lı Hasta İzlemi AMAÇ değerlendirme skalaları kullanılarak hastanın ağrısının değerlendirilmesi ve uygun hemşirelik yaklaşımının planlanması ve uygulanmasıdır. TEMEL İLKELER değerlendirmesinde en güvenilir gösterge, hastanın kendi ifadesidir. Bağımsız/ alt düzey bağımlı hastalarda günde 2x1, orta/ üst düzey bağımlı hastalarda günde 4x1 değerlendirilir. Ayrıca hastanın ağrısı ortadan kalkana veya hedeflenen seviyeye düşene kadar, yapılan tedavi göz önünde bulundurularak değerlendirme sıklığı ayarlanır (Bkz. Tablo 1). Tablo 1. Hastada Değerlendirme Sıklığı (2) Tedaviler Cerrahi Girişimler Tedavi/ Girişim Oral Tedaviler IV Tedaviler Non-farmakolojik Girişimler Majör cerrahilerde Orta ölçekli cerrahilerde Minimal cerrahilerde Değerlendirme Sıklığı Uygulamadan 1-2 saat sonra Uygulamadan 15-60 dk sonra Uygun aralıklarla İlk 6 saat için her saat, İkinci 6 saat için 2 saatte bir kez, Takip eden 12 saat için 4 saatte bir kez, İlk 24 saatten sonra hastanın bağımlılık düzeyine göre değerlendirilir. İlk 2 saat için 15 dakikada 1 kez, Takip eden 4 saat için saatte bir kez İlk 1 saat için 15 dakikada 1 kez 75
Hemşirelik Bakım Standartları Tanımlar : Olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoş olmayan, duyusal ve emosyonel bir deneyimdir. Somatik : Sabit, genellikle iyi lokalize edilebilen, daha yoğun ızdırap verici bir ağrıdır. Daha çok duyusal liflerle taşınırlar. Kemik metastaz ağrıları bu tip ağrılara en iyi örneklerdir. Visseral : Derinden gelen, iyi lokalize edilemeyen, sıkıştırıcı ağrılardır. Daha çok sempatik liflerle taşınırlar. Yansıyan (safra kesesi ağrılarının sırtta hissedilmesi şeklindeki) ağrılar bu tip ağrılardır. Nöropatik : Merkezi ya da çevresel sinir sisteminin hasar görmesi sonucunda ortaya çıkan ağrıya verilen isimdir. Yanıcı ve şok şeklindeki şiddetli ağrılardır. Psikojenik : ya neden olabilecek yapısal veya fonksiyonel bir neden olmaksızın ortaya çıkan veya ağrı kaynağının oluşturabileceği ağrının çok ötesinde bir şiddette hissedilen ağrı duyusudur. Fantom : Eksik vücut bileşenlerinden gelen gerçek olmayan ağrıdır. Ampüte edilen ekstremite ağrıları, bu gruba örnektir. Postoperatif : Cerrahi travma ile başlayıp, giderek azalan ve doku iyileşmesi ile sona eren akut ağrıdır. Etkileyen faktörler: a. Hastanın cerrahi girişime fizyolojik, psikolojik ve farmakolojik olarak hazırlanması, b. Cerrahi girişim yeri, süresi, özelliği, insizyon derecesi, c. İntraoperatif travmanın derecesi, d. Anestezi uygulamaları, e. Postoperatif bakımın niteliği ve kalitesi, f. Preoperatif dönemde hastanın ölüm, anestezi vb. konulardaki korkularıdır. Dikkat Edilecek Noktalar Kontrol altına alınamayan ağrı, olası acil bir durum olarak değerlendirilmeli ve hekime bildirilmelidir. İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 76
lı Hasta İzlemi 1. Hastanın sosyo- demografik bilgilerini, hastalıklarını ve kullandığı ilaçları içeren ayrıntılı öykü alınır. ile ilgili öyküde, ağrının yeri, şiddeti, niteliği (keskin, künt, batıcı, yanıcı, ezici, zonklayıcı vb.), başlangıç süresi, ağrıyı arttıran/ azaltan durumlar ve hastanın ağrıya yanıtına ait bilgiler alınır. 2. Vital bulgularla birlikte değerlendirilir, 5. vital bulgu olarak kaydedilir. 3. Hastanın yaşına ve genel durumuna uygun ağrı değerlendirme skalası kullanılır ve ağrı değerlendirilir. 4. Hastanın sözüne itimat edilir, hasta ağrım var diyorsa mutlaka değerlendirilir. 0 1 2 3 4 5 6 9 8 9 10 Hafif Orta Şiddetli Çok Dayanılmaz Şiddette Şiddetli Şekil 1. 7 Yaş Üzeri Çocuklarda, Erişkin ve Bilinci Açık Hastada Sayısal/Sözlü/Vizüel Ölçeği Tablo 2. Entübe/ Sedatize Hastada Davranışsal Ölçeği (2) Kategoriler 1 2 3 4 Yüz İfadesi Relax Kısmen Relax Kısmen Sert Sert Üst Ekstremite Hareketleri Hareket Yok Kısmen Hareket Var Parmaklarda Fleksiyon Ekstremiteler Retrakte Mekanik Ventilasyon Uyumu Tolere Öksürüyor Ama Tolere Ventilatör ile Savaşıyor Ventilatör Kontrolü Kaybolmuş 0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 Yok Çok Az Biraz Fazla Çok Fazla Dayanılmaz Şekil 2. Bilinç Durumu Açısından Uyanık Olmayan ve Bilişsel Yetisi Sınırlı Olan Hastalarda Yüz Skalası 77
Hemşirelik Bakım Standartları Tablo 3: Kendi sını İfade Edemeyen ve İletişim Kurulamayan 7 Yaş Altı Çocuklarda ve Postoperatif Dönemde Flacc Ölçeği (2) Kategoriler 0 1 2 Yüz İfadesi (Face) Bacaklar (Legs) Özel bir ifade yok Normal Pozisyonda Hafif Kaşlarını Çatma Yüzünü Ekşitme Gergin, Rahatsız Yüzünü Buruşturma Dişlerini Sıkma Sağa Sola Tekmeler Savurma Hareketler (Activity) Sakin Öne- Arkaya Dönme Yay Gibi Kıvrılma, Silkinme Ağlama (Cry) Avutma (Consolabity) Ağlama Yok Rahat Sızlanma, İnleme Şeklinde Ağlama Sarılma ve Dokunmayla Avutulabilme Bağıra Bağıra Ağlama, Çığlıklar Atma Hiçbir Şekilde Avutulamama Tablo 4. 0-12 Ay Çocuklarda NIPS Ölçeği (2) Kategoriler 0 1 2 Yüz İfadesi Ağlama Solunum Şekli Kollar Bacaklar Uyanıklık Hali Sakin Yüz, Doğal İfade Sessiz, Ağlamıyor Her Zamanki Alışılmış Solunum Kas Rijiditesi Yok, Sıklıkla Gelişigüzel Kol Hareketleri Kas Rijiditesi Yok, Sıklıkla Gelişigüzel Bacak Hareketleri Sessiz, Huzurlu, Uyuyor ve/veya Sakin Gergin Yüz Kasları, Kırışık Alın ve Çene Hafif İnilti, Aralıklı Ağlama Değişken, Düzensiz, Her Zamankinden Hızlı Solunum, İç Çekme Gergin, Düz Kollar, Sert ve/ veya Hızlı Ekstansiyon/ Fleksiyon Gergin, Düz Bacaklar, Sert ve / veya Hızlı Ekstansiyon/ Fleksiyon Canlı, Huzurlu ve Sakinleştirilemeyen Çığlık, Feryat,Yüksek Sesli Sürekli Ağlama 5. Hastanın ağrısı sırasında aldığı pozisyon gözlemlenir ve ağrısına uygun rahat edebileceği pozisyon verilir. Pozisyon bazı durumlarda tıbbi tanıya ilişkin ipucu verebilir. 6. Hasta uyaranlardan uzak tutulur. 7. nın özellikleri değerlendirilir (keskin, künt, batıcı, yanıcı, ezici, zonklayıcı vb.). 8. etkenine (cerrahi, kanser vb.) uygun değerlendirme Tablo 1 dikkate alınarak yapılır. 9. yı dindirmek/azaltmak için non-farmakolojik girişimler (gevşeme, masaj, mizah, müzik, dikkati başka yöne çekme vb.) uygulanır. 78
lı Hasta İzlemi 10. Order edilen farmakolojik ajanlar uygulanır. 11. PCA (hasta kontrollü analjezi) uygulanıyor ise; uygulama şekli, bolus dozu, lock- out süresi, total dozu kaydedilir. 12. İlaç uygulamaları sırasında ilacın türüne ve veriliş şekline ilişkin olarak olası yan etkiler (sedasyon, solunum depresyonu, bulantı/ kusma, dispepsi vb.) gözlenir ve kaydedilir. 13. Sıcak ya da soğuk uygulama, ağrının nedenine ve lokalizasyonuna göre sıcak ya da soğuk uygulama standardına göre yapılır. 14. Hemşire/ hekim hasta ve ailesini ağrı değerlendirmede kullanılan teknikler, tedavi alternatifleri ve tedavi planı hakkında bilgilendirilmelidir. Uygun ağrı skalasını kullanarak kendi ağrı seviyesini nasıl ölçeceği ve ne zaman haber vereceği, ağrı tedavi planı ve hedeflenen ağrı seviyesi hakkında eğitim vermelidir. Kaynaklar 1. Alcan Z, Aksoy A, Civil B ve ark. (2011). Hemşirelik Hizmetleri Işığında Hastane Süreçleri. Nobel Tıp Kitapevleri, Ankara, s. 55-57. 2. Danış B, Nurülke B, Dindar B ve ark.(2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri, 2. Baskı, İzmir, s. 237-240. 3. Eti Aslan F. Karadakovan A. (2009). Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. s. 145-161. 4. Jane C, Rothroch /Alexander s. (2011). Care of The Patient in Surgery. p. 267-273. 5. New JCAHO Pain Care Treatment Standard http://www.pacificpointconsultants.com/ sign/admin/ncseditor/userfiles/board%20of%20nursing%20pain%20scale(1).pdf. (Erişim Tarihi: 15.05.2013). 6. Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler: Sağlığın Değerlendirilmesi, Hasta Bakım ve Takibi. Nobel Tıp Kitabevleri, s. 652-658. 7. Wells N et al.(2012). Chapter 17. Improving the Quality of Care Through Pain Assessment and Management, Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. 8. http://www.ahrq.gov/professionals/clinicians providers/resources/nursing/resources/ nurseshdbk/wellsn_smtep.pdf. (Erişim Tarihi: 16.05.2013). 9. http://www.baskent.edu.tr/~byilmaz/teaching/bme502/agri_fizyolojisi.pdf. (Erişim Tarihi: 14.05.2013). Hazırlayanlar Uzm. Hem. Pınar AKÇAY (BUCH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi) Uzm. Hem. Seçil BEYECE İNCAZLI (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Hem. Ümran BİNGÖL (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizörü) Danışman Yrd. Doç. Dr. Gülay OYUR ÇELİK (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği A.D.) 79