1.AMAÇ: : Hastalar, hasta yakınları, ziyaretçiler ve çalışanlar için güvenli ve işlevsel sağlık tesisinin oluşturulması, tehlike ve risklerin azaltılıp kontrol altına alınması, kazaların ve yaralanmaların önlenmesi, emniyet koşullarının sağlanması için etkin bir yönetim oluşturulmasıdır. 2.KAPSAM: Bu talimat tüm birimleri kapsar. 3.TANIMLAR: 4.İŞLEM: 4.1. Yangın Güvenliğinin Sağlanması 4.1.1.Yangın kontrolden çıkmış yanma olayıdır. Hastanemiz bünyesinde her kat ve biriminde yangın tüpleri, vana ve hortumları, yangın ihbar düğmeleri, duman dedektörleri bulundurulur. Bakım ve kontrollerinden başteknisyen ve ekibi sorumludur. 4.1.2. Yangına meydan vermemek için gerekli özeni göstermekten tüm hastane çalışanları sorumludur. 4.1.3. Yangının önlemesi, yangın anında ve sonrasında yapılacak işlemler ile cihazların kullanımı AFT.TL.01 Yangın Talimatıyla ve Sivil Savunma biriminin hazırladığı Hastanelerde Yangın Önleme ve Söndürme Esasları ile belirlenmiştir. 4.1.4. Tüm hastane çalışanlarının yılda 1 defa yangın eğitim ve tatbikatına katılması sağlanır. 4.2. Tehlikeli Maddelerin ve Atıkların Yönetimi 4.2.1. Hastanede faaliyetler sırasında kullanılan tehlikeli kimyasalların çevreye ve insan sağlığına zarar verecek durumları ortadan kaldırmak için STK.TL.04 Tehlikeli maddelerin kullanımı, atık kontrolü ve transferi talimatı uygulanmaktadır. Kimyasalların tehlike durumlarının ve güvenlik tanımlarını içeren ve kimyasalların en uygun miktarda nasıl kullanılacağını tanımlayan STK.LS.01 Nolu Tehlikeli Kimyasallar Listesi oluşturulmuş, kimyasalları kullanan kişiler tarafından öğrenilmesi için kullanım alanlarına asılması sağlanmıştır. 4.2.2. Hastane faaliyetleri sonucu oluşan atıkların uygun şekilde ayrıştırılarak toplanması ve bertarafı2872 sayılı Çevre Kanunu ve bu kanun çerçevesinde hazırlanan 22/07/2005 tarih ve 25883 sayılı resmigazetede yayınlanarak yürürlüğe giren Tıbbi Atık yönetmeliğine göre yapılır.bunun için hastanemizde ATK.PL.01.Atıkların sınıflandırılması ve yönetimi planı,atk.pl.02 Atıkların birimlere göre dağılımı ve takip planına, ATK.TL.01 Nolu Tıbbi atık-çöp Toplama Hizmeti talimatına uyulur ve bu atıklar ATK.FR.08 Atık Yönetimi Formu ile kayıt altına alınır. 4.2.3.Hastanemizde kullanılan piller ve kağıtlar birimlere konan atık pil kutuları ve kağıt kutularında toplanır ve yetkililer tarafından alınması sağlanır. 4.3. Acil Durum Yönetimi 4.3.1.Hastanemizde acil durumlara yönelik faaliyetler AFT.PR.01 Acil Durum ve Afet Müdahale Prosedürüne göre yönetilmektedir. 4.3.2. Acil durum hasta güvenliği ile ilgiliyse YÖN.PR.02.Hasta Güvenliği Prosedürü, Çalışan Güvenliği ile ilgiliyse YÖN.PR.03 Çalışan Güvenliği Prosedürüne göre işlem yapılır. 4.3.3. Kalite Yönetim Direktörü tarafından hastaneye ait AFT.PL.01 Acil Durum Planı hazırlanır.sivil savunma planları da Sivil savunma memuru tarafından hazırlanır. Bu planlar hazırlanırken hastanenin mahalli şartları, yasal ve diğer şartlar, önceki tecrübeler ve olaylar, benzer kuruluşlarda meydana gelmiş durumlar dikkate alınır.planlarda muhtemel kazalar/olaylar ve acil durumların tanımı, acil durumlarda görevli personelin sorumluluk ve yetkileri, tahliye işlemleri,
