Yafll larda Erektil Disfonksiyon ve Oral Farmakoterapi

DERLEME/REVIEW Akad Geriatri 2012; 4: 55-60 Gelifl Tarihi/Received: 15/10/2011 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 19/10/2011 Yafll larda Erektil Disfonksiyon ve Oral Farmakoterapi Erectile Dysfunction and Oral Pharmacotherapy in Elderly Population Alaaddin Akay SB Batman Bölge Devlet Hastanesi, Üroloji Klini i, Batman, Türkiye Clinic of Urology, Batman State Hospital, Batman, Turkey ÖZET Erektil disfonksiyon; cinsel iliflki için gerekli olan penil ereksiyonun bafllat lmas nda, sa lanmas nda ve devam nda yetersizliktir. Erektil disfonksiyon s kl yafllanmayla artmaktad r. Geliflmifl ülkelerde yaflam süresinin belirgin olarak uzamas, erektil disfonksiyonun prevalans n da yükseltmektedir. Ülkemizde 2002 y l nda yap lan genifl kapsaml erektil disfonksiyon prevalans çal flmas nda toplam erektil disfonksiyon oran %69.2 olarak bulunmufltur. Hekimlerin ilk ve temel görevi hastal a yol açan nedenleri ayd nlatmak ve olanakl ise bunlar uygun yöntemlerle tedavi etmektir. Erektil disfonksiyon tan ve tedavisinde, erektil disfonksiyona yol açabilecek nedenlerin bilinmesi ve iyi bir anamnez oldukça önemlidir. Oral farmakoterapik ajanlar kullan m kolayl nedeniyle hasta ve doktorlar taraf ndan en fazla tercih edilen grubu oluflturmaktad r. Erektil disfonksiyon tedavisinde ilk tercih edilecek ilaçlar fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleridir. Bu makalede yafll l kta erektil disfonksiyona yol açabilecek nedenler ve oral farmakoterapi ele al nmaktad r. Anahtar Kelimeler: Erektil disfonksiyon, yafll l k. ABSTRACT Erectile dysfunction is inability to starting, achieving and maintaining the penile erection necessary for sexual intercourse. Erectile dysfunction incidence increases with age. In developed countries, prolonged life expectancy is boosting the prevalence of the complaints due to erectile dysfunction. In a comprehensive prevalence study done at our country in 2002, the total erectile dysfunction rate was found as 69.2%.The first and the principal role of a physician is to explain the etiological causes and to treat them, if possible. Knowing the etiological causes for erectile dysfunction and a good questionnare are very important. Because of their ease of use, oral pharmacotherapeutic drugs generate the mostly preferred class of their own by both the physicians and the patients. The most commonly prescribed therapies are oral phosphodiesterase type 5 inhibitors. In this article, the etiological causes for erectile dysfunctiun during aging discussed. Key Words: Erectile dysfunction, elderly. Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Alaaddin Akay SB Batman Bölge Devlet Hastanesi, Üroloji Klini i, Batman/Türkiye e-posta: dr.akay79@gmail.com 55

Erectile Dysfunction and Oral Pharmacotherapy in Elderly Population Ereksiyon, hormonal kontrol alt nda gerçekleflen nörovasküler bir fenomendir. Bu fenomen arteryel dilatasyonu, trabeküler düz kas relaksasyonunu ve korporeal veno-oklüziv mekanizman n aktivasyonunu içerir. Bu multidisipliner iflleyiflin bir veya birkaç komponentindeki aksakl k erektil disfonksiyona yol açar. Erektil disfonksiyon (ED); cinsel iliflki için gerekli olan penil ereksiyonun bafllat lmas nda, sa lanmas nda ve devam nda yetersizlik olarak tan mlanmaktad r (1). ED dünyada milyonlarca erke in seksüel yaflam n etkileyen