Yaşl Erkekte Erektil Disfonksiyon

Transkript

1 İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(2): Derlemeler/Reviews Yaşl Erkekte Erektil Disfonksiyon Dr. Meltem HALİL Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Ünitesi, ANKARA Yaşl erkekte yaşam kalitesini en çok etkileyen patolojilerden biri erektil disfonksiyondur. Erektil disfonksiyon erkeklerde görülen en s k seksüel disfonksiyondur. Tan m olarak erektil disfonksiyon; cinsel ilişki s ras nda yeterli penil ereksiyonun devam ettirilememesidir. Tüm dünyada yaklaş k 150 milyon erkekte çeşitli derecelerde erektil disfonksiyon saptanm şt r ve bu oran n 2025 y l nda en az iki kat na ç - kacağ düşünülmektedir. EPİDEMİYOLOJİ Birçok çal şmada, incelenen popülasyon farkl l klar - na bağl olarak farkl erektil disfonksiyon oranlar saptanm şt r. Baltimore çal şmas nda 55 yaş ndaki sağl kl erkeklerin %8 inde erektil disfonksiyon saptanm şt r ve bu oran 65, 75 ve 80 yaşlar nda s ras yla %25, %55 ve %75 e ç kmaktad r. Başka bir çal şmada 65 yaş n alt nda erektil disfonksiyon oran %26 iken, 75 yaş ve üzerinde %50 olarak bulunmuştur. MMAS (Massachusetts Male Aging Study) yaşlar aras nda değişen 1290 erkek üzerinde yap lm şt r ve sonuçlar büyük ilgi çekmiştir. K rk yaş ndan 70 yaş na doğru gidildikçe komplet erektil disfonksiyon oran %5.1 den %15 e ç km ş, orta dereceli erektil disfonksiyon oranlar ise %17 den %34 e ç km şt r. Yak n zamanda 1688 erkekle yap lan bir çal şmada ise belirgin erektil disfonksiyon (ciddi derecede rijidite kayb veya ereksiyon yokluğu) prevalans yaşlar nda %3 iken, yaşlar nda %26 olarak saptanm şt r. Erectile Dysfunction in the Elderly Men Anahtar Kelimeler: Erektil disfonksiyon, yafll lar, impotans Key Words: Erectile dysfunction, elderly, male impotence Erektil disfonksiyonla ilgili yanl ş inan şlar ve az bildirme oranlar nedeniyle epidemiyolojik çal şmalarda saptanan erektil disfonksiyon oranlar gerçekte olduğundan daha düşük saptanm ş olabilir. Altm ş iki merkezi içeren bir çal şmada erkeklerin %34 ünde erektil disfonksiyon saptanm ş, fakat bunlar n %12 sinden az n n tedavi ald ğ görülmüştür. EREKSİYON FİZYOLOJİSİ Penil ereksiyon psikolojik kontrol alt nda olan nörovasküler bir fenomendir. Ereksiyon genellikle santral, refleksojenik ve noktürnal olarak s n flan r. Santral ereksiyonda supraspinal merkezden ç kan uyar spinal korda ve daha sonra da kavernozal sinirler arac l ğ yla korpora kavernozaya ulaş r (Santral sinir sisteminde özellikle hipotalamusta yer alan dopaminerjik nöronlar n, ereksiyonun başlat lmas nda rol ald ğ düşünülmektedir. Periferal sinir sisteminde ise parasempatik sinirler ereksiyonun indüksiyonunda, sempatik aktivasyon ise penil detümesens ve ereksiyonun sonland r lmas nda rol al r. Sempatik sistem aktivasyonu presinaptik sinir uçlar ndan noradrenalin sal n m na neden olur. Noradrenalin esas olarak postsinaptik alfa1-adrenoreseptörlere etki eder, düz kas kontraksiyonuna neden olur. Penil kan ak m azal r.). Kavernozal sinirin terminal dallar ndan sal - nan nörotransmitterler ereksiyonun başlat lmas nda görev al r. Kavernozal sinüzoidlerin endotel hücrelerinden sal nan aktif mediatörler de ereksiyonun başlat lmas nda rol al r. Penil arterlerin ve sinüzoidlerin duvar ndan sal nan nitrik oksit, vazoaktif intestinal polipeptid ve çeşitli prostaglandinler penil düz kaslar n relaksasyonuna neden olur, bunu izleyen subalbügineal venöz pleksusun kompresyonu korpora kaver- 59

