ANTİMÜLLERİAN HORMON (AMH) Menopoz durumunun değerlendirilmesi İnfertilite açısından over rezervinin değerlendirilmesi Yardımcı üreme teknikleri / IVF uygulamalarında over cevabının değerlendirilmesi Prematür over yetmezliği tanısı Polikistik over sendromu tanısı Bebeklerde belirsiz genital yapı mevcudiyeti ve diğer interseks durumlarının değerlendirilmesi Testiküler fonksiyonun değerlendirilmesi Over granüloza hücreli tümörlerde tanı ve takip Genel Bilgi Antimüllerian hormon (AMH) Müllerian inhibe edici madde, Müllerian inhibe edici faktör ve Müllerian inhibe edici hormon olarak da adlandırılmaktadır. Transforming growth factor-beta ailesine ait dimerik bir glikoprotein hormonudur. Erkeklerde testis Sertoli hücreleri tarafından, kadınlarda yumurtalık granüloza hücreleri tarafından üretilir. Embriyoda üreme organlarının gelişiminde AMH yön verici role sahiptir. Fötal testisin sertoli hücreleri tarafından 8. gebelik haftasında AMH salgılanmaya başlar ve kısa sürede yüksek seviyelere çıkar. Müllerian kanalın, kadın genital yapısını oluşturan müllerian yapılarına dönüşmesini engeller ve erkek üreme sisteminin normal gelişimi gerçekleşir. AMH serum düzeyi erkek çocuklarda iki yaşa kadar yüksek seyreder. Ergenliğe kadar yavaş, ergenlikte ise hızla düşer. Dişi embriyoda ise fötal testisin olmaması ve dolayısıyla AMH yokluğunda Müllerian kanallar dişi üreme sistemine dönüşür. Gebeliğin 36. www.duzen.com.tr 1/7
haftasında salgılanmaya başlar. Doğumda düşüktür. İlk 2-4 yılda minimal artar ve ergenliğe kadar düşük düzeyde seyreder. Üreme çağındaki kadınların folliküllerinden salınan AMH; primordial follikülün, primer folliküle dönüşümünü inhibe eder. Primer follikülde sentezlenmeye başlayan AMH preantral ve küçük antral follikül aşamalarında pik yapar ve folliküller büyüdükçe konsantrasyonu azalır ve saptanamaz. Reprodüktif yaşam boyunca follikül havuzu azaldıkça yavaş olarak azalır. Menopoz sonrasında mevcut yöntemlerin saptama sınırının altına düşer. (1,2) Klinik Bilgi AMH ın ovarian fizyolojideki rolü Clin Endocrinol 2006 Cinsiyete özgü ve cinsel gelişim sırasındaki değişimi ve Sertoli/granüloza hücrelerine özgünlüğü nedeni ile AMH ölçümü; cinsiyetin, gonadal işlevlerin, doğurganlığın değerlendirilmesinde ve gonadal tümör belirteci olarak kullanılmaktadır. Over rezervinin belirlenmesinde, AMH adet döngüsü sırasında küçük folliküllerdeki granüloza hücrelerinde sürekli üretilmesi nedeni ile, periyodik üretilen gonadotropinlerle (FSH, LH) ve overian steroidlere (E2,Prog) göre yumurtalık rezervinin belirlenmesinde daha iyi bir belirteçtir. Ayrıca, AMH düzeyi gebelik veya kontraseptif kullanımından etkilenmez. LaMarca et al. Reproductive BioMedicine Online (2010) 21, 463 469. AMH u yüksek olan kadınların over stimülasyonuna daha iyi yanıt vererek daha fazla oosit ürettiği bilinmektedir. Aynı zamanda bu kadınlarda, human koryonik gonadotropin verilmesinin ardından over hiperstimülasyon sendromu riski yüksek olabilir. Düşük düzey AMH ise over stimülasyonuna zayıf cevap ile ilişkilendirilmektedir. Stimülasyon öncesi bazal AMH düzeyinin ölçülmesi