yayg n bir erkek sa l sorunudur. ED s kl yafllanmayla artmakta ve tüm dünyada yayg n bir sa l k sorunu olarak karfl m za ç kmaktad r Geliflmifl ülkelerde yaflam süresinin belirgin olarak uzamas, ED nin toplumdaki genel oran n da yükseltmektedir. Yaflla birlikte cinsel aktivite azalm fl gibi görünse de cinsel istek sürmektedir. Günümüze kadar elde edilen epidemiyolojik veriler, dünya genelinde yüksek bir ED prevalans n ve insidans n ortaya koymufltur. ED prevalans ile ilgili günümüzdeki araflt rmalara yön veren en önemli çal flmalar ise Massachusetts Erkek Yafllanmas Çal flmas (Massachusetts Male Aging Study; MMAS) ile Ulusal Sa l k ve Sosyal Yaflam Araflt rmas (The National Health And Social Life Survey; NHSLS) d r. NHSLS de 1410 erkekteki ED prevalans : 18-29 yafl için %7, 30-39 yafl için %9, 40-49 yafl için %11 ve 50-59 yafl için %18 olarak bildirilmifltir (2). MMAS, impotans ve onu etkileyen faktörleri içeren ilk epidemiyolojik kesitsel araflt rma olarak kabul edilmektedir. Çal flmaya göre Boston Bölgesinde 40-70 yafl aras erkeklerde birleflik ED prevalans %52 olarak bildirilmifltir (2). Ülkemizde 2002 y l nda yap lan genifl kapsaml ED prevalans çal flmas nda ise toplam ED oran %69.2 olarak bulunmufltur (3). Bu çal flmalar n sonuçlar gerek bat l toplumlar gerekse ülkemiz için ED nin ciddi bir sa l k problemi oldu unu ortaya koymaktad r. Erektil fizyoloji ile ilgili son 10-15 y ll k dönemde çok say da çal flma yap lm fl, geçmiflte psikolojik nedenlere ba lanan ED nin günümüzde büyük ölçüde organik kaynakl oldu u ortaya konmufltur (4). ED insidans yafllanmayla birlikte artt ndan, izole bir etyolojik faktör saptamak oldukça zordur. Çünkü yafllanmayla birlikte diabetes mellitus, karaci er yetmezli i, böbrek yetmezli i ve kardiyovasküler hastal klar gibi sistemik bozukluklar, hormonal de ifliklikler, kronik ilaç kullan m, geçirilmifl operasyonlar ve dokulardaki yafllanmaya ba l olarak ED görülebilmektedir. Bir hastada birden fazla faktör sorumlu olabildi inden tek bir faktörün ED nedeni olarak belirlenmesi oldukça güçtür. Yap lan çal flmalarda sa l kl erkeklerde yaflla birlikte seksüel fonksiyonda progresif bir azalma oldu u gösterilmifltir. Yafllanmayla; ereksiyona kadar geçen zamanda uzama, daha zay f ereksiyon, güçlü ejekülasyonun kayb, ejekülat hacminde azalma gibi bir dizi de- ifliklik saptanm flt r (5). Partneriyle düzenli iliflki kuran bir grup erkekte yafllanmayla birlikte noktürnal ereksiyonun s kl k ve süresinde azalma oldu u bildirilmifltir (6). Bir di er çal flmada yaflla birlikte penil taktil duyuda azalma oldu u tespit edilmifltir (7). Yafll erkeklerde kavernozal kas tonusunun artmas erektil yan t n azalmas na katk da bulunabilir (8). Kesitsel ve longitudinal veriler testosteronun yaflla birlikte progresif olarak düfltü ünü ve 60 yafl üzerindeki erkeklerin önemli bir yüzdesinde serum testosteron düzeylerinin genç yetiflkin erkeklerin (20-30 yafl) alt limitlerinin de alt nda oldu unu göstermifltir (9-12). TEDAV ED nin birinci basamak tedavisinde ilk sorgulanmas gereken, hastan n yaflam biçimi, ED ye yol açabilecek sistemik hastal n n ve buna ba l ilaç kullan m - n n olup olmad d r. Erektil fonksiyon için uluslararas indeks (IIEF) gibi geçerlili i olan soru anketlerinin kullan m, spesifik bir tedavi modalitesinin etkisini ve ayr ca tüm seksüel fonksiyonun detaylar n (erektil fonksiyon, orgazmik