Kitap Bölümü DERMAN Nefrolojik Aciller Elif Çelikel 1) Akut Böbrek Yetmezliği Saatler yada günler içerisinde vücut da üre ve diğer atıkların birikmesi ile sonuçlanan renal fonksiyon kaybının olduğu bir durumdur. Bu durum sağlıklı bireylerde veya kronik böbrek hastalığı olanlarda akut alevlenme şeklinde görülür. 3 e ayrılır. PRERENAL akut böbrek yetmezliği: %60-%70 oranında görülür. Kusma, diyare, su içememe gibi hipovolemi ve hipotansiyona neden olan durumlarda ve damar hastalıklarında renal perfüzyonun azalmasında görülebilir. Susama hissi, halsizlik, ortostatik baş dönmesi, idrar çıkışında ve deri turgor tonusunda azalma vardır. İNTRİNSİK akut böbrek yetmezliği: %30-40 oranında görülür. İskeminin en sık neden olduğu renal parankim hasarı vardır. Renal parankim hasarına neden olabilen sistemik hastalıklar, damar hastalıkları da etiyoloji vardır. Yine acil serviste sık kullanılan intravenöz kontrast madde ve çeşitli ilaçlar (NSAİD,antibiyotikler, diüretikler ) da neden olabilir. POSTRENAL akut böbrek yetmezliği: %5 den az görülür. Mesane-üretra çıkışı darlıkları, prostat hastalıkları, tümörler, üretra taşları, travma, norolojik hastalık- DOI:10.4328/DERMAN.4353 Received: 30.01.2016 Accepted: 02.02.2016 Published Online: 02.02.2016 Corresponding Author: Elif Çelikel, Acil Tıp Kliniği, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye. E-Mail: drelifkaya@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 700
lar, cerrahi gibi nedenleri olabilir. Son yıllarda böbrek yetmezliği sınıflamasında Rifle sınıflaması kullanılmaya başlamıştır (Tablo 1). Tablo 1. Rifle sınıflaması Risk Glomeruler Fİltrasyon Hızı İdrar Çıkışı Risk Kreatin 1,5 kat artması 6 saatte 0,5ml/kg/st İnjury (yaralanma) Kreatin 2 kat artması 12 saatte 0,5 ml/kgst Failure (yetmezlik) Loss(kayıp) End-stage renal disease Kreatin 3 kat artması Kreatin büyük 4 veya 0,5 mg/dl den ani artış 4 haftadan uzun süren böbrek fonksiyon kaybı 3 aydan uzun süren böbrek fonksiyon kaybı ve renal replasman tedavisi ihtiyacı 24 saatte 0,3 ml/kg/sy veya anüri Klinik: Bulgular ciddi üremi gelişen kadar genellikle siliktir. Bulantı, kusma, uyku halinden komaya kadar geniş bir skala vardır. Hipotansif, taşikardik, turgor tonusu azalmış, mukoz membranlar kuru olabilir. Akut böbrek yetmezliğine neden olan sistemik hastalıklar açısından muayene iyi yapılmalıdır. Vücuttaki döküntüler, hematüri veya koyu renkli idrar, eşlik eden hemoptizi, yüksek ateş ve diğer semptomlar dikkatli sorgulanmalıdır. Laboratuar: Tam kan sayımı, kan üre azotu, serum kreatini, elektrolitler, kalsiyum, idrar ozmolaritesine bakılmalıdır. Ciddi potasyum yüksekliğinde EKG de T sivriliği görülebilir, akciğer grafisi ile sıvı yüklenmesi tespit edilebilir. Ultrason görüntülemede ilk kullanılabilecek yöntemdir. Hastalarda mesanede idrar miktarı, tıkayıcı patoloji, hidronefroz var mı diye kullanılabilir. Kontrastsız tomografi tıkayıcı patolojilerde tıkanıklığın yeri ve derecesi ile ilgili daha detaylı bilgi verebilir. Tedavi: Durumu ağır hastalarda resusitasyon ön plandadır. Hayatı tehdit edici durumlar acil olarak tedavi edilmelidir. Hipovolemi durumu daha da kötüleştirece- Derman Tıbbi Yayıncılık 701
ği için hastalar kardiak rezervine göre yeterli miktarda hidrate edilmelidir. Hastalara idrar sondası takılarak idrar çıkışı takip edilmelidir ve postrenal yetmezliğe neden olan olay, alt üriner sistem kaynaklı ise tespit edilmiş ve tedavi edilmiş olur. Elektrolit bozuklukları giderilmelidir. Eğer hastalarda verilen tedaviye rağmen klinik ve laboratuvar olarak düzelme tespit edilmezse acil diyaliz gerekebilir. 2) RADYOKONTRAST NEFROPATİSİ Acil serviste kontrastlı tomografi sık çekildiği için hastalar risk altındadır. Riskli hastalar bilinen renal hastalığı olan hastalar, diyabetikler, hipovolemi, sepsis tablosu olanlar, nefrotoksik ilaç kullananlardır. Önlem almak daha önemlidir. Tetkikin gerekliliğine durumun aciliyetine göre karar verilmelidir. Kontrast madde dozunu az vermek, hastayı iyi hidrate etmek ve nefrotoksik ilaçlardan uzak durmak gereklidir. 