Acil pelvik eksternal stabilizasyon:

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery Ulus Travma Derg 2004;10(2):115-122 Acil pelvik eksternal stabilizasyon: Yüksek riskli pelvis k r klar nda ilk ad m Emergency pelvic external stabilization as the first step treatment in high risk pelvic fractures Dr. Ahmet HARMA, Dr. Muharrem NAN AMAÇ Hemodinamik ve/veya k r a ba l instabilitesi olan hastalarda resusitasyon ve pelvik stabilizasyonun ilk basama olarak acil pelvik eksternal stabilizasyon (APES) uygulamas n n klinik etkinli i de erlendirildi. GEREÇ VE YÖNTEM Yirmi üç hastaya (12 erkek, 11 kad n; ort. yafl 32; da l m 9-67) yüksek riskli pelvis k r nedeniyle APES uyguland. Sistolik kan bas nc n n 90 mmhg oldu u olgular ve vertikal ve/veya rotasyonel instabil pelvis k r klar veya riskli k r klar yüksek risk grubu olarak de erlendirildi. Pelvis k r klar n n tan mlanmas nda Tile s n flamas kullan ld. BULGULAR On hastada riskli k r a hemodinamik instabilite de efllik etmekteydi. Hemodinamik instabilite görülen olgularda elektif pelvik stabilizasyonu için ortalama 17.7 gün (da l m 7-28 gün); riskli k r k grubunda ise üç gün (da l m 2-8 gün) beklendi. Acil pelvik eksternal stabilizasyonu için harcanan süre ortalamas 30 dakikan n alt ndayd (da l m 20-40 dak). Pelvis k r n n neden oldu u kanama nedeniyle ölen hasta olmad. Bir hasta hemodinamik stabilizasyon sa land ktan 14 gün sonra sepsis nedeniyle kaybedildi. Befl hastada birinci derece yüzeyel çivi dibi enfeksiyonu saptand ; bunlar n dördü lokal pansuman ile tedavi edildi. Bir hastada ise gevfleyen iki çivinin de ifltirilmesi gerekti. SONUÇ Yüksek riskli pelvis k r klar nda resusitasyon amaçl ve k r k risklerine karfl uygulanan APES akut dönemde güvenli ve etkin bir yaklafl m olarak de erlendirilebilir. Anahtar Sözcükler: Acil t bbi hizmetler; eksternal fiksatör; k r k; kanama; multipl travma; pelvis kemikleri; resusitasyon. BACKGROUND We evaluated the clinical effectiveness of emergency pelvic external stabilization (EPES) as a first step of resuscitation and pelvic stabilization in trauma patients with hemodynamic and/or fracture instabilities. METHODS Twenty-three patients (12 males, 11 females; mean age 32 years; range 9 to 67 years) with high risk pelvic fractures underwent EPES. The presence of a systolic blood pressure equal to or below 90 mmhg, vertical and/or rotational instabilities, or fractures at risk were defined as high risk fractures. Pelvic fractures were assessed according to the Tile s classification. RESULTS Hemodynamic instability was detected in 10 patients. The mean durations to the elective pelvic stabilization were three days (range 2 to 8 days) and 17.7 days (range 7 to 28 days) in patients with or without hemodynamic instability, respectively. The mean duration for EPES application was below 30 minutes (range 20 to 40 minutes). No deaths occurred due to blood loss caused by pelvic fractures. One patient died due to sepsis 14 days after hemodynamic stabilization. Superficial pin-track infections of grade 1 were detected in five patients, four of whom were treated with local dressings. In one patient, two pins had to be replaced because of loosening. CONCLUSION Emergency pelvic external stabilization for resuscitation and high risk fractures is an effective intervention in the acute phase of polytraumatized patients presenting with high risk pelvic fractures. Key Words: Emergency medical services; external fixators; fractures; hemorrhage; multiple trauma; pelvic bones; resuscitation. nönü Üniversitesi Turgut Özal T p Merkezi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Malatya. Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birli i 2002 Buluflmas Travma Günleri nde poster olarak sunulmufltur (16-18 Eylül 2002, Antalya). Department of Orthopedics and Traumatology, Medicine Faculty of nönü University, Malatya, Turkey. Presented at the 2002 Meeting for Trauma Days, Turkish Association of Orthopedics and Traumatology (September 16-18, 2002, Antalya, Turkey). letiflim (Correspondence): Dr. Ahmet Harma. nönü Üniversitesi Turgut Özal T p Merkezi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, 44069 Malatya, Turkey. Tel: +90-422 - 341 06 60 / 5105 Faks (Fax): +90-422 - 341 06 60 / 2753 e-posta (e-mail): harma@atlas.net.tr 115

Ulus Travma Derg Son y llarda, tedavide sa lanan önemli geliflmelere karfl n, pelvis k r klar nda mortalite halen yüksek oranlarda seyretmektedir. [1-4] Önemli pelvis k - r klar n n ço unda ölüm nedeni, afl r kan kayb na ba l flok, sekonder koagulopati ve efllik eden di er organ yaralanmalar d r. [3,4] Toraks, bat n, retroperiton gibi üç ana bofllu a ait bariz kan kayb n aç klayabilecek bir patolojinin saptanamad yaralanmalarda, ilk müdahaleyi yapan acil ekibinin özellikle hemodinamik instabilite nedeni olabilecek muhtemel bir pelvis k r n akla getirmesi mortaliteyi azaltabilecek bir yaklafl md r. Bilinci kapal politravma hastalar nda pelvik instabilitenin akla getirilmesi cerrahi ekibe önemli bir avantaj sa lamaktad r. Bu çal flmada, hemodinamik ve/veya k r a ait instabilitesi olan hastalarda, resusitasyon ve pelvik stabilizasyonun ilk basama olarak acil pelvik eksternal stabilizasyonun (APES) klinik etkinli i de erlendirildi. GEREÇ VE YÖNTEM Eylül 2000-Haziran 2002 tarihleri aras nda nönü Üniversitesi Turgut Özal T p Merkezi ne baflvuran yüksek riskli pelvis k r olan 23 hastaya (12 erkek, 11 kad n; ort. yafl 32; da l m 9-67) iki aflamal pelvik stabilizasyonunun birinci basama olarak APES uyguland. Etyoloji, sekiz hastada araç içi trafik kazas, dokuz hastada araç d fl trafik kazas, befl hastada yüksekten düflme, birinde de araç alt nda ezilme olarak saptand. Yüksek risk gruplar belirlenirken hemodinamik instabilite, k r k instabilitesi ve riskli k r klar arand. Hemodinamik instabilite belirlenirken hastalar n getirildikleri andaki tansiyonlar dikkate al nd ve 90 mmhg sistolik kan bas nc hemodinamik instabilite olarak de erlendirildi. Rutin acil radyolojik de erlendirme ile ön-arka pelvis grafisinde k r k saptanan ve hemodinamisi instabil olan hastalarda acil volüm resusitasyonu uyguland. Hemodinamisi stabil olanlarda ise ek olarak, inlet ve outlet ön-arka pelvis grafileri ve bilgisayarl tomografi (BT) kesitleri ile pelvis k - r detayl olarak tan mland. Riskli k r k ölçütleri olarak, pelvis k r n n vertikal ve/veya rotasyonel instabilitesi yan s ra k r k uçlar n n deplasman da de erlendirildi. Buna göre, simfiz pubis diyastaz n n 2.5 cm den fazla olmas ; 2 cm den fazla deplasman gösteren ve pelvis içine do ru yer de ifltiren obturator kol k r klar ; büyük siyatik çenti i ilgilendiren deplase k r k uçlar n n varl ; 0.5 cm den fazla ayr lmas olan foraminal veya santral sakrum k r klar ; posterior pelvik kompleksin 1 cm den fazla posterior veya superior deplasman, k r k instabilitesi ve yüksek riskli k r k lehine de erlendirildi. Kardiyopulmoner resusitasyonu takiben motor ve sözel yan tlar ile pupiller fl k reaksiyonuna bak larak hastalar n bilinç düzeyleri ve nörolojik durumu da de erlendirildi. Yüksek risk grubuna giren hastalarda, di er acil giriflimlerden önce veya ayn anda her iki iliyak kanada ikifler adet Schanz vidas ile tespit