fonksiyon, seksüel istek, ejekülasyon, cinsel iliflki ve genel memnuniyet) belirlemek için yard mc olabilir (13). Yafllanmayla görülme s kl artan tip 2 diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi ve aterosklerozun erektil disfonksiyonla iliflkisini gösteren çok say da çal flma mevcuttur (14-16). Diyabetik hastalarda ED normal popülasyona göre üç kat daha s k görülmektedir (14). ED, orta yafl ve üstü diyabetik hastalarda geliflmektedir. ED prevalans 20-24 yafl grubu diyabetik erkeklerde %6 oran nda iken, 55-59 yafl grubunda %52 olarak tespit edilmifltir (17). Diyabetik hastalarda nitrik oksit (NO) sentezinde bozukluk, serbest oksijen radikallerinin artmas ve oksidatif strese ba l hasar ile glikozilasyon son ürün seviyelerinde art fl ED ye yol açan en önemli etkenlerdir 56 Akad Geriatri 2012; 4: 55-60

Yafll larda Erektil Disfonksiyon ve Oral Farmakoterapi (18). Diyabetik ED li hastalarda iyi bir glisemik kontrol ED tedavisinin önceli ini oluflturmaktad r. Di er ED li hastalarla karfl laflt r ld nda diyabetik ED li hastalar oral tedaviye daha az yan t verirler ve tedavisi en zor hasta grubunu olufltururlar. Bununla birlikte diyabetik ED li hastalarda fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri halen ilk tercih edilecek tedavi ajanlar d r. Kullan mda olan PDE5 inhibitörlerinin etkinlikleri ortalama %50-70 tir (19). Ancak bu etkinlik düzeyleri için PDE5 inhibitörlerinin en yüksek dozlar n n kullan lmas gerekmektedir. Hiperlipidemi ve hipertansiyon ateroskleroz için iyi bilinen risk faktörleridir. Hiperlipidemi vasküler lezyonlarda lipid birikimini art r r, ateroskleroz sürecini h zland rarak vasküler oklüzyona neden olur. Aterosklerotik lezyonlar internal pudental arter ve kavernozal arterlere kadar uzanarak penil kan ak m n azalt r. Ciddi pulmoner rahats zl olan hastalar, seksüel iliflki esnas nda dispnelerinin fliddetlenece inden endifle ederler. Aterosklerotik kalp yetmezli i ya da geçirilmifl miyokard infarktüsü olan hastalar anksiyete, depresyon ya da arteryel yetmezlik nedeniyle impotan olabilirler. ED ve kardiyovasküler hastal klar; egzersiz eksikli- i, obezite, sigara içme, hiperkolesterolemi ve metabolik sendrom gibi ortak risk faktörlerine sahiptir. ED si olan yafll hastalarda titiz bir kardiyolojik muayene yap lmas gerekmektedir. ED nin baz hastalarda kardiyovasküler hastal n erken habercisi olabilece ini ve bu hastalarda kardiyovasküler patoloji yönünden ayr nt l araflt rma yap lmas gerekti ini bildiren çal flmalar mevcuttur (15). Düzenli egzersiz ve obez hastalarda kilo verme ED tedavisinde oldukça önemlidir (16). laç kullan m na ba l ED görülebilmektedir. Yafll nüfusun en çok kulland ilaçlar n bafl nda gelen antihipertansifler (diüretikler ve beta-blokerler baflta olmak üzere tüm gruplar), antidepresanlar, antipsikotikler, antiandrojenler ve antihistaminikler ED ye yol açabilen bafll ca ilaçlard r (16,20). Hipogonadizm nedeniyle ED ve libido azl olan erkekler uygun testosteron (TTE) preparatlar yla tedavi edilmelidir. Testosteron replasman tedavisi (TRT) nin cinsel fonksiyon bozuklu u olan 40 yafl üzeri hastalarda cinsel fonksiyonlar iyilefltirdi i bilinmektedir. Cinsel fonksiyonlardan en çok iyileflme gösteren parametre libido olmakla birlikte, erektil fonksiyonda düzelme istenilen düzeylere ulaflamamaktad r. Bu bilgilerin fl - nda, TTE eksikli i olan yafll erkeklerde kontrendikasyon