Demir eksikli i anemisinde serum çinko düzeylerinin de erlendirilmesi

Göztepe T p Dergisi 21(2):53-57, 2007 ISSN 1300-526X KL N K ARAfiTIRMA Pediatri Demir eksikli i anemisinde serum çinko düzeylerinin de erlendirilmesi Yasin fiah N (*), Derya AYDIN-fiAH N (**) ÖZET n n amac, demir eksikli i olan çocuklarda çinko eksikli inin prevalans n saptamakt r. Bu çal flmada demir eksikli i anemisi tan s konmufl, yafllar 1-12 y l aras nda de iflen 49'u erkek, 20'si k z toplam 69 çocuk ile yafllar 1-12 y l aras nda de iflen 16 erkek, 8 k z toplam 24 sa l kl çocuk çinko eksikli i aç s ndan incelendi. Tüm çocuklar n ifltah durumlar, anne sütü, inek sütü, çay, k rm z et ve bal k tüketimleri sorguland. Demir eksikli i anemisi olan grupta serum çinko düzeylerini, kontrol grubunun ortalama serum çinko düzeyinden anlaml bir flekilde düflük bulduk (p<0.05). Bununla birlikte, hasta grubunda serum çinko düzeyi düflüklü ünün prevalans da oldukça yüksekti (% 49.2). Bu durum, çinko eksikli- ini tan mlayacak duyarl ve basit tan testleri rutine girene kadar çocukluk ça gibi yüksek risk grubunda erken dönem destek programlar düflünülmesi gere ini ortaya koymaktad r. SUMMARY Evaluation of serum zinc levels in iron deficiency anemia The aim of this study is to detect the prevalence of zinc deficiency in children with iron deficiency anemia. In this study, sixty-nine children with iron deficiency anemia ages between 1-12 years (49 male, 20 female) and 24 healthy children, ages between 1-12 years (16 male, 8 female) were examined to investigate zinc deficiency. All children were investigated about level of their appetite, ingestion of cow's milk, tea, meat, fish and breast feeding. We detected statistically significant lower level of zinc in the group of iron deficiency anemia compared with the control (p<0.05). The prevalence of zinc deficiency was also significantly higher in iron deficiency group (49.2 %). This situation suggests the necessity of developing supplementation programs for high risk groups like childhood until more sensitive and simple laboratory tests to detect zinc deficiency are available in routine clinical use. Anahtar kelimeler: Demir eksikli i anemisi, çinko eksikli i, çinko düzeyi, çocuk Key words: Iron deficiency anemia, zinc deficiency, zinc level, child Dünyada en s k görülen element eksikli i demir eksikli- idir. Demir eksikli i anemisi sütçocuklu u ve çocukluk döneminde en s k görülen hematolojik hastal k olup, geliflmekte olan ülkelerde hala önemli bir sorundur. Diyette yüksek miktarda fitat bulunmas ve yetersiz hayvansal g da ile beslenme demir eksikli i anemisine ve dolay s yla çinko eksikli ine neden olur. Fitat, fitik asidin bir tuzu olup, tah llarda yüksek oranda bulunur, birçok minerallerle flelasyon yapar, insolubl kompleksler oluflturur, bu kompleksler sindirilemez ve emilemez. Tüketilen besinlerde yeterli miktarda çinko bulunsa da e er besin fitat bak m ndan zenginse çinko biyoyararlan m önemli ölçüde k s tlanmaktad r (1-4). Bu nedenle, demir eksikli i anemisi ve çinko eksikli inin bir arada görülmesi kaç n lmazd r, ancak çinko eksikli i konusunda çal flmalar az oldu undan bilgiler yetersizdir (5). MATERYAL ve METOD Haziran 2004-Ocak 2005 tarihleri aras nda Gaziantep SSK Bölge Hastanesi (yeni ad yla Gaziantep 25 Aral k Devlet Hastanesi) Çocuk Sa l ve Hastal klar Polikliniklerine baflvuran yafllar 1-12 y l aras nda de iflen 49 erkek ve 20 k z toplam 69 çocuk çal flma grubu olarak al nd. grubu olarak da yafllar 1-12 y l aras nda de iflen 16's erkek, 8'i k z toplam 24 sa l kl çocuk çal flmaya al nd. Yak n zamanda demir ve çinko tedavisi alanlar, herhangi bir kronik hastal k veya akut infeksiyöz bir durumu olanlar çal flmaya al nmad. Tüm olgular tam kan say m, CRP, sedimentasyon, periferik yayma, serum demiri, total demir ba lama kapasitesi ve ferritin düzeyi ile de erlendirildi. Bunlara ek olarak, çal flma grubundaki olgulara hemoglobin elektroforezi ve çinko düzeyi tayini yap ld. Ayr ca, çal flma grubunda tam idrar tahlili ve gaitada gizli kan tetkiki yap larak aneminin kan kayb na ba l olmad gösterildi. Kan örnekleri her iki grupta kol venlerinden ve mutlak açl k durumunda al nd. için Gaziantep Gaziantep Çocuk Hastanesi Çocuk Klini i, Uz. Dr.*; Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Araflt. Görev. Dr.** 53