edilen, çok amaçl anterior pelvik eksternal fiksatör kullan ld. Elektif giriflim öncesinde tüm hastalar n anterior ve posterior pelvik stabiliteleri ön-arka, inlet ve outlet röntgen grafileri, pelvik BT kesitleri ile; asetabuler komponenti olan olgular ayr ca Judet grafileri ile yeniden de erlendirildi. Di er organ yaralanmas olan hastalarda ilgili konsültasyonlar tekrarland. Görüntülenen pelvis k r klar n n tan mlanmas nda Tile s n flamas kullan ld (Tablo 1). [5] Elektif pelvik stabilizasyon yap lmadan önce, Schanz çivilerinin giriflleri gevfleme ve enfeksiyon olas l na karfl kontrol edildi. Anestezi uyguland ktan sonra, eksternal fiksatörler ç kart larak temizlendi ve tekrar otoklavize edildi. Poste- Tablo 1. Pelvis k r klar nda Tile s n flamas Tip A Stabil k r klar A1 Pelvik halkay ilgilendirmeyen avulsiyon k r klar A2 Pelvik halkan n stabil oldu u hafif deplasmanl k r klar A3 Pelvik halkay ilgilendirmeyen transvers sakrum ve koksiks k r klar Tip B K smen stabil k r klar B1 Tek tarafl rotasyonel instabil, vertikal ve posterior stabil k r klar B2 nternal rotasyon instabilitesi; lateral kompresyon yaralanmas B3 ki tarafl rotasyonel instabilite Tip C Rotasyonel, posterior ve vertikal instabil k r klar C1 Tek tarafl k r k C2 Bir taraf rotasyonel, di er taraf vertikal instabil, iki tarafl k r k C3 ki tarafl vertikal ve rotasyonel instabil k r k 116 Nisan - April 2004

Acil pelvik eksternal stabilizasyon: Yüksek riskli pelvis k r klar nda ilk ad m rior stabilizasyonlar yap ld ktan sonra hastalar supin pozisyona döndürülerek anterior tespit için pelvik eksternal fiksatörleri tekrar adapte edildi. Gevfleme ya da lokal çivi dibi enfeksiyonundan flüphelenilen çivilerin yerleri de ifltirildi. Uygun mesafede yeni Schanz çivisi yerlefltirilemeyen ya da yumuflak doku yaralanmas n n buna izin vermedi i veya iliyak kemikte enfeksiyon riski oluflturabilecek durumlarda eksternal tespit sonland - r larak, anterior stabilizasyon için plak vida ile internal tespit uyguland. Posterior stabilizasyonlar için hasta ve k r k özelliklerine göre iliosakral vida, anterior sakroiliyak plak vida ve posterior iliosakral enstrümantasyon [6,7] gibi muhtelif stabilizasyon yöntemleri uyguland. BULGULAR On hastada riskli k r a efllik eden hemodinamik instabilite saptand ; di er 13 hastada ise k r k instabilitesi ve riskli k r k nedeniyle APES uyguland. Bir hastaya acil serviste, bir di erine de yo- un bak mda APES uygulan rken, di er 21 hastan n tümüne pelvik stabilizasyon acil ameliyathane flartlar nda uyguland. Biri hariç tüm pelvis k r klar kapal k r kt ; bu hastada sol kas kta minör pelvise ve vajinaya nafiz aç k yara vard. On üç hastada (%63.6) baflka ortopedik yaralanmalar; dört hastada da (%18.1) di er organ yaralanmalar saptand. Hemodinamik instabilite saptanan alt hastaya tan için periton lavaj n takiben eksploratif laparotomi uyguland. ki hastada intraabdominal neden bulunamazken iki hastada dalak y rt, bir hastada dalak y rt ile beraber mesane y rt, bir di er hastada da kal n ba rsak y rt saptand. Dalak y rt olan iki hastada splenektomi yap l rken, birinde mesane tamiri de uyguland. Kal n ba rsak y rt olan hasta, acil laparotomi yap ld ktan sonra hemodinamisinin kötüleflmesi üzerine hastanemize sevk edilmiflti. Ayn zamanda femur diyafiz k r da olan hastada, yo un bak mda pelvik eksternal stabilizasyon uyguland ktan 48 saat sonra hemodinamik düzelme sa land. Ancak, ameliyattan yedi gün sonra sol üst ekstremitede tromboemboli geliflmesi üzerine dirsek dezartikülasyonu yap ld. Ameliyat sonras 27. günde yaflam n yitiren hasta elektif ameliyat yap