over cevabının öngörülmesi ve stimülasyonun dozunun planlanmasında etkin olarak kullanılmaktadır. Çok sayıda küçük follikül ile birlikte olan polikistik over sendromu, AMH düzeyini yükseltebilir. AMH ölçümleri erkeklerde yaygın olarak kuşkulu genitalyalı ya da interseks bebeklerde testis varlığı ve fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra, anorşi ile kriptorşidizmi ayırt etmek için kullanılır. Minimal virilizasyon gösteren kadınlarda etiyolojinin gonadal/nongonadal olduğunun ayırt edilmesine yardımcı olur. www.duzen.com.tr 2/7
Over tümörlerinin yaklaşık %5-10'unu oluşturan granüloza hücreli tümörlü hastaların bazılarında AMH düzeyi artar. Bu hastaların tanısı ve izleminde AMH yanında inhibin A ve B, östradiol ve CA125 yararlı olabilir. Son zamanlarda granüloza hücreli tümörlü erişkin hastaların %90 ından fazlasında FOXL2 geninde c. 402C>G (p.c134w) mutasyonu olduğu bildirilmiştir. Bir transkripsiyon faktörünü kodlayan FOXL2 geninin işlev artışına yol açan bu mutasyonunun, karsinogeneziste etkili yolaklar üzerinden etkili olacağı göz önünde bulundurularak ileride tedavi hedefi olarak değerlendirilebileceği düşünülmektedir. Endikasyonlar Menopoz durumunun değerlendirilmesi Prematür over yetmezliğinin değerlendirilmesi İnfertilitede over rezervinin değerlendirilmesi Yardımcı üreme teknikleri/ivf kararında; over yanıtın değerlendirilmesi Polikistik over sendromu değerlendirilmesi Belirsiz genital yapılı ve diğer interseks durumlarının bulunan bebeklerin değerlendirilmesi Bebeklerde ve çocuklarda testis fonksiyonunun değerlendirilmesi AMH salgılayan over granüloza hücreli tümör olgularında tanı ve izlem AMH düzeyi değerlendirilirken sınır değer nedir? Birçok üreme hormonunda olduğu gibi AMH nun da değerlendirilmesinde sınır değer konusunda çok farklı yaklaşımlar ve öneriler bulunmaktadır. AMH için henüz uluslararası kabul görmüş bir referans yöntem bulunmaması da sınır değer belirlenmesini zorlaştırmaktadır. Laboratuvarımıza ait AMH dağılım tablo ve grafikleri verilmiştir. Normal dağılım çalışmalarına ait ulaşım bilgileri ise referanslar alanında yer almaktadır. (3,5,6,7) Yüzdelikler AMH Konsantrasyon (ng/ml) %95 Güven Aralığı Alt Limit Üst Limit 2.5 0.17 0.16 0.20 5 0.23 0.21 0.25 10 0.36 0.33 0.38 25 0.79 0.75 0.81 50 1.77 1.70 1.85 75 3.70 3.52 3.81 90 6.75 6.36 7.00 95 9.67 9.06 10.30 97.5 12.77 12.00 13.30 Düzen Laboratuvarı verileri (n=4,693) www.duzen.com.tr 3/7
AMH Konsantrasyon (ng/ml); n=4.693 Yaş (Yıl) Hasta Sayısı 3th 10th 25th 50th 75th 90th 97th <19 28 0.21 0.76 1.68 3.50 6.25 9.08 12.81 19 36 0.53 1.13 2.10 5.05 11.60 15.12 17.52 20 50 0.77 0.86 1.67 4.35 7.76 11.35 13.56 21 64 0.43 0.70 2.45 3.60 6.01 8.11 15.60 22 95 0.37 0.76 2.72 5.25 9.30 16.52 18.59 23 122 0.26 0.81 2.11 4.40 6.80 12.86 18.43 24 147 0.39 0.75 1.92 3.90 6.50 9.10 14.65 25 166 0.33 0.82 1.87 3.96 6.25 9.90 15.31 26 176 0.33 0.60 1.90 3.34 5.93 9.49 15.21 27 208 0.33 0.61 1.63 3.25 6.10 9.82 17.20 28 234 0.27 0.70 1.49 3.19 5.53 10.09 14.09 29 261 0.27 0.59 1.57 3.09 5.07 10.47 15.98 30 282 0.30 0.65 1.19 2.55 4.69 8.93 13.60 31 305 