GİRİŞ ÇOCUK RESÜSİTASYONU Dr.Mehmet AYRANCI Fırat Üniversitesi Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı Erişkin-çocuk kardiyopulmoner arrest (KPA) arasındaki büyük farklılıklardan biri arrest sebebi Erişkinlerde kardiyak arrestin (KA) en sık sebebi koroner arter hastalığı Çocuk ve infantlarda en sık sebep solunum yetmezliği ve şok Resüsitasyon sonrası taburcu etmek için survey çocuk ve adölesanlarda, infant ve erişkinlere göre daha iyi KA sonrası yıkıcı nörolojik sekel kalmaksızın survey oranı çocuklarda %2 İyi bir sonuç için en iyi şans olması yakın solunum yetmezliği ve şoku tanımak ve KA gelişmesini önlemek için araya girmektir Yaşla ilgili farklılıklar çocukları tedavi ederken hesaba katılmalı İlaç dozları Endotrakeal tüp (ETT) çapları Tidal volüm Kardiyak kompresyon oranları Solunum oranları Ekipman seçimi, ilaç dozları yaşa ve vücut ağırlığına göre hesaplanır Ağırlık tahmini, doz hesaplanması, ekipman seçimi sırasında değerli zaman kaybolabilir Acil personeli uygun ekipmanı hızlıca bulmak için kabiliyetli olmalı Ekipman yaşa ve ağırlığa göre raflarda yada çekmecelerde depolanmalı Renk kodları sistemi YENİDOĞAN İNFANT ÇOCUK AHA Kılavuzu 1 aylıktan küçük 1 ay 1 yaş 1 yaş puberte 1
PEDİATRİK TYD MANEVRA YENİDOĞAN İNFANT ÇOCUK PUBERTE Erişkinlerde olduğu gibi!!! resüsitasyon önceliği Havayolu Oksijenizasyon Ventilasyon Şok yönetimi HAVAYOLU Baş geri-çene yukarı Baş geri-çene yukarı Baş geri-çene yukarı Baş geri-çene yukarı Travma ise Çene itme Çene itme Çene itme Çene itme Yabancı cisimşuurlu ise Yabancı cisimşuur bulanık SOLUNUM ORANI Suction Suction Back blows and chest thrusts Göğüs kompresyonu Abdominal thrusts Abdominal thrusts Abdominal thrusts Abdominal thrusts 30-60/dk 12-20/dk 12-20/dk 10-12/dk DOLAŞIM Nabız kontrolü Umblikal Brakial Karotis yada femoral Karotis yada femoral PEDİATRİK TYD MANEVRA YENİDOĞAN İNFANT ÇOCUK PUBERTE DOLAŞIM Kompresyon Lokalizasyon Metod Derinlik Meme çizgisinin bir parmak altı İki parmak yada iki baş parmak Göğsün üçte biri Meme çizgisinin bir parmak altı yada sternum yarısının altı İki parmak yada iki baş parmak Göğsün üçte biri yada yarısı Sternu m yarısının altı Bir elin ökçesiyle yada iki elle Göğsün üçte biri yada yarısı Sternum yarısının altı İki elle Göğsün üçte biri HAVAYOLU-ANOTOMİ Çocuğun havayolu erişkine göre daha küçük Anotomik ve fonksiyonel farklılıklar infantlarda ve genç çocuklarda Havayolu çocukların boynunda erişkine göre daha yüksekte ve daha önde Dil ve epiglot göreceli olarak daha geniş (havayolu tıkanması) Oran 120/dk 100/dk 100/dk 100/dk Kompresyon ventilasyon oranı 3:1 15:2 (tek kurtarıcıda 30:2) 15:2 (tek kurtarıcıda 30:2) 30:2 Çocuk supin pozisyondayken çıkıntılı oksiput boynun fleksiyonuna sebep olur ve havayolunu kapatır Koklama pozisyonunda hafif boynun ekstansiyonuyla düzeltilebilir Overekstansiyon yada hiper ekstansiyon (erişkinler hariç) trakeayı tıkayabilir ve kink (kıvrım) yapabilir çünkü kartilaj desteği zayıf Altı aylıktan küçük infantlar nazal soluk alır, eğer spontan ventilasyon varsa nazal pasajı temiz tutmak hayati önemli 2