lamadan kaybedilen tek olguydu (%4.3). Yedi Schanz çivisinde (5 hasta) birinci derece yüzeyel çivi dibi enfeksiyonu saptand ; bunlar n befli lokal pansuman ile tedavi edildi. Bir hastada ise gevfleyen iki çivi ç kar larak, daha uzak bir noktadan yenileri yerlefltirildi. Bu hastaya üçüncü günde elektif stabilizasyon yap ld ve enfeksiyon riski nedeniyle anterior stabilizasyon için plak vida ile osteosentez uyguland. Çivi dibi enfeksiyonu saptanan hastalar n hiçbirinde osteomiyelit geliflmedi (fiekil 1). Posterior iliosakral enstrümantasyon uygulanan bir hastada sol sakroiliyak insizyonda yüzeyel yara enfeksiyonu geliflti. Lokal yara bak m ve antibiyotik profilaksisi ile yara kapanmas sa land ; derin enfeksiyon geliflmedi. ki hastada acil servise getirildiklerinde mevcut tibiyal ve fibuler sinir lezyonu d fl nda iyatrojenik nörolojik problemle karfl lafl lmad. Ameliyat sonras 27. günde ölen bir hasta ile yüksekten düflme ve üçüncü derece perine yan olan dokuz yafl ndaki bir hasta d fl nda, 21 hastada elektif pelvik stabilizasyon giriflimleri uyguland. Perine yan olan çocuk hastada, vajen ve anüs rekonstrüksiyonlar için geçen süreçle birlikte, pelvis kufla ndaki cildin durumu da göz önüne al narak, sol hemipelvisteki vertikal deplasmana ra men elektif stabilizasyon için çaba gösterilmedi. Posterior tespitler, k r k tipine ve efllik eden yaralanmalara ba l olarak hasta temelinde de erlendirildi. Pelvik eksternal fiksatör uygulanmas için geçen cerrahi süre ortalamas 30 dakikan n alt nda (da l m 20-40 dak) bulundu (fiekil 2). Hemodinamik instabilitenin efllik etti i hastalarda elektif ameliyat için bekleme süresi ortalama 17.7 gün (da l m 7-28 gün), k r k instabilitesi ve riskli k r k nedeniyle APES uygulanan hastalarda ise ortalama üç gün (da l m 2-8 gün) idi. TARTIfiMA Politravmal hastalara yaklafl mda resusitasyon birinci basamakt r ve müdahalede öncelik yaflam tehdit eden yaralanmalara verilmektedir. Mucha ve Farnell [8] hastaneye ulaflt r labilen hastalarda ölüm oran n n, hemodinamisi stabil olanlarda %3, instabil olanlarda %42 oldu unu bildirmifllerdir. Yüksek enerjili bir yaralanmadan sonra toraks, bat n, retroperiton ve d flar kanama ile hemodinamik stabiliteyi bozacak kan kayb olabilir. Aç k bir kanama oda na müdahale etmek nispeten kolay olsa da di er üç bofllu u de erlendirmek zaman al c olabilmektedir. fiok ile mücadelede zamanlama mortalite aç s ndan önemli bir belirleyicidir. Zamanla- Cilt - Vol. 10 Say - No. 2 117

Ulus Travma Derg ma cerrahi müdahalede oldu u kadar tan aflamas nda da önemlidir. Hemodinamik insitabilite, yüksek enerjili bir yaralanma sonucu yüksek riskli bir pelvis k r ile acil servise getirilen hastada daha sonra da geliflebilir. Çeflitli tan ve tedavi amaçl giriflimler veya hastan n tafl nmas s ras nda, özellikle bilinci kapal hastalarda k r k fragmanlar n n intrapelvik nörovasküler yap lara zarar verebilme olas l vard r. Bu nedenle, ilk geliflte al nan rutin röntgen filmleri ile hemodinamik instabilite ve k r k instabilitesi yan s ra, riskli k r klar n da de erlendirilmesi gerekir; örne in, rutin ön-arka pelvis grafisi ile pelvis k r klar n n önemli bir k sm teflhis edilebilmektedir. [9] Travma hastas na müdahale eden ekibin, öncellikle yaflam tehdit edici yaralanmalara yönelmesi ve mümkün oldu u kadar k sa sürede ve az say da tetkik ile kritik yaralanmalar hakk nda karar vermesi mortalite aç s ndan önemli bir belirleyici olmaktad r. [10] Künt bat n travmas n n de erlendirilmesinde BT seçkin bir tan yöntemi olmakla birlikte, kritik kararlar n verilece i durumlarda deneyimli olmay