yoksa prostat kanseri ve fliddetli prostatizm semptomlar olan ED li erkeklerde TTE yerine koyma tedavisinin kontrendike oldu u da an msanmal d r. TTE yerine koyma tedavisi bafllamadan önce ve tedavi süresince hastalar parmakla rektal muayene ve serum PSA ölçümüyle de erlendirilmelidir. TRT nin tek bafl na veya PDE5 inhibitörleriyle birlikte ED tedavisinde kullan labilece i görüflü giderek a rl k kazanmaktad r (20). Avrupa Üroloji Derne i (EAU) k lavuzlar na göre ED nin ilk basamak tedavisinde oral ilaçlar; ikinci basamakta intrakavernozal enjeksiyonlar, intraüretral ilaçlar ve vakum cihaz ; üçüncü basamakta ise cerrahi tedavi yer almaktad r. Oral farmakoterapik ajanlar kullan m kolayl nedeniyle hasta ve doktorlar taraf ndan en fazla tercih edilen grubu oluflturmaktad r. Oral farmakoterapik ilaçlar gubunda yer alan sublingual apomorfin ve oral fentolaminin FDA onay yoktur ve ülkemizde de ruhsat alamam flt r. Bu grupta alternatifsiz olan PDE5 inhibitörleri günümüzde oldukça yayg n bir kullan ma sahiptir. Fosfodiesterazlar (PDE) siklik adenozin monofosfat (camp) veya siklik guanozin monofosfat (cgmp) fosfodiester ba lar n hidrolize ederek hücrelerde ikincil mesajc aktivitesinin sonlanmas n katalizleyen 11 farkl aileyi kapsar. PDE inhibitörleri ise hücre içinde camp, cgmp veya her ikisinin de düzeyinin artmas na neden olur. PDE lerin doku da l mlar ve camp-cgmp ye etkileri farkl l k gösterir (15). PDE5 penis korpus kavernozum düz kas nda yo un olarak bulunur. Kavernozal dokuda NO arac l yla cgmp yap m n sa layan guanilat siklaz enzimi aktive edilir. Bu sayede artan cgmp etkisiyle penil damarlarda düz kas gevflemesi (vazodilatasyon) olur. Bu sayede penisin trabeküler boflluklar nda kan ak m n n artmas yla ereksiyon gerçekleflir. cgmp nin inaktif GMP ye dönüflümü PDE5 arac l yla sa lan r. PDE5 inhibitörleri cgmp y k m n engelleyerek hücre içi cgmp yo unlu unu art r r ve ereksiyonun devam n sa lar (21,22). Günümüzde klinik kullan mda üç farkl PDE5 inhibitörü bulunmaktad r. lk olarak 1998 y l nda Sildenafil (Viagra, Pfizer) kullan ma girmifltir. Ard ndan A ustos 2003 tarihinde Vardenafil (Levitra, Bayer/GlaxoSmithKlein), Kas m 2003 tarihinde ise Tadalafil (Cialis, Akad Geriatri 2012; 4: 55-60 57

Erectile Dysfunction and Oral Pharmacotherapy in Elderly Population lilly/icos) FDA onay alm flt r. Yeni PDE5 inhibitörlerinin (avanafil, udenafil, lodonafil, mirodenafil) yayg n kullan ma girmesiyle alternatif ilaç say s artacakt r. Sildenafil Sildenafil ilk PDE5 inhibitörüdür. Oral al mdan sonraki 30-60 dakika içinde etkilidir. Etkinli i uzam fl emilimine ba l olarak a r ya l yemekten sonra azal r. 25, 50 ve 100 mg dozlarda uygulan r. Önerilen bafllang ç dozu 50 mg d r. Doz hastan n yan t ve yan etkilere göre ayarlanmal d r. Etkinlik 12 saate kadar devam edebilir (23). ED li hastalar n hemen her alt grubunda sildenafilin etkinli i baflar l olarak ispatlanm flt r (24). Tadalafil Tadalafil uygulamadan 30 dakika sonra etkilidir, fakat maksimum etkinli i yaklafl k iki saat içinde beklenir. Etkinlik 36 saate kadar uzayabilir (25). Etkinli i g da al - m yla de iflmemektedir. 