Elektif Kardioversion Uygulanan Atrial Fibrilasyon Vakalarında Deksmetedomidin ve Midazolamın Karșılaștırılması Dr. Vedat YILDIRIM*, Dr. Emine Arzu KÖSE**, Dr. Suat DOĞANCI*** *GATA, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye **Çubuk Halil Șıvgın Hastanesi, Anesteziyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye ***GATA, Kalp Damar Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET Giriş: Kalp cerrahisi hastalarının %50 sinden fazlasında postoperatif atriyal fibrilasyon (AF) gözlenir ve en sık saptanan postoperatif kardiyak komplikasyondur. Kardiyoversiyon medikal tedaviyle sinüs ritmine dönmeyen hastalar için kısa fakat ağrılı bir tedavi seçeneğidir. Remifentanilin deksmedetomidin veya midazolam ile kombinasyonlarıyla sinerjik etkileşim sağlanabilir. Çalışmada kardiyoversiyon uygulamalarında remifentanil ve dexmedetomidin kombinasyonuyla sağlanan sedoanaljezik etkinliğin remifentanil ve midazolam kombinasyonuyla sağlanan sedoanaljezik etkinlikle karşılaştırılması amaçlandı. Yöntem: Bu prospektif, randomize çalışmada koroner arter bypass greft cerrahisi sonrasında postoperatif AF gözlenen 60 hastaya 0.1 μg/kg remifentanil ve 1 μg/kg deksmedetomidin (Grup I) veya 0.1 μg/kg remifentanil ve 0.05 mg/kg midazolam (Grup II) kombinasyonu tek dozda verildi. Demografik veriler her iki grupta benzerdi (p> 0.05) ve her iki grupta yeterli sedoanaljezi ve başarılı kardiyoversiyon sağlandı. Bulgular: Hemodinamik parametreler yönünden iki grup arasında farklılık gözlenmedi (p> 0.05); ancak göz açma, basit sorulara cevap verme ve yatakta oturma süresi Grup 1 de Grup 2 ye göre daha kısaydı (p< 0.001). Sonuç: Remifentanil ve dexmedetomidin kombinasyonu daha hızlı derlenme ve yoğun bakım ünitesinden daha hızlı ayrılma süreleriyle beraber yeterli analjezi, hafif solunum depresyonu ve tatmin edici hemodinamik stabilite sağladı. ANAHTAR KELİMELER Remifentanil, deksmedetomidine, midazolam, kardiyoversion, atrial fibrilasyon, sedoanalgesia.
152 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi The Comparison of Dexmedetomidine and Midazolam in Elective Cardioversion in Patients with Atrial Fibrillation ABSTRACT Backgraund: Postoperative atrial fibrillation (AF) occurs in up to 50% of cardiac surgery patients and represents the most common postoperative arrhythmic complication. Cardioversion, a short but painful procedure, remains a treatment option for patients who do not convert to sinus rhythm with medical therapy. Combinations of remifentanil with dexmedetomidine or midazolam produce a synergistic interaction. In the study, it is aimed to compare the sedoanalgesic effectiveness of remifentanil and dexmedetomidine combination with remifentanil and midazolam combination for cardioversion procedures. Method: In this prospective, randomized trial, 60 adult patients with postoperative AF after coronary artery bypass grafting surgery were given a single dose of 0.1 μg/kg remifentanil and 1 μg/kg dexmedotomidin combination (Group I) or 0.1 μg/kg remifentanil ve 0.05 mg/kg midazolam combination (Group II). Results: Sufficient sedoanalgesia and successful cardioversion were achieved in both groups. Hemodynamic parameters revealed no significant differences between groups (P>0.05); however, time to eye opening, answering simple question, and sitting up time were faster in group I than in group II (P<0.001). Conclusion: The