OLGU SUNUMU DR. DERYA YILMAZ AÜTF ACİL TIP A.D 31.05.10 33 yaşında bayan hasta, ev hanımı Yakınları acil servise getiriyor. Şikayet: Ateş, eklem ağrısı, şuur bulanıklığı, genel durumunun bozulması Hasta monitorize edildi. Vitalleri alındı. Hasta monitorize edildi. Vitalleri alındı. Ateş: 38,3 ºC TA: 130/60 mmhg Nabız: 108/dk Solunum sayısı: 15/dk Özgeçmiş: DM tip 2 İnsülin kullanıyor Anamnez: 7 gündür hafif ateş, halsizliği, vücut genelinde yaygın ağrısı mevcutmuş. Başka bir özellik tarif etmiyorlar. Fizik Muayene: GD: orta, bilinci konfüze, kooperasyonu zayıf, oryantasyon yoktu Cilt ve sklerada ikter mevcut Diğer fizik muayene bulgularında özellik yok TANIYA YÖNELİK TETKİKLER? 1
Laboratuar bulguları: Sedimentasyon hızı: 82 mm/saat Lökosit: 12200/mm 3 Hb: 10.8gr/dl Htc: %30.4 Trombosit 34000/mm 3 PT, INR, aptt normal sınırlarda ALT: 131 IU/L, AST: 115 IU/L Total bilirubin: 2.46mg/dl İndirekt bilirubin: 2.04mg/dl LDH: 2182 IU/L Direkt ve indirekt coombs: negatif BUN: 29 mg/dl, Kreatinin: 0.97mg/dl Retikülosit :%10,35 PA AC grafisi: Patoloji yok Beyin BT: Patoloji yok TİT: Patoloji yok PY: Fragmente eritrositler mevcut ÖN TANILAR? AYIRICI TANI: DİK Maligniteler HÜS PNH İlaçlar Malign hipertansiyon Heparin induced trombositopeni Maligniteler Otoimmün hastalıklar (SLE, skleroderma, antifosfolipid sendrom) Sepsis (aspergillus, CMV ) KAZANILMIŞ HEMOLİTİK ANEMİLER TANI: TTP İzlem: TDP ve eşzamanlı 1 mg/kg/gün dozunda prednizolon tedavisine başlandı Hematoloji servisine yatırılan hastaya 20 kez plazmafarez uygulandı Hastanın takiplerinde genel durumu düzeldi Trombosit, Hb, LDH, BUN, kreatinin düzeyleri değeri normale dönen hasta taburcu edildi Genetik veya konjenital nedenlerin dışında ortaya çıkan anemilerdir: Asemptomatik Hafif hastalık Fulminan seyir gösterebilir Nedenleri oldukça fazladır 2
SEMPTOMLAR SİSTEMİK: Halsizlik * Yorgunluk* İştahsızlık Sebebi bilinmeyen ateş CİLT: Sarılık,solukluk ÜRİNER: İdrar miktarında azalma veya koyulaşma KVS: Efor dispnesi AP Çarpıntı Hiperkinetik KY NÖROLOJİK : Başağrısı, baş dönmesi Senkop Kulak çınlaması Uyku Bozukluğu Uykuya meyil Bilinç değişikliği GİS: Yutma güçlüğü Karın ağrısı Hazımsızlık, iştahsızlık FİZİK MUAYENE AKB: Düşük veya normal NABIZ: Taşikardi, yüksek debili KY ATEŞ: Hafif yüksek BİLİNÇ DURUMU: Değişiklik mevcut KVS: Apekste sistolik üfürüm Hiperkinetik KY bulguları GİS: HSMG BAŞ/BOYUN: Skleralar ve mukozalar ikterik (Hemolitik Anemi) SOLUNUM: Normal CİLT: Sarılık (HA), solukluk ŞİKAYET VE BULGULAR: Hastada splenomegali mevcutsa aneminin uzun süredir olduğunu Hepatomegali mevcutsa ciddi hemoliz olduğunu Ateş, LAP varlığı sistemik enfeksiyona sekonder olduğunu İdrar renginde koyulaşma varsa intravasküler hemoliz olduğunu düşündürür 3
