DEVLETİN SAĞLIK FİNANSMANINI ÜSTLENME NEDENLERİ Özet Yazar: Ferhat SAYIM * Bu çalışmada gerek devlet bütçesi içindeki payı gerekse de GSMH'ye oranı itibariyle ölçülen ve uluslararası karşılaştırmalara konu olan sağlık harcamalarının devlet tarafından üstlenme nedenlerine ilişkin literatür bilgi derlenmektedir. Liberal ekonomilerde bile önemli yer tutan kamu ekonomisinin önemli bir ayağı olan sağlık harcamalarını devlet niye üstlenmektedir veya niye üstlenmelidir. Bu sorunun cevabı sistematik ve başka türlü harcamalarda da ele alınabilecek ölçütler çerçevesinde ele alınmaktadır. Makalede üstlenme sebepleri özellikle kamu ekonomisi çerçevesinde ele alınan dört kavramla birlikte ele alınmakta ayrıca sağlık kurumlarında ifa edilen fonksiyonlar ana başlıklarda ifade edilmektedir. Anahtar Kelimeler: Sağlık Hizmeti, Sağlık Ekonomisi, Sağlık Hizmeti Özellikleri, Sağlık Yönetimi, Sağlık Kurumları Yönetimi, Sağlığın Finansmanı 1. GİRİŞ Sağlık harcamaları, bu alanda meydana gelen bilimsel ve teknolojik gelişmelerin de etkisiyle sürekli artmaktadır. Sağlık harcamalarında meydana gelen yüksek oranlı artış, hem bu sektörün giderek daha fazla büyümesini hem de bu harcamaların kim tarafından finanse edileceği gibi sorunları * Yalova Ün.İİBF.Öğretim Üyesi-www.ferhatsayim.net-(Makale konusunu geniş sayılabilecek piyasa ve etik bağlamında kaynakçada bilgileri yer alan Sağlık Piyasası ve Etik kitabında inceleyebilirsiniz. ) 13
Yıl/Year:2015 Sayı/Issue:15-1 Yazar:Ferhat SAYIM beraberinde getirmektedir. Sağlık sektörü özellikle sosyal devlet ilkesinin uygulandığı ülkeler olmak üzere hemen bütün ülkelerde kamu payının oldukça yüksek olduğu bir sektör olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkeler sosyal güvenlik sistemlerinin gelişmişliği ve yaygınlığına paralel olarak kamu kaynaklarının önemli bir kısmını gittikçe artan oranda sağlık harcamaları için ayırmaktadırlar. Sağlık sektörüne ayrılan kaynakların sosyal güvenlik açıklarıyla birlikte giderek artması bir takım finansman sorunlarına yol açmıştır. Bu durum bütçe açığının finansmanı ile de uğraşan maliyeci ve ekonomistlerin bu konu üzerine de eğilmesi sonucunu doğurmuştur. 1950 li yıllardan sonra ekonomi biliminin bir alt dalı olarak Sağlık Ekonomisi adı altında bir alan oluşmaya başlamıştır. Bu aladaki ekonomistler ve kamu maliyecileri sağlık piyasalarının gelişim sürecini ve sağlık sektörüne ayrılan kaynakların en verimli şekilde nasıl kullanılabileceğini incelemişlerdir. Kamu yönetim sistemlerinde yerini bulan merkezi yönetim ve yerel yönetimlerin sağlık yatırımlarında alması gereken pay ya da üstlenmesi gereken roller de sağlık ekonomistlerinin alanı ile birlikte sağlık sistemi yöneticilerinin ilgisi dahilindedir. Sağlık harcamalarında meydana gelen artışlar hizmetlerin görülmesinde ve kaynaklarının kullanımında etkinlik tartışmaları ile bu kaynakları kullanmada ne tür etik ve yasal düzenlemelerin esas olması gerektiği konusundaki tartışmaları da beraberinde getirmektedir. 