Stabil Bronşektazili Hastalarda Farklı Göğüs Fizyoterapisi Uygulamalarının Etkinliği

Stabil Bronşektazili Hastalarda Farklı Göğüs Fizyoterapisi Uygulamalarının Etkinliği Sema SAVCI, Deniz İNAL İNCE Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, ANKARA ÖZET Hastanın aktif olarak tedaviye katılımını esas alan aktif solunum teknikleri döngüsü (ASTD), perküsyon ve shaking manual teknikleri kullanılarak veya kullanılmaksızın uygulanabilmektedir. Bu çalışmada, stabil bronşektazili hastalarda perküsyon veya shaking kullanılarak yapılan ve bu manual teknikler kullanılmadan uygulanan ASTD nin, tepe akım hızı (PEF), oksijen satürasyonu (SaO 2 ) ve sekresyon atılımına etkisini incelemek amaçlandı. Çalışmaya bronşektazi tanısı ile izlenen klinik olarak stabil 20 hasta alındı. Hastalara birer gün ara ile yerçekimi yardımlı pozisyonlarda, manual teknik kullanılmadan yapılan ASTD, perküsyon kullanılarak ASTD ve shaking kullanılarak ASTD olmak üzere üç farklı göğüs fizyoterapisi programı uygulandı. Her tedavi seansı öncesi ve sonrasında PEF ve SaO 2 ölçüldü. Her seansta ekspektore edilen balgam ağırlığı toplandı ve elektronik tartı ile tartıldı. PEF değerinde perküsyonun kullanıldığı tedavi sonrasında istatistiksel olarak anlamlı bir düşme izlendi (p< 0.05). Shaking in kullanıldığı tedavi sonrasında ise, SaO 2 istatistiksel olarak anlamlı bir artış gösterdi (p< 0.05). Üç tedaviye olan cevaplar karşılaştırıldığında, perküsyon uygulaması ile oluşan PEF cevabının diğer tedavilerden anlamlı farklı olduğu bulundu (p< 0.05). Sonuç olarak, stabil akciğer hastalarında manual teknik uygulanmaksızın yapılan ASTD ile akciğer fonksiyonlarında olumsuz sonuçlara yol açılmaksızın sekresyon atılımında etkin tedavi sağlanabilir. ANAHTAR KELİMELER: Bronşektazi, göğüs fizyoterapisi, aktif solunum teknikleri döngüsü, akciğer fonksiyonu SUMMARY EFFECTIVENESS OF DIFFERENT CHEST PHYSIOTHERAPY METHODS IN PATIENTS WITH STABIL BRONCHIECTASIS The active cycle of breathing techniques (ACBT), in which the active participation of the patient is essential, can be applied with and without the manual techniques of percussion and shaking. In this study, the effects of ACBT with and without the manual techniques of percussion or shaking on peak flow rate (PEF), oxygen saturation (SaO 2 ) and sputum expectoration were investigated in patients with stabil bronchiectasis. Twenty patients with clinically stabil bronchiectasis participated in this study. Three different chest physiotherapy methods, ACBT with and without the manual techniques of percussion or shaking in gravity assisted positions, were applied on nonconsecutive days. PEF and SaO 2 were measured before and after each treatment session. The sputum expectorated during each session were collected and weighted by an electronic scale. PEF significantly decreased after ACBT with percussion (p< 0.05). SaO 2 significantly increased after ACBT with shaking (p< 0.05). The response of PEF in ACBT with percussion was significantly different from the other treatments when three treatments were compared (p< 0.05). In conclusion, ACBT without manual techniques can be effective in sputum expectoration without causing negative results in patients with stabil bronchiectasis. KEY WORDS: Bronchiectasis, chest physiotherapy, active cycle of breathing techniques, lung function 118