Hemoliz LAB bulguları LDH düzeyi = Artmış Haptoglobin düzeyi = Düşük Retikülositoz İndirekt biluribin düzeyi = Artmış Eritrosit ömrü = Kısalmış Hemoliz LAB bulguları Serum serbest Hb (Hbemi) ve methemalbuminemi bulunabilir (intravasküler hemoliz bulgusu) İdrarda hemosiderinüri, Hb.üri, methemalbuminüri olabilir (intravasküler hemoliz bulgusu) PY = polikromazi, makrositoz ve hızlı hemoliz durumlarında eritroblastlar, seforositler veya şiştozitler görülebilir Normal Periferik Yayma Sferosit Sferosit = merkezi solukluğu olmayan, küçük yuvarlak eritrositlerdir. Herediter sferositoz, OİHA, diğer bazı hemolitik anemiler Bazofilik noktalanma Post-splenektomi Kurşun zehirlenmesi Bazofilik noktalanma Eritrosit içinde ince mavi beneklerdir Hbpati (Talasemi), Pb zehirlenmesi, MDS, Hemolitik anemiler Çekirdekli eritrositler Howell jolly body 4
Otoimmün Hemolitik Anemi Bağışıklık sistemi tarafından yönlendirilen hemolitik anemi Otoimmün hemolitik anemi Sıcak antikor hemolitik anemi Soğuk antikor hemolitik anemi Soğuk aglutinin sendromu Paroksismal soğuk hemoglobinüri Alloimmün hemolitik anemi İlaçla ilişkili hemolitik anemi Otoimmün ilaçla ilişkili hemolitik anemi Drug-adsorbtion tip hemolitik anemi Neoantijen tip ilaç ile ilişkili hemolitik anemi Otoimmün hemolitik anemi Kendi eritrositleri antijenlerine karşı otoantikorlar üretirler Çocuklarda genelde viral ya da solunumsal enfeksiyonlardan gözlenir Gebelikte risk 5 kat artmıştır IgG tipi hemolitik anemi daha sıktır Direk indirek coombs testi tanıda kullanılır IgG/IgM Tipi Antikorlar Otoimmün hemolitik anemi Primer (idiopatik) Bayanlarda daha fazla 4. ve 5. dekatta Sekonder Lenfoprolitif hastalıklar Aracılık eden antikor tipine göre Sıcak antikorlar (genellikle IgG tipi) Soğuk antikorlar (genellikle IgM tipi) Mikst tip 5
Soğuk Reaktif İmmün Hemolitik Anemi Genellikle 0-4 C arasında reaksiyon gösteren **IgM antikoru aracılığıyla gerçekleşir IgM antikor büyük oldukları için rahatlıkla eritrositleri birbirine bağlayarak aglütine edebilirler Bu antikorlar özellikle ısının daha düşük olduğu ekstremitelerde eritrositlerle etkileşerek kompleman bağlarlar. Soğuk Reaktif İmmün Hemolitik Anemi Soğuk aglütinin hastalığı primer ve sekonder olabilir: Primer (idyopatik) Sekonder İnfeksiyonlar Otoimmün Hastalıklar Lenfoproliferatif bozukluklar Paroksismal Soğuk Hemoglobinüri Primer Soğuk Aglütinin Hastalığı Alta yatan sebep yoktur İleri yaş kadınlarda daha sık görülür Kronik seyirlidir; aylar yıllar sürer Anemi çoğunlukla orta düzeydedir Belirtiler anemiden ziyade soğuğa maruz kalma ile eritrositlerin aglütinasyonuna bağlıdır Aglütinasyon el ve ayak parmakları ile burun ve kulaklarda oluşur; bu bölgelerde siyanoza sebep olur (akrosiyanoz) Sekonder Soğuk Aglütinin Hastalığı Genellikle gençlerde görülür Başlangıcı anidir; solukluk, sarılık ve akut hemolize bağlı diğer bulgular ön plandadır Masif intravasküler hemoliz ve akut renal yetersizlik görülebilir ancak nadirdir İnfeksiyona bağlı gelişen olgularda hastalık birkaç hafta içinde düzelir Antikorlar poliklonal olup kan grubu antijenine karşıdır Eritrositler esas olarak karaciğerde sekestre olurlar Direkt coombs testi = Pozitif Soğuk Aglütinin Hastalığı - Tedavi Paroksismal Soğuk Hemoglobinüri Destek tedavi çoğunlukla yeterlidir Hastalar düşük hava sıcaklıklarından korunmalıdırlar Transfüzyonlar endikasyon halinde yapılmalıdır. Transfüze edilen kan ürününün ısısını 37 0 C de olmalı Kortikosteroidler ve splenektominin soğuk aglütinin hastalığının tedavisinde yeri sınırlıdır Oral siklofosfamid veya klorambusil yararlı olabilir Aglütininleri kandan uzaklaştırmak amacıyla plazmaferez yapılabilir ancak geçici yarar sağlar Düşük ısıda ama IgG antikoru ile olur İntravasküler hemolizdir Sfiliz EBV Kızamık Kabakulak CMV VZV Adenovirus İnfluenza M. Pneumonia H. Influenza E. Coli enfeksiyondan yaklaşık 2 hafta sonra meydana gelir 6
Sıcak Reaktif İmmün Hemolitik Anemi Sıcak Reaktif İmmün Hemolitik Anemi İmmün hemolitik anemilerin >%70 Kadınlarda daha fazla 37 derecede Rh ag karşı Dalakta sekestrasyon Primer (idyopatik), sekonder veya ilaca bağlı oluşabilir Olguların çoğunda (%50-80) altta yatan başka hastalıklar sonucu gelişir Malignite (KLL) Otoimmün hastalıklar (SLE) Viral enfeksiyonlar İlaçlar (metil dopa) Direkt coombs testi = pozitif IgG tipi antikorlar saptanır (+) İndirek coombs (+) veya (-) olabilir Hemosidererinüri yoktur Sarılık, splenomegali, anemi, abdominal ağrı ve ateş görülebilir Akut fulminan form daha çok çocuklarda görülür ve viral infeksiyonları takiben gelişir Bu hastalarda sırt, bacak veya karın ağrıları, baş ağrısı, bulantı veya kusma görülebilir Ciddidir ama genelde kendini sınırlar Sıcak Reaktif İmmün Hemolitik Anemi - Tedavi Yüksek doz kortikosteroid Prednizon 1.0-1.5 mg/kg (1-3 hafta) Splenektomi Sitotoksik ilaç tedavisi Splenektomi yapılmış hastalarda pnömokok ve meningokok aşısı Ciddi hemolizde plazma exchange (geçici) Hayatı tehdit eden durumda RBC tx Alloimmün hemolitik Anemi En tipik örnek Rh- annede Rh+ fetusa karşı gelişen IgG tipi otoantikorlardır Çocukta meydana gelen hemoliz derecesi değişkendir RhoGAM uygun hastalara uygulanmalıdır Yetişkinlerde sıklıkla tx öyküsü vardır ve tekrar tx yapılınca ortaya çıkar İlaçlarla ilişkili hemolitik anemi Üç farklı alt tipi vardır: Otoimmün ilaçla ilişkili hemolitik anemi İlaç adsorbsiyon tipi hemolitik anemi Neoantijen tip ilaçla ilişkili hemolitik anemi Sorunlu ilacın kesilmesi ile düzelir Levodopa Mefenamik asit Diklofenak Kinidin Fenasetin 2. ve 3. jenerasyon sefalosporinler Mikroanjiyopatik sendrom ( MAHA ) TTP (trombotik trombositopenik purpura) HÜS (hemolitik üremik sendrom) HELLP sendromu Mikrovasküler yapılarda olan fibrin tıkaçlar nedeniyle eritrositler yıkıma uğrar Steroid tedavisi faydalı olabilir 7
TTP Ateş Nörolojik bulgular Trombositopeni (< 20.000 ) MAHA Renal yetmezlik =TTP wvf katabolizma bozukluğudur. Katabolizma için gerekli enzim olmadığından dolayı trombositler agregasyona uğrar TTP Direk coobs negatif TTP de nörolojik semptomlar, HÜS te renal disfonksiyon daha ön planda Hastalar hemolitik anemi bulgularının ek olarak purpura, mukozal kanama, görme bozukluğu, karın ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, oligüri, HT ile başvurabilir TTP tedavi Tedavisi LDH ve trombosit düzeyi 3 gün normal olana kadar plazmafarezdir