddeler Anlaşmasız kurumlarda yapılan harcamalar SGK tarafından karşılanmayan işlemler Ürün özel şartların belirtilen hastalık ve komplikasyonları ile ilgili müdahale ve yatarak tedavi giderleri, rahatsızlığın ani veya kaza sonucu olarak ortaya çıkmasına bakılmaksızın sigorta başlangıç tarihinden itibaren 3 ay süre ile kapsam dışındadır. 7) Ödeme Şekilleri Ürünün ödeme planı mevcut sağlık ürünleri gibi olacaktır. Peşin(indirim alır), 1+5(standart) den 1+8 e kadar, 8 eşit taksit Prim ödemesi kredi kartı ile yapılacaktır. Taksitkart(blokeli) ile de yapılabilecektir ve +2 ya da kart kampanyalarından + taksit alacaklardır. İlk peşinat havale olarak kabul edilebilecek, ancak müteakip ödemeler kredi kartı ile yapılacaktır. 8) Yenileme Garantisi Koşulları Bu üründen 55 yaşından önce sigortalanan kişilerin poliçeleri 56 yaşından sonra da devam ettirilebilir. Kesintisiz 3 yıllık sigortalılık süresini doldurmuş ve 3 yılı dolduğunda en fazla 55 yaşında olan kişiler için yapılan risk değerlendirmesi sonucu Yenileme Garantisi verilebilmektedir. Yenileme döneminde sigortalının primi, aynı yaş ve cinsiyetteki sağlıklı bir sigortalının tablo fiyatının en fazla üç katına kadar artabilir. Yenileme döneminde yapılan medikal değerlendirme sonucunda sigortalıya katılım, üst limit, muafiyet ve medikal sürprim uygulanabilir, YG yoksa poliçe yenilenmeyebilir.
9) ÜRÜNLE İLGİLİ ÖNEMLİ NOTLAR Ürün için herhangi bir beyan ya da başvuru formu alınmayacaktır. Sigortalı adayının TC bilgisi ile hiçbir risk değerlendirmesi yapılmadan poliçe açılabilecektir. (Müşteri memnuniyeti açısından belirgin riski olduğu tespit edilen (obezite, kanser, hastanede yatar vaziyette olan veya herhangi bir tedavi gördüğünü bildiğiniz vb.) kişilere poliçe kesilmemesini tavsiye ederiz. Bu tip fark edilen durumlarda yenilemesi yapılmayabilir.) İllere göre fiyatlandırma yapılacaktır. Her sigortalı için ayrı prim alınacak olup, aile mantığı yoktur. Eş ve çocuklar için de ayrı ayrı poliçeler düzenlenecektir. 18 yaşından küçükler tek başlarına sigortalanabilecektir. Mevcutta özel sağlık sigortası olan kişiler de (Axa Sigorta veya diğer bir sigorta şirketi) ilgili üründen alabilecektir. Sigortalı nın Axa Sigorta Sağlığım Tamam Sigorta Poliçesinden önce sahip olduğu bir sağlık sigortası poliçesi ile var olan kazanılmış hakları bu poliçeye geçiş sağlanabilecektir. Poliçe bitiminde yenileme süresi diğer sağlık ürünlerinden farklı olarak 30 gündür. Bu üründen mevcuttaki başka bir sağlık sigortası ürününe geçiş yapılmak istendiğinde medikal değerlendirme sonucuna göre kabul edilebilecektir. Yurtdışı tedavi giderleri poliçe teminat kapsamında değildir. (KKTC yurt dışı olarak kabul edilir.) B.KURUMSAL GRUP KOŞULLARI Sigorta ettiren Tüzel kişilik olmalı. 20 ve üzeri personel(çalışan) için yapılabilmektedir. Transfer gruplar kabul edilmektedir. AT teminatlı ürün ve isteğe bağlı sadece YT teminatlı ürün alternatifleri mevcuttur. Gruba göre özel hastane seçimi yapılabilir. Gruba göre her türlü teminatlandırma ve anlaşmalı kurum ağı organize edilebilir. C.BİREYSEL ÜRÜN TRANSFER KOŞULLARI Diğer şirketten AXA ya geçiş yapmak istendiğinde Geçiş Formu doldurulup, ıslak imzalı halinin operasyon merkezine(transfer talep@axasigorta.com.tr) mail atılması halinde transfer bilgileri diğer şirketten istenir. Gelen transfer bilgilerine göre UW görüşü oluşur ve sizle yapılacak yazışmaya göre poliçeleştirme işlemleri yapılır. Buna göre diğer şirketlerden geçişlerde mevcut şirketinde varsa değerlendirmeye göre YG verilme durumu vardır.