gerektirmektedir. [11,12] Geliflmifl cihazlar ile BT görüntüleme süresi k salabilmesine ra men, hastan n acil biriminden BT çekim ünitesine tafl nmas için ayr bir zaman harcanmaktad r. Özellikle riskli pelvis k r olan hastalar n cihaza yerlefltirilmesi veya çekim s ras nda kanama kötüleflebilir ya da damar-sinir yaralanmas na neden olunabilir. [13] Ayr - ca, hemodinamisi netleflmemifl bir hastada kullan - lacak kontrast maddeler, olas abdominal/pelvik anjiyografik de erlendirmeyi olumsuz etkileyebilir. Uygulamalar m zda, fazla zaman kayb na neden olmay fl ve di er tetkik ve giriflimleri engellememesi nedeniyle, ilk röntgen grafilerinde riskli k r k ölçütlerine uyan yaralanmalarda öncelikle kemik pelvisin stabilizasyonunu tercih ediyoruz. Künt bat n travmas nda alt n standart olan periton lavaj, Root ve ark.n n [14] tan mlad flekliyle (a) (c) (b) fiekil 1. Komplike tip C2 pelvis k r nda (a) önarka pelvis grafisi; (b) acil pelvik eksternal stabilizasyonun uyguland durumda ön-arka grafi ve (c) ameliyat sonras ön-arka pelvis grafisinde sa sakroiliyak eklemin rotasyonel instabilitesi için iliosakral vida, sol sakroiliyak eklem ve iliyak kanatta vertikal instabilite için anteriordan plak vida ile osteosentez ve simfiz pubis diyastaz için de çift plak ve vida ile osteosentez uyguland izlenmekte. K r k hatt na denk geldi i için sol iliyak kanattaki çivi dibi enfeksiyonu nedeniyle yeni bir çivi yerlefltirilemedi ve anterior stabilizasyon aç k redüksiyon ve internal tespit ile yap ld. 118 Nisan - April 2004

Acil pelvik eksternal stabilizasyon: Yüksek riskli pelvis k r klar nda ilk ad m travmadan hemen sonra uygulanan ve intraabdominal kanama hakk nda fikir veren basit ve etkili bir yöntemdir. Pelvis k r kl hastalarda yap lan tan sal periton lavaj nda %30 a varan yalanc pozitiflik olabilece i ve bundan kaç nmak için supraumbilikal yaklafl m n daha s k kullan lmaya baflland bildirilmifltir. [15-19] Bununla birlikte, bat n içinde fazla miktarda serbest kan varl net olarak ortaya konmad kça, pelvis k r olan hastalarda tan sal periton lavaj n n gösterece i laparotomi endikasyonuna güvenilmemelidir. [20] ki hastam zda periton lavaj nda kan teflhis edilmesine ra men laparotomide intraabdominal patoloji saptanamam flt r. Ortopedi ve travmatoloji aç s ndan bat n travmalar fiekil 2. Deplase transforaminal sakrum k r ile birlikte tip C1 pelvis k r nda (a) ilk geliflte al - nan ön-arka pelvis grafisi, (b) acil pelvik eksternal stabilizasyon uyguland ktan sonra önarka pelvis grafisi. (c) Bilgisayarl tomografi kesitinde deplase transforaminal sakrum k - r. (d, e) Ön-arka ve outlet ön-arka pelvis grafileri. Karfl taraf sakral pediküllerin kullan ld posterior iliosakral enstrümantasyon ile posterior stabilizasyon, anterior lezyon için pelvik eksternal fiksatör ile stabilizasyona devam. (f) Anterior pelvik eksternal stabilizasyon için kullan lan çok amaçl pelvis fiksatörünün hasta üzerinde uygulanm fl hali. Cilt - Vol. 10 Say - No. 2 119

Ulus Travma Derg üzerine pratik deneyimimiz olmamas na ra men, göbek alt yaklafl m n bu yalanc pozitiflikten sorumlu olabilece ini düflünüyoruz. Pelvis k r klar na s kl kla alt üriner sistem yaralanmalar da efllik etmektedir. [21,22] Her ne kadar, politravmal pelvis k r kl bir hastada genitoüriner sistemin de erlendirilmesinde gecikmemek gerekse de, ne üretral yaralanma ne de mesane y rt hayat tehdit edebilecek derecede acil bir durum olmad ndan, bunlar, hayati yaralanmalar teflhis edilinceye kadar bekletilebilir. [12] Son y llarda, hemodinamik instabilitenin efllik etti i pelvis k r klar nda, tecrübeli ve becerikli bir ekip taraf ndan yap lan anjiyografik müdahaleler ile zaman kazan labildi i ve uygun flartlarda iyi sonuçlar al nd bildirilmektedir. [23,24] Bununla birlikte, pelvik anjiyografisi yap lan olgular n yaln zca %10-15 inde arteriyel kanama kayna n n tan mlanabildi ini bildiren çal flmalar da bulunmaktad r. [25] Pelvis anjiyografisi her ne kadar çok çeflitli travma algoritmlerinde yer alsa da, farkl merkezlerde pelvik fiksatör uygulanmas veya anjiyografik müdahale yap lmas önceli i ortopedistlerin ve giriflimsel radyologlar n deneyimlerine ba l olarak de iflebilir. [12] Acil anjiyografi imkan veya deneyimli uzmanlar n olmad durumlarda, kemik pelvisin stabilizasyonunun mortalite aç s ndan oldukça önemli bir giriflim oldu unu düflünüyoruz. Bununla birlikte, pelvik fiksatör uygulamas ndan sonra hemodinamisi düzelmeyen olgularda, anjiyografinin her zaman göz önüne al nmas gereken bir müdahale oldu unu da düflünüyoruz. Afl r kanamaya do rudan neden olabilen bir pelvis k r, afl r kanaman n birikebilece i bir anatomik boflluk da oluflturabilir. Pelvis iç hacminin küresel bir fizi e sahip oldu u düflünülerek, bu kürenin çap nda meydana gelebilecek küçük art fllar n hacimsel olarak ne kadar fazla art fla neden olabilece i ak lda tutulmal d r. Eksternal pelvis stabilizasyonu, pelvik halkan n afl r ekspansiyonunu ve hareketlili- ini önleyerek oluflan hematomu da stabilize eder ve tamponat etkisiyle venöz ve kemiksel kanaman n azalmas na katk da bulunur. [26] Çal flmam zda, APES ye ra men hemodinamisi düzelmeyen hastam z olmad ; bu nedenle, uygulama kolayl ve zamanlama aç s ndan APES nin anjiyografik giriflimden öncelikli oldu unu düflünüyoruz. Pelvik stabilizasyonu için kullan lan eksternal fiksatörler acil salonunda bile uygulanabilir olduklar ndan, di er giriflimler ve tan yöntemlerine baflvurulmas n engellemedikleri gibi en az ndan pelvis kaynakl riskleri de azaltabilirler. Anterior eksternal pelvik stabilizasyonu hastan n BT cihaz na veya daha sonra anjiyografi masas na al nmas n engellemez; hatta hastan n tafl nmas nda daha rahat hareket imkan da kazand rabilir. Eksternal fiksatörün yararlar na karfl n, pelvis çevresindeki yumuflak doku yaralanmalar anterior veya posterior eksternal tespit için belirleyici olabilmektedir. liyak kanatlar üzerindeki cilt lezyonlar veya aç k yaralanmalar, anterior tespitlerde enfeksiyon riskinden dolay ileride ölümle sonuçlanabilecek ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Bu durumda, posterior pelvik eksternal fiksasyon (Cclamp) [27] tercih edilebilir. Benzer nedenlerden dolay, posterolateral yumuflak doku yaralanmalar nda da anterior fiksasyonlar uygulanmal d r. Bununla birlikte, instabil hastalarda zaman kaybetmemek için, t bben tercih zorunlulu unun bulunmad durumlarda ortopedistin en kolay ve çabuk uygulayabilece i yöntemin en de erli yöntem oldu unu düflünüyoruz. Pelvis k r klar n n tedavisinde pelvik eksternal fiksatörler de iflik konfigürasyonlarla kullan lmaktad r. Posterior stabiliteye çok az katk s olan anterior pelvik eksternal tespit sistemlerinin kullan m daha ziyade anterior instabilitelerde endikasyon bulmaktad r. [28-30] Acil pelvik eksternal stabilizasyonunun basit konfigürasyonu, elektif pelvik stabilizasyonu yap lan hastalarda ilave Schanz çivileri ile anterior stabilite için devam ettirilebilmektedir. Bu durum, hem pelvik stabiliteyi art rmakta hem de anterior internal tespit için ilave cerrahi süreyi ve tafl d riskleri azaltmaktad r. Bu çal flmada yer alan hasta grubunda, APES uygulamas na ra men hemodinamisi düzelmeyen olguya rastlamad k. Kendi koflullar m z da göz önüne alarak, pelvik eksternal stabilizasyonun acil anjiyografik giriflimden önce yap lmas n düflünüyoruz. Deneyimli ellerde yar m saatten k sa sürede gerçeklefltirilebilen APES, anjiyografi haz rl beklenirken bile uygulanabilir. ntrapelvik kanama nedeniyle laparotomi yap laca zaman da, mümkünse laparotomi öncesinde retroperitoneal kanamaya karfl anjiyografik giriflimin denenmesi gerekir; deneyimli ellerde anjiyografik de erlendirme 120 Nisan - April 2004