3) ACİL DİYALİZ Son dönem renal fonksiyonları bozukluğu ve uygun tedavilerin cevapsız kaldığı hastalarda yapılan bir tedavidir. Hemodiyaliz: Hastanın heparinize kanı ekstrakorporal dolaşıma doğru pompalanır. Ve orda filtre edilerek hastaya artık maddeler uzaklaşmış olarak geri verilir. Gerekirse hasta da sıvı çekilmesi de yapılabilir. Endikasyonları 1.Tedaviye rağmen düzelmeyen asidemi veya metabolik alkaloz 2.Elektrolit bozuklukları (kontrol edilemeyen hiperkalemi, hiponatremi hipernatremi) 3.Toksin ya da aşırı dozda ilaç alımı 4.Sıvı yüklenmesi ve hipoksi 5.Üremi,üremik perikardit, üremiye sekonder kanama 6.Lityum, aspirin, metanol, etilen glikol veya teofilin gibi ilaç toksikasyonlarında 7.İlerleyici üremik/metabolik ensefalopati,nöbetler Derman Tıbbi Yayıncılık 702
Üremi Komplikasyonları: Hipotansiyon, kas krampları, bulantı kusma, baş ağrısı, göğüs ağrısı kaşıntı, ateş ve titreme, anafilaksi, aritmi, kardiak tamponad, bayılma, hemoliz, hipoksi görülebilir. Eritropoetin eksikliğine bağlı anemi görülebilir. Lökositlerde fonksiyon kaybına bağlı enfeksiyonlara açık durumdadırlar. Norolojik ve kardivasküler hastalık riskleri normal populasyona göre artmıştır. Hemodiyaliz komplikasyonlar: Fistül oluşturmak için arter ve ven arasında yapılan anastomozlarda tıkanma olması, fistül enfeksiyonu, tromboz ve stenoz görülebilir. Hemodiyaliz esnasında hipotansiyon sık görülür. Bu hipotansiyona neden olabilecek diğer sistem bulguları da sorgulanmalıdır. 4) PERİTON DİALİZ Peritoneal membranın süzücü olarak kullanıldığı bir diyalizdir. Peritonit sık görülen komplikasyondur ve ateş, karın ağrısı, rebound tespit edilebilir. Gönderilebiliyorsa periton sıvısında örnek alınmalıdır. Kateter enfeksiyonu olabilir. Hafif vakalar ayakta tedavi edilirken, ciddi vakalarda yatış gerekebilir. 5) RABDOMYOLİZ İskelet kas liflerinin akut nekrozu ve hücresel elemanlarının dolaşıma sızması, sonucu gelişen klinik bir durumdur. Alkol ve madde bağımlılığı, kas hastalıkları, nöroleptik malign sendrom, nöbetler, ateşli hastalıklar, ağır fiziksel aktiviteler sonucu gelişebilir. Klinik akut başlangıçlı güçsüzlük, halsizlik, bulantı, kusma, karın ağrısı, koyu renkli idrar, taşikardi ve üremiye sekonder norolojik tablo ile hasta başvurabilir. Artmış kreatini kinaz düzeyleri güvenli bir göstergedir. Hastane öncesi tedavide hidrasyon yeterlidir. Acil serviste agresif sıvı tedavisi gereklidir. 6) PiYELONEFRİT Piyelonefrit renal parankim ve toplayıcı sistemin et- Derman Tıbbi Yayıncılık 703
kilendiği bir enfeksiyon tablosudur. Hasta klinik olarak ateş, yan ağrısı, kostovertebral hassasiyet görülürken tetkiklerinde lökositoz C reaktif protein ve sedimantasyon yüksekliği tespit edilebilir. Genç hastalarda özellikle bayanlarda görülebileceği gibi yaşlılarda, yatalaklarda, debil ya da oral alımı azalmışlar, immünsuprese hastalarda da görülebilir. Basit vakalarda ayaktana kinolon grubu antibiyotikler yeterli olurken, ağır vakalarda hastaneye yatış gerekebilir. Kaynaklar 1. Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, Bates S, Ronco C.An assessment of the RİFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med. 2006;34(7):1913-7 2. Thandhani R, Pascual M; Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl J Med.1996; 334 3. Herrington W, Haynes R, Staplin N, Emberson J, Baigent C, Landray. Evidence for the prevention and treatment of stroke in the dialysis patients. Seminars in dialysis. 2015;28(1):35-47 4. Chonchol M. Neutrophil Dysfunction and Infection Risk in End-Stage Renal Disease.Seminars İn dialysis. 2006;19(4):291-296 5. Shahrbaf FG, Assadi F. Drug-induced renal disorders. J renal Inj Prev.2015; 4(3): 57 60. 6. Sood P, Sinson GP, Cohen EP. Sundural hematomas in chronic dialysis patients:significant and increasing. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(5):956-59 7. Sacchetti A, Stuccio N, Panebianco P, Torres M. ED hemodialysis for treatment of renal failure emergencies. 1999;17(3):305-7 8. Kavalcı C, Çelikel E, Yılmaz MS, Demir A, Durukan P.The value of serum Ngal in determination of dialysis indication. JPMA, 2014;64(7):739-742 Derman Tıbbi Yayıncılık 704