EKSTREM TE YARALANMALARI

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kitle Yaralanmalar ve Afet Hekimli i Sempozyumu 9- Mart, stanbul, s. 5- Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu EKSTREM TE YARALANMALARI Prof. Dr. Ifl k Akgün Son on senede travman n patogenetik sonuçlar n n anlafl lmas nda çok büyük aflamalar kaydedildi. Özellikle kompleks yaralanmalar sonucunda kaybedilen hasta say s nda da belirli bir düflüfl oldu. Bunda bu tip yaralanmalardaki k r klar n s n fland r lmas ve tedavisi önemli rol oynam flt r. Ancak hala politravmatize hastalarda k r klara yaklafl m tart flmal d r. Bu nedenle Hannover T p Fakültesi Travmatoloji Servisi nce son y l n politravmatize hastas de erlendirilmifl ve prensipleri oturtmufllard r. Bugün bütün dünyada kabul edilen birinci prensip travmay takiben ilk saatler içinde kanaman n kontroludur. K r klarda da tedavide amaç primer stabil osteosentezin sa lanmas d r. Ciddi ekstremite yaralanmalar olan politravmatize hastalarda ilk verilecek karar hastan n genel durumunu bozmadan riske atmadan ekstremitenin korunmas d r. Eskiden çok korkulan aç k k r klar n osteosentez uygulamalar art k rutine girmifl ve özellikle Tip - B ve C de primer intramedüller çivileme, perkütan plaklama veya fiksatör ekstern ile tespit ön plana geçmifltir. Kapal k r klarda ise öncelik flöyledir:. Tibia,. Femur,. Pelvis,. Vertebra, 5. Üst ekstremite. E er kafa ve gö üs travmas varsa durum buna göre de- erlendirilir. Daha sonra yap lacak tedaviler aras nda ise kompleks eklem rekonstrüksiyonlar, maksillo-fasial yaralanmalar n kesin tedavisi ve yumuflak doku rekonstrüksiyonlar gelmektedir. K r k stabilizasyonunda multiple yaralanmas olan hastalarda planlama ve optimal zamanlama esast r. Hastaya yaklafl mda yap lacak bir yanl fl zamanlama ve sonras nda oluflacak hatalar morbitide ve mortaliteyi artt racakt r. Tüm bunlara ra men k r n en iyi tedavisi mümkün risk faktörlerinin oldu u hastalarda hala tart flmal d r. 5

2 AKGÜN, I Politravmal hastalarda II. Dünya Savafl nda kanama ön planda düflünülüp k r k tespiti ertelenmifltir. Ancak geliflecek erken posttravmatik komplikasyonlar engellenememifltir. 985 te Seibel, Bone ve Bucholz ile arkadafllar bafllang çta yap lacak k - r k tedavisinin sonradan geliflecek önemli organ disfonksiyonlar önlemedeki yerini göstermifllerdir. Sonuç olarak politravmatize hastalarda son görüfllere göre primer k r k fiksasyonu önemli bir prensip olmal d r. Hala tart flmal olan durumlar ise:. Unstabil pelvis k r klar nda kanama kontrolu için hemen k r k tedavisi.. Ezilmifl parçalanm fl ekstremite amputasyonu mu? Koruyucu prosedür mü?. Toraks travmas ile birlikte olan hastalar n femur k r klar n n stabilizasyonu. TEDAV DE GENEL PRENS PLER Muskulo-skeletal yaralanmalarda travmaya yaklafl mda kolayl k olsun diye farkl periyoda ayr lmal d r.. Akut veya resüsitasyon periyodu (travmadan sonra - saat). Stabilizasyon periyodu (-7 saat). Rejenerasyon periyodu (-8 gün). Rehabilitasyon periyodu (6-8 gün) Akut periyodda k r k stabilizasyonu Bu dönemde organ kavitelerinin dekompresyonu (pnömotoraks, kalp tamponat ) kanama kontrolu (toraks, bat n ve pelvis) esast r. Olgular n %8-7 sinde pelvis k r klar kanamadan sorumludur ve erken stabilizasyon kanama kontrolu için gereklidir. Yaklafl k % olgu sadece pelvik yaralanmalarda oluflan kanama nedeni ile kaybedilmektedir. Bunun için pelvik kanama ilk birkaç dakika içinde intraabdominal kanamalardan ay rtedilmelidir. Daha sonra tedavi algoritmi uygulanmal d r (fiekil ). Bu prosedür içinde acil posterior pelvik ring stabilizasyonu bir klamp ile veya lokal ekstraperitoneal veya intrapelvik tamponat uygulan r. Laparotomi gerekiyorsa intraperitenoal kanama durdurulduktan sonra hemen anterior pelvik ring internal veya eksternal olarak stabil edilir. 6