Acil pelvik eksternal stabilizasyon: Yüksek riskli pelvis k r klar nda ilk ad m fazla zaman almad ndan acil laparotomi öncesinde bu sürenin zarar getirmeyece ini düflünüyoruz. Bununla birlikte, politravmal hastaya yaklafl mda farkl disiplinlerin de iflik yaklafl mlar söz konusu olmakta ve bunda da travma merkezlerinin teknik ve personel yeterlilikleri ve tecrübeleri belirleyici olmaktad r. Çal flmam zda, hastalar n acil servise getirildikleri anda al nan ilk röntgen grafilerinden sonra, hemodinamik instabilite olanlarda hemen, riskli pelvis k r klar nda ise h zl BT çekimini takiben uygulad m z APES ile erken dönemde tatminkar hemodinamik ve mekanik stabilizasyon elde edilmifltir. Elektif posterior stabilizasyonlar takiben yeniden uygulad m z anterior eksternal fiksatörler ile de hem anterior stabilite devam ettirilmifl hem de aç k anterior stabilizasyonlar n olas cerrahi risklerinden kaç n larak erken ambulasyon için yeterli stabilite sa lanm flt r. Anterior pelvik eksternal fiksatörler, akut dönemde pelvisin afl r ekspansiyonunu önleyebilmekte, retroperitoneal kanamalar n neden oldu u hemodinamik instabilitelerde intrapelvik hematomun stabilizasyonunu sa lamakta ve yük verilmeyen bir pelviste k r k uçlar n n, sakrumun ve sakroiliyak eklemlerin afl r hareketlili ini engelleyen bir emniyet sunabilmektedir. Özellikle pelvik halkan n anterior yaralanmalar nda etkili oldu u bilinen anterior pelvik eksternal fiksatörler ile yap lan APES, takviye edilmifl konfigürasyonu ile posterior stabilizasyona da katk s olan etkili bir anterior stabilite yan s ra bilinci kapal ve politravmal hastalarda gerek tafl nma gerekse yatak içi hareketlerde hasta için kolayl k sa layabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Dalal SA, Burgess AR, Siegel JH, Young JW, Brumback RJ, Poka A, et al. Pelvic fracture in multiple trauma: classification by mechanism is key to pattern of organ injury, resuscitative requirements, and outcome. J Trauma 1989; 29:981-1000. 2. Gruen GS, Leit ME, Gruen RJ, Peitzman AB. The acute management of hemodynamically unstable multiple trauma patients with pelvic ring fractures. J Trauma 1994; 36:706-11. 3. Gilliland MD, Ward RE, Barton RM, Miller PW, Duke JH. Factors affecting mortality in pelvic fractures. J Trauma 1982;22:691-3. 4. Agnew SG. Hemodynamically unstable pelvic fractures. Orthop Clin North Am 1994;25:715-21. 5. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg Br 1988;70(1):1-12. 6. Harma A, nan M. Stabilization of posterior pelvic ring disruptions with a rod-plate-pedicle screw combination: A new surgical technique. In: SICOT/SIROT 2nd Annual International Conference 2003; 10-13 September, 2003; Cairo, Egypt. Trauma; Hip and Pelvis: Abstract Book; 114-B. 7. Harma A, nan M. Posterior iliosacral instrumentation: preliminary report of twelve patients treated with a new surgical technique. In: 19th Annual Meeting of Orthopaedic Trauma Association; 9-11 October, 2003; Saltlake City, Utah, USA. Poster No 101. Orthopaedic Trauma Association [homepage on the Internet] OTA 2003 Posters Scientific Poster #101 Pelvis. Available from: http://www. hwbf.org/ota/am/ota03/otapo/otp03101.htm. 8. Mucha P Jr, Farnell MB. Analysis of pelvic fracture management. J Trauma 1984;24:379-86. 