2. SAĞLIK SİGORTASINI ÜSTLENME NEDENLERİ Devletlerin sosyal sigorta ve benzeri araçlarla sağlık harcamalarını üstlenme nedenlerine dair literatürde çeşitli kavramlar gelişmiştir. Bu kavramları incelediğimizde devletin sağlık sektöründe olmasının gerekliliğine dair sebepler dört başlık altında sıralanabilmektedir (Rosen, 2005, pp. 216-219), (Sayım, 2009, s. 280). -Yetersiz Bilgi -Olumsuz Seçim ve Ahlaki Tehlike -Dışsallıklar -Paternalizm A. Yetersiz Bilgi Bilgi ile ilgili problem belirsizlik ve ya bilgi asimetrisi şeklinde ortaya çıkabilir (Folland, Goodman, & Stano, 2007, s. 13). Bilgi eksikliğine dayalı 14 İndekslenen Bazı Siteler: www.akademikindex.net, www.akademikarge.com, www.saglikyonetimi.net, www.hastaneyonetimi.net, www.akademikgazete.net
belirsizlik bazı durumlarda hem hasta hem de doktor için geçerlidir. Belirsizlik altında seçim olarak ta adlandırılabilir (Mutlu & Işık, 2005, s. 54). Örneğin bazı kanser türleri bir tanı yöntemi olmaksızın ne doktor ne de hasta tarafından erken dönemde teşhis edilemez (Folland, Goodman, & Stano, 2007, s. 13). Bir diğer durum da bilgi asimetrisinin yol açtığı problemlerdir. Hastalanan kişinin nasıl bir sağlık hizmeti alması gerektiği konusunda bilgisi yoktur ya da çok azdır. Böyle karmaşık bir durumda tavsiyesine güveneceği kişi aynı zamanda o hizmetin satıcısı konumundadır (Rosen, 2005, p. 217). Satın alınacak hizmetin niteliği, miktarı ve süresi hakkında taraflar arasında bilgi eşitsizliği bulunmakta ve bu durum satıcıya alıcıyı kandırma imkânı vermektedir. Diğer hizmetlerin satın alınmasında da benzer durum olsa da sağlık hizmetleri kadar acil olmayan hizmetlerde karar vermeden önce bir takım bilgiler toplamak mümkün olabilmektedir. Yetersiz bilginin oluşturduğu olumsuzlukları ortadan kaldırmada kamu yatırımları devreye girmektedir. B. Dışsallıklar Dışsallık kişi yada firmanın yaptığı faaliyetlerle ilgili bütün maliyetleri üstlenmediği(negatif Dışsallık) yada bütün faydaları içine almadığı(pozitif Dışsallık) durumlarda ortaya çıkan bir fenomen olarak tanımlanmaktadır (Kaul & Conceiçao, 2006, p. 612). Sağlıklı bireylerin kendi yaşam kaliteleri dışında toplum sağlığını fiziksel ve moral olarak ta olumlu etkilemeleri, sağlık hizmeti üretiminin yaydığı pozitif dışsallığa örnek olarak gösterilebilecektir. Bireylerin ve toplumun sağlığının korunduğu durumlarda işgücü ve ekonomik aktivitelerin sekteye uğramaması, sayılabilecek bir başka dışsal faydadır. Sağlık hizmeti satın alacak kişinin, o hizmet için ödeyeceği bedeli kişisel çıkarları açısından yüksek bulup satın almaması söz konusu olabilecektir. Bu gibi durumlarda yeterince bedel ödenmemesi sebebiyle bu hizmetin üretimi yeterli seviyelere gelmeyecektir. Toplumsal dışsallıkların devlet tarafından gözetilmesi gerekmektedir. 15