3 EKSTREM TE YARALANMALARI KARAR I (-5 dakika) Yo un kanama? Çok büyük kanama? Operasyon Maksimum resüsitasyon Grafi: toraks, pelvis; ultrasonografi KARAR II ( dakika) Hemodinami stabil? Politravma algoritmi Yo un kan replasman Pelvis k r için C klamb KARAR III (- dakika) Hemodinami stabil? Politravma algoritmi Operasyon fiekil Unstabil pelvis k r klar nda kanama algoritmi lk dönemde k r k stabilizasyonu Bu dönemde kanama durduktan sonra hasta tekrar de erlendirilir. E er hastada: Ciddi kafa travmas varsa (Glasgow koma skalas na göre 8 den az ve intrakranial kanama veya ödem) Ciddi toraks travmas ile birlikte kanama, ödem ve respiratuar fonksiyonlar s n rda ise Kardiak dekompansasyon varsa Önemli bir koagülasyon problemi varsa (kanama tedavisini takiben) Ciddi hipotermi (rektal s dereceden az ise) k r k tedavisi daha sonraya b rak l r. Bu problemler çözüldükten sonra aflag daki algoritme göre hastaya yaklafl m gösterilir (fiekil ). fiekil deki algoritme göre tedaviyi takiben ikinci öncelikli problemler s raya al n r. 7

4 AKGÜN, I K r k ile beraber damar yaralanmas kompartman aç k k r k Kapal k r k tibia femur pelvis sine üst ekstremite - hipotermi Tekrar de erlendirme nörolojik durum kan gazlar koagülasyon problemleri flok bulgular (+) fiekil Primer operasyon algoritmi Geçici k r k damar rekonstrüksiyonu fasyotomi debritman Definitif k r k fiksasyonu En önemli olay k r k tedavisinde nas l önceli e karar verilece idir. Bunun için soru vard r:. Mevcut k r n önceli i veya genel tedavi protokolu içinde yaralanman n önceli i nedir?. Multidisipliner bir çal flma yap labilir mi (beyin cerrahisi, damar cerrahisi vb...)?. Ortopedik yaralanmalara ayn anda yaklafl m gösterilebilir mi?. Ameliyat için pozisyon,turnike gibi özel durumlar gerekiyor mu? K r k tedavisinde di er bir problem amputasyon mu? Ekstremiteyi korumak m? E er uygun flartlar varsa öncelikle vasküler yaralanmalar, kompartman sendromu tedavi edildikten sonra rekonstrüktif cerrahi yap lmal d r. Di- er öncelik ise aç k eklem içi k r k, cisim k r klar ve kapal k r klar n immobilizasyonudur. Amputasyon mu, ekstremiteyi korumak m? Do ru cevap hastan n hayat n n devam n sa lamak ile mümkündür. E er ekstremiteyi koruyaca m derken hastan n hayat riske at lacaksa amputasyon tercih edilir. Burada Hannover k r k skalas na göre hasta degerlendirilir e er skor 5 puandan fazla ise amputasyona karar verilir. Tablo de Hannover k - r k skalas verilmifltir. 8

5 EKSTREM TE YARALANMALARI Tablo Hannover k r k skalas A. Fracture Fracture type A Fracture type B Fracture type C Bone loss < cm > cm B. Soft tissues Skin (wound, contusion, abrasion) None < / Circumference /-/ Circumference /-/ Circumference > / Circumference Soft tissue defect None Circumference < / Circumference /-/ Circumference /-/ Circumference > / Circumference Soft tissues deep (muscles, tendon, joint capsule, ligaments), contusion, section, defect none < / Circumference /-/ Circumference /-/ Circumference > / Circumference Amputation None Subtotal gulliotine Subtotal crash Total guillotine Total crush C. Circulation Normal Incomplete ischemia (capallary refill +) Complete ischemia < hours -8 hours > 8 hours D. Nerves Palmar-plantar-sensation Yes No Finger-toe motor function Yes No E. Contamination Foreign body None Some Massive Bacterial contamination Non Aerobic germ Aerobic > germ Anaerobic Aerobic-anaerobic F. Common accompanying injuries Monotrauma, Polytrauma score Polytrauma score Polytrauma score Polystrauma score G. Only in case of soft tissue score > points Start of surgery 6- hours 5 Damar yaralanmalar ile birlikte olan k r klarda iskemi süresi, reperfüzyon da l m derecesi önemlidir. Hipoksi ile bu tablo daha da a rlafl r. Yap labilirse damar rekonstrüksiyonu e er zorsa geçici flantlar uygulan r. Kompartman sendromlu hastalar n detay aerrahi tedavi bölümünde ayr nt l olarak anlat lmaktad r. Burada söylenecek fley tabii ki bu sendrom geliflti ise fasyotomilerin yap lmas d r. Ancak multitravmal hastalarda fasyotomi her zaman olumlu sonuç vermeyebilir, çünkü genel hipoksi irreversib l de iflikliklere neden olur. Bu hastalar monitörize edilmeli ve so utma tedavisi yap lmal d r. 9

