Türkiye de Kızamık Kontrollü Artış mı? Salgın mı? Dr.Mehmet Zencir 25 Aralık 2013-Denizli
içerik Kızamık epidemiyolojisi Bulaşıcı hastalık olarak kızamık Dünya Türkiye Kızamık kontrolü ve önleme (denetim) programları Türkiye de Kızamık Salgını Tartışması
Kızamık Morbidite-Mortalite Aşılamanın yaygın olmadığı 1980 li yıllarda 2-3 yılda bir salgınlar dünyada kızamığa bağlı yılda 2.6 milyon ölüm 26.12.2013 3
Kızamık Morbidite-Mortalite Aşılamanın yaygınlaşması 2001-2011 arasında Yüksek riskli bölgelerde 9 ay - 14 yaş arası bir milyar çocuk aşılanmıştır Salgınlar arası süre artmış ve hastalığa yakalanma yaşı yükselmiştir Kızamığa bağlı ölümlerde %71 oranında azalmıştır 26.12.2013 4
Kızamık fatalitesi (öldürücülüğü) Ülkeler Kızamık Fatalitesi sanayileşmiş ülkeler binde 0,5-1 gelişmekte olan ülkeler % 7,4 mülteci kampları %32 lere kadar yükselen bildirimler 26.12.2013 5
Kızamık Vakalarının DSÖ Bölgelerine Göre Dağılımı (Dünya, 2012) (n=89,749) DSÖ Bölgesi Kızamık Vaka Sayısı Afrika (AFRO) 24,383 Avrupa (EURO) 22,555 Doğu Akdeniz (EMRO) 15,365 Güneydoğu Asya (SEARO) 17,543 Batı Pasifik (WPRO) 9,753 Amerika (PAHO) 150 Toplam 89,749 26.12.2013 7
DSÖ Avrupa Bölgesinde Kızamık İnsidansının ve Salgınların Dağılımı (2007-2010) Measles outbreaks in 2007-2010 Gibraltar (UK) 26.12.2013 8
Epidemiology: Measles İmportasyon Sonrası Kızamık Salgınları, 2006-2009 Salgın D4 D4 D4 Hindistan/Nepal D5 B3 D6 D4 B3 D6 D6 D6 Pakistan Tayland D5 D5 Doğu Afrika D4 B3 D6 D4 D4 Hindistan 26.12.2013 9
Okul salgını: Apulia-Güney Doğu Almanya, Güney İtalya. Anaokulu-Kreş: Bavyera-Almanya, La Rioja -İspanya Hastane salgınları: Yunanistan, Grosseto- Italy, GüneyTyrol- İtalya, La Rioja in İspanya, Çin 26.12.2013 10
Number of cases Nisan 2009-10 Eylül 2010 arasında Incidence per 100000 toplam 24,065 vaka ve 24 ölüm bildirilmiştir. 7000 6000 5.741 80,00 70,00 5000 4.884 60,00 4000 3000 2000 1000 0 7 10 32 69 150 164 170 177 331 1139 2311 2626 3.566 1.978 502 179 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Number of cases Incidence per 100000 26.12.2013 11
Kaynak: İnsan Kaynak ve Bulaşma Bulaşma: Damlacık yolu ve burun ve boğaz akıntılarının doğrudan teması İnkübasyon süresi: ortalama 10 gün (8-13 gün) Bulaştırıcılık: Prodromal belirtiler başlamadan bir iki gün önceden Döküntüler görüldükten 4 gün sonrasına kadar bulaşıcı Ro-Çoğalma katsayısı: 16-18 Bir hasta 16-18 kişiyi enfekte edebilir Sağlık çalışanları için 80 (?) (bir hasta 80 sağlık çalışanını enfekte edebilir) 26.12.2013 12
Bir yaş altı çocuklar Malnutrisyonu olanlar İmmün yetmezliği olanlar Risk Grupları (biyolojik) Hastane ve sağlık kurumu çalışanları Hastaneye başvuran veya ziyaretçi olarak gelen 6 aydan büyük çocuklar 26.12.2013 13
Risk Grupları (toplumsal) Yoksullar, ötekileştirilenler (ayrımcılık) Sağlık hizmet erişimin kötü olduğu yerler Sığınmacılar Aşı reddi olan toplumsal kesimler Kriz dönemleri Ekonomik Düzen değişikliği Sağlık sistemi değişikliği Savaş Kamp vb. toplu yaşam 26.12.2013 14
Kızamık denetim programları
Kızamık Programları Kızamığın Denetimi İnsidansın azaltılması Ölümlerin azaltılması Salgının Önlenmesi Düşük insidansın sürdürülmesi Salgınların önlenmesi Kızamığın Eliminasyonu Kızamığın Eradikasyonu
Eradikasyon Kriterleri Hastalık Eradikasyonu hakkında Dahlem Konferansı (1997) Hastalığın bulaşabilmesi için insanın kritik rolünün olması Hastalık tanısını doğru koyduracak testler olması Etkili bir müdahale olanağının varlığı ve Geniş coğrafik alanda etkenin dolaşımını uzun süre kesebilmenin olanaklı olması
Kızamık Eradike Edilebilir Kızamık, tek bir rezervuarının oluşu (insan) etkili bir aşının varlığı nedeniyle eliminasyonu ve ardından eradikasyonu mümkün olan bir hastalıktır
Kızamık Yükünün Azaltılması İlk olarak Dünya Sağlık Asamblesi (1989) ve Dünya Çocuk Zirvesi (1990) Hedefleri Aşılama öncesi döneme göre Kızamık mortalitesinin %95, Morbiditesinin ise %90 azaltılması
Kızamık Yükünün Azaltılması Kızamık Stratejik Planının hazırlanması (küresel) DSÖ, UNİCEF, CDC ile birlikte Hedef: Kızamık ölümlerinin 2005 yılında, 1999 yılına göre %50 azaltılmasını; 2000 yılında Amerika kıtasında, 2007 yılında Avrupa ve 2010 yılında Doğu Akdeniz Bölgelerinde kızamığın elimine edilmesini ve 2005 yılında kızamığın küresel olarak eradikasyonu olasılığının değerlendirilmesi
Salgının Önlenmesi Yüksek aşılama oranının sürdürülmesi Sürveyansın güçlendirilmesi Hastalık epidemiyolojisinin izlenmesi Riskli grupların belirlenmesi Riskli yerleşimlerin belirlenmesi Duyarlı havuzu birikiminin izlenmesi Salgın beklentisi oluşursa ek aşılama etkinlikleri ile duyarlı havuzunun boşaltılması
Kızamığın Eliminasyonu Küresel Kızamık Stratejisi: Rutin kızamık aşılama aktivitelerinin güçlendirilmesi (Tüm çocukların 9 ayda veya kısa bir süre sonrasında bir doz kızamık içeren aşı ile aşılanması) Kızamık bağışıklaması için ikinci fırsatın verilmesi (Rutin aşılama veya kampanyalar ile) Laboratuvar ile desteklenmiş etkili bir sürveyans ve aşılamanın kapsayıcılığının ve sürveyansın izlenmesi Kızamık olgularının daha iyi tedavi edilmesi olarak belirlenmiştir.
Kızamığın Eliminasyonu Belirli bir bölgede iyi çalışan bir sürveyans sistemi ile kızamık hastalığının 12 aydan daha uzun süredir yokluğu Duyarlı birikimini kızamık virüsünün dolaşımına izin vermeyecek denli düşük tutma hedefli aşılama stratejilerinin uygulanması Catch-up Keep-up Follow-up
Kızamık ve Kızamıkçığın Eliminasyonu Yerli virüs dolaşımının durması Eliminasyon durumunda, importe vakalar olabilir ancak, importasyonu takiben müdahale olmasa dahi, virüsün dolaşımı sınırlı sayıdaki bulaş sonrası doğal olarak sonlanır. Kızamık ya da kızamıkçık insidansı yılda 1/100.000 in altında olan ülkelerin tüm vakaları ya laboratuvarla doğrulanmış ya da laboratuvarla doğrulanmış bir vakayla epidemiyolojik olarak ilişkili olmalıdır.
Endemik dolaşım Bir bölgede importe ya da yerli kızamık virüsü dolaşımının 12 ay ya da daha uzun süredir devam edişi World Health Organization. Monitoring progress towards measles elimination. Weekly Epidemiological Record, 2010, 85(49):490 495http://www.who.int/wer/2010/wer8549.pdf
Kızamığın Eliminasyonu Küresel durum: DSÖ-Amerika bölgesi kızamığın endemik dolaşımını durdurma hedefine 2002 de ulaştı DSÖ-Avrupa Bölgesi 2010 yılı sonuna kadar kızamık ve kızamıkçığın eliminasyonu ve konjenital kızamıkçık sendromunun (KKS) önlenmesi Birçok ülkenin 2010 yılında yüksek insidanslar ve salgınlar Eylül 2010 da kızamık eliminasyonu hedefini 2015 e kaydırma kararı
Dünya Sağlık Asamblesi, Mayıs 2011 2015 Eradikasyon için küresel hedefler 1. Aşılama kapsayıcılığı ulusal düzeyde % 90, bölgesel düzeyde % 80 olmalı 2. Bildirilen insidans milyonda 5 olgudan az olması 3. Mortalite 2000 yılına kıyasla % 95 azaltılması 4. Kızamığın eliminasyon hedefleri Avrupa, Doğu Akdeniz ve Batı Pasifik Bölgeleri için 2015 Afrika ve Güneydoğu Asya Bölgeleri için 2020 yılı
Measles and Rubella Control Goals by WHO regions, 2011 2015 2015 2000 2010 2015 2010 2012 2015 2020 AFR measles elimination by 2020 AMR measles elimination by 2000 rubella 2010 EMR measles elimination by 2015 EUR measles and rubella elimination by 2015 SEAR measles mortality reduction by 2010 WPR measles elimination by 2012 rubella/crs prevention target for 2015
Stratejiler 1. İki doz kızamık aşı kapsayıcılığının yüksek olmasının sağlanması ve bunun sürdürülmesi 2. Hastalığın etkili bir sürveyans ile izlenmesi ve aşılama çalışmalarında olumlu bir etki ve gelişim sağlamak için program girişimlerinin değerlendirilmesi 3. Salgına hazırlıklı olma, hızlı yanıt verme ve etkili sağaltımın geliştirilmesi ve sürdürülmesi 4. Toplumun aşıya güveni ve aşı talebini oluşturmak için iletişimin sağlanması 5. Maliyet-etkin girişimler, aşı ve tanı araçları geliştirme için araştırmalar yapılması.
Etkili sürveyans, izleme ve değerlendirme Kızamığın Denetimi fazı İnsidans hızları zamana (ay-yıl) ve yere göre insidans Yaşa, cinse ve yerleşimlere göre insidans Aşı ile ilgili hızlar Zaman ve bölgeler göre aşı oranı DBT1-Kızamık, BCG-Kızamık devamsızlık hızı Aylık bildirimde zamanlılık ve tamlık Laboratuvar ile doğrulanmış salgınların oranı Hastaların yaşa göre dağılımı (0-8 ay, 9-11 ay, 1-4yaş, 5-9 yaş- 10-14 yaş, 15-19 yaş, 20-24 yaş, 25+ ) aşı durumuna göre dağılımı
Etkili sürveyans, izleme ve değerlendirme Eliminasyon fazında ek olarak: Alınmış haftalık bildirimler %80 Döküntüler başladıktan 48 saatten kısa bir süre sonra bildirim %80 Bildirimden 48 saatten kısa bir süre sonra filyasyon incelemesi %80 Yedi gün içinde yeterli bir örnek ve laboratuvar sonucu olan olgular %80 İnfeksiyon kaynağı belirlenmiş doğrulanmış olgular %80 WHO recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases.geneva, World Health Organization, 2003 WHO/V&B/03.01, http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/who_v&b_03.01.pdf
Kızamık salgınları
Kızamık Salgınları Salgın Kızamık virüsü bir toplumda dolaşmaya başlaması Toplumdaki bağışıklık hızları düşük olması (duyarlı havuzun çabuk dolması) Yüksek enfektivitesi nedeni ile duyarlı kişileri hızla etkilemesi Duyarlı havuz büyük, aşılama hızı düşük ise salgınlar arası süre düşer Aşının yapılma şekli de etkiler (bir yaşın altında tek doz kızamık uygulaması duyarlı havuzun çabuk dolmasına neden olur) Aşı ile ilgili soğuk zincir ve uygun doz da önemlidir
Kızamık Salgınları Duyarlı kişiler (duyarlı havuzu) Maternal antikorlarını tüketmiş bebekler Aşılanmamış kişiler Aşılanmış olmasına rağmen bağışıklık yanıtı gelişmemiş ve daha önceden kızamık geçirmemiş kişiler
Kızamık Aşısına rağmen Duyarlı Kalanlar (Kaynak: WHO/IVB/09.03) Yıl Canlı Doğum Bağışık Olan Duyarlı(Kümülatif)* 1 2 3 4 5 100.000 90.250 9.750 100.000 90.250 19.500 100.000 90.250 29.250 100000 90.250 39.000 100.000 90.250 48.750 TOPLAM 500.000 451.250 48.750 Duyarlı nüfus toplam nüfusun %9,75 olarak kalmıştır. *Aşılama %95, bağışıklık %95 olarak alınmıştır. 26.12.2013 35
Ulusal Beslenme-Sağlık Araştırması Serosurvey Sonuçları (2010) YAŞ ARALIĞI POZİTİF # (%) NEGATİF # (%) ARADEĞER # (%) TOPLAM 20-29 511 (83,9) 59 (9,6) 39 (6,4) 609 30-39 636 ( 89,9) 39 (5,5) 32 (4,5) 707 40+ 82 (84,5) 7 (7,2) 8 (8,2) 97 TOPLAM 1229 (87,0) 105(7,4) 79 (5,6) 1413 20-39 yaş grubunda alınan toplam serum örneği 3.503 26.12.2013 36
Kızamık aşılama oranı % 80 leri aşınca; iki salgın arasındaki süre 2-3 yıldan 4-8 yıla çıkar insidans azalır hastalanma yaşı ileri kayar aşı oranı arttıkça hastaların arasında aşılı olanların miktarı artar
Türkiye de Kızamık Kontrollü Olgu Artışları (?)
Kızamık Aşısı Uygulamaları Zaman Dizisi Yıllar 9. ay 12. ay 12-15 ay İlköğretim 1.sınıf 1970 TEK DOZ 1980 TEK DOZ 1987 1998 TEK DOZ 1.DOZ 2.DOZ 2006 1.DOZ 2.DOZ 26.12.2013 39
Vaka Sayısı % Aşılama Hızı Kızamık ve Kızamıkçık Eliminasyon Stratejileri ve Olgu Sayıları-Türkiye, 1981-2013 Rutin Bağışıklamanın Güçlendirilmesi 70000 100 60000 50000 Aşı Kampanyası Sürveyansın Güçlendirilmesi Destek Aşılama Aktiviteleri 90 80 70 40000 İkinci doz 60 50 30000 20000 10000 0 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 Kızamık Kızamıkçık KKK-1 KKK-2 SB TSHGM 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 KKK Aşısı 40 30 20 10 0
Kızamık Elimine Oldu mu? Sağlık Bakanlığı 2007: 3 olgu 2008: 4 olgu (Irak lı üniversite öğrencisi, yurt arkadaşı ve iki sağlık çalışanı) 2011: İstanbul da salgın (indeks vaka turistlere hizmet veren bir kuyumcu çalışanı; 90 olgu, çoğu 1975-90 doğumlu, ortanca yaş 25); Türkiye de toplam 111 olgu. Sağlık Bakanlığı nın Şubat 2010 tarihli yazısı Kızamık olguları bildirilmiyor Aktif sürveyans başlatıldı (mı)?
Kesin Kızamık Vakalarının İllere Göre Dağılımı (Türkiye, 2007-2010). 2007 2008* 2009* 2010* 26.12.2013 43 * İmporte ya da importe vakayla ilişkili vaka
Kızamık Olgularının Yıllara Göre Dağılımı 44
Kızamık var mıydı? Akdağ: Türkiye'de kızamık salgını yok Sağlık Bakanı Recep Akdağ, Türkiye'de kızamık salgını olmadığını, sayıları 100'ü bulan kızamık vakalarının yurt dışı kaynaklı olduğunu söyledi. 15 Aralık 2012
Gazete haberleri
Kızamık var mıydı? SB açıklaması Ülkemizde, 1 Ocak 2012-12 Şubat 2013 tarihleri arasında (349 adedi 2012 yılında olmak üzere) toplam 1005 adet kızamık vakası bildirilmiştir.