Stabil Bronşektazili Hastalarda Farklı Göğüs Fizyoterapisi Uygulamalarının Etkinliği GİRİŞ Bronşlarda patolojik kalıcı genişleme ve aşırı sekresyonla karakterize bir hava yolu hastalığı olan bronşektazide göğüs fizyoterapisi yöntemlerinin etkinliği bilinmektedir (1-3). Bronşektazi, kistik fibrozis gibi kronik akciğer hastalarına uygulanan konvansiyonel göğüs fizyoterapi yöntemleri, yerçekimi yardımlı drenaj pozisyonlarında yapılan manual perküsyon, vibrasyon ve öksürmeyi kapsar. Kontrollü çalışmalarla konvansiyonel yöntemlerin ekspektore edilen balgam volümünü ve alveoler ventilasyonu arttırdığı; infeksiyon frekansını azalttığı gösterilmiştir. Ancak, konvansiyonel tekniklerin uygulama sırasında fizyolojik parametrelerde geçici olumsuz etkilere yol açtığı, aynı zamanda hastayı başkalarının yardımına bağımlı kılan yöntemler olduğu bildirilmektedir (1,3-8). Webber ve Pryor (1998), konvansiyonel yöntemler sırasında gözlenen olumsuz etkilerin, solunum kontrolü, torakal ekspansiyon egzersizleri ve zorlu ekspirasyon tekniğinden oluşan aktif solunum teknikleri döngüsü (ASTD) ile görülmediğini tespit etmişlerdir (9). ASTD, tercihe göre manual tekniklerle (shaking ve perküsyon) ve manual uygulamalar yapılmaksızın uygulanabilen, hasta bağımsızlığını arttıran esnek bir yöntemdir (1,9-11). Literatürde yerçekimi yardımlı drenaj pozisyonlarında uygulanan ASTD ile birlikte perküsyon ve shakingin etkilerini ayrı ayrı değerlendiren ve manual uygulama olmadan uygulanan ASTD ile karşılaştıran bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmanın amacı, bronşektazili hastalarda yerçekimi yardımlı drenaj pozisyonlarında herbir manual teknikle ve manual teknik kullanılmaksızın uygulanan ASTD nin akciğer fonksiyonları, oksijen satürasyonu (SaO 2 ), çıkarılan sekresyon miktarına etkilerini incelemek ve tedavide hasta tercihini belirlemektir. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya bronşektazi tanısı ile izlenen klinik olarak stabil 20 (15 E, 5 K) hasta alındı. Hastaların yaş ortalaması ve diğer özellikleri Tablo 1 de sunulmuştur. Solunum fonksiyon testi Vitalograph Compact spirometre (BTPS 9 L, Vitalograph Ltd, İngiltere) kullanılarak yapıldı. Zorlu vital kapasite (FVC), birinci Tablo 1. Hastaların özellikleri (n= 20). Yaş (yıl) 41.1 ± 15.1* Boy (cm) 160.7 ± 5.9* Cinsiyet (E/K) 15/5 Etyoloji Pnömoni 10 Tüberküloz 1 Kartegener sendromu 1 Bilinmeyen 8 Solunum fonksiyon testi FVC (%) 68.8 ± 17.9* FEV 1 (%) 53.3 ± 19.7* PEF (%) 58.6 ± 16.8* * x ± S, FVC: Zorlu vital kapasite, FEV 1 : Birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü, PEF: Tepe akım hızı saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü (FEV 1 ) ve tepe akım hızı (PEF) değerleri kaydedildi. Her fizyoterapi seansı öncesi ve sonrasında, PEFmetre ile (Vitalograph Peak Flow Meter, Vitalograph Ltd, İrlanda) PEF ve pulse oksimetre (Vitalmax 500, Pace Tech Inc, ABD) ile SaO 2 ölçüldü. Her seansta ekspektore edilen balgam toplandı ve elektronik tartı (Ek- 1200A, A & D Co Ltd, Japonya) ile tartıldı. Hastalardan en etkin olduğuna inandıkları tedaviyi belirtmeleri istendi. Hastalara birer gün ara verilerek, rastgele sıra ile üç farklı göğüs fizyoterapisi programı uygulandı. Tedavi programlarının içeriği aşağıda sunulmuştur (9): (A) manual teknikler kullanılmadan yapılan solunum kontrolü, torakal ekspansiyon egzersizi ve zorlu ekspirasyon tekniği, (P) solunum kontrolü, perküsyon uygulaması ile birlikte uygulanan torakal ekspansiyon egzersizi ve zorlu ekspirasyon tekniği, (S) solunum kontrolü, shaking uygulaması ile birlikte uygulanan torakal ekspansiyon egzersizi ve zorlu ekspirasyon tekniği. Solunum kontrolü üst göğüs ve omuzlar gevşek pozisyondayken alt göğsü kullanarak yapılan normal tidal solunumdur. Torakal ekspansiyon egzersizi inspirasyonu vurgulayan derin solunum egzersizidir. İnspirasyon aktif, ekspirasyon ise pasif ve rahat bir şekilde yapılır. Zorlu ekspirasyon tekniği, so- 119

Savcı S, İnal İnce D. lunum kontrolü ve zorlu ekspirasyon manevrasından oluşur. ASTD de 4-6 solunum kontrolünden sonra, 3-4 kez torakal ekspansiyon egzersizi uygulanır. Perküsyon kullanıldığında, torakal ekspansiyon egzersizi boyunca, hem inspirasyon hem de ekspirasyon fazında uygulama yapılır. Perküsyon eller hava kuşağı haline getirilerek uygulanır; enerji dalgaları göğüs duvarını geçerek sekresyonların hareketini sağlar. Shaking uygulaması sırasında, eller göğüs duvarına yerleştirilir; ekspirasyon fazı sırasında vücut ağırlığı kullanılarak kostaların normal hareketi yönünde yapılan yaylandırma hareketidir. Uygulama ekspiratuar akışı arttırarak, sekresyonların mobilize edilmesini sağlar. Tedavi programları yerçekimi yardımlı yüzükoyun, sırtüstü, sağ ve sol lateral dekübit pozisyonlarında, her pozisyonda 5 dakika süre ile uygulandı. Her tedavi için toplam tedavi süresi, seans başına 20 dakikaydı. Tedaviler, aynı fizyoterapist tarafından uygulandı ve fizyoterapist tüm tedavi uygulamalarına aktif olarak katıldı. İstatistiksel analiz SPSS for Windows release 6.0 kullanılarak yapıldı. Tüm değişkenler için ortalama ± standart sapma ( x ± S) hesaplandı. Analiz için Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi ve Friedman tek yönlü varyans analizi kullanıldı. Yanılma olasılığı %5 olarak alındı. SONUÇLAR Her bir tedaviyle izlenen ortalama PEF ve SaO 2 yanıtları Tablo 2 de sunulmuştur. Hastaların üç tedavi günündeki başlangıç PEF ve SaO 2 değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p> 0.05). Perküsyonun kullanıldığı tedavi sonrasında PEF değerinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşme izlendi (p< 0.05). Shaking in kullanıldığı tedavi sonrasında SaO 2 istatistiksel olarak anlamlı bir artış gösterdi (p< 0.05). Her tedavi sırasında ekspektore edilen ortalama balgam miktarı, PEF ve SaO 2 yanıtları ortalaması (tedavi sonrası değer-tedavi öncesi değer) Tablo 3 de sunulmuştur. Üç tedavi karşılaştırıldığında, perküsyonun kullanıldığı tedavi ile PEF de oluşan düşme diğer tedavilerden anlamlı olarak farklıydı (p< 0.05). SaO 2 ve balgam miktarı açısından tedavi uygulamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı (p> 0.05). Hastaların %40 ı (n= 8) shaking in kullanıldığı tedaviyi, %30 u (n= 6) perküsyonun kullanıldığı tedaviyi tercih etti. Hasta- Tablo 2. Her bir tedaviye olan tepe akım hızı (PEF) ve oksijen satürasyonu (SaO 2 ) cevabı. Tedavi Parametre Tedavi öncesi Tedavi sonrası A PEF (L/dk) 236.1 ± 81.9 241.1 ± 82.3 SaO 2 (%) 94.2 ± 4.8 94.7 ± 4.8 P PEF (L/dk) 253.1 ± 81.7 242.2 ± 77.9* SaO 2 (%) 94.9 ± 3.7 94.9 ± 3.9 S PEF (L/dk) 241.1 ± 72.1 251.7 ± 80.8 SaO 2 (%) 93.6 ± 6 94.4 ± 6.1* *p< 0.05, A: Manual tekniklerin kullanılmadan yapılan aktif solunum teknikleri döngüsü, P: Perküsyon ile birlikte uygulanan aktif solunum teknikleri döngüsü, S: Shaking ile birlikte uygulanan aktif solunum teknikleri döngüsü Tablo 3. Tedavilere ait tepe akım hızı (PEF), oksijen satürasyonu (SaO 2 ) değişimi ve balgam miktarının karşılaştırılması. Tedavi Parametre A P S PEF (L/dk) 5 ± 23.3-10.8 ± 18.1* 8.9 ± 24.3 SaO 2 (%) 0.6 ± 1.9 0 ± 1.9 0.8 ± 1.6 Balgam miktarı (g) 14.2 ± 16.1 14.6 ± 20.2 16.9 ± 21.3 *p< 0.05, A: Manual tekniklerin kullanılmadan yapılan aktif solunum teknikleri döngüsü, P: Perküsyon ile birlikte uygulanan aktif solunum teknikleri döngüsü, S: Shaking ile birlikte uygulanan aktif solunum teknikleri döngüsü 120

Stabil Bronşektazili Hastalarda Farklı Göğüs Fizyoterapisi Uygulamalarının Etkinliği ların %10 u (n= 2) perküsyon ve shaking yapılan uygulamalar arasında, %20 si (n= 4) üç tedavi arasında bir ayrım yapmadı. Sonuçta, hastaların hiçbiri manual teknik kullanılmayan uygulamayı diğerlerine üstün bulmazken, %80 i manual teknik uygulamalarının kendilerine göre daha etkili olduğunu ifade etti. TARTIŞMA Bronşektazili hastalarda kalıcı inflamasyon akciğer fonksiyonlarını etkilemektedir (2,8). Bu çalışmadaki bronşektazili olguların hepsi FEV 1 de düşme nedeni ile obstrüktif tipte solunum fonksiyon bozukluğu göstermişlerdir. Fizyoterapi, bronşektazi tedavisinin etkin bir bölümünü oluşturmaktadır (1,2,8). Araştırmamızda perküsyon kullanılarak uygulanan ASTD, PEF değerinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalmaya neden olmuştur. Perküsyon uygulamasına yönelik çalışmaların sonuçları tartışmalıdır. Wollmer ve arkadaşları (1985), McDonnel ve arkadaşları (1986) ve Falk ve arkadaşları (1984) çalışmalarında perküsyon uygulamasının obstrüksiyonu ve hipoksemiyi arttırdığını göstermişlerdir (6,7,12). Sutton ve arkadaşları (1983) ve Gallon (1991) çalışmalarında torakal ekspansiyon egzersizleri ile yapılan perküsyonun solunum fonksiyonları ve oksijen satürasyonunda bozulmaya neden olmadığını açıklamışlardır (13,14). Çalışmamızda shaking kullanılarak uygulanan ASTD tedavisi, oksijen satürasyonunda artışa neden olmuştur. Ancak bu artış manual teknik kullanılmaksızın yapılan ASTD ile anlamlı bir farklılık göstermemiştir. Literatürde özel olarak shaking etkilerini inceleyen bir çalışmaya rastlanmamıştır. Shaking uygulamasının hastayı başkasına bağımlı hale getirmesi uygulama açısından dikkate alınması gereken bir konu olarak düşünülmelidir. Perküsyon uygulamasının obstrüksiyon üzerindeki etkisi, hastayı bir başka kişiye bağımlı hale getirebilmesi ve kistik fibrozisli hastalarda kendi kendine perküsyon uygulamasının ek bir yarar getirmediğine ilişkin sonuçlar, stabil bronşektazili hastalara yaklaşımdaki kullanımının gerekliliğini ortadan kaldırabilir (15). Literatürde genelde kistik fibrozisli hastalarda yapılan çalışmalara rastlanmakla birlikte, araştırmamızda stabil bronşektazili hastalarda manual teknik uygulamaksızın ASTD nin etkili olarak kullanılabileceği sonucuna ulaşılmıştır. Islak balgam ağırlığı, hava yolu temizlenmesinin basit ve noninvaziv kısa süreli bir sonuç ölçümüdür. Ancak farklı çalışmalarda ıslak balgam ağırlığı veya volümünün tükürük içerdiğinden veya yutulmasından dolayı çok doğru bir ölçüm olmadığı açıklanmıştır (4,12). Cecins ve arkadaşları (1999), kistik fibrozisli hastalarda yaptıkları bir pilot çalışmada, ıslak balgam ağırlığının kuru balgam ağırlığının iyi bir göstergesi olduğunu ve bu nedenle ıslak balgam ağırlığının geçerli bir ölçüm olduğunu vurgulamışlardır. Çalışmamızda sonuç ölçümü olarak kullandığımız değişkenlerden biri olan ıslak balgam ağırlığı, manual tekniklerle veya teknikler kullanılmaksızın ASTD ile farklılık göstermemiştir. Bronşiyal drenaj tekniklerinin sonuç ölçümlerinden biri de hasta tercihidir ve hastalar bazı uygulama yöntemlerini daha çok benimsemektedir (5,16-19). Araştırmamızda hastaların önemli bir bölümü, literatürden farklı olarak manual tekniklerle yapılan ASTD uygulamalarını tercih etmişlerdir. Tedavi yönteminin belirlenmesinde, hasta tercihi, kültürel farklılıklar, hastanın bilgi düzeyi ve beklentileri, kullanılan sonuç ölçümleri ve fizyoterapistin otonomisi rol oynayabilir. Önemli olan hangi hasta için ne zaman ve hangi yöntemin uygun olacağının fizyoterapist ve/veya hasta ile birlikte belirlenmesidir. Sonuç olarak, yerçekimi yardımlı pozisyonlarda perküsyon kullanılarak uygulanan ASTD