10 ve 20 mg dozlarda uygulan r. Önerilen bafllang ç dozu 10 mg d r. Dozu hastan n yan - t na ve yan etkilere göre ayarlanmal d r. Tadalafil zor tedavi edilen alt gruplarda da ereksiyonu iyilefltirmifltir. Vardenafil Vardenafil uygulamadan 30 dakika sonra etkindir. Etkinli i a r ya l yemekle (%57 den fazla ya ) azal r. 5, 10 ve 20 mg dozlarda uygulan r. Önerilen bafllang ç dozu 10 mg d r ve hastan n yan t ve yan etkilere göre uyarlanmal d r. n vitro olarak sildenafilden 10 kat daha güçlüdür, ama klinik etkinli i benzerdir (26). Vardenafil zor tedavi edilen alt gruplarda da ereksiyonu iyilefltirir. PDE5 nhibitörlerini Kullan rken Nelere Dikkat Edilmeli 1. PDE5 inhibitörleri nitrat içeren ilaçlar n hipotansif etkisini art r r. Nitrat içeren ilaçlarla kullan m kontrendikedir. 2. PDE5 inhibitörleri oral olarak al nd nda mutlaka uygun cinsel uyar lma gerekmektedir. Özellikle sildenafil ve vardenafilin ya l yiyeceklerle al nd nda emiliminin azald unutulmamal d r. 3. Diyabetik ED li olgularda tedaviye kullan labilir en yüksek dozda bafllanmal d r. 4. PDE5 inhibitörlerinin uzun dönem kullan mlar nda etkinlikleri azalmamaktad r. 5. PDE5 inhibitörlerinin yar ömrünü uzatan ilaçlar (ketokonazol, eritromisin, proteaz inhibitörleri gibi) kullananlarda dikkat edilmelidir. 6. Alfa-blokerlerle kullan m nda dikkat edilmesi gereken hususlar vard r. Sildenafil ile alfa-bloker aras nda dört saatlik bir aral k olmal d r. Vardenafil ile alfabloker kullan m önerilmemektedir. Tadalafil ile sadece tamsulosin kullan m önerilmektedir. 7. PDE5 inhibitörlerine yan ts zl k ilac n en az dört kez optimal dozda kullan lmas yla belirlenir. 8. PDE5 inhibitörü ilac n di eri ile de ifltirilmesi gerekebilir. Yap lan s n rl say da çal flmada, ED nedeniyle PDE5 inhibitörü grubu ilaçlardan birine yan t al namazsa di erinin kullan m n n etkinli i %6-12 olarak bildirilmektedir (27,28). 9. ED nin bir endotelyal disfonksiyon oldu u göz önüne al narak komorbid durumlar n düzeltilmesi ilaç etkinli ini art r r. 10. Hipogonadik olgularda testosteron ile kombine edilmeleri gerekir (29). PDE5 nhibitörlerinin Yan Etkileri En s k izlenen yan etkiler görme bozuklu u, yüzde k zar kl k, bafl a r s, dispeptik yak nmalar, konjesyon ve kas a r s d r. Bu yak nmalar genellikle hafif ve geçicidir. PDE5 inhibitörleri tedavisi s ras nda izlenen yan etkiler Tablo 1 de verilmifltir. Tüm PDE5 inhibitörlerinin yan etkileri benzer olmakla birlikte sildenafil ve vardenafilde görme problemi (<%2), tadalafilde ise kas a r lar (%6) daha s kt r. Her üç PDE5 inhibitörü de miyokardiyal infarktüs riskinde art fla neden olmaz; stabil anjinas olan olgularda egzersiz testinde iskemi art fl izlenmez. Bu sonuçlar kronik kullan mda da gösterilmifltir (30,31). Organik nitratlar cgmp birikimine neden olduklar ve sistemik tansiyonu düflürdükleri için PDE5 inhibitörü kullanan hastalarda mutlak kontrendikedir. Di- er taraftan, PDE5 inhibitörü kullanan bir olguda anjina oldu u zaman nitrat d fl nda bir ajan kullan lmal d r (32). Yap lan çal flmalarda PDE5 inhibitörlerinin antihipertansif ajanlar (ACE inhibitörleri, beta-blokerler, diüretikler, kalsiyum kanal blokerleri) ile minimal etkileflim gösterdi i ve kan bas nc ndaki de iflim çok düflük oldu u belirtilmifltir. Bu nedenle antihipertansif ajanlarla kullan mlar nda herhangi bir sorun yoktur (32). Hem benign prostat hiperplazisi (BPH) ne ba l alt üriner sistem semptomlar (AÜSS) hem de ED 50 yafl 58 Akad Geriatri 2012; 4: 55-60