remifentanil and dexmedetomidine combination provided sufficient analgesia, hemodynamic stability, and mild respiratory depression, along with faster recovery and discharge times from the intensive care unit. KEYWORDS Remifentanil, dexmedetomidine, midazolam, cardioversion, atrial fibrillation, sedoanalgesia. İLETİŞİM ADRESİ Dr. Vedat YILDIRIM GATA, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Giriş Atriyal fibrilasyon (AF) 65 yaşın üstündeki hastalarda %5-10 sıklıkla karşılaşılan bir kardiyak aritmidir (1). Açık kalp cerrahisi sonrası görülme sıklığı %50 lere çıkar. AF lu hastalar sıklıkla farmakolojik ajanlarla tedavi edilmekle beraber farmakolojik tedaviye cevap alınamayan durumlarda; direkt akımlı eksternal kardiyoversiyon sinüs ritmine döndürmede önerilen etkili bir alternatif tedavi yöntemidir. Ağrılı bir uygulama olmasına karşın 1962 den beri aritmilerin sinüs ritmine döndürülmesinde kullanılan klinik uygulamalardan biridir (2). İşlem sırasında sedasyon, sedoanaljezi veya genel anestezi sağlamak amacıyla opioidler, benzodiazepinler ve propofol gibi değişik ajanlar kullanılmaktadır. Kardiyoversiyon için kullanılacak ajanda aranılan özellikler; hızlı bilinç kaybı ve hemodinamik stabilite ve işlem sonunda hızlı derlenme sağlamasıdır. İşlem ağrılı ve vazovagal reaksiyonlara neden olduğundan kullanılan ajanların hem analjezik, hem de sedatif etkilere sahip olması gereklidir. Remifentanil, yarı ömrü kısa (8-10 dakika) olan bir opioid ajan olup hızlı sistemik eliminasyonu nedeniyle kısa süreli işlemlerde tercih edilen bir anajeziktir (3,4). Dexmedetomidin, selektif α-2 adrenerjik etkili, analjezik, sedatif ve anksiyolitik ajandır (5). Midazolam da pek çok diyagnostik işlemde tercih edilen ve anterograd amnezi yapan bir sedasyon ajanıdır (5, 6). Midazolam ve dexmede-
Elektif Kardioversion Uygulanan Atrial Fibrilasyon Vakalarında Deksmetedomidin ve Midazolamın Karşılaştırılması 153 tomidin gibi sedatif, anksiyolitik ajanların kısa etkili opioidlerle kombine edilmesi daha düşük dozlarla yeterli sedoanaljezi sağlar (5). Bu çalışmada, elektif kardiyoversiyon uygulanan hastalarda; remifentanil-dexmedotimidin kombinasyosyonu ile remifentanil-midazolam kombinasyonunun sedoanaljezik etkinlik, derlenme zamanı ve istenmeyen etkiler bakımından karşılaştırılması amaçlanmıştır. Materyal-Metod Etik Komite izni ve hastaların yazılı onamı alındıktan sonra koroner arter bypass greftlemesi (KABG) sonrası AF gözlenen ve medikal tedaviye cevap vermediğinden sinüs ritmine döndürmek için kardiyoversiyon uygulanan 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Hemodinamik instabilitesi olan; Amercan Society of Anesthesiologist (ASA) sınıflamasında ASA IV de yer alan; psikiyatrik ve nörolojik hastalığı olan; karaciğer ve böbrek hastalığı olan; çalışmada kullanılacak ilaçlara alerjik reaksiyonu bilinen ve uzun süreli benzodiyazepin, α-2 agonist, H 2 reseptör inhibitörü kullanımı ve uyku apnesi hikayesi olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Hastalar premedike edilmedi. Tüm hastalar postoperatif dönemde kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesine (YBÜ) alındı. Elektrokardiyogram, noninvazif kan basıncı (KB), solunum sayısı ve pulse oksimetri ile tüm hastalar monitörize edildi. (Hewlett Packard model 68S M1166A, Hewlett Packard, Geneva, Switzerland). YBÜ nde tüm hastaların bazal KB, kalp hızı (KH) değerleri kaydedildi. Sistolik KB nın bazal değerin ± %30 u veya 100-180 mmhg sınırlarda seyretmesi sağlandı. Hastalar randomize olarak 30 ar kişilik 2 gruba ayrıldı. Grup I deki hastalarda kardiyoversiyon sırasında anestezi sağlamak için 0.1 μg/kg remifentanil (Ultiva, Glaxo SmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium) ve 1 μg/kg dexmedotomidin (Precedex, Abbott Laborotories, North Chicago, IL) ve Grup II deki hastalara 0.1 μg/kg remifentanil ve 0.05 mg/kg midazolam (Dormicum, Roche, Basel, Switzerland) verildi. Tüm ajanlar % 0.9 sodyum klorür ile 20 mililitre hacime tamamlanarak periferik bir venden 10 dakika sürede titre edilerek verildi. İşlem süresince tüm hastalara elektrik akımının uygulanış anı dışında maske ile % 100 oksijen verildi. Sedasyon derinliği Ramsey sedasyon skalasıyla değerlendirildi (Tablo 1) ve hastaların sedasyon skorunun 3-4 olması amaçlandı. Yaş, cinsiyet, kilo, ejeksiyon fraksiyonu, geçirilmiş bypass sayısı gibi veriler, kardiyoversiyon için ihtiyaç duyulan enerji miktarı ve ek sedasyon ajanına ihtiyaç duyulup duyulmadığı kaydedildi. KH, noninvazif KB, pulse oksimetriyle ölçülen periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) ve solunum hızı (SH) değerleri ilk 10 dakikada her 60 saniyede bir; ikinci 10 dakikada her 2 dakikada bir; 20-60. dakikalar arasında her TABLO 1 Ramsay Sedasyon Skalası Özellikler Düzey Uyanık, tedirgin, ajite, huzursuz hasta 1 Uyanık, koopere, oryante, ve sakin hasta 2 Sadece emirlere yanıt veren hasta 3 Uyuyan, glabellaya vurmakla veya sesli uyarıya hızla yanıt veren hasta 4 Uyuyan, uyarılara yavaș yanıt veren hasta 5 Tırnak atağına ve diğer bölgelerde ağrılı uyaranlara yanıtsız hasta 6
154 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi 5 dakikada bir ve hastanın tamamen derlenmesine kadar geçen ek sürede ise her 10 dakikada bir çalışmaya kör olan YBÜ hemşireleri tarafından kaydedildi. Karşılaşılan apne, desatürasyon, öksürük, laringospazm, bronkospazm, postoperatif bulantı-kusma gibi komplikasyonlar kaydedildi. Apne (spontan solunumun en az 20 saniye süresince durması); desatürasyon ise SpO 2 değerinin %90 ın altına düşmesi olarak tanımlandı. Çalışmaya hemodinamik olarak stabil hastalar dahil edildiğinden kardiyoversiyon öncesi hastaların 6 saatlik açlık sürelerinin dolması beklendi. Bu süre içerisinde periferik damar yolundan 2 ml/kg dozunda % 0.9 serum fizyolojik verildi. Yeterli sedasyon sağlandıktan sonra kardiyoversiyon için sırasıyla 200 J, 360 J ve 360 J senkronize elektrik akımı uygulandı. Defibrilatör kaşıklarından biri ventriküler apekse diğeri sağ klavikula altına yerleştirilerek sinüs ritmi elde edilene kadar 200 J ile başlanarak giderek artan enerjilerle senkronize eksternal defibrilasyon uygulandı. Eğer ilk 3 senkronize şok uygulaması sonrasında sinüs ritmine dönüş sağlanamamışsa takip eden uygulamalarda 360 J akım kullanıldı. Anestezi kalitesi hastaya sorularak numerik bir ağrı skalasıyla 1 ile 10 arasında puan verilerek değerlendirildi (0= ağrı yok, 10= dayanılmaz şiddette ağrı). Anesteziden derlenme Aldrete skalasıyla (Tablo 2) ve psikomotor fonksiyonların tamamen geri dönüşü modifiye postanestezi taburculuk skorlama sistemiyle (Tablo 3) değerlendirildi. Her bir hasta için Aldrete skorunun ve modifiye postanestezi taburculuk skorunun 10 a ulaşması için gerekli süreler kaydedildi. Çalışmanın istatiksel analizinde SPSS 10.0 programından faydalanıldı; devamlı değişkenlerin analizinde Student s t testi ve Ki kare testi kullanıldı. Değerler ortalama ± standart sapma olarak verildi. p< 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. TABLO 2 Anestezi Sonrası Derlenme Skorlaması (Modifiye Aldrete Skorlaması) Kategori Tanımlama Puan Bilinç durumu Tamamen uyanık ve oryante (isim, yer, zaman) 2 Sesli uyarana yanıt mevcut 1 Yanıt yok 0 Aktivite Tüm ekstremitelerini istemli olarak ve emirlere uygun hareket ettiriyor 2 Sadece iki ekstremiteyi hareket ettiriyor 1 Hareket yok 0 Solunum Derin soluyabiliyor ve öksürebiliyor 2 Dispne, kısıtlı solunum veya takipne 1 Apneik veya mekanik ventilasyon desteğinde 0 Dolașım Kan basıncının preanestezik ölçümün ± %20 si seviyesinde olanlar 2 Kan basıncının preanestezik ölçümün ± %20-49 u seviyesinde olanlar 1 Kan basıncının preanestezik ölçümün ± %50 si seviyesinde olanlar 0 Oksijen Satürasyonu Toplam skor 10 Oda havasında SpO2 >%92 2 SpO2 > %90 düzeyinde tutmak için O2 desteğine ihtiyaç duyanlar 1 O2 desteğine rağmen SpO2< %90 olması 0
Elektif Kardioversion Uygulanan Atrial Fibrilasyon Vakalarında Deksmetedomidin ve Midazolamın Karşılaştırılması 155 TABLO 3 Modifiye Anestezi Sonrası Taburculuk Skorlama Sistemi Kategori Tanımlama Puan Vital Bulgular KB ve KH nın preoperatif düzey ile farkı %20 den düșük 2 KB ve KH nın preoperatif düzey ile farkı %20-40 1 KB ve KH nın preoperatif düzey ile farkı %40 dan fazla 0 Hareket Baș dönmesi yok, hareket edebiliyor 2 Yardıma ihtiyacı yok 1 Hareketsiz 0 Bulantı-kusma Minimal 2 Orta 1 Ciddi 0 Ağrı Hafif 2 Orta 1 Șiddetli 0 Cerrahi Kanama Minimal 2 Orta 1 Ciddi 0 Sonuçlar Hastaların demografik verilerini içeren ASA sınıfları, geçirilmiş bypass sayıları, ejeksiyon fraksiyonları, uygulanan şok sayıları ve total enerji miktarları gibi değerler bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak farklılık yoktu (Tablo 4). Kardiyak ve solunumsal veriler bakımından da gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılık gözlenmedi (Tablo 5). Her iki grupta indüksiyon sırasında ve kardiyoversiyon sonrası dönemde ortalama arteriyel basınç (OAB) değerlerinde düşme gözlenmekle beraber gruplar arasında farklılık yoktu. Hiçbir hastada hemodinamik destek tedavisini gerektirecek KB ı düşüşü gözlenmedi. Hiçbir hastada %90 ın altında bir SpO 2 değeri, laringospazm veya bronkospazm gözlenmedi. Karşılaşılan diğer komplikasyonlar bakımından da gruplar arasında farklılık yoktu. Tüm hastalarda yeterli sedoanaljezi ve başarılı kardiyoversiyon sağlandı. Göz açma süresi, basit sorulara cevap verme süresi ve yatakta oturmaya başlama süresi Grup I de Grup II ye göre daha kısaydı (p< 0.001) (Tablo 6). Anestezi sonrası derlenme skorlarına bakıldığında hem modifiye Aldrete skorlaması hemde Modifiye Anestezi Sonrası taburculuk skorlaması Sistemi Grup I lehine Grup II ye oranla daha uzundu ve Grup I de daha hızlı derlenme sağlanması istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.001) (Şekil 1) Tartışma Çalışmada remifentanil ve dexmedetomidin kombinasyonuyla sedoanaljezi sağlanan Grup I de göz açma süresi, basit sorulara cevap verme süresi ve yatakta oturmaya başlama süresi ve YBÜ sinde kalış süresinin remifentanil ve midazolam ile sedoanaljezi sağlanan Grup II deki hastalara göre daha kısa olduğu saptandı. Ağrı kontrolü, hemodinamik stabilite ve solunum depresyonu bakımından ise gruplar arasında farklılık saptanmadı.
156 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi TABLO 4 Demografik veriler Grup I Grup II Cinsiyet E/K 18/12 17/13 Yaș (yıl) 61±13 62±10 Boy (cm) 171±8 170±10 Ağırlık (kg) 80±15 78±12 Hipertansiyon 20 16 Diyabet 4 6 KOAH 1 1 Greft sayısı 1 2 3 4 7 14 8 1 6 13 10 1 ASA II/III/IV 18/10/1 19/9/1 EF >%45 <%45 20 10 21 9 Aritmi paterni 30 AF 30 AF Tıbbi tedavi β-adrenerjik bloker kalsiyum kanal blokeri ACE inhibitörü Diüretik Nitrat Șok sayısı 1 2 3 21 5 16 4 13 20 8 2 14 8 12 5 11 19 10 1 Total enerji, joule 366±202 J 322±92 J KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı EF : Ejeksiyon fraksiyonu AF : Atrial fibrilasyon ACE : Angiotesin konverting enzim Kardiyoversiyonda sedoanaljezi sağlamak amacıyla çok sayıda ilaç tek başına veya kombine şekilde kullanılmaktadır (5,7-9). Ağrılı ve hasta için rahatsızlık verici olan bu işlem sırasında yeterli sedasyon ve analjeziyle beraber hemodinamik stabilitenin sağlanması, hızlı bilinç kaybı, solunum depresyonu yaratılmaması, işlem sonrasında hızlı derlenme sağlanması hedeflenir (2). Wijeysundera ve ark (10); 3395 hastayı kapsayan 23 çalışmanın dahil edildiği bir meta-analizde α-2 agonistlerin perioperatif kardiak iskemi ve mortaliteyi belirgin olarak azalttığını rapor etmişlerdir. En sık karşılaşılan istenmeyen etkileri bradikardi ve hipotansiyon olan dexmedetomidinin sedoanaljezik bir ajan olarak dikkatli bir monitörizasyonla güvenle kullanılabileceği ve bu istenmeyen etkilerin kısa süreli olduğu; sıvı yüklemesi ve vazopressör ajan-
Elektif Kardioversion Uygulanan Atrial Fibrilasyon Vakalarında Deksmetedomidin ve Midazolamın Karşılaştırılması 157 TABLO 5 Kardiyak ve solunumsal veriler Bazal İndüksiyon sonrası Kardiyoversiyon sonrası Recovery Kalp hızı I 123.18±14.13 115.41±14.28 81.28±16.69 84.37±15.74 II 121.43±13.28 117.74±12.35 83.65±15.89 85.48±15.27 MAP (mmhg) I 84.27±13.17 75.37±10.38 80.92±13.23 76.18±10.64 II 85.86±14.05 78.19±11.67 79.57±12.67 77.28±11.08 SpO2 % I 97.40±0.91 97.20±1.08 97.54±1.23 97.37±1.09 II 97.54±0.89 97.61±0.89 97.11±1.05 97.23±1.15 Solunum hızı I 16.21±1.92 13.22±2.69 15.52±2.21 16.09±2.08 II 15.42±1.84 13.54±1.98 14.26±2.54 15.98±2.16 TABLO 6 Zaman aralıkları Süreler Grup I Grup II p-değeri Göz açma 8.4±1.2 10.4±1.6 p<0.001 Basit sorulara cevap 11.1±1.7 13.6±2.4 p<0.001 Yatakta oturma 14.2±2.3 16.8±2.2 p<0.001 larla hızlı düzelmenin sağlandığını bildiren çok sayıda klinik çalışma mevcuttur (10,11). Hemodinamiye olumsuz etkilerinin sınırlı olması ve etkilerinin flumazanil kullanımıyla revers edilebilmesi midazolamın özellikle ameliyathane dışında gerçekleştirilen terapötik ve diyagnostik işlemlerde sedasyon ajanı olarak kullanımını yaygınlaştıran