hastaların obstrüksiyon düzeyini arttırmaktadır. Shaking oksijen satürasyonunu olumlu yönde etkileyebilmektedir. Manual teknik uygulanmaksızın yapılan ASTD stabil bronşektazili hastalarda obstrüksiyon düzeyi ve satürasyonu değiştirmeden sekresyon atılımında aynı etkiyi oluşturmaktadır. Bu sonuç, kronik balgam üretimi olan stabil akciğer hastalarında manual teknik uygulanmaksızın yapılan ASTD nin hastanın tedavisinde bağımsızlığını arttıracağı ve daha başarılı hasta katılımını sağlayabileceğini ifade etmektedir. KAYNAKLAR 1. Pryor JA. Physiotherapy for airway clearance in adults. Eur Respir J 1999;14:1418-24. 2. Hill SL, Webber B. Mucus transport and physiotherapya new series. Eur Respir J 1999;13:949-50. 3. Webber BA, Pryor JA. Bronchiectasis, primary ciliary diskinesia and cystic fibrosis. In: Pryor JA, Webber BA eds. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. 2 nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998;463-84. 121

Savcı S, İnal İnce D. 4. Rossman CM, Waldes R, Sampson D, Newhause MT. Effect of chest physiotherapy on the removal of mucus in patients with cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis 1982; 126:131-35. 5. Passero MA, Remor B, Salomon J. Patient-reported compliance with cystic fibrosis therapy. Clinical Pediatrics 1981; 20:264-68. 6. Falk M, Kelstrop M, Andersen JB et al. Improving the ketchap battle method with positive expiratory pressure PEP. Eur J Respir Dis 1984;65:423-32. 7. Wollmer P, Ursing K, Midgren B, Eriksson L. Inefficiency of chest percussion in the physical therapy of chronic bronchitis. Eur J Respir Dis 1985;66:233-39. 8. Campell AH, O'Connel MJ, Wilson F. The effect of chest physiotherapy upon the FEV 1 in chronic bronchitis. Med J Austr 1975;11:33-5. 9. Webber BA, Pryor JA. Physiotherapy techniques. In: Pryor JA, Webber BA, eds. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. 2 nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998;137-209. 10. Pryor JA, Webber BA, Hodson ME. Effect of chest physiotherapy on oxygen saturation in patients with cystic fibrosis. Thorax 1990;45:77. 11. Wilson GE, Baldwin AL, Walshaw MJ. A comparison of traditional chest physiotherapy with the active cycle of breathing in patients with chronic suppurative lung disease. [Abstract] Eur Respir J 1995;8:171. 12. McDonnell T, McNicholas WT, Fitgerald MX. Hypoxemia during chest physiotherapy in patients with cystic fibrosis. Ir J Med Sci 1986;155:3488. 13. Sutton PP, Parker RA, Webber BA et al. Assessment of the forced expiration technique, postural drainage and directed coughing in chest physiotherapy. Eur J Respir Dis 1983;64:62-8. 14. Gallon A. Evaluation of chest percussion in the treatment of patients with copious sputum production. Respir Med 1991;85:45-51. 15. Webber B, Parker R, Hofmeyr J, Hodson M. Evaluation of self-percussion during postural drainage using the forced expiration technique. Physiother Pract 1985;1:42-5. 16. Cecins NM, Jenkins SC, Pengelley J, Ryan G. The active cycle of breathing techniques-to tip or not to tip? Respir Med 1999;93:660-65. 17. Currie DC, Munro C, Gaskell K, Cole PJ. Practice problems and compliance with postural drainage: a survey of chronic sputum producers. Br J Dis Chest 1986;80:249-53. 18. Abbott J, Dodd M, Bilton D, Webb AK. Treatment compliance in adults with cystic fibrosis. Thorax 1994;49: 115-19. 19. Conway SP, Pond MN, Hamnett T, Watson A. Compliance with treatment in adult patient with cystic fibrosis. Thorax 1996;51:29-33. Yazışma Adresi Sema SAVCI Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu 06100, Sıhhiye/ANKARA 122