İllere göre vakaların dağılımı (Toplam 41 il) (4 Şubat 2013) İLLER* TOPLAM Ankara 160 Gaziantep 150 İstanbul 134 Adana 89 Amasya 78 (49 asker) Batman 39 Şanlıurfa 30 Yozgat 15 26 ilde vaka sayısı 9 dan az, 17 ilde 2 den az 26.12.2013 49
14 Nisan 2013 Urfa dan Nurdağı na çalışmaya gelen tarım işçisi bir ailenin 6 yaşındaki kızı Selcan Kızamık oldu Ve 3 gün sonra öldü
15 Nisan 2013 SB açıklaması "Nitekim bir süredir, yurtdışı kaynaklı vakalarla ilişkili kızamık vakaları ülkemizde de görülmektedir. Bakanlığımız tarafından kızamık vakası tespit edilen bölgelerde Bilim Kurulu nun tavsiyeleri doğrultusunda, vaka kümelenmesi görülen illerde yaygın kızamık içeren aşı uygulaması da dahil olmak üzere gereken çalışmalar titizlikle sürdürülmektedir. Kızamık hastalığı nedeniyle şimdiye kadar ölüm vakası bildirilmemiştir. Gaziantep te bir çocuğun kızamık hastalığı nedeniyle öldüğüne ilişkin haberler üzerine yapılan incelemede; söz konusu vakada ölüm sebebi olarak kızamık hastalığının düşünülmediği belirlenmiştir. Vakanın Serebral Palsi (beyin felci) hastası olduğu, yaklaşık 2.5 aydır şikayetleri nedeniyle takiplerinin devam ettiği tespit edilmiştir.
SB açıklaması/ 29 Nisan 2013 Kızamık vaka sayısı azalıyor 2012-2013 döneminde yaklaşık 3 bin vakamız var
Oca.12 Şub.12 Mar.12 Nis.12 May.12 Haz.12 Tem.12 Agu2 Eyl.12 Eki.12 Kas.12 Ara.12 Oca.13 Şub.13 Mar.13 Nis.13 May.13 Haz.13 Tem.13 Agu.13 Eyl.13 Olgu sayısı Kızamık Salgınında Olguların Aylara Göre Dağılımı (N=7228) 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 53
Kızamık İnsidansının Yaş Gruplarına Göre Dağılımı İnsidans Yaş grubu Nüfus Olgu sayısı (milyon kişide) 0-4 6.198.957 3846 620 5-9 6.158.964 1201 195 10-14 6.499.258 334 51 15-19 6.405.552 291 45 20-29 12.456.767 935 75 30+ 37.907.886 403 11 Bilinmeyen 11 Toplam 75.627.384 7.021 93 http://data.euro.who.int/cisid/default.aspx?tabid=307522, verilerine göre hesaplanmıştır
İnsidans, milyonda 700 600 500 400 300 200 100 0 0-4 5-9' '10-14' '15-19' 20-29 30+ Toplam Yaş grubu 55
Salgının görüldüğü iller 42 il; Olguların % 81,9 u (823 olgu) 7 ilde: Ankara. Gaziantep, İstanbul, Adana, Amasya, Batman, Şanlıurfa; Olguların kümelendiği diğer iller: Amasya, Ağrı, Diyarbakır, Elazığ, Kars, Kayseri, Konya, Kütahya, Samsun, Siirt, Van, Yozgat, Kilis, Muş, Iğdır, İzmir, Adıyaman, Hakkâri, Gümüşhane ve Osmaniye THSK. Türkiye'de görülen kızamık vakaları konusunda bilgi notu 13.02.2013. 56
1005 olgunun özellikleri-(12 Şubat-2013) %92,7 i (932 vaka) yerli, 73 vaka ise yabancı uyruklu 150 vaka askere alınanlar; çoğu 1991-1980 arası doğumlu Olguların %1,3 ü (13 vaka) sağlık çalışanı Aşısız/ aşılanma durumları bilinmiyor Sadece 1 sağlık çalışanı beyana göre 1 doz aşılı THSK. Türkiye'de görülen kızamık vakaları konusunda bilgi notu 13.02.2013.
Türkiye de en az 42 ilde 19 aydır kesintisiz kızamık varlığı
Kızamık olgu sayıları Türkiye, 2000-2013 35000 30000 30509 25000 20000 15000 16244 10000 5000 7810 5600 8744 1119 34 3 4 4 7 111 406 7112 0 * Kasım 2013 e kadar
Salgına müdahale Bilim kurulunun aşı ile ilgili kararları Sürveyans çalışması Sıcak olgu tanımı
Kızamık ve TTB Şubat 2011 İstanbul da görülen kızamık vakaları üzerine değerlendirme Uzmanlık dernekleri ile birlikte çalışmalar Raporlar (HASUDER) 2012-2013 Basın açıklamaları Değerlendirmeler Eğitim materyali Bakanlık önünde eylem Çalıştay (Mayıs-2013) Halk Sağlığı Kolu-Gezici Eğitim Semineri Halk Sağlığı, Pratisyen hekimlik kongrelerinde sunumlar Literatüre katkı
Eleştiriler Bağışıklama Surveyans Erken uyarı Salgına etkin müdahale Toplumun aşı ile güven oluşturulması Salgın iletişimi ile ilgili SDP programı ile ilgili yapısal Sağlık yönetimi ile ilgili sorunlar Sağlığın sosyal belirleyicileri ile ilgili
Türkiye de Kızamık içeren aşı ile 1. dozda aşılama durumu DSÖ-UNICEF tahmini Resmi bildirim DSÖ-UNICEF Aşı Uygulayıcı Anketi Saha araştırması (TNSA) Güven derecesi* 1997 79 76-78 2000 87 86 81 - ++ 2001 91 90 84 - ++ 2002 83 82 82 - ++ 2003 75 75 75 79 +++ 2004 81 81 81 - +++ 2005 91 91 91 - +++ 2006 98-98 - + 2007 96 96 96 89 +++ 2008 97 97 97 - +++ 2009 97 97 97 - +++ 2010 97 97 97 R+D+ 2011 98 98 98 ++ 2012 98 UD UD +*
Türkiye de 2. doz kızamık aşısı ile aşılananların oranı (%) 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Aşılama Oranı (%) 91 83 97 97 98 84 94 92 88 91 86 http://www.who.int/immunization_monitoring/data/tur.pdf, 26.08.2013)
Türkiye de bölgelere göre tek doz kızamık aşısı ile aşılananların oranı (% ) Bölgeler 2002 2008 2009 2010 2011 İstanbul 83 96 97 99 100 Doğu Karadeniz 87 97 98 100 99 Batı Marmara 84 100 98 98 99 Akdeniz 89 100 98 98 98 Batı Karadeniz 83 94 95 98 98 Orta Anadolu 84 96 97 100 97 Doğu Marmara 92 100 98 97 97 Ege 85 96 97 96 97 68 92 96 92 97 Güneydoğu Anadolu Batı Anadolu 90 94 97 95 96 78 95 91 98 96 Kuzeydoğu Anadolu Ortadoğu Anadolu 66 93 93 96 93 Türkiye 82 97 97 97 98
15-26 Ay Grubunda Kızamık Aşılama Oranları (%) 2008 Batı 90 Güney 94 Orta 95 Kuzey 98 Doğu 78 TÜRKİYE 89
2013 Yılında Görülen Kızamık Olgularının Aşı Durumu Aşı Durumu < 1 yaş 1 4 yaş 5 9 yaş 10 14 yaş 15 19 yaş 20 29 yaş 30+ yaş Toplam Sayı % Aşısız 1922 401 242 59 64 149 89 2931 41,21 1 doz 147 612 226 39 27 70 23 1144 16,09 2+ doz 0 21 89 29 13 23 1 176 2,47 Bilinmiyor 0 792 663 212 188 712 294 2861 40,23 Toplam (%) 2069 (29) 1826 (26) 1220 (17) 339 (5) 292 (4) 954 (13) 407 (6) 7112 100.0
Aşılama ile ilgili sorunlar Nüfus tabanlı olmayan, liste temelli hizmet Talebe dayalı hizmet Aşılamada hedef nüfusun tümüne erişim sorunu AH listelerinde olmayanlar Kayıtlı olmayan gebelerin doğurdukları, Listede olup izlenmemiş gebelerin doğurdukları, Hastanede doğup AH kaydı aktarılmayanlar, Aile hekimi dışından hizmet alıp aile hekimini bilmeyenler, Aile hekimi pozisyonu boş ASM lerin listelerinde yer alanlar, Listelerde olup başvurmayanlar
Aşılama ile ilgili sorunlar Negatif performans % 97 nin altındaki aşılama oranları para kesintisi ile cezalandırılmakta 2006 sonrasında % 96 ve üzerinde bildirilmiştir DSÖ 2012 verilerinde Türkiye nin kızamık içeren aşı ile aşılanma oranlarının güven derecesini düşük olarak vermiştir Aile hekimlerinin performansa dahil olmayan Ek aşılama çalışmaları Temaslı takibi/temaslı aşılaması etkinliklerini yürütmede motivasyonunun düşük olma olasılığı
Aşılama ile ilgili sorunlar Kızamık aşısının 2. dozu Toplum Sağlığı Merkezleri tarafından yapılmakta Bildirilen aşılama oranlarının birinci doza göreli düşüklüğü Hedeflenen yaş grubundaki çocukların (hastalık, devamsızlık, kayıtlı olmayış, mevsimlik tarım işçiliği, aşıyı red etme ) aşılama tarihinde okulda olmayışları TSM lerinin personel yetersizliği Kayıda geçme ile ilgili sorunlar
Sürveyans ile ilgili Sorunlar Kızamık bildirdiği takdirde ek uğraşı gerektirmesinin hekimin bildirme motivasyonunu azaltma olasılığı Kızamık/Kızamıkçık Sürveyansı 2010 Genelgesinin ekinde yer alan evde ve sağlık kurumunda izolasyon önlemleri konusunda sağlık personelinin bilgi yetersizliği veya hasta ve yakınlarına verdiği eğitimin evde uygulanmama olasılığı Hasta kişilerin işe, okula gitmeye devam etmeleri Bildirimden sonraki 2 gün içinde kızamık/ kızamıkçık araştırılmasında eksiklik / filyasyon incelemelerinin zamanında yapılmaması
Erken uyarı-yanıt? 2010 olguları dikkate alınmaması Kızamık salgını için eşik değerler? Alarm, tehdit Döküntülü hastaların takibi?
Salgına etkin müdahale Eş zamanlı, bütünlüklü bir müdahalenin olmaması Salgının kabul edilmemesi nedeni ile döküntülü olguların kızamık lehine düşünülmemesi
vakalar Bir salgının saptanması ve doğrulanması aşamaları (1) Primer olgu Diğer benzer olgu Bildirim Örnek alma Lab sonucu Harekete geçme 90 80 70 60 50 40 Kontrol için fırsat süresi 30 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 GÜN
vakalar Bir salgının saptanması ve doğrulanması aşamaları (2) Primer olgu Bildirim Ornek alma Lab sonucu Harekete geçme 90 80 70 60 50 Potansiyel olarak önlenebilecek olgular 40 30 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 GÜN
Kızamık/Kızamıkçık/KKS Genelgesine (2010) makülopapüler döküntüsü olan herkes şüpheli kızamık vakası olarak değerlendirilmelidir
Toplumda aşı ile ilgili güvenin oluşturulmaması Grip aşısı tartışmaları SSPE Aşı karşıtı hareketleri Salgının kabul edilmemesi ve yetkililerin kamuoyunda aşı ile ilgili açıklamaların yetersizliğine bağlı aşı retleri
Salgın iletişimsizliği Salgının kabul edilmemesi Sağlık çalışanlarının ve halkın bilgilendirilememesi Şeffaf olmama Sağlık alanındaki örgütlere, halk sağlıkçılara ve akademiye kapalı olma SDP başarısızlığı göstergesi olabileceği endişesi
Sağlıkta Dönüşüm Programının Etkisi Hizmetin parçalanması Yönetsel sorunlar (sağlık çalışanları, olanaklar) Basamaklar arası işbirliğinin ortadan kalkması Bölge bütünlüğün parçalanması Performansa dayalı çalışma kültürünün ön plana geçmesi Sağlık emekçilerinin dağılımında yaşanan sorunlar Tedavi edici hizmetlerin ön plana geçmesi
Sağlık Yönetimi ile ilgili sorunlar Coğrafik bütünlüğün sadece TSM lerde (belki de HSM) olması Aile hekimliği hizmetinin nüfus esaslı olması Sağlık yönetiminin merkezileşmesi ve ölçek olarak büyümesi Merkezileşen yönetimde personelin nicelik ve nitelik açıdan yetersizliği Yönetim için gerekli işlevleri kullanama Sağlık yönetiminde yer alan kurumların nitelik ve nicelik açısından yetersizliği; sağlık insan gücü, kaynak, zaman vb. işlevlerinin olmaması Nüfusun gereksinimlerine göre planlamanın yapılamaması