avantajlarıdır (9,12,13). Bu çalışmada her iki çalışma grubundan hiçbir hastada tıbbi müdahaleyi gerektiren hipotansiyon ve bradikardi atağı yaşanmadı; fumazanil kullanımını gerektirecek klinik durum gözlenmedi. Bu durum hemodinamisi stabil olmayan hastaların çalışmaya dahil edilmemiş olmasıyla, açlık periyodu sırasında iyi bir sıvı resüsitasyonunun yapılması, ilaçların yavaş ve iyi titre edilerek verilmesiyle açıklanabilir. Midazolam kullanımının apne, öksürük, SH da azalma, oksijen satürasyonunda düşme gibi istenmeyen solunumsal etkileri bildirilmiştir (14). Dexmedetomidinle sağlanan sedoanaljezi sırasında hastaların spontan solunumlarını deprese etmemesi ajana güvenli bir kullanım profili sağlar (15,16). Çalışmamızda her iki çalışma grubunda solunumla ilgili istenmeyen etkilerin saptanmamış olması, çalışma ilaçlarının çok yavaş ve dikkatle titre edilerek verilmesine bağlanabilir. Benzodiazepin grubu tüm ilaçlarda olduğu gibi midazolamın da analjezik etkisi yoktur (7); dexmedetomidin ise anksiyolitik ve sedatif özelliklerine ek olarak analjezi de sağlayan bir α-2 agonisttir (10,11). Çalışmamızda her iki çalışma grubunda kardiyoversiyon sırasında tatmin edici analjezik etkinlik elde edildi ve ağrı kontrolü açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Gruplar arasında analjezik etkinlik bakı-
158 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi mından benzerlik her iki çalışma grubunda kısa etkili bir opioid olan remifentanil kullanılmış olmasıyla açıklanabilir. Çalışmada göz açma süresi, basit sorulara cevap verme süresi, yatakta oturmaya başlama süresi, derlenme süresi ve YBÜ sinde kalış süreleri Grup I de Grup II ye göre daha kısa olarak saptandı. Bu farklılık; Grup I de sedoanaljezi sağlamada kullanılan her iki ajanın da hızlı ve kısa etki süreli, kısa yarı ömürlü ilaçlar olmasına ve grup II de kullanılan midazolamın yavaş IV enjeksiyonu nedeniyle etkisinin daha yavaş ortaya çıkıp daha uzun yarı ömürlü bir ajan olması nedeniyle de daha uzun sürmesine bağlandı. (3-5, 9,15). Sonuç olarak hem remifentanil-dexmedetomidin hem de remifentanil-midazolam kombinasyonları eksternal elektiksel kardiyoversiyon uygulamalarında hemodinamik bozulmaya yol açmaksızın, yeterli ve güvenli sedoanaljezi sağlamaktadır. Ancak remifentanil- dexmedetomidin kombinasyonuyla sağlanan sedoanaljezi sonrası derlenme daha hızlıdır. Remifentanil ve dexmedetomidin kombinasyonunun eksternal elektriksel kardiyoversiyon sırasında sedoanaljezi amacıyla kombine kullanımı önerilebilir; ancak dexmedetomidinin YBÜ lerinde sedasyon amaçlı kullanımının dışındaki kullanım alanlarına dair deneyimlerin sınırlı olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.