6 AKGÜN, I Aç k k r klara yaklafl m Debritman ve tespit esast r. Yaran n ameliyathane flartlar nda çok iyi serum fizyolojik ile y kanmas n takiben nekrotik dokular uzaklaflt r c genifl bir debritman uygulan r. Daha sonra k r n tespiti önemlidir. Son y llara kadar fiksatör eksternlerin ön planda olmas na ra men son y llarda perkütan plaklama ve intramedüller çivilemeler ön plana geçmifltir. Aç k k r klarda di- er önemli bir nokta yaran n kapat lmas d r. E er yumuflak doku defekti yoksa primer kapat labilir. Aksi taktirde en az ndan kemik tendon ve implantlar n kapat lmas sa lanmal d r. Daha sonra 5- gün içinde yara tamamen kapat l r. 7 saat içinde ise lokal veya free vasküler flepler yap labilir. Kapal k r klar Özellikle femur ve tibia olmak üzere bütün kapal k r klar stabil hale getirilmelidir. Geç stabilizasyonlarda daha fazla yumuflak doku hasar oluflma oran artmaktad r. Ancak yine hastan n hemodinami inin stabil olmas respiratuar fonksiyonlar n n yeterli olmas gerekmektedir. Tablo Pelvis k r klar n n stabilizasyonunda standartize protokol Travmadan sonraki ilk saat içinde Tip-B ve C acil stabilizasyon Anterior fiksatör ekstern Posterior C-klamp lk periyod -7 saat Anterior Tip-B ve C Pubis semfiai plak Transpubik eksternal fiksatör Posterior Tip-C lium anterior plak vida Sakroiliak eklem anterior plak kinci periyod -8 gün Posterior Tip-C Sakral fraktür posterior plak

7 EKSTREM TE YARALANMALARI Unstabil pelvis k r klar Kanama riski nedeni ile birinci günde stabil edilmelidir. Stabilizasyon Tablo de verilen protokola göre yap lmal d r. Klinik muayene ve grafiler planlama ve tedavi için gereklidir. Posterior pelvis ring k r klar için BT gereklidir. Yaralanma mekanizmas n n bilinmesi, instabilitenin derecesi ve k r k s n fland rmas tedavi için gereklidir. Bu hastalarda sadece izole transpubik instabilite varsa anterior fiksatör ekstern kullan l r, posterior pelvik ringte instabilite varsa anterolateral ensizyon ile supin pozisyondaki hastaya girilerek plak vida tespiti yap l r. Ayn anda iç organ yaralanmalar da tedavi edilir. Kritik-borderline hastalara yaklafl m Vasküler rekonstrüksiyon, fasyotomi, aç k k r klar n yara debritman n takiben genelde fiksatör ekstern ile geçici tespitleri yap l r. Hastalar n yo un bak mdaki süreleri içinde minimal invaziv giriflimler yap l r daha sonra definitif tedaviye geçilir. kinci period-rejenerasyon döneminde k r k tedavisi Hastan n genel durumunun düzelmesinden sonra ilave cerrahi giriflimlerde bulunulabilir. Hematom kontrolunu takiben yumuflak doku nekrozlar n n genifl debritman yap l r, enfeksiyon odaklar uzaklaflt r l r. Uzun süreli ortopedik ifllemler bu dönemde yap lmaz (eklem rekonstrüksiyonlar, spinal cerrahi). Sekonder yara kapamalar na ve rekonstrüksiyona üst ekstremite k r klar n n stabilizasyonuna normal olarak birinci haftan n sonunda bafllan r. Genifl yumuflak doku defektleri Maksimum 7-96 saat içinde kapat lmal d r. Özellikle kemik tendon ve sinir üstlerinde öncelik vard r. Myokuteneal ve fasyakuteneal flapler kullan labilir. Tibia üzerindeki defektler gasroknemius ve soleus flaplar için uygundur. Ayr ca büyük defektler latissimus dorsi gibi serbest vasküler flaplerin kullan lmas ile kapat l r. Üst ekstremite ve eklem rekonstrüksiyonlar bu dönemde ele al n r ve fikse edilir. Üçüncü dönemde ise hasta art k stabildir, rehabilitasyon program na bafllan r.