HAVAYOLU-POZİSYON İyi baş pozisyonuna rağmen çocuğun hipotonik mandibular dokusu göreceli dil büyüklüğünden dolayı havayolunu kapatabilir Çene yukarı, çene itme Çene itme, çene yukarıya göre daha superiorda fakat ambu sırasında daha faydalı Manevralar başarısız olursa oral airway yada ETT NAZOFARENGEAL HAVAYOLU Çocuklarda faydası az Küçük nazal pasaj Posterior nazofarenkste hipertrofik adenoid dokunun olması (kolay travmatize olur) ORAL HAVAYOLU Şuuru bulanık çocuklarda kullanılmalı Devamlı çene itme yada çene yukarı olması istenen hastalarda ENTÜBASYON Uzun dönem hava yolu korunması için avantaj Bilhassa hastanın hareketi sırasında POZİSYON Boynun hiperekstansiyonundan kaçınılmalı Sedye entübe eden kişinin bel çevresine kadar kaldırılmalı Bag-valve mask, oksijen kaynağı, monitör ekipmanı, aspiratör hazır olmalı LARİNGOSKOP KAŞIKLARI 4 yaş altı çocuklarda eğri (macintosh) kaşık nadir kullanılır Göreceli geniş ve flask epiglot Dil kurvaturunu daha iyi kaldırmak Düz (miller) kaşık tercih edilir 3
ENDOTRAKEAL TÜP İnternal tüp çapı, hastanın küçük parmağının çapıyla aynı (yaş+16)/4 Kafsız tüpler 7-8 yaşa kadar kullanılır Subglottik alan trakeanın en dar alanı Kaflı tüpler 8 yaş üstü kullanılır Vokal kordlar trakeanın en dar alanı HAVAYOLU GÜVENLİĞİ Tüp yerinin doğrulanması erişkindeki gibi Tüpün sabitlenmesi YABANCI CİSİM YÖNETİMİ AHA Potansiyel batın içi organ yaralanması yüzünden 1 yaş altı heimlich manevrasını önermiyor Havayoluna kaçması açısından kör parmakla temizlemeyi önermiyor ŞUURU AÇIK ÇOCUKTA Öksürtme Öksüremeyende ardışık sırtına ve göğsüne beş kere vurma İnfantta prone pozisyonda başı kurtarıcının kolunda, büyük çocukta prone pozisyonda kurtarıcının dizinde interskapular alana vurarak Sonra supine pozisyonda eksternal kardiyak kompresyon Büyük çocukta heimlich manevrası kullanılır ŞUURU KAPANAN ÇOCUKTA İlk girişim ventilasyon Havayolunu temizleme Standart CPR Bir kurtarıcı 30:2, iki kurtarıcı 15:2 Ağızdan ağıza Bag-valve mask SOLUNUM Ventilasyon torbası (min 450 ml volüm) Pnömotoraks riski açısından 10-15 ml/kg tidal volümde ventilasyon Aşırı hiperventilasyondan kaçınmalı Mekanik ventilasyon 4
DOLAŞIM 1 yaş altı çocuklarda brakial nabız Diğer çocuklar için femoral nabız Nabız yokluğu yada zayıf perfüzyonda (nabız<60/dk) kompresyona başlanmalı Kompresyon derinliği AP çapın 1/3 ü DOLAŞIM İnfant İki kurtarıcı varsa iki parmak tekniği Dakikada en az 100 15:2 1-8 yaş cocuk Bir elle sternumun yarısının altı (yada iki elle) Dakikada en az 100 İki kurtarıcı varsa 15:2, tek kurtarıcıda 30:2 DOLAŞIM 8 yaş üstü çocuk (adölesan) İki elle İki kurtarıcıda 