9. Young JW, Burgess AR, Brumback RJ, Poka A. Pelvic fractures: value of plain radiography in early assessment and management. Radiology 1986;160:445-51. 10. Ben-Menachem Y. Logic and logistics of radiography, angiography, and angiographic intervention in massive blunt trauma. Radiol Clin North Am 1981;19:9-15. 11. Federle MP, Jeffrey RB Jr. Hemoperitoneum studied by computed tomography. Radiology 1983;148:187-92. 12. Scalea TM, Burgess AR. Pelvic fractures. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 807-38. 13. Ben-Menachem Y, Coldwell DM, Young JW, Burgess AR. Hemorrhage associated with pelvic fractures: causes, diagnosis, and emergent management. AJR Am J Roentgenol 1991;157:1005-14. 14. Root HD, Hauser CW, Mckinley CR, Lafave JW, Mendiola RP Jr. Diagnostic peritoneal lavage. Surgery 1965;57:633-7. 15. Hubbard SG, Bivins BA, Sachatello CR, Griffen WO Jr. Diagnostic errors with peritoneal lavage in patients with pelvic fractures. Arch Surg 1979;114:844-6. 16. Engrav LH, Benjamin CI, Strate RG, Perry JF Jr. Diagnostic peritoneal lavage in blunt abdominal trauma. J Trauma 1975;15:854-9. 17. Fischer RP, Beverlin BC, Engrav LH, Benjamin CI, Perry JF Jr. Diagnostic peritoneal lavage: fourteen years and 2.586 patients later. Am J Surg 1978;136:701-4. 18. Manganaro AJ, Pachter HL, Spencer FC. Experience with routine open abdominal paracentesis. Surg Gynecol Obstet 1978;146:795-6. 19. Parvin S, Smith DE, Asher WM, Virgilio RW. Effectiveness of peritoneal lavage in blunt abdominal trauma. Ann Surg 1975;181:255-61. 20. Gilliland MG, Ward RE, Flynn TC, Miller PW, Ben- Menachem Y, Duke JH Jr. Peritoneal lavage and angiography in the management of patients with pelvic fractures. Am J Surg 1982;144:744-7. 21. Watnik NF, Coburn M, Goldberger M. Urologic injuries in pelvic ring disruptions. Clin Orthop 1996;(329):37-45. 22. Antoci JP, Schiff M Jr. Bladder and urethral injuries in patients with pelvic fractures. J Urol 1982;128:25-6. 23. Saueracker AJ, McCroskey BL, Moore EE, Moore FA. Cilt - Vol. 10 Say - No. 2 121

Ulus Travma Derg Intraoperative hypogastric artery embolization for lifethreatening pelvic hemorrhage: a preliminary report. J Trauma 1987;27:1127-9. 24. Mansour MA, Moore FA, Moore EE. Hypogastric arterial embolization in pelvic fracture hemorrhage: case report. J Trauma 1990;30:1417-8. 25. Failinger MS, McGanity PL. Unstable fractures of the pelvic ring. J Bone Joint Surg Am 1992;74:781-91. 26. Burgess AR. Fractures of the pelvis. Part I: the pelvic ring. In: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, editors. Rockwood and Green s fractures in adults. 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1991. p. 1399-442. 27. Ganz R, Krushell RJ, Jakob RP, Kuffer J. The antishock pelvic clamp. Clin Orthop 1991;267:71-8. 28. Brown TD, Stone JP, Schuster JH, Mears DC. External fixation of unstable pelvic ring fractures: comparative rigidity of some current frame configurations. Med Biol Eng Comput 1982;20:727-33. 29. Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O, Santavirta S. Failure of reduction with an external fixator in the management of injuries of the pelvic ring. Long-term evaluation of 110 patients. J Bone Joint Surg Br 1999;81:955-62. 30. Arazi M, Kutlu A, Mutlu M, Yel M, Kapiciglu MI. The pelvic external fixation: the mid-term results of 41 patients treated with a newly designed fixator. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:584-6. 122 Nisan - April 2004