Plazmafarez yapılamıyorsa TDP, steroid (1-2 mg/kg gün) yararlıdır Destek tedavisi, gerekirse hemodiyaliz Tedavi edilmezse %90 mortalite HÜS Çocuklarda daha sık (6 ay 4 yaş) Mortalitesi daha düşük (%5-15) Nörolojik bulgular daha az Renal yetmezlik daha fazla Genellikle viral veya bakteriyel enfeksiyondan 2-14 gün sonra başlar En sık E. Coli (O157:H7) HÜS Toksin renal mikrovasküler yapılardaki reseptörlere bağlanır Toksin wvf etkileyerek aglütinasyonuna neden olur Hastada diğer bulgulara ek olarak kanlı diyare, artralji, cilt döküntüleri gözlenebilir 8
HÜS tedavi Böbrek kendini onarana kadar destek tedavi ve ihtiyaca göre yapılır. Trombosit transfüzyonu sonucu kötüleştirebilir. Ağır vakalarda ve HÜS ile TTP arasında karar verilemediğinde plazmaferesis önerilir. Steroid tedavisi yararlı olabilir. Antibiyotik tedavisi tartışmalıdır.çünkü hastalığın tanısı konduğunda toksin artık üretilmiştir. Hatta bakteriyi öldürerek daha fazla toksin salgılanmasına neden olunabilir. İshal ilaçları da önerilmez çünkü bakterinin doğal olarak atılmasını yavaşlatırlar. ağrı kesiciler de kötü etkilidirler çünkü onlar da ishali azaltırlar. Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar da (aspirin gibi) böbrek işlevini bozup kanamaları artırabilirler HÜS prognoz Hemolitik üremik sendromlu kişilerin üçte birinin böbrek fonksiyonunda yıllar sonra bozulma meydana gelebilir ve bazıları uzun dönemli diyalize gerek duyarlar. İyileşen çocukların uzun süre kontrolü gereklidir. Vakaların %8'inde hayat boyu süren komplikasyonlar görülür: Yüksek tansiyon, titreme nöbetleri (havale), körlük, felç ve kalın bağırsağı alınmışsa bunun etkileri. HÜS'un genel mortalite oranı %5-15'dir. Büyük çocuklar ve yetişkinlerin prognozu daha kötüdür. HELLP SENDROMU Malignite ile ilişkili hemoliz MAHA KC enzim yüksekliği Trompositopeni ile karakterize Preeklemsi nedenli vazoaktif ajanlara bağlı mikrovasküler hasar mevcut Sağ üst kadran hassasiyeti mevcut Hemolitik anemi laboratuar bulguları daha az tanıda yardımcı End organ hasarı olabilir Klinik ve laboratuar bulgularının düzelmesi doğumdan 6 gün sonra En sık mide CA Sonra AC, meme, kolon, prostat, KC CA da gözlenir Mikrovasküler hasar nedenli Tedavi KT, CA tedavisidir Makrovasküler hemoliz Protatik kapak en sık Aort koartasyonu, stent, aorto-femoral bypass, kapak yetmezliği, extrakorporal dolaşım Türbülan akım nedenli eritrosit hasarına neden olur Baş dönmesi,halsizlik gibi sık karşılaştığımız şikayetlerle gelen hastalarda hemolitik anemiler aklımıza gelmelidir. HMG olduğu hastalarda olayın ciddi olabileceğini, SMG olan hastalarda daha çok kronik bir süreç olcağını düşünmeliyiz. Hastalara kan transfüzyonu ve trombosit transfüzyonu yapmak için 2 kez düşünmeliyiz. Özellikle anemisini açıklayamadığımız Hb dışı parametreleri çalışmayı düşünmeliyiz. Gebelik, CA, otoimmün hastalık gibi özel duruma sahip hastalarda daha dikkatli olmalıyız. 9
KAYNAKLAR TINTINALLI ist Tıp Fak Derg 2008;71:124-126 Anemili hastaya yaklaşım GATA AİLE HEKİMLİĞİ DR.ADEM PARLAK. 10