Yafll larda Erektil Disfonksiyon ve Oral Farmakoterapi Tablo 1. PDE5 inhibitörlerinin yan etkileri Yan etki Sildenafil Tadalafil Vardenafil Bafl a r s %12.8 %14.5 %16 K zar kl k %10.4 %4.1 %12 Dispepsi %4.6 %12.3 %4 Nazal konjesyon %1.1 %4.3 %10 Bafl dönmesi %1.2 %2.3 %2 Anormal görme %1.9 < %2 S rt a r s %6.5 Miyalji %5.7 üstü erkeklerde yayg n gözüken patolojilerdir. AÜSS ile ED iliflkisini inceleyen birçok çal flmada AÜSS nin yafll erkeklerde ED için ba ms z bir risk faktörü oldu u ve AÜSS ile ED fliddeti aras nda bir iliflkili bulundu u saptanm flt r. Yeni yap lan klinik çal flmalarda PDE5 inhibitörlerinin AÜSS yi iyilefltirdi ine dair artan say da kan t mevcutken, düzenli kullan lan alfa-blokerlerin de ED de düzelmeye yol açt n belirten çok say da çal flma mevcuttur (33-35). PDE5 inhibitörleri farkl etyoloji ve de iflken fliddetteki ED nin tedavisinde etkili olarak kullan lmalar na ra men, olgular n %30-35 i yetersiz etkinlik ve yan etkiler nedeniyle tedaviye ara vermektedir. Medikal tedaviden fayda görmeyen ED li hastalarda ikinci ve üçüncü basamak tedavilere geçilmelidir. KAYNAKLAR 1. NIH consensus conference: Impotance. NIH consensus development panel on impotance. JAMA 1993; 270: 83-90. 2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61. 3. Akkus E, Kad oglu A, Esen A, Doran S, Ergen A, Anafarta K, et al. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Turkey: a population-based study. Eur Urol 2002; 41: 298-304. 4. Bivalcqua TJ, Usta MF, Champion HC, Adams D, McNamara DB, Abdel-Mageed AB, et al. Gene transfer of endothelial nitric oxide synthase partially restores nitric oxide synthesis and erectile function in streptozotocin diabetic rats. J Urol 2003; 169: 1911-7. 5. Masters WH, Johnson VE. Sex after sixty-five. Reflections 1977; 12: 13-41. 6. Schiavi RC, Schreiner-Engel P. Nocturnal penile tumescence in healtly aging men. J Gerontol 1988; 43: 146-50. 7. Rowland DL, Greenleaf W, Mas M, Myers L, Davidson JM. Penile and finger sensory thresholds in young, aging and diabetic males. Arch Sex Behav 1989; 18: 1-12. 8. Christ GJ, Maayani S, Valcic M, Melman A. Pharmacological studies of human erectile tissue: characteristics of spontaneous contractions and alterations in alpha-adrenoceptor responsiveness with age and disease in isolated tissues.br J Pharmacol 1990; 101: 375-81. 9. Araujo AB, Esche GR, Kupelian V, O Donnell AB, Travison TG, Williams RE, et al. Prevalence of symptomatic androgen deficiency in men. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4241-7. 10. Gray A, Feldman HA, McKinlay JB, Longcope C. Age, disease, and changing sex hormone levels in middle-aged men: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 1016-25. 11. Harman SM, Metter EJ, Tobin JD, Pearson J, Blackman MR. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men, Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 724-31. 12. Wu FC, Tajar A, Pye SR, Silman AJ, Finn JD, O Neill TW, et al. Hypothalamic-pituitary-testicular axis disruptions in older men are differentially linked to age and modifiable risk factors, J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2737-45. 13. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49: 822-30. 14. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusettes Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61. 15. Tunç L, Küpeli B, Tuncel A, Biri H, Kordan Y, Deniz N ve ark. Erektil disfonksiyon kardiyovasküler hastal n erken habercisi olabilir mi? F rat T p Dergisi 2007; 12: 128-31. Akad Geriatri 2012; 4: 55-60 59