8 AKGÜN, I TARTIfiMA K r k tedavisinde birinci amaç erken mobilizasyon için iyi bir osteosentezdir. Ancak bu amaca ulaflmak pnömoni, DVT, respiratuar sendromlar gibi komplikasyonlar önlemek ile mümkündür. Ayr ca iskemi ve kompartman sendromlar n n da tedavi edilmesi çok önemlidir. Bu tedavi progresif doku lezyonlar n ve bakterial enfeksiyonlar da engelleyecektir. Kald ki bu hastalar immün sistem olarak zay ft rlar. Bu prensipler bugün bütün dünyada kabul edilmifltir. Spesifik tedavi protokollar olmakla birlikte her cerrah n kendi tecrübesi de önemlidir. Özellikle unstabil pelvis k r klar nda hemodinamik instabilite oluflmaktad r ve özel bir dikkat ister. Bu olgularda ölüm akut kanamaya ba l hipovolemi, uzun süren flok sekeli, çok fazla transfüzyon, kanama sonras çok genifl yumuflak doku nekrozu ve pelviste kompartman sendromu nedeni iledir. Sonuç olarak erken restorasyon, pelvis stabilizasyonu çok önemlidir. Hemodinamik instabilite Bone ve Bucholz un klasifikasyonuna göre cc den fazla kan kayb. ve. gradde olmaktad r ve çok acil tedavi protokolu gerektirir. Koagülasyon sistemi ile self tamponat beklemek ciddi pelvis yaralanmalar nda efektif de ildir. Çünkü bütün parapelvik kompartmanlar y rt lm flt r. Angiografi ve embolizasyon ilk tedavi için kanaman n %-5 i arterial oldu u için uygun de ildir. Pelvisin acil stabilizasyonu akut dönem için çok önemli ve faydal d r. Amputasyonda özellikle Tip- C de kemik kayb miktar, yumuflak doku lezyon derecesi, iskemi zaman, bafllang çtaki flok ve hasta yafl önemlidir. Geç amputasyon hastanede kalma süresini ve enfeksiyon riskini yükseltir. Multi travmal ve k r kl olgularda en çok femur ve tibia k r klar önemlidir. Femur k r ayrica ekstremite yaralanmalar nda en yüksek morbitideye sahiptir. Toraks travmas olan hastalarda femur k r tedavisi daha önemli bir al r ve hala tart flmal d r. Erken ve geç uzun kemik fiksasyonlar nda pulmoner komplikasyon aç s ndan fark yoktur (erken %7.6, geç %9., mortalite erken %6.9, geç %7.6). Ancak toraks travmas olan hastalarda femur fiksasyonu -8 saat geciktirilebilir. Ayr ca akci er travmas olan hastalarda intramedüller femur tespiti yap l rken unremer yöntem seçilmelidir. Görüldü ü gibi multitravmal hastalara yaklafl m kesinlikle bilgi birikimi tecrübe ve protokollara uyma fleklinde olmal d r. Aksi taktirde hastan n kayb çok kolay olacakt r.

9 EKSTREM TE YARALANMALARI KAYNAKLAR. Behrman SW, Fobian TC, Kudak U.A, Taylor IC. Improved outcome with femur fractures Early vs delayed fratron. J Trauma : ; 99.. Bore LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Early versus delayed stabilaziton of femoral fractures. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg 7A: 6-, Browner BD, Cole JD. Delayed posterior internal fixation of instable pelvic fractures. J Trauma 7: 998-6, 99.. Ganz R, Krushell RJ, Jahob RP, Kuffer J. The antishock pelvic clamp. Clin Orthop 7-8, Hansen JR ST. Tne type IIIC tibial fracture. Salvage or amputation. J Bone Joint Surg Editorial GtA: 799-8, Heifet DL, Howey T, Sanders R, Yokansen H; Limbsalvage versus amputation. Preliminary results of He Mangled Extremity Sevirity Score. Clin Orthop 8-86, WJ Kone; Fractures of the Pelvic, Fractures in Adults Hairth edition CA. Rockwood, David Green 998, JF Kellon, BD Browner. Fractures of the pelvic Ring skelesal trauve second edition edited by Browren Jupiter Levine, Trafon 997, Uretteh C, Schandelmaier P, Tcsherne H. Nonreamed interlocking nailling of closed tribial fractures with severe soft trsssue injury. Indications, technique and clinical results. Clin Orthop 5: -, Modrall JG, Weaver FA, Yerlin AE. Vascular complications in extremity trauma. Orthop Clin North Am : , 99.. Pohlemann T, Bosch U, Tccherne H. The Hannover experience in management of pelvic fractures. Clin Orthop 5: 69-8, 99.