15:2, tek kurtarıcıda 30:2 Dakikada en az 100 DAMAR YOLU Havayolu güvenliği çocuk hastalarda daha önemli olduğu için havayolu güvenliği sağlanana kadar damar yolu güvenliği için zaman harcama Entübasyon tüpünden de ilaçlar verilebilir Lidokain Epinefrin Atropin Naloksan SIVI TEDAVİSİ Santral damar yolu ideal fakat çoğu kişi tecrübeli değil Periferik damar yolu Skalp, kol, el, antekubital venler, eksternal jugular ven Santral damar yolunu acil tıp uzmanı açacaksa femoral ven İNTRA OSSEÖZ YOL Hipotansiyon varsa 20 ml/kg 5
AĞIRLIK TAHMİNİ ve İLAÇ DOZLARI HESAPLANMASI Adenosine IV: 0.1 0.2 milligram/kg, followed by 2 5 ml NS bolus Maximum single dose: 12 milligrams. Double dose and repeat once, if needed Amiodarone IV: 5 milligrams/kg over 20 60 min; then 5 15 micrograms/kg/min infusion Maximum bolus repetition to 15 milligrams/kg/d. Use lowest effective dose. Bolus may be given more rapidly in shock states. Atropine IV: 0.02 milligram/kg, repeat in 5 min (minimum single dose is 0.1 milligram) Maximum single dose: 0.5 milligram (child) and 1.0 milligram (adolescent). Endotracheal: double IV dose and dilute with NS to 3 5 ml Maximum cumulative dose: 1.0 milligram (child) and 2.0 milligrams (adolescent). Bretylium IV: 5 milligrams/kg, may be increased to 10 milligrams/kg Rapid IV. Dosage in pediatric patients not well defined. Calcium chloride (10%) 20 milligrams/kg Slow push. Dopamine infusion IV: 2.0 20.0 micrograms/kg/min; titrate to desired effect Renal dose (dopaminergic effects): IV: 2 5 micrograms/kg/min infusion Cardiac dose ( 1 effects): IV: 5 10 micrograms/kg/min infusion Vasopressor dose ( effects): IV: 10 20 micrograms/kg/min infusion 6 x weight in kg = milligrams of drug to add to a diluent to make a final volume of 100 ml. 1 ml/h = 1 microgram/kg/min. 6
Epinephrine Bradycardia: IV/IO: 0.01 milligram/kg (0.1 ml/kg of 1:10,000) Endotracheal: 0.1 milligram/kg (0.1 ml/kg of 1:1000) Epinephrine Pulseless arrest: First dose: IV/IO: 0.01 milligram/kg (0.1 ml/kg of 1:10,000) Endotracheal: 0.1 milligram/kg (0.1 ml/kg of 1:1000) Second dose: IV/IO/endotracheal: 0.1 milligram/kg (0.1 ml/kg of 1:1000) every 3 min Epinephrine infusion IV: 0.1 1.0 micrograms/kg/min 0.6 x weight in kg = milligrams of drug to add to a diluent to make a final volume of 100 ml. 1.0 ml/h = 0.1 microgram/kg/min. Lidocaine IV: 1.0 1.5 milligrams/kg bolus Endotracheal: double IV dose and dilute with NS to 3 5 ml Lidocaine infusion IV: 20 50 micrograms/kg/min 60 x weight in kg = milligrams of drug to add to a diluent to make a final volume of 100 ml. 1 ml/h = 10 micrograms/kg/min. Naloxone If <5 y or 20 kg: 0.1 milligram/kg If >5 y and >20 kg: 2.0 milligrams 7
Nitroprusside infusion IV/IO: 1 8 micrograms/kg/min 6 x weight in kg = milligrams of drug to add to a diluent to make a final volume of 100 ml. 1 ml/h = microgram/kg/min. Norepinephrine infusion IV/IO: 0.1 2.0 micrograms/kg/min 0.6 x weight in kg = milligrams of drug to add to a diluent to make a final volume of 100 ml. 1 ml/h = 0.1 microgram/kg/min. 6 lar KURALI Sodium bicarbonate IV/IO: 1 meq/kg (1 meq/ml) Infuse slowly and use only if ventilation is adequate. Epinephrine dose 0.1 1.0 microgram/kg/min 0.6 milligram x wt (kg) 1 ml/h = 0.1 microgram/kg/min Dobutamine dose 5 20 micrograms/kg/min 6 milligrams x wt (kg) 1 ml/h = 1.0 microgram/kg/min Dopamine 5 20 micrograms/kg/min 6 milligrams x wt (kg) 1 ml/h = 1.0 microgram/kg/min 8
Isoproterenol 0.1 1.0 microgram/kg/min 0.6 milligram x wt (kg) 1 ml/h = 0.1 microgram/kg/min Lidocaine 20 50 micrograms/kg/min 60 milligrams x wt (kg) 1 ml/h = 10 micrograms/kg/min The medication is mixed in an IV set with a measured chamber and a microdrip (1 drop/min = 1 ml/h). Rate of administration is best set by an electric pump. 6 milligrams x wt (kg), fill to 100 ml with D5W Example: For a 10-kg infant requiring dopamine 6 milligrams x 10 = 60 milligrams dopamine In a measured chamber fill to 100 ml with D5W. Weight is now factored in so that: 1 ml/h = 1 microgram/kg/min 5 ml/h = 5 micrograms/kg/min 10 ml/h = 10 micrograms/kg/min For epinephrine and isoproterenol, the rule of 6 is: 0.6 milligram x wt (kg), fill to 100 ml with D5W 1 ml/h = 0.1 microgram/kg/min 5 ml/h = 0.5 microgram/kg/min 9
AĞIRLIK TAHMİNİ AĞIRLIK TAHMİNİ (Years + 2) x 3 (Years x 3) + 7 <12 mo: (months + 9)/2 1 5 y: (years + 5) x 2 5 14 y: (years x 4) Infants 1 to 5 or 6 y (months + 9)/2 (years x 2) + (7, 8, or 10) or (years x 3) + 7 (Years + 4) x 2 <12 mo: (months + 9)/2 1 6 y: (years x 2) + 8 7 12 y: (years x 7) 5 6 or 7 to 12 or 14 y (years x 2) + 8 or (years x 3) + 7 or Years x 4 or (years x 5) 5 UZUNLUK TEMELLİ HESAPLAMALAR YAŞ TEMELLİ HESAPLAMALAR 54-70 70-85 85-95 95-107 107-124 124-138 138-155 ETT 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 Lip-tip 10.5 12 13.5 15 16.5 18 19.5 Damar yolu katater 22-24 20-22 18-22 18-22 18-20 18-20 16-20 NG tüp 5-8 F 8-10 F 10 F 10-12 F 12-14 F 14-18 F 18 F ÜRİNER 5-8 F 8-10 F 10 F 10-12 F 10-12 F 12 F 12 F GÖĞÜS 10-12 F 16-20 F 20-24 F 20-24 F 24-32 F 28-32 F 32-40 F YAŞ( AĞIRLIK Term 3.5 Doğum ağırlığı (DA) 6 aylık 7 2*DA 1 yaş 10 3*DA 4 yaş 16 Erişkin ağırlığının dörtte biri 10 yaş 35 Erişkin ağırlığının yarısı Farmakoloji-EPİNEFRİN Asistoli, NEA, VF 0,1 mg/kg, 1/1000 Anaflaksi, ciddi sepsis Yan etkileri İntrakranyal hipertansiyon Myokardiyal kanama Myokardiyal nekroz Vazopressör ajan olarak epinefrin mi dopamin mi kullanalım çocukta? Dopamin için endojen norepinefrin salınımına ihtiyaç var Kardiyak arrestte NE deposu az olabiliyor Öyleyse EPİNEFRİN 10