Yıl/Year:2015 Sayı/Issue:15-1 Yazar:Ferhat SAYIM C. Paternalizm Devletin kişilerin en iyi çıkarının ne olduğunu onlardan daha iyi bildiği için müdahale etme görüşüne paternalizm denilmektedir (Stligtz, 1994, p. 99). İnsanların sigorta sisteminin nasıl çalıştığı konusunu anlayamamaları veya sigortayı satın alma konusunda bir öngörüden yoksun olmaları ihtimali karşısında, paternalistik görüş, onları medikal sigorta sistemine zorlamaktadır (Rosen, 2005, p. 219). Paternalist görüşün aksine çoğu iktisatçı ve sosyal felsefeci, devletin tüketici tercihlerine saygı göstermesi gerektiğini düşünmektedir (Stligtz, 1994, p. 99). D. Olumsuz Seçim ve Ahlaki Tehlike Özel Sigorta firmalarının farklı risklere maruz bireyler arasında ayrım yapmadığı durumlarda riski az olanların riski fazla olanları finanse ettiği bir durum ortaya çıkmaktadır. Bu durumda riskine göre fazla pirim ödeyen az riskli bireylerin diğer bir ifadeyle iyi risklerin sigortaya yanaşmaması söz konusudur. İyi risklerin sigorta satın almaması primlerin artmasını getirecektir. Sadece kötü risklerin özel sigorta satın aldığı bu sürece, olumsuz seçim adı verilmektedir (Stligtz, 1994, pp. 405-406). Ahlaki tehlike en yaygın örneğiyle sigorta satın alan kişinin satın aldığı sigorta konusu riskten kaçınmaya ilişkin güdüsünü azaltmasıyla ilintili olarak ortaya çıkmaktadır (Kaul & Conceiçao, 2006, p. 614). Sigortanın bireylerin davranışları üzerindeki buna benzer etkilerine ahlaki tehlike adı verilmektedir. Ahlaki tehlike bireyin tek hedefi sigortadan kaynaklanan menfaati cebine indirmek olmak üzere eyleme girişmesinin ahlaki olmadığı görüşünden kaynaklanmaktadır (Stligtz, 1994, pp. 364-365). Sağlık sigortasının yapıldığı durumlarda bireylerin sağlıklarını koruma yönündeki çabalarını azaltmaları ve sigortalının satın alacağı sağlık hizmetlerinin miktar ve kalitesini sigortalı olup olmama durumuna göre belirlemesini bu tehlike çerçevesinde ele alabiliriz. Bu durum ahlaki tehlikenin büyük olduğu alanlarda, özel sigortaların çekingen davranmalarına ve maliyetleri yükseltmelerine sebep olmaktadır. Özel sigortaların yeterince olmadığı sağlık piyasaları, devletin sunacağı sağlık sigortasına ihtiyaç duymaktadır. 16 İndekslenen Bazı Siteler: www.akademikindex.net, www.akademikarge.com, www.saglikyonetimi.net, www.hastaneyonetimi.net, www.akademikgazete.net
3. TÜRKİYE DE SAĞLIK FİNANSMANINDA KAMU VE ÖZEL HARCAMALAR İLE BÜTÇE İÇERİSİNDEKİ PAYI Türkiye de uygulamaya alınan dönüşüm programı ve reform çalışmaları ile birlikte Sağlık Bakanlığı nın genel bütçeden aldığı payda da bir yükselme göze çarpmaktadır. Bu durum sosyal devlet ilkesi uygulamaları açısından olumlu bir gelişme olarak algılanmanın yanısıra bütçe dengeleri açısından hassasiyetle izlenmektedir. Şekil 3 Yıllara Göre Kamu ve Özel Sağlık Sağlık Harcamasının GSYİH İçindeki Payı, %),Türkiye Kaynak: Refik Saydam Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü, Sağlık İstatistik Yıllığı 2008 17