2 Halil M nozan n veno-oklüziv mekanizmas n aktive eder. Korpora kavernozaya venöz drenaj azal r ve korpora içindeki bas nç artarak ereksiyon oluşur. Ejekülasyon ve orgazm sağland ktan sonra, korpora kavernozadaki nöral adrenerjik fiberlerden sal nan noradrenalin düz kas kontraksiyonuna neden olur, bunu penil kan ak m n n azalmas ve penil detümesens (boşalma) izler. Penil düz kaslar n relaksasyonunu sağlayan nitrik oksit düz kas üzerindeki etkisini solubl guanilat siklaz (sgc) aktive ederek gösterir. sgc nin aktivasyonu guanozin trifosfat (GTP) aktif intraselüler sekonder mesenger olan siklik guanozin monofosfata (cgmp) dönüştürür. PDE5 enzimi cgmp yi y karak penil düz kas kontraksiyonuna ve detümesense neden olur. PDE5 enzim inhibitörleri cgmp nin y k m n engelleyerek erektil yan t n süresini uzat r. Erektil disfonksiyon tedavisinde kullan - lan PDE5 inhibitörlerinin etkisi bu şekildedir. Ayn kaskad refleksojenik ereksiyonda da görülür. Orada tetikleyici olay penisin dorsal sinirinin mekanik stimülasyonudur. Noktürnal ereksiyon uykunun REM faz nda oluşur, mekanizmas çok iyi bilinmemektedir. Korpora kavernozan n oksijenlenmesini sağlayan spontan bir mekanizma olduğu düşünülmektedir ve kavernozal dokunun canl l ğ n idame ettirmeye yard mc olur. YAŞLI ERKEKTEKİ EREKTİL DİSFONKSİYONUN SINIFLANDIRILMASI ve PATOFİZYOLOJİSİ Erektil fonksiyon bozukluklar nörojenik (başlatmada zorluk), aterojenik (dolumda bozukluk) ve venojenik (depolamada bozukluk) olarak s n fland r labilir. Ek olarak seks hormonu ile ilgili anomaliler de penil ereksiyon kalitesini belirgin olarak etkileyebilir ve bu durum özellikle yaşl popülasyonda önemlidir. Yaşlanma ereksiyonda rol alan tüm komponentleri -sinirler, arterler, venler, kavernozal doku ve hormonlar - etkileyebilir. Pudental ve kavernozal arterlerin aterosklerotik hastal ğ yaşl larda erektil disfonksiyonun majör nedenlerinden biri olarak saptanm şt r. Ateroskleroz için majör risk faktörleri olan hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara ve diyabetin, düz kas dejenerasyonu ve vasküler düz kaslar n bozulmuş relaksasyonu ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Arteryel oklüzyona bağl gelişen korpus kavernozumun düz kas içeriğindeki azalma veno-oklüziv disfonksiyona neden olur. Korpora kavernozan n veno-oklüziv disfonksiyonu korporeal fibrozis ile de ilişkilidir. Yaşlanmayla birlikte noktürnal ereksiyonlar n s kl - ğ, süresi ve derecesi de azal r. Noktürnal penil tümesans n (dolum) periyodik olarak korpus kavernozumun oksijenizasyonunu sağlad ğ düşünülmektedir. Yaşa bağl noktürnal tümesans n say ve kalitesindeki azalman n penisin yeterli oksijenizasyonunu bozarak dolayl olarak erektil disfonksiyona neden olduğu düşünülmektedir. Erektil fonksiyonun düzenlenmesinde endokrin ortam da önemlidir; yaşlanmayla birlikte birçok hormonun biyoaktif düzeyinde azalma olur. Birçok çal şmada yaş n 25 ten 75 e ilerlemesiyle serum total testosteron düzeyinde yaklaş k %30, serum serbest testosteron düzeyinde ise %59 a varan azalmalar saptanm şt r. Diğer çal şmalarda da yaşlanmayla birlikte dihidrotestosteron, LH, FSH, seks hormon bağlay c globulin (SHBG) ve prolaktin düzeylerinin artt ğ fakat serum total ve serbest testosteron, dehidroepiandosteron (DHEA) ve dehidroepiandosteron sülfat (DHEAS), kortizol, östradiol, östronun ise azald - ğ gösterilmiştir. Erektil fonksiyon ve orgazmik fonksiyon gibi seksüel aktivitelerin serbest testosteron ile ilişkisi saptanm ş fakat total testosteron ile ilişkisi saptanmam şt r. Yaşlanmayla birlikte prevalans artan diğer bir hastal k olan benign prostat hiperplazisi (BPH) nin erektil disfonksiyon ile ilişkisi araşt r lm ş fakat erektil disfonksiyon ve BPH aras nda istatistiksel anlaml bir ilişki saptanmam şt r. İkisinin ortak ilişkisinin yaşlanma olduğu düşünülmektedir. Sonuç olarak; yaşlanmayla birlikte oluşan erektil disfonksiyonun daha çok aterosklerozun indüklediği kavernozal iskemiye bağl gelişen kavernozal fibrozis ve veno-oklüziv disfonksiyon sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Seksüel sistemle ilişkili hormonlar n düzeyindeki bozukluklar n da en az ndan baz hastalarda rolü olduğu düşünülmektedir. EREKTİL DİSFONKSİYONU OLAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Erektil disfonksiyon yaşl erkekte s k görülmesine rağmen doktora s k bildirilmemekte ve önemli bir k sm tedavi almamaktad r. Hasta değerlendirilirken erektil disfonksiyon için risk faktörlerinin varl ğ araşt r lmal d r. Birçok kronik hastal k, ilaç, cerrahi veya travma vasküler yetersizliğe, sinir sistemi veya hormonal sistem bozukluklar na ve penisin tunika albügineas n n veya korpora kavernozan n mikroskobik yap s nda bozukluklara neden olarak veya kişinin duygudurumunu etkileyip 60

3 İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(2): psikolojik problemlere neden olarak erektil disfonksiyona sebep olabilir. Bu sebeplerden baz lar Tablo 1 de verilmiştir. Kardiyovasküler hastal klar arteriyojenik erektil disfonksiyonun s k görülen nedenlerindendir. Kavernöz cisme arteryel ak m azaltarak erektil disfonksiyona neden olur. Bu sebeple arteriyosklerotik vasküler hastal k, periferal vasküler hastal k, hipertansiyon ve miyokard infarktüsü öyküsü dikkatle sorulmal d r. Yaşl erkek popülasyonunda nörolojik hastal klar erektil disfonksiyon etyolojisinde ikinci s kl kta yer al r. Parasempatik sakral spinal kordlar etkileyen ve/veya periferal efferent otonomik lifleri etkileyen hastal klar erektil disfonksiyonla sonuçlan r. Yaşl Tablo 1. Erektil disfonksiyona sebep olabilecek patolojiler. Grup Santral sinir sistemi Periferik sinir Vasküler Endokrin Psikiyatrik Penil Hastal k/cerrahi/travma Serebrovasküler olay Beyin travmas Beyin tümörü Parkinsonizm Miyelopati Spinal kord yaralanmas Disk hernisi Temporal lob epilepsisi Multipl skleroz Diabetes mellitus Pelvik k r k/pelvik cerrahi Üremi Radyoterapi Ateroskleroz Leriche sendromu Diabetes mellitus Pelvik cerrahi Pituiter hastal klar Tiroid hastal klar (hipo ve hiper) Siroz Adrenal hastal klar Depresyon Performans anksiyetesi fiizofreni Stres Peyronie hastal Penil rüptüre sekonder korpus kavernozumun fibrozisi erkeklerde diabetes mellitus, inme ve Parkinson hastal ğ otonomik disfonksiyon sonucu erektil disfonksiyona neden olur. Diabetes mellitus hastalar nda erektil disfonksiyon prevalans %75 gibi yüksek bir oranda rapor edilmiştir. Diabetes mellitus otonom sinir sistemini veya periferal kan ak m n bozarak ve bazen de psikolojik faktörleri etkileyerek erektil disfonksiyona neden olur. Diyabetik impotent erkeklerde erektil disfonksiyonun diğer bir nedeni de endotel kaynakl nitrik oksidin bazal membran kollajeni ve doku proteinlerinin glukolizasyonu ile oluşan ileri glukozillenmiş son ürünler (AGE) taraf ndan inaktive edilmesidir. Kronik böbrek hastal ğ olan olgularda erektil disfonksiyon oranlar %45 lere ulaşabilmektedir. Bu hastalardaki erektil disfonksiyon etyolojisi tam bilinmemekle birlikte, Leydig hücre disfonksiyonuna bağl hipogonadizm, hiperprolaktinemi, hiperparatiroidizm, anemi, protein enerji malnütrisyonu, çinko eksikliği, hipertansiyon ve kullan lan antihipertansif ajanlar etyolojide rol oynuyor olabilir. İlaçlar erektil disfonksiyon nedenleri aras nda önemli bir yere sahiptir. Özellikle prostat kanseri tedavisinde kullan lan östrojenlerin, antihipertansiflerin ve kardiyak ilaçlar n erektil disfonksiyona neden olduklar gösterilmiştir. Erektil disfonksiyona neden olabilen ve kesilmesiyle veya dozunun azalt lmas yla seksüel fonksiyonda düzelmeye yol açan ilaçlar Tablo 2 de verilmiştir. Antihipertansif ilaçlar içinde propranolol ve diğer beta-adrenoreseptör blokerleri önemlidir. Tiazid diüretikleri doza bağl olarak libidoda azalma ve erektil disfonksiyon yapabilir. Digoksinin uzun süreli kullan m nda erektil disfonksiyon ve libidoda azalma görülebilir. Prostat kanseri tedavisinde kullan lan östrojen, progestin ve luteinize hormon salg latan hormon (LHRH) agonistleri s kl kla erektil disfonksiyona neden olmaktad r. Birçok çal şmada sigara ve erektil disfonksiyon ilişkisi gösterilmiştir. Alkol tüketiminin de erektil disfonksiyona neden olduğu bilinmektedir. Bu nedenle erektil disfonksiyonu olan hasta değerlendirilirken hastan n kronik hastal klar, ilaçlar, sigara ve alkol tüketimi mutlaka sorulmal d r. Fizik muayene sistemik olarak yap lmal, özellikle genital organlar iyi değerlendirilmelidir. Boy ve kilo ölçümü, kan bas nc ölçümü, periferik vasküler nab zlar n değerlendirilmesi ve periferal reflekslerin değerlendirilmesi yap lmal d r. Erektil disfonksiyonla başvuran her hastada serum glikoz, lipid, pros- 61

4 Halil M Tablo 2. Erektil disfonksiyona sebep olabilecek ilaçlar. Grup Antihipertansifler Antimikrobiyaller Kardiyoaktif ajanlar Diüretikler Gastrointestinal ajanlar Hormonlar Lipid düflürücüler Psikoterapötik ajanlar LHRH: Luteinize hormon salg latan hormon. laçlar Klonidin Guanfazin Labetolol Metildopa Prazosin Rezerpin Timolol Propranolol Verapamil Hidralazin Etionamid Vidarabin Digoksin Disopramid Spironolakton Tiazidler Simetidin Ranitidin Etinilestradiol LHRH agonistleri Mestanolon Nandrolon Klofibrat Amoksapin Klomipramin Haloperidol Metinilfenidat Metamfetamin Sulpirid Prazepam tat spesifik antijen (PSA), total testosteron ve prolaktin düzeyleri ölçülmelidir. Gerekirse ileri tetkikler planlanmal d r. TEDAVİ Erektil disfonksiyonun oral tedavisinde kullan lan başl ca ajanlar ve etki mekanizmalar Tablo 3 te görülmektedir. PDE5 İnhibitörleri PDE5 enzimi cgmp yi y karak penil düz kas kontraksiyonunu ve detümesensi sağlar. PDE5 enzim inhibitörleri cgmp nin y k m n inhibe ederek erektil yan t uzat r. Tablo 3. Erektil disfonksiyonun oral tedavisinde kullan lan ajanlar ve etki mekanizmalar. Oral ajanlar Sildenafil sitrat Tadalafil Vardenafil Apomorfin-sublingual Yohimbin Fentolamin Etki mekanizmalar PDE5 inhibitörü PDE5 inhibitörü PDE5 inhibitörü Dopamin agonisti Alfa-adrenoreseptör antagonisti Alfa-adrenoreseptör antagonisti Sildenafil sitrat: Sildenafil selektif PDE5 inhibitörlerinin prototipidir y l nda erektil disfonksiyon tedavisi için onay alan ilk oral ajand r. PDE5 enziminin potent, kompetitif bir inhibitörüdür. Sildenafil sitratla yap lan klinik çal şmalarda erektil fonksiyonda düzelme hastalar n yaklaş k %82 sinde gösterilmiştir. Geniş bir hasta grubunda güvenle kullan lm şt r. İlaç, hastan n yaş ndan, erektil disfonksiyon etyolojisinden (organik, psikojenik, mikst) ve erektil disfonksiyonun şiddetinden bağ ms z olarak etkin bulunmuştur. Seksüel aktiviteden bir saat önce al nd - ğ nda en etkilidir. Optimal etkinlik için başlang ç dozu mg d r; ihtiyaca göre doz art r l r. Sildenafil iyi tolere edilir. Baş ağr s, ateş basmas, dispepsi ve rinit en s k görülen yan etkilerindendir. Nadiren görme problemlerine neden olabilir, bu da reversibld r. Sildenafil yaşl popülasyonda etkili ve güvenilir bulunmuştur. PDE5 enzimi plateletler, vasküler ve visseral düz kas hücreleri ve iskelet kas gibi diğer dokularda da düşük konsantrasyonlarda bulunur. PDE5 nitrik oksit/cgmp sinyal yolağ n etkilediği için nitratlar n hipotansif etkilerini art rabilir ve kullanan hastalarda yan etkilere neden olabilir. Bu nedenle sildenafil, nitrat ve türevlerini kullananlarda kontrendikedir ve yak n zamanda koroner arter hastal ğ öyküsü olanlarda (miyokard infarktüsü, stabil olmayan anjina) veya konjestif kalp yetmezliği olanlarda dikkatli kullan lmal d r. Retinitis pigmentoza da bir başka kontrendikasyondur. Altm ş beş yaş üstü hastalarda, renal veya hepatik yetmezliği olanlarda veya sitokrom p450 3A4 ile metabolize edilen diğer ilaçlar (eritromisin, simetidin, ketokonazol gibi) kullananlarda doz ayarlamas gerekebilir. Yak n zamanda yap lm ş bir çal şmada sildenafilin egzersize bağl iskemi üzerindeki etkileri araşt r lm ş ve stabil anjinas olan hastalar n treadmill egzersizi s ras nda güvenli olduğu ve iyi tolere edildiği saptanm şt r. Bu nedenle stabil anjinas ve kardiyovasküler risk 62

5 İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(2): faktörleri olan ve nitrat almayan hastalarda erektil disfonksiyon tedavisinde sildenafil güvenle kullan - labilir. Tadalafil: Potent, reversibl ve selektif PDE5 inhibitörüdür. Erektil yan t çabuk oluşur ve uzun sürer. Yan etkileri ve kontrendike olduğu durumlar sildenafile benzer. Vardenafil hidroklorid: PDE5 enzimini sildenafile göre daha potent inhibe eder ve daha düşük dozlarda bile etkilidir. Yap lan çal şmalarda etkili ve güvenli bulunmuştur. Vardenafilin 5, 10 ve 20 mg l k formlar bulunmaktad r. Maksimum konsantrasyona 10 mg için 0.9, 20 mg için 0.7 saatte ulaşmaktad r. Yar lanma ömrü dört saattir. Altm ş beş yaş üzeri kişilerde önerilen başlang ç dozu cinsel aktiviteden yaklaş k dakika önce 5 mg d r. Al nan doz, etkinlik ve tolerabiliteye göre art r labilir. Sildenafilde olduğu gibi yağl yiyecekler absorpsiyonunu yavaşlatmaktad r. Yap lan çal şmalarda kardiyovasküler hastal ğ olan hastalarda vardenafil kullan m na bağl ciddi kardiyovasküler yan etki görülmemiştir. Sağl kl yaşl larda ve çoklu antihipertansif ilaç kullananlarda hafif kan bas nc düşmelerine neden olabilir. Bu nedenle alfa-bloker ajanla birlikte kullan m nda hipotansiyon aç s ndan dikkatli olunmal d r. Alfa-Adrenoreseptör Antagonistleri Mesane ç k ş nda obstrüksiyon varsa veya erektil disfonksiyon diğer tedavilere dirençli ise bu grup ilaçlar kullan labilir. Bu grupta fentolamin ve yohimbin vard r. Dopamin Agonistleri Apomorfin: Klinik çal şmalarda 2-3 mg apomorfin plaseboya üstün bulunmuştur. Daha yüksek dozlar ek fayda sağlamaz. İlaç al nd ktan sonra 20 dakika içinde ereksiyon oluşur, bu nedenle h zl yan t istenen hastalarda tercih edilebilir. Önemli bir nokta nitratlarla birlikte kullan m n n kontrendike olmamas ve ciddi kardiyovasküler etki bildirilmemesidir. Özellikle nitrat alan veya belirgin kardiyovasküler hastal ğ olanlarda tercih edilebilir. Rutin uygulamada PDE5 inhibitörlerinden sonra ikinci seçilecek ilaç grubu gibi görünmektedir. Hormon Tedavisi Erektil disfonksiyon tedavisinde testosteron kullan - m n n faydas olduğunu gösteren çal şmalar olmas - na rağmen, hangi hastalarda seçilmesi konusunda fikir birliği sağlanamam şt r. Testosteron suplementasyonu hipogonadizm ile birlikte olmayan erektil disfonksiyonda başar l değildir. Cinsel arzuyu artt rmas na karş n aktüel etkinlik sağlayamamaktad r. Birçok çal şmada testosteronun libidoyu düzelttiği bildirilmiştir. Testosteron seviyesinin potens ile sabit bir ilişkisi yoktur. Ancak testosteronun olas l kla nitrik oksit yolu üzerinden ereksiyonun kuvvetini etkilediği de gösterilmiştir. Testosteronun seksüel ve duygudurum üzerine etkisi değişkendir ve tedavi süresiyle aç kça ilgili değildir. Testosteron tedavisinin baz çal şmalarda libidoyu art rma eğiliminde olduğu gösterilmiştir. Baz lar nda testosteron erektil fonksiyonlar geliştirir, ancak hepsinde bu etki gözlenmemiştir. Testosteronun erektil disfonksiyona yararl etkilerini gösteren bir çal şmada ortalama bazal testosteron seviyesi normal referans aral ğ na göre önemli oranda düşük bulunmuştur. İnvaziv Tedaviler Erektil disfonksiyon tedavisinde ikinci veya üçüncü seçenek tedavilerdir. İntraüretral alprostadil uygulamas : İlk çal şmalarda olumlu sonuçlar al nmas na rağmen sonraki çal şmalarda gözlemlenmemiştir. İntrakavernozal alprostadil veya vazoaktif ilaç (prostaglandin E1, papaverin hidroklorat) uygulanmas : Erektil disfonksiyon tedavisinde kullan labilecek alternatif bir yöntemdir. Erektojenik etkisi sildenafilden daha iyidir. Penil implantlar: Diğer tedavilere yan t al namazsa denenebilir. Altm ş beş yaş üzerinde pek tercih edilmez. KAYNAKLAR 1. Aytaç IA, McKinlay JB, Krane RJ. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences. Br J Urol Int 1999; 84: Blanker MH, Bosch JL, Groeneveld FP, et al. Erectile and ejaculatory dysfunction in a community-based sample of men years old: Prevalence, concern, and relation to sexual activity. Urology 2001; 57: Bross R, Javanbakht M, Bhasin S. Anabolic interventions for aging-associated sarcopenia. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: Chew KK, Earle CM, Stuckey BG, et al. Erectile dysfunction in general medicine practice: Prevalence and clinical correlates. Int J Impot Res 2000; 12: Chun J, Carson CC III. Physician-patient dialogue and clinical evaluation of erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28:

6 Halil M 6. Clague JE, Wu FC, Horan MA. Difficulties in measuring the effect of testosterone replacement therapy on muscle function in older men. Int J Androl 1999; 22: Clinical efficacy and safety of sildenafil in elderly patients with erectile dysfunction. Arch Androl 2004; 50: Dula E, Bukofzer S, Perdok R, George M, and the Apomorphine SL Study Group. Double-blind, crossover comparison of 3 mg apomorphine SL with placebo and 4 mg apomorphine SL in male erectile dysfunction. Eur Urol 2001; 39: Eardley I, Cartledge J. Cialis for men with erectile dysfunction. Int J Clin Pract 2002; 56: Ernst E, Pittler MH. Yohimbine for erectile dysfunction: A systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. J Urol 1998; 159: Fagelman E, Fagelman A, Shabsigh R. Efficacy, safety, and use of sildenafil in urologic practice. Urology 2001; 57: Feldman HA, Longcope C, Derby CA, et al. Age trends in the level of serum testosterone and other hormones in the middle-aged men: Longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study. JCEM 2002; 87: Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction: Sildenafil Study Group. N Engl J Med 1998; 338: Jackson G, Keltai M, Gillies H, et al. Viagra is well tolerated by subjects with stable angina and erectile dysfunction during incremental treadmill exercise. European Association of Urology Kalsi JS, Kell PD. Update on oral treatments for male erectile dysfunction. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2004; 18: Kim NN, Huang YH, Goldstein I, et al. Inhibition of cyclic GMP hydrolysis in human corpus cavernosum smooth muscle cells by vardenafil, a novel selective phosphodiesterase type 5 inhibitor. Life Sci 2001; 69: Marumo K, Murai M. Aging and erectile dysfunction: the role of aging and concomitant chronic illness. Int J Urol 2001; 8: McMahon CG, Samali R, Johnson H. Efficacy, safety and patient acceptance of sildenafil citrate as treatment for erectile dysfunction. J Urol 2000; 164: Meuleman E, Donkers L, Kiemeney B. Erectile dysfunction. Prevalence and quality of life. The Boxmeer study. Aging Male 2000; 3(Suppl): Montorsi F, Briganti A, Salonia A, et al. The aging male and erectile dysfunction. BJU International 2003; 92: NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270: Shabsigh R, Padma-Nathan H, Gittleman M, et al. Intracavernous alprostadil alphadex (Edex/Viridal) is effective and safe in patients with erectile dysfunction after failing sildenafil (Viagra). Urology 2000; 55: Wein AJ, Van Arsdalen KN. Drug-induced male sexual dysfunction. Urol Clin North Am 1988; 15: YAZIŞMA ADRESİ Dr. Meltem HALİL Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Geriatri Ünitesi S hhiye-ankara 64