AMİODORON Atrial ve ventriküler aritmi tedavisinde 5 mg/kg, 20-60 dakikada Max doz 15mg/kg/gün Uzun QT sendromu varsa amidorondan kaçın ATROPİN Klas 2 A Semptomatik bradikardi tedavisinde geri döndürülebilir sebepler yokluğunda seçilecek ilk ilaç 0.02 mg/kg IV Min doz 0.1 mg Max tek doz çocuklarda 0.5 mg, adölesanlarda 1 mg Max total doz çocuklarda 1 mg, adölesanlarda 2 mg Fazla doz???? ATROPİN Organofosfat zehirlenmelerinde SODYUM BİKARBONAT Sodyum kanal blokajı yapan ajanların aşırı alımlarında klas 2 A Prokainamid Flekainid TCA Kalsiyum kanal blokörü aşırı alımlarında klas indeterminate Uzamış resüsitasyonda, ciddi asidozda SODYUM BİKARBONAT Yan etki olarak Sistemik vasküler direnci azaltır Oksiken sunumunu inhibe eder Hipernatremi Hiperozmolalite Simültan katekolamin salınımında inaktivasyon Parodoksal intrasellüler asidoz SODYUM BİKARBONAT 1 meq/kg IV doz Neonatallerde yada prematürlerde 1:1 steril suya dilüe edilmeli (izotonik değil), hiperozmolaliteyi azaltmak için 11
KALSİYUM Semptomatik hiperkalemi Hipokalsemi Kalsiyum kanal blokörü aşırı alımında İyonize kalsiyum düzeyi hesaplanmalı Kalsiyum klorid 20mg/kg 0.2 ml/kg %10 Kalsiyum glukonat 60-100 mg/kg 0.6-1 ml/kg %10 KALSİYUM DİSRİTMİ Disritmi yönetimi çocuk resüsitasyonunda küçük bir rol oynar Çünkü hipoksiye sekonder ritm düzensizlikleri gelişir Öncelikle ventilasyon ve oksijenizasyon sağlanmalı Çocukta nabız 60 ın altında ve azalmış perfüzyon bulguları varsa kompresyona başla 12
SVT Paroksismal atrial taşikardi 250-350 atım/dk Dar kompleks taşikardi ADENOZİN 0.1 mg/kg İlk doz yetersizse tekrarlanabilir SİNÜS TAŞİKARDİSİ Erişkinlerde 150-200 hız kardiyak orjinli sayılır Fakat çocuklar 200-220 hızı sinüs taşikardisi olarak kompanse edebilir İnfantlarda >220, çocuklarda >180 SVT gibi tedavi et KARDİYOVERSİYON-DEFİBRİLASYON-PACE VF de defibrilasyon Çocuklarda nadir, infantlarda çok seyrek Semptomatik taşidisritmide kardiyoversiyon KAŞIK BOYUTU İnfantlarda (10 kg altı) 4.5 cm Çocuklarda 8 cm ELEKTROT POZİSYONU One paddle is placed on the right of the sternum at the second intercostal space. The other is placed on the left midclavicular line at the level of the xiphoid. The anteroposterior approach also can be used DEFİBRİLASYON Önce 2 j/kg İlki başarısızsa sonrasında iki katı enerji 13
KARDİYOVERSİYON İlk doz 0.5 j/kg, senkronize İlki başarısızsa iki katına çık Makine senkronize mod sağlamıyorsa asenkronize kullan TRANSKUTAN PACE Ciddi bradikardi yada asistoli Çocuk >15 kg ise erişkin pace patch kullan Negatif elektrod patch ön göğüs kafesinde V3 te, pozitif elektrod patch arka göğüs kafesinde iki omuz arası T4 vertebrada OTOMATİK EKSTERNAL DEFİBRİLATÖR 8 yaş üstü ve 25 kg üstü çocuklarda SONLANDIRMA 20 DAKİKAYI GEÇEN ARREST İKİ DOZ EPİNEFRİNE CEVAP VERMEYEN ARREST Uzamış resüsitasyonda ilaç toksisitesi, hipotermiden şüphelen Hipotermiden şüpheniliyorsa sıcaklık 30 derece olana kadar devam et 14
Resüsitasyon sırasında ailenin hazır bulunması??? TEŞEKKÜRLER 15