resmi makamlarla, komşularla ve halkla iletişimi, hayati öneme sahip kayıtların ve teçhizatın korunmasını ve acil durum /kaza/olay esnasındaki gerekli bilgiler yer alır. 4.3.4.Acil durumlarda ilk yardım gerekliyse ilk yardımlar YÖN.TL.37 nolu İlk Yardım Talimatına göre yapılır. 4.3.5. Acil durum planları ayrıca sivil savunma memuru tarafından oluşturulmuştur. Hastanedeki tüm personele Sivil Savunma Birimi(İtfaiye amirliği)tarafından yangın eğitimleri verilir. Yılda bir kez yangın ve tahliye tatbikatı yapılır. 4.3.6.Acil durumlarda hastane tahliyesi şu esaslara göre yapılır; 4.3.6. 1-Yangın, deprem, sabotaj, sel, gaz kaçağı ve benzeri risklerde, Başhekimliğin talimatı doğrultusunda, hastane hizmet binasının tümü yada ihtiyaç duyulan bölümündeki görevli personel ve hastalarla diğer şahıslar, tahliye kanalları ve giriş-çıkış kapıları kullanılarak birinci öncelikle tahliye edilir. 4.3.6.2-İkinci öncelikle de kurtarılması gereken tıbbi cihazlarla diğer araç, gereç, malzeme ve dokümanlar kendi içindeki öncelik sıralarına uygun olarak, aynı tahliye kanalları kullanılarak kurtarılacaktır. 4.3.6.3-Tahliye sırasında; yatan hasta servislerinin bulunduğu hizmet binasının orta merdiveni, sadece yatakla tahliye olması gereken hastaların tahliyesi ve malzeme kurtarma kanalı olarak devreye sokulacaktır. 4.3.6. 4-Asansörler çalışır vaziyette olsa bile tahliye için kullanılmayacak, sadece çok zorunlu olması halinde kontrollü olarak sadece çok ağır hastalar için geçici kullanılacaktır. 4.3.6.5-Tahliye edilecek personel, hasta ve diğer şahıslarların tahliyesi ile kurtarılan materyaller Başhekimliğin talimatı doğrultusunda, Hastane bahçesinin güvenli açık alanına yerleştirilecek ve bu yerlerin korunması ile güvenlikleri Hastane Sivil Savunma Birimi koordinesinde Özel Güvenlik Personelince sağlanacaktır. 4.3.6.6-Tahliye sorumluları, yukarıda açıklanan kurallar çerçevesinde kendi sorumluluğunda bulunan yerlerin tahliyesinde, Hastanenin Sivil Savunma Yükümlüleri başta olmak üzer diğer personellerden de yararlanarak tahliye koordinasyonu bizzat sağlayacaklar, farklı uygulama gerektiren durumlar için Hastane Baştabibinden alacakları talimata göre hareket edeceklerdir. 4.3.7.Kullanılacak tahliye kanalları: 4.3.7.1-Hasta servislerinin bulunduğu kısımda tüm katların doğu ve batı uç noktalarında iç yangın merdivenleri mevcut olup, engelsiz olarak ulaşıma açıktır. Servislerin orta bölümünde bulunan merdivenler üst kattan -2 Bodrum kata kadar devam etmektedir.zemin katta 5 adet giriş-çıkış kapısı olup, kapılar Hastanenin batı cephesindeki bahçeye açılmaktadır. Yenidoğan ve Yoğun bakım servislerinde arka bahçeye direkt açılan tahliye kapıları mevcuttur. 4.3.7. 2- Poliklinikler: Binanın zemin katında olup,karşısında 3 adet çıkış kapısı mevcuttur.çıkışlarla Hastanenin batı cephesindeki bahçeye ulaşılmaktadır.3. ve 5.poliklinikte iç yangın merdiveni,1.polikliniğin yanında ise dış demir yangın merdiveni mevcuttur 4.3.7. 3-ÇİM Merkezi: Binanın zemin katında olup, merkezlerin hastanenin batı cephesindeki bahçeye açılan ortak çıkış kapısı mevcuttur. 4.3.7.4-:Acil Servis : -1 bodrum katta olup, kuzey cephesinde yol seviyesine açılan 2 tane çıkış kapısı mevcuttur. 4.3.7.5-Yanık Merkezi : -1.bodrum katta olup,kuzey cephesinde yol seviyesine açılan çıkış kapısı mevcuttur. 4.3.7.6- Ameliyathane :-1 bodrum katta olup Acil ünitesinin çıkış kapılarına ulaşan geniş koridor ve ünitenin giriş kapısının yanında Hastanenin doğu cephesinde toprak zemine ulaşan demir yangın
merdiveni mevcuttur. 4.3.7.7-Röntgen Ünitesi: 1 bodrum katta olup Acil ünitesinin çıkış kapılarına ulaşan geniş koridor ve ünitenin giriş kapısının yanında Hastanenin doğu cephesinde yol seviyesine ulaşan dış demir yangın merdiveni mevcuttur. 4.3.7.8-Laboratuvar: Binanın zemin katında olup,karşısında 2 adet giriş-çıkış kapısı mevcuttur.çıkışlarla Hastanenin batı cephesindeki bahçeye ulaşılmaktadır Yan tarafında Hastanenin doğu cephesinde yol seviyesine ulaşan dış demir yangın merdiveni mevcuttur. 4.3.7.9-İdari Birimler:1.katta olup kısmının doğu ve batı uç cephelerinde zemine ulaşan 3 ve 4 nolu iç yangın merdivenleri ulaşıma açıktır, katta ara merdivende hizmet vermektedir. 4.3.7.10-Konferans Salonu: 1.katta olup Salonun içinden Hastanenin doğu cephesindeki toprak zemine ulaşan dış demir yangın merdiveni mevcuttur. 4.3.7.11-Atölyeler : Atölyeler -2 Bodrum katta olup.hastanenin doğu cephesinde toprak zemine açılan çıkış kapısı mevcuttur. 4.3.7.12-Mutfak: -2 Bodrum katta olup, içinden toprak zemine açılan çıkış kapısı mevcuttur 4.3.7.13-Depolar : - 2 Bodrum katta olup yakınında morg çıkış kapısı ve 3 nolu iç yangın merdiveninin toprak zemine açılan çıkış kapıları bulunmaktadır. Çıkışlarla Hastanenin doğu cephesindeki toprak zemine ulaşılmaktadır. 4.3.7.14-Çamaşırhane:-2 Bodrum katta olup yakınında dış yangın merdiveninin çıkış kapısı mevcuttur. çıkışla Hastanenin doğu cephesindeki toprak zemine ulaşmaktadır. 4.3.7.15-Kazan Dairesi : - 2 Bodrum katta olup yakınında morg çıkış kapısı ve 3 nolu iç yangın merdiveninin toprak zemine açılan çıkış kapıları bulunmaktadır. Çıkışlarla Hastanenin doğu cephesindeki toprak zemine ulaşılmaktadır. 4.3.7.16-Arşiv: Binanın zemin katında olup, yol seviyesine açılan çıkış kapısı mevcuttur 4.3.7.17-Tahliye için, Hastanenin koridorlarına ve çıkış kapılarına çıkış uyarı levhaları asılmıştır.. 4.Tıbbi Ekipmanların Yönetimi 4.4.1 Hastanede bulunan tıbbi cihazlar için kullanma ve bakım talimatları hazırlanmış olup cihazların bulunduğu birimlerde bulunması sağlanmıştır. 4.4.2.Tüm cihazların bakım ve onarımları TSY.TL.03 Bakım Onarım Talimatı ve cihaz kullanma talimatlarına göre yapılır. Bakım periyodları TSY.PL.01Makina/cihaz bakım onarım takvimine göre yapılır. Yapılan kontroller makina/cihaz bakım onarım kartlarına kaydedilir. 4.4.3. Hasta bakımı ve tedavisinde kullanılacak olan medikal cihazların kalibrasyon işlem ve takibi YÖN.TL.07 izleme ve ölçme cihazlarinin kontrolü talimatına gore yapılmaktadır. 4.4.4. Tomografi gibi sayısı az olan cihazları, arıza vb. nedenlerle çalışmama durumlarında kullanılabilecek yedek cihazlar veya hizmet alınacak yerler belirlenmiştir. 4.4.5. Cihaz satın alım şartnamelerinde firmaların kesintisiz hizmet sağlamak için başka bir cihaz temin etmeleri gerekliliği sözleşmeye eklenmiştir. 4. 5. Emniyetin Sağlanması ve Güvenlik Hizmetleri 4.5.1.Hastanemizde güvenlik hizmetleri TSY.TL.01 Güvenlik Birimi Çalışma talimatına göre yürütülmektedir. 4.5.2.Bina ve servislerin giriş çıkışlarını kontrol altında tutabilmek için çalışan ve hasta refakatçilere göre hazırlanmış elektronik kimlik kartları kullanılmaktadır. Bina girişlerinde bulunan dedektörler ve kamera sistemi ile giriş ve çıkışlar kontrol edilmektedir.kamera kayıtları 2 ay süreyle saklanır.
4.5.3.Düşme riskinin yüksek olduğu bölgelere uyarıcı tabela, resim ile uyarı levhaları konularak hastaların bu bölgelerde daha dikkatli olmaları sağlanır. 4.5.4. Hasta transferleri YÖN.TL.16 Hasta Taşıma ve Sevkiyat talimatına göre yapılır. 4.5.5.Pencerelerden hasta düşmelerinin engellenmesi için pencere açılımları kısıtlanır. 4.5.6. Yeni doğan / bebek / çocuk kaçırılması veya kaybolması durumlarına karşı önlem almak ve bebek güvenliğini sağlamak amacıyla YÖN.TL.22 Bebek Güvenliği-Pembe Kod talimatı uygulanır. 4.5.7. Çalışanların fiziksel saldırıya uğramaları durumunda Beyaz kod (Personel Güvenliği-Fiziksel saldırı) sistemi devreye girer.böyle bir saldırı durumunda sabit telefonlardan 1111 nolu telefon numarası aranır, birimin telefon numarası tuşlanır, Beyaz Kod başlatılır. Güvenlik biriminin olaya müdahalesinden sonra yine aynı işlem yapılır,7 tuşuna basılarak Beyaz Kod sonlandırılır. 4.5.8.Personel, evrak, bina, tesis,araç ve gereçlerinin güvenliğinin sağlanması ve bunlara yönelik her türlü sabotaj,yangın,casusluk ve yıkıcı ve bölücü faaliyetlere karşı alınacak tedbirlerle ilgili faaliyetler Sivil savunma birim tarafından belirlenir,hastane İdaresi ve Güvenlik Birimi tarafından gerekli tedbirler alınır. 4.5.9.Hastane enfeksiyonları açısından belirlenen riskli hasta grupları için Hastane Enfeksiyonları Risk Analizi Planı hazırlanmış, tecrit, arındırma v.b uygulamalar için gerekli önlemler alınmıştır. 4.6. Destek Sistemlerin Sağlanması 4.6.1.Hastanede 7 gün 24 saat süre ile hizmet verme esasına göre; destek hizmetlerinin (içme suyu, elektrik enerjisi, gaz vb) planlama ve kontrolleri gerçekleştirilir. 4.6.2. Elektrik, medikal gaz, havalandırma ısıtma, soğutma,iletişim,su ve atık su vb sistemlerinin denetimi ve bakımı TSY.TL.03 Bina,Tesis Bakım Onarım Talimatı ve TSY.PL.02 Bina,Tesis Güvenliği ve Mekanik Sistem Bakım Planı ile düzenli olarak Teknik Hizmetler Birimi tarafından yapılmaktadır. 4.6.3. Arızalanma veya acil durumlarda elektrik kesintisine karşı güç kaynağı ve jeneratör sistemi mevcuttur. Şehir suyu kesintisinde ise alternatif olarak kuyu suyu sistemi ve su depoları mevcuttur. Oksijen sistemi arızalarında yedek tüpler devreye girmektedir. 4.6.4.Enfeksiyon riski bulunan birimlerde havalandırma sisteminde hepafiltreler mevcut olup belirli periyotlarda partikül ölçümleri yapılmaktadır. 4.6.5.İçme suyunun güvenliğinin kontrolü için 3 ayda bir kimyasal ve bakteriyolojik numuneleri, halk sağlığı laboratuarlarına gönderilmektedir.yılda bir defa su deposu boşaltılıp temizliği yapılmakta ve kayıt altına alınmaktadır.ayrıca haftalık olarak içme suyu klor ve PH ölçümü Teknik Servis tarafından yapılmakta TSY.FR.01 Su analizleri takip ve değerlendirme formuna kayıt edilmektedir. 4.7.Bina turları: 4.7.1.Bina turlarında hastanedeki fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili aksaklıklar tespit edilir. 4.7.2.Bina turları tıbbi, idari mali ve sağlık bakım hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü ve teknik işler sorumlusunun yer aldığı bir ekip tarafından yapılır. 4.7.3.En az 3 ayda bir yapılır. 4.7.4.Her birim için düzenlenmiş TSY.FR.08 bina turu ve iyileştirme faaliyetleri formu ile bina turları yapılır.görülen aksaklıklar ilgili tur ekibi(tur ekibinde bulunana teknik servis elemanı tarafından bazı aksaklıklar hemen düzeltilir.) ve birim sorumluları tarafından arıza bildirimi yada Düzeltici,işlem formu düzenlenerek giderilir.
4.8. Tesis Güvenliği Komitesi çalışmaları: 4.8.1 Tesis Güvenliği Komitesinde; Tıbbi, İdari Mali ve Sağlık bakım hizmet yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü, teknik servis sorumlusu, hastane güvenlik amiri, afet ve acil durum yönetimi sorumlusu ve tıbbi cihaz yönetimi sorumlusu yer alır. 4.8.2:Komite; Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi, Hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması, Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması, Acil durum ve afet yönetimi çalışmaları, Atık yönetimi çalışmaları, Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması, Tehlikeli maddelerin yönetimi konularını kapsayan çalışmaları kontrol eder. 3 ayda bir bina turu düzenler.. 4.8.3. 3. Ayda bir ve gerektikçe toplanır 4.8.4.Gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatır. 5.SORUMLULUKLAR: Bu talimatın uygulanmasından Tesis Güvenliği Komitesi ve tüm çalışanlar sorumludur. 6.EKLER: 6.1 - STK.LS.01 Tehlikeli kimyasallar listesi 6.2 - ATK.PL.01 Atıkların sınıflandırılması ve yönetim planı 6.3 - AFT.PL.01 Acil Durum Planı 6.4 - ATK.PL.02 Atıkların birimlere göre dağılımı 6.5 - ATK.FR.08 Atık yönetim formu 6.6. TSY.PL.02 Bina,Tesis Güvenliği ve Mekanik Sistem Bakım Planı 6.7. TSY.FR.08 Bina turu ve iyileştirme faaliyetleri formu 6.8.TSY.FR.01 Su analizleri takip ve değerlendirme formu HAZIRLAYAN: TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTE BAŞKANI KONTROL EDEN KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ ONAYLAYAN BAŞTABİP