Yıl/Year:2015 Sayı/Issue:15-1 Yazar:Ferhat SAYIM Şekil 4 Yıllara Göre Sağlık Bakanlığı Bütçesinin GSYİH İçindeki Oranı,Türkiye Kaynak: Refik Saydam Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü, Sağlık İstatistik Yıllığı 2008 (Sağlık İstatistik Yıllığı, 2008) Şekil 5 Yıllara Göre Sağlık Bakanlığı Harcama Bütçesinin Konsolide Harcama Bütçesine Oranı, (%),Türkiye Kaynak: Refik Saydam Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü, Sağlık İstatistik Yıllığı 2008 (Sağlık İstatistik Yıllığı, 2008) Yukarıdaki grafikler Türkiye de sağlık harcamalarının GSYİH ve Toplam Kamu bütçesi içindeki payının düzenli sayılabilecek şekilde artış gösterdiğini ifade etmektedir. Bu durum aslında ülkelerin gelişmişlik düzeylerinin ölçülmesinde de kullanılmaktadır. 18 İndekslenen Bazı Siteler: www.akademikindex.net, www.akademikarge.com, www.saglikyonetimi.net, www.hastaneyonetimi.net, www.akademikgazete.net
Etik konusuna geçmeden önce, sağlık kurumlarında ifa edilen fonksiyonlara genel olarak değinilecek, sonrasında, sağlık sektörünün konusu olan hizmet ve malların üretiminde etik konusu ele alınacaktır. 4. SAĞLIK KURUMLARINDA İFA EDİLEN FONKSİYONLAR Sağlık sektöründe faaliyet gösteren kurumlarda ortaya çıkabilecek etik sorunları ortaya koyabilmek için sağlık kurumlarında ifâ edilen fonksiyonlara bakılmasında fayda olacaktır. Bu fonksiyonlar genel olarak şu şekilde sıralanabilir (Orhan, 2007, s. 54-55). Tıbbi Fonksiyonlar : Hastalara, kendisini hasta hissedenlere ve sağlık durumlarını kontrol ettirmek isteyenlere sunulan tıbbi tedavi, teşhis, gözlem, rehabilitasyon, klinik, poliklinik, ameliyathane hizmetlerini kapsamaktadır. Eğitim Fonksiyonu : Hastanelerin bu fonksiyonu, hastaneleri birer eğitim kurumu haline getirmiştir. Hastanelerin eğitim fonksiyonu personelin eğitimi, halkın eğitimi, öğrenci eğitimi ve tıpta uzmanlık öğrencilerinin eğitimini kapsamaktadır. Araştırma Fonksiyonu : Hastalıklar devamlı olarak değişmekte ve dolayısıyla da insan vücudunu farklı şekillerde etkilemektedir. Nitekim hastalıkların ortaya çıkarılmasında ve tedavi edilmesi sırasında kullanılacak tıbbi yöntemlerin belirlenmesinde hastanelerin araştırma faaliyetleri ön plana çıkmaktadır. Bazı hastanelerde araştırma ve geliştirme bölümleri hastane içinde ayrı bir bölüm olarak bulunur. Teknik Fonksiyonlar : Hastanelerde bulunan her türlü araç, gereç ve malzemelerin bakımı ve onarımı; fiziksel ortamın sağlanması, hastalar için gerekli olan yemek, çamaşır, berber gibi hizmetler hastanelerin teknik fonksiyonu kapsamındadır. Mali Fonksiyonlar : Hastane personeli ve hastalar için gerekli olan mali işlemleri kapsar. Hastaların ihtiyacı için yapılan giderler ve hastane personelinin gerek temin edilmesi, gerekse birtakım mali ihtiyaçlarının karşılanması fonksiyonlarını kapsamaktadır. İdari Fonksiyonlar : Tüm örgütler için geçerli olan yönetim fonksiyonları hastane örgütleri için de gereklidir. Planlama, örgütleme, yürütme, 19