0.30 0.57 1.22 2.30 4.38 7.21 12.00 32 330 0.18 0.42 0.98 1.95 4.10 6.69 12.06 33 356 0.16 0.45 0.90 1.96 3.59 6.60 10.84 34 344 0.23 0.47 0.91 1.73 3.35 5.79 11.27 35 350 0.16 0.42 0.97 1.64 3.21 5.61 12.15 36 336 0.18 0.32 0.71 1.39 2.59 4.40 10.50 37 323 0.15 0.30 0.63 1.41 2.78 4.97 8.51 38 275 0.19 0.30 0.54 1.29 2.37 3.51 7.23 39 291 0.20 0.30 0.53 1.30 2.16 4.37 7.20 40 244 0.16 0.27 0.60 1.00 2.23 3.60 5.57 41 257 0.15 0.23 0.50 1.08 2.04 3.22 4.40 42 240 0.18 0.27 0.49 0.99 1.86 3.27 4.78 43 183 0.13 0.20 0.34 0.74 1.20 2.00 4.52 44 138 0.14 0.20 0.36 0.70 1.34 2.40 6.90 45 105 0.12 0.14 0.36 0.70 1.40 2.62 5.35 46 66 0.12 0.19 0.31 0.54 0.92 1.31 2.58 47 63 0.20 0.23 0.39 0.71 1.24 1.64 1.75 48 42 0.11 0.20 0.28 0.44 0.80 1.17 1.24 49 80 0.11 0.12 0.21 0.36 0.62 1.79 1.87 >49 74 0.12 0.14 0.24 0.50 1.29 3.56 3.48 Değerlendirme AMH, menopoz döneminde olan veya kanser kemoterapisi dahil olmak üzere herhangi bir nedenle prematür over yetmezliği gelişen kadınlarda genellikle saptama sınırı altına düşer. IVF yanıtı prediksiyonu için yapılan birçok çalışmaya rağmen AMH düzey aralıkları henüz tanımlanmamıştır. Ancak, perimenapozal-menopozal dönem değerlerinde (<0,6 ng/ml), yumurtalık rezervinin çok az veya hiç olmadığı kabul edilir. Hasta yaşına bağlı olarak, over stimülasyonunun başarısız olması muhtemeldir. Aksine, 3 ng/ml üzerindeki AMH değerlerindeki hastalarda over stimülasyonuna yanıt fazla olabilir. Bu hastalar için minimal stimülasyon önerilir. Over rezervi değerlendirmesinde, FSH, E2, dinamik testler (Clomiphene citrate challenge test (CCCT), GnRH agonist stimulation test (GAST), Exogene FSH ovarian www.duzen.com.tr 4/7
reserve test (EFORT)), Antral Follikül Sayısı (AFC) ile birlikte kullanılmaktadır. (10) IVF uygulamalarında over cevap değerlendirmesinde özellikle zayıf cevabın belirlenmesindeki oldukça sensitif ve spesifik kabul edilmektedir. (9,11,12) Polikistik over sendromlu hastalarda, AMH düzeyleri yaşa uygun referans aralık değerlerinin 2-5 katına kadar yüksek olabilir. Bu yüksek değerler ovülasyonsuz ve düzensiz döngülerin belirteci olarak değerlendirilebilir. Hormon replasman tedavisi (Tablo 1) ve polikistik over sendromu için (Tablo 1 ve 2) AMH değerleri. S Parco et al. International Journal of General Medicine 2011:4 759 763 Belirsiz genitalya/interseks olgularında normal dışı aralığın üstünde AMH düzeyi testiküler doku varlığının, saptanamayan düzeyde AMH ise testiküler doku yokluğunun göstergesidir. Kriptorşidizmli çocuklarda ölçülebilir AMH düzeyi inmemiş testis, saptanamayan düzeyde AMH ise anorşi veya anormal yerleşimli gonadın fonksiyonel yetersizliğini düşündürür. Erkek genitallerinin normal gelişiminde önemli rolü olan AMH, Persistan Müllerian duct sendromu (PMDS), Androjen Insensitivity Sendromu (AIS), Konjenital Hipogonadotropik Hipogonadizm (HH) tanı ve ayırıcı tanılarında da kullanılabilir. (8) Overin granüloza hücreli tümörleri AMH, inhibin A ve inhibin B salgılayabilir. Overde kitlesi olan bir hastada bu belirteçlerin herhangi birinin artışı böyle bir neoplazm varlığını gösterebilir. Başarılı tedavi ile bu düzeylerin düşmesi gerekir. Yükselen düzeyler tümör nüksü veya ilerlemesini gösterir. www.duzen.com.tr 5/7