Sağlık Yönetimi ile ilgili sorunlar Olağan dışı durumlara karşı hazırlığın ve hizmet sunmanın yetersizliği Halk sağlığı uzmanları başta olmak üzere asli işlevi sağlık yönetimi olan ve bu amaçla yetiştirilen ve istihdam edilmesi gereken halk sağlığı konusunda eğitimli alan personelden yeterince yararlanılmaması TSM lerinde deneyimsiz, mesleğe yeni başlayan zorunlu hizmet yükümlüsü personelin görevlendirilmesi Koruyucu hizmetlerin maddiyata dayalı performans ile denetlenmesinin hizmetlerde seçiciliğe ve verilerde güvensizliğe yol açması
Sağlık Yönetimi-Birinci Basamak Nüfusun aile hekimliği sistemi ile tamamen kapsan(a)maması Aile hekimlerine kayıtlı olmayan bebek ve çocukların varlığı Hareketli nüfus açısından yaşanan ciddi sıkıntılar Kayıt listesinde olup gebelik tespiti, doğum tespiti yapılmayan, dolayısıyla aşılanması gerektiği bilinmeyen nüfus Koruyucu hizmetlere yönelik performans uygulamasının yarattığı baskı Bağışıklama hizmetlerinin sahada denetlenmemesi Sığınmacılara yönelik hizmetlerdeki ciddi aksaklıklar Sadece TC kimlik numarası ya da geçici ikamet belgesi kaydı olanlara hizmetin sunulması Ülkenin farklı bölgelerinde ve büyük şehirlerde daha yoğun yaşanmak üzere sisteme kayıtsız nüfus gruplarının varlığı
Sağlık Yönetimi-Birinci Basamak-TSM Çalışan personelin sayısının çok yetersiz olması özellikle Doğu illerinde ve İstanbul da 400-500 bin hekimden sadece iki ya da üç hekim sorumlu olmasının Hizmet sürekliliğinin olmaması TSM de çalışan personelin aile doktorları ve aile sağlığı elemanlarının yerlerine geçici olarak görevlendirilmeleri Filyasyon çalışmalarının yetersizliği Özellikle mevsimlik tarım işçiliğinin yaygın olduğu bölgelerde okullulaşma oranlarının düşük olması Toplumda kuş ve domuz gribi salgınlarında yaşanan olumsuz deneyimlerden sonra aşılara karşı oluşan güvensizliğin aşılama hizmetlerinin aksaması Salgında TSM ve ve ASM lerin birlikte çalışması, vakaların ev ziyaretleriyle bilgilendirilmesi ve temaslıların bağışıklamasında yaşanan sorunlar
Sağlığın Sosyal Belirleyicileri Yoksulluk Mevsimlik işçiler Göç Savaş Kültür Anadil Sığınmacılar
Kamusal Sorumlulukla İlgili Sorunlar DSÖ nün Salgın İletişimi raporundan: 1. Güven inşa edin 2. Erken duyurun/ ilan edin 3. Şeffaf olun Outbreak Communication Guidelines, WHO, http://www.who.int/infectious-diseasenews/iddocs/whocds200528/whocds200528en.pdf 85
Salgın Birbiriyle virolojik ya da epidemiyolojik bağlantısı olan ve aralarında (döküntülerin başlamasından itibaren 7-21 gün olan) 2 ya da daha fazla olgu olması Guidelines for measles and rubella outbreak investigation and response in the WHO European Region, WHO, 2013 86
Haziran 2013 itibarıyla: 6547 olgu İki Ölüm WHO EpiBrief, 2013, 3:1 5 http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0003/214833/epibrief- Issue-3,-2013.pdf 87
katkıları için teşekkürler HASUDER raporu Prof.Dr. Levent Akın sunumu Prof.Dr.Muzaffer Eskiocak sunumu TTB-Kızamık çalıştayı sunumları ve tartışmaları Prof.Dr.Feride Aksu Doç.Dr.Raika Durusoy Prof.Dr.Çağrı Kalaça Katılımcı akademisyen, uzman, aile hekimi ve sağlık çalışanları TTB-GES katılımcıları Sağlık çalışanları