Elektif Kardioversion Uygulanan Atrial Fibrilasyon Vakalarında Deksmetedomidin ve Midazolamın Karşılaştırılması 159 ŞEKİL 1 Anestezi Sonrası Derlenme Skorlaması, * modifiye Aldrete skorlamasında gruplar arasındaki fark (p 0.01), Modifiye Anestezi Sonrası Taburculuk Skorlama Sisteminde gruplar arasındaki fark (p 0.01).
160 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi KAYNAKLAR 1. Cairns JA, Connolly SJ. Nonrheumatic atrial fibrillation: risk of stroke and role of antithrombotic therapy. Circulation 1991; 84: 469-81. 2. Karthiyen S, Balachandran S, Cort J, Cross MH, Parsloe M. Anaesthesia for cardioversion: a comparison of sevoflurane and propofol. Anaesthesia 2002; 57: 1114-9. 3. Bürkle H, Dunbar S, Van Aken H. Remifentanil: a novel, short-acting, mu-opioid. Anesth Analg 1996; 83: 646-51. 4. Glass PSA, Egan TD. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg 1999; 89: 7-14. 5. Coll-Vinent B, Sala X, Fernández C, et al. Sedation for cardioversion in the emergency department: analysis of effectiveness in four protocols. Ann Emerg Med 2003; 42: 767-72. 6. Cheung CW, Ying CLA, Chiu WK, Wong GTC, Ng KFJ. A comparison of dexmedetomidine and midazolam for sedation in third molar surgery. Anesthesia 2007; 62: 1132-8. 7. Canessa R, Lema G, Urzua J, Dagnino J, Concha M. Anesthesia for elective cardioversion: a comparison of four anesthetic agents. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1991; 5: 566-8. 8. Gupta A, Lennmarken C, Vegfors M, Tyden H. Anaesthesia for cardioversion: a comparison between propofol, thiopentone and midazolam. Anaesthesia 1990; 45: 872-5. 9. Yildirim V, Doğanci S, Bolcal C, Oz BS, Kucukaslan N, Cosar A, Guzeldemir ME. Combination sedoanalgesia with remifentanil and propofol versus remifentanil and midazolam for elective cardioversion after coronary artery bypass grafting. Adv Ther 2007; 24: 662-70. 10. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications; A meta-analysis. Am J Med 2003; 114; 742-53. 11. Bekker AY, Basile J,Good M et al. Dexmedetomidine for awake carotid endarterectomy: Efficacy, hemodynamic profile, and side effects. J Neurosurg Anesthesiol 2004; 16: 126-31. 12. Krugliak P, Ziff B, Rusabrov Y, Rosenthal A, Fich A, Gurman GM. Propofol versus midazolam for conscious sedation guided by processed EEG during endoscopic retrograde cholangiopan- creatography: a prospective, randomized, double-blind study. Endoscopy 2000; 32: 677-82. 13. Fennelly ME, Powell H, Galletly DC, Whitwam JG. Midazolam sedation reversed with flumazenil for cardioversion. Br J Anaesth 1992; 68: 303-5. 14. Koshy G, Nair S, Norkus EP, Hertan HI, Pitchumoni CS. Propofol versus midazolam and meperidine for conscious sedation in GI endoscopy. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1476-9. 15. Paris A, Tonnrt PH. Dexmedetomidine in anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 412-8. 16. Venn Rm, Hell J, Grounds RM. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care. Crit Care 2000; 4: 302-8.