Tablo 1. Yaşam Döngüsünde ve Bazı Patolojik Durumlarda Ovaryen Fonksiyon Belirteçlerindeki (Estradiol, İnhibin B ve AMH) Değişiklikler Belirteç* Geç fertil dönem Postmenapoz Hamilelik PKOS Hipogonadotropik hipogonadizm Hipergonadotropik hipogonadizm Granüloza hücreli tümör Estradiol = = / İnhibin B = / = = / = AMH ÖD = = PKOS: Polikistik over sendromu; ÖD: Ölçülemez; AMH: Anti-Müllerian Hormon. * Üreme yaşındaki sağlıklı kadınlardaki değerler normal olarak kabul edilmiştir. www.medscape.com/viewarticle/536234_print Tüm laboratuvar testleri gibi, AMH ölçümü de tanı için genellikle tek başına yeterli değildir. Sonuçların klinik bulgular ve diğer ilişkili test sonuçları ışığında yorumlanması gerekir. AMH testinin kullanıldığı klinik tablolarda kullanılabilecek ilişkili testler İnfertilite FSH, LH, estradiol (E2), progesteron İnhibin B, total ve serbest testosteron, SHBG, androstenodion, DHEA-S, kortizol, 17-OH progesteron Transvajinal over ultrasonografi (antral follikül sayısı) CCCT (Clomiphene Citrate Challenge testi) Kromozom analizi Frajil X taşıyıcılığı (FRAXA CGG tekrar sayısı) Belirsiz genital yapı/testis fonksiyonu Estradiol, progesteron, total ve serbest testosteron, SHBG, androstenodion, DHEA-S Abdomen/testis ultrasonografi Kromozom analizi SRY gen delesyonu CYP21A2 mutasyon analizi Overin granüloza hücreli tümörü Inhibin A ve B FOXL2 mutasyonları www.duzen.com.tr 6/7
ANTİMÜLLERİAN HORMON (AMH) Çalışma zamanı: Hafta içi her gün Sonuç verme zamanı: Ertesi gün 17:00 (Cuma günü için rapor zamanı Pazartesi 17:00) Örnek türü: Serum Örnek kabı ve miktarı: Kırmızı kapaklı tüp, 3 ml tam kan (1 ml serum) Örnek saklama ve gönderimi: Serum örneğinin dondurulmuş olarak gönderilmesi tercih edilir. Serum örneği -20 C de 5 hafta, 2-8 C de 48 saat, 15-25 C de 5 saat stabildir. Çalışma yöntemi: ELISA Referans aralığı: Raporda belirtilmektedir İletişim: Dr. Alev Öktem Klinik Biyokimya Uzmanı Tel: 03124687010 alev@duzen.com.tr info@duzen.com.tr dislab@duzen.com.tr Referanslar: 1. Mayo Medical Laboratories. www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/overview/89711 2. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97(12):4650 5. 3. Reproductive BioMedicine Online 2010; 21:463 9. 4. International Journal of General Medicine 2011; 4:759 63. 5. Fertility and Sterility 2011; 95(7). 6. PLoS ONE 6(7): e22024. doi:10.1371/journal.pone.0022024. 7. Clinica Chimica Acta 2014; 437:175 82. 8. International Journal of Endocrinology Volume 2013, Article ID 128907, http://dx.doi.org/10.1155/2013/128907. 9. Fertil Steril. 2009; 92(5):1586-93. 10. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2008; 18(4):254-65. 11. J Hum Reprod Sci. 2012; 5(2):206-12. 12. J Assist Reprod Genet. 2013; 30(5):657-65. 13. Medscape. www.medscape.com/viewarticle/536234_print 14. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği İstanbul Şubesi www.tjodistanbul.com/eski/index.php?option=com_content&view=article&id=290 www.duzen.com.tr 7/7