Yıl/Year:2015 Sayı/Issue:15-1 Yazar:Ferhat SAYIM koordinasyon, denetim, karar verme gibi yönetim fonksiyonlarının yerine getirilmesi hastanelerin idari görevi kapsamına girmektedir. Ayrıca son yıllarda daha fazla gelişen sosyal devlet ilkesi çerçevesinde ele alınan sosyal hizmet tanımlamalarının kapsamına Sağlık Bakanlığı nın bir takım işlevlerinin de dahil edildiği (Abay, 2004, s. 594) görülmektedir. Özellikle belli ölçekteki özel firma ve kamu kurumları için de giderek gelişen bir kavram olan sosyal sorumluluk kavramının ilgilendiği spesifik alanlardan birinin de Sağlık ve Refah konuları olduğunu ifade edebiliriz (Özgener, 2004, s. 201). Sosyal Hizmet Fonksiyonu: Bu noktada ağırlıklı kamusal hizmetler arasında görülen sosyal hizmetlere de atıf yapmakta fayda vardır. Sosyal devlet genellikle vatandaşlarının psiko-sosyal durumlarıyla, refahlarıyla ilgilenen, onlara asgari bir hayat düzeyi sağlamayı hedefleyen devlet olarak tanımlanabilmektedir (Abay, Yaşlılık Yeni Bir Sorun mudur?, 2006, s. 4). Ayrıca sosyal devlet anlayışının geliştiği son yıllarda bu anlayışın kamu idarelerine hakim olmasına paralel olarak sağlık hizmetlerinin bir kısmının sosyal hizmetler çerçevesinde ele alındığından bahsedebiliriz. Dolayısıyla özellikle koruyucu sağlık hizmetleri olmak üzere bir takım sağlık hizmeti veren kurumların, devletin aynı zamanda sosyal hizmet fonksiyonu veren kurumları arasında gösterilmesi mümkün olabilmektedir. Yine bu çerçevede, sağlık hizmetlerinde veya kamusal hizmetlerde ortaya çıkan etik sorunların bir kısmının aynı şekilde sosyal hizmetlerde etik sorunlar başlığını da taşıyabileceği değerlendirilebilir. 5. KAYNAKÇA Abay, Ali Rıza. Kent Yoksulluğu ve Sivil Dayanışma içinde. Ankara: T.C Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu Başkanlığı Yayını, 2004. Abay, Ali Rıza. «Yaşlılık Yeni Bir Sorun mudur?» Mostar Dergisi, Haziran 2006. Folland, Sherman, Allen C Goodman, ve Miron Stano. The Economics of Health and Health Care. Fifth Edition. New Jersey: Pearson Prentice Hall, 2007. 20 İndekslenen Bazı Siteler: www.akademikindex.net, www.akademikarge.com, www.saglikyonetimi.net, www.hastaneyonetimi.net, www.akademikgazete.net
Kaul, Inge, and Pedro Conceiçao. The New Public Finance. New York: Oxford University Press, 2006. Mutlu, Ayşegül, ve Abdülkadir Işık. Sağlık Ekonomisine Giriş. Bursa: Ekin Kitabevi, 2005. Orhan, Fatih. Sağlık Hizmetlerinde Etik Boyut: Hastanede Çalışan Personelin Etiksel Sorunlara Yaklaşımlarının Belirlenmesine Yönelik Bir Alan Çalışması. Ankara: Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, 2007. Özgener, Şevki. İş Ahlakının Temelleri-Yönetsel Bir Yaklaşım. Ankara: Nobel Yayın, 2004. Rosen, Harvey S. Public Finance. Internatioanal Seventh Edition. McGraw Hill Education, 2005. Sağlık İstatistik Yıllığı. «Refik Saydam Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü.» 2008. http://www.tusak.saglik.gov.tr/saglik_istatistikleri2008.pdf (05 25, 2010 tarihinde erişilmiştir). Sayım, Ferhat. «Sağlık Hizmetleri ve Sağlık Sektörünün Piyasa Yapısı.» Sağlık İşletmeleri Yönetim Rehberi içinde. Ankara: Seçkin Yayınları, 2009. Sayım, Ferhat. «Sağlık Piyasası ve Etik.». Bursa: MKM Yayınları, 2011. Stligtz, J. E. Kamu Kesimi Ekonomisi. İkinci Baskı. Translated by Ömer Faruk Batırel. Vol. 59. istanbul: Marmara Üniversitesi Yayınları, 1994. 21