Erectile Dysfunction and Oral Pharmacotherapy in Elderly Population 16. Derby CA, Mohr BA, Goldstein I, Feldman HA, Johannes CB, McKinlay JB. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000; 56: 302-6. 17. McCulloch DK, Campbell IW, Wy FC, Prescott RJ, Clarke BF. The prevalence of diabetic impotence. Diabetologia 1980; 18: 279-83. 18. Keegan A, Cotter MA, Cameron NE. Effects of diabetes and treatment with the antioksidant alpha-lipoicacid on endothelial and neurogenic responses of corpus cavernosum in rats. Diabetologia 1999; 42: 343-50. 19. Jackson G. Sexual dysfunction and diabetes. Int J Clin Pract 2004; 58: 358-62. 20. Buvat J, Boujaoude G. Significance of hypogonadism in erectile dysfunction. World JC Urol 2006; 24: 657-67. 21. Kendirci M, Miro lu C. Oral tedaviler: Sildenafil. Kad o lu A, Baflar MM, Semerci B, Orhan, Aflç R, Yaman Ö, Çayan S, Usta MF, Kendirci M (editörler). Erkek ve Kad n Cinsel Sa l, Türk Androloji Derne i, stanbul, 2004: 187-206. 22. Kulkarni SS, Patil CS. Phosphodiesterase 5 enzyme and its inhibitors: update on pharmacological and therapeutical aspects. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2004; 26: 789-799 23. Moncada I, Jara J, Subira D, Castano I, Hernandez C. Efficacy of sildenafil citrate at 12 hours after dosing: re-exploring the therapeutic window. Eur Urol 2004; 46: 357-60; discussion 60-61. 24. Padma-Nathan H, Giuliano F. Oral drug therapy for erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28: 321-34. 25. Porst H, Padma-Nathan H, Giuliano F, Anglin G, Varanese L, Rosen R. Efficacy of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction at 24 and 36 hours after dosing: a randomized controlled trial. Urology 2003; 62: 121-5; discussion 125-126 26. Bischoff E, Schneider K. A conscious-rabbit model to study vardenafil hydrochloride and other agents that influence penile erection. Int J Impot Res 2001; 13: 230-5. 27. Brisson TE, Broderick GA, Thiel DD, Heckman MG, Pinkstaff DM.Vardenafil rescue rates of sildenafil nonresponders: objective assessment of 327 patients with erectile disfunctions. Urology 2006; 68: 397-401. 28. Lau DH, Kommu S, Mumtaz FH, Morgan RJ, Thompson CS, Mikhailidis DP. The management of phosphodiesterase-5 (PDE5) inhibitor failure.curr Vasc Pharmacol 2006; 4: 89-93. 29. Aflc R. Türk Üroloji Yeterlilik Kurulu Kursu Kitab -4, Erektil Disfonksiyonun Cerrahi D fl Tedavisi Sf 316. 30. Thadani U, Smith W, Nash S, Bittar N, Glasser S, Narayan P, et al. The effect of vardenafil, a potent and highly selective phosphodiesterase-5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction, on the cardiovascular response to exercise in patients with coronary artery disease.j Am Coll Cardiol 2002: 40; 2006-12. 31. Kloner RA. Novel phosphodiesterase type 5 inhibitors: assessing hemodynamic effects and safety parameters. Clin Cardiol 2004: 27; 120-5. 32. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Montorsi F, et al. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation. Eur Urol 2010 Feb 20 [Epub ahead of print]. 33. Kumar R, Nehra A, Debra JJ, Mcgree ME, Gades NM, Lieber MM, et al. Alpha-blocker use is associated with decreased risk of sexual dysfunction. Urology 2009; 74: 82-7. 34. Roehrborn CG, Kaminetsky JC, Auerbach SM, et al.bju International 2009; 105: 502-7. 35. Jung JH, Jae SU, Kam SC, Hyun JS J Sex Med 2009; 6: 2299-304. 60 Akad Geriatri 2012; 4: 55-60