Göztepe T p Dergisi 21(2):53-57, 2007 Üniversitesi T p Fakültesi Etik Kurulu'ndan onay al nd. ya al nan tüm çocuklarda boy ölçümleri Harpenden stadiometresi ile ölçüldü. Hematolojik testler 0.1 ml NaEDTA içeren tüplere 2 ml kan al narak, Technicon RA-XT otoanalizatörü ile Gaziantep 25 Aral k Devlet Hastanesi Biyokimya laboratuvar nda yap ld. Serum demiri ve total demir ba lama kapasitesi (TDBK) tayini Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Biyokimya laboratuvar nda spektrofotometrik yöntemle Roche Modular System otoanalizatörü ile yap ld. Ferritin düzeyi de Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Biyokimya laboratuvar nda Automated Chemiluminescence System (IMMULITE Automated immunoassay system; Immulite DPC, Los Angeles, CA, USA) ile ölçüldü. Serum çinko düzeyleri ise Gaziantep Gama T p Laboratuvar arac l yla Ankara Düzen laboratuvar nda atomik absorbsiyon spektrofotometrik yöntemiyle çal fl ld. Demir eksikli i anemisi tan s konulurken flu kriterler kullan ld (6) : Hct <% 32, Hb <11 g/dl, MCV <72 fl, RDW >% 16, Fe <30 mcg/dl, TDBK >400 mcg/dl, Ferritin <10 mg/dl. Serum çinko düzeylerinin 75-150 µg/dl aras ndaki de erleri normal kabul edildi. Veriler, student's t-testi, Mann-Whitney U testi ve ki-kare testi ile de erlendirildi. Sonuçlar p <0.05 ise istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR grubundaki 69 çocu un 49'u erkek (% 71.0), 20'si k z (% 29.0) idi. Yafllar 13-144 ay aras nda de iflmekte olup, yafl ortalamas 39.5±30.2 ay olarak bulundu. grubundaki 24 çocu un 16's erkek (% 66.7) ve 8'i k z (% 33.3) idi. grubunun yafllar da 13-144 ay aras nda de iflmekte olup, yafl ortalamalar 44.5±38.1 ay idi. grubundaki çocuklar n boy ortalamalar 92.6±18.0 cm, kontrol grubunun boy ortalamalar ise 94.0±20.4 cm idi. grubunun a rl k ortalamas 14.2±6.2 kg, kontrol grubunun a rl k ortalamas 15.7±6.5 kg tespit edildi. ki grup yafl, boy, vücut a rl ve cinsiyet yönünden karfl laflt r ld nda aralar nda istatistiksel olarak anlaml bir fark yoktu (p>0.05). grubu ile kontrol grubu Hb, Hct, MCV, RDW, Fe, TDBK, Ferritin düzeyleri yönünden karfl laflt r ld - nda aralar nda istatistiksel olarak ileri derecede anlaml fark tespit edildi (p) (Tablo 1). grubu ile kontrol grubu serum çinko düzeyleri yönünden karfl laflt r ld nda aralar nda istatistiksel olarak anlaml bir fark mevcuttu (p<0.005) (Tablo 2). Tablo 1. ve kontrol grubunda Hb, Hct, MCV, RDW, Fe, TDBK ve Ferritin de erlerinin karfl laflt r lmas. Hb (g/dl) Hct (%) MCV (fl) RDW (%) Fe (mg/dl) TDBK (mg/dl) Ferritin (ng/ml) grubu (n=69) 9.6±1.3 28.5±3.6 62.1±7.9 17.6±7.9 21.4±6.3 451.8±35.8 7.8±5.0 grubu (n=24) 13.7±0.8 41.4±2.5 81.6±3.2 13.2±0.9 93.7±27.0 267.0±45.2 47.6±17.2 grubundaki 69 hastan n 43'ünde (% 62.3) ifltahs zl k yak nmas mevcut iken, kontrol grubunda 24 çocuktan 7'sinde (% 29.1) ifltahs zl k yak nmas vard. ve kontrol grubu ifltahs zl k durumuna göre karfl - laflt r ld nda aralar nda istatistiksel olarak anlaml bir fark mevcuttu (p<0.05). Anne sütü ile beslenme sürelerine göre gruplar karfl laflt r ld nda, aralar nda istatistiksel olarak anlaml bir fark vard (p<0.005). Y lda geçirilen infeksiyon say s na göre çal flma ve kontrol gruplar karfl laflt r ld nda, aralar nda istatistiksel olarak anlaml bir fark tespit edildi (p) (Tablo 2). ve kontrol grubunda inek sütü ve/veya çay tüketimi; hiç, az, orta ve çok olmak üzere 4 kategoride de- erlendirildi. lar biberon ile beslenmenin a rl kl oldu u 1-4 yafl ve biberonun b rak lm fl oldu u 4 yafl üstü olmak üzere 2 gruba ayr ld (Tablo 3). grubunda inek sütü ve/veya çay al m n n 1-4 yafl ve 4-12 yafla göre da l mlar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark vard (p<0.05). Bu fark, 1-4 yafl grubundaki çocuklarda inek sütü ve çay tüketiminin fazla oldu- unu göstermektedir. grubunda, inek sütü ve/veya çay tüketimi ile 1-4 yafl ve 4-12 yafl gruplar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark yoktu (p>0.05). Bir ile 4 yafl aras ndaki hasta (n=55) ve kontrol (n=17) gruplar inek sütü ve/veya çay tüketim durumlar na göre karfl laflt r ld klar nda, aralar nda istatistiksel olarak anlaml bir fark vard (p<0.05). ve kontrol gruplar ayl k k rm z et ve bal k tüketim durumlar na göre karfl laflt r ld klar nda, aralar n- p Tablo 2. ve kontrol grubunun serum çinko düzeyleri, anne sütü ile beslenme süreleri ve y lda geçirilen infeksiyon say s yönünden karfl laflt r lmas. n 69 24 * p<0.005, **p Serum çinko düzeyi (µg/dl)* 79.8±14.7 90.0±15.0 Anne sütü ile beslenme süresi (ay)* 4.1±1.6 5.3±1.0 nfeksiyon say s (say /y l)** 3.0±1.0 1.7±0.7 54

Y. fiahin ve ark., Demir eksikli i anemisinde serum çinko düzeylerinin de erlendirilmesi Tablo 3. ve kontrol grubunda inek sütü ve/veya çay tüketim durumu. 1-4 yafl 4-12 yafl Toplam Hiç alm yor Az al yor Orta al yor Çok al yor 5 (% 9.0) 8 (% 14.6) 16 (% 29.2) 26 (% 47.2) 5 (% 29.5) 2 (% 14.3) 6 (% 42.9) 3 (% 21.4) 3 (% 21.4) 1 (% 14.2) 7 (% 10.1) 14 (% 20.3) 19 (% 27.6) 29 (% 42.0) 5 (% 20.8) 6 (% 25.0) 7 (% 29.2) 6 (% 25.0) Toplam 55 (% 100) 17 (% 100) 14 (% 100) 7 (% 100) 69 (% 100) 24 (% 100) Tablo 4. ve kontrol gruplar n n k rm z et ve bal k tüketimlerinin karfl laflt r lmas. p n 69 24 da anlaml bir fark mevcuttu (p<0.05) (Tablo 4). TARTIfiMA K rm z et tüketimi (defa/ay) 1.3±0.6 2.3±0.7 Bal k tüketimi (defa/ay) 0.7±0.5 1.0±0.5 <0.05 Demir eksikli i anemisi sütçocuklu u ve çocukluk döneminde en s k görülen hematolojik hastal k olup, geliflmekte olan ülkelerde hala önemli bir sorundur. Ayr ca büyümenin h zland ergenlik öncesi dönemde de görülme s kl artar (2,5-10). Prasad ve ark., bir grup çocukta demir eksikli i anemisi, hepatosplenomegali, hipogonadal cücelik ve jeofaji fleklinde kendini gösteren bir sendrom ile çinko eksikli i aras nda iliflki kurmufllard r (11). Çinko eksikli inin geliflmekte olan ülkelerde insanlar n besinlerini daha çok tah llardan sa lamalar na ve tah llar n yüksek düzeyde fitat içermesine ve jeofajiye ba l oldu u bildirilmifltir (1). Literatürler ile uyumlu olarak, çal flmam zda da demir eksikli i anemisi olan grupta 69 olgudan 26's nda (% 37.6) jeofaji tespit ettik. Bunlar n da 22'sinde (% 84.6) ileri derecede çinko eksikli i mevcut idi. Diyette yüksek miktarda fitat bulunmas ve yetersiz hayvansal g da ile beslenme demir eksikli i anemisine ve dolay s yla çinko eksikli ine neden olur. Tüketilen besinlerde yeterli miktarda çinko bulunsa da, e er besin fitat bak m ndan zenginse çinko biyoyararlan m önemli ölçüde k s tlanmaktad r (1-4,12). Ayr ca, demir eksikli i anemisinde çinko düzeylerinin düflük olmas n n bir di- er nedeni de, hem yerine Zn-protoporfirin yap m n n artm fl olmas ve demir yerine çinkonun protoporfirin yap s na kat lmas olabilir (13). Bu nedenle, demir eksikli i anemisi ve çinko eksikli inin bir arada görülmesi kaç n lmazd r. Çinko düzeyinin tespitinde serum, saç, idrar, eritrosit, lökosit ve beyin-omurilik s v s örnekleri kullan labilir. Serum çinko düzeyi albumin düzeyi, infeksiyon, inflamasyon, doku harabiyeti ve akut hastal k gibi durumlardan etkilenir (14,15). Bu nedenle, çal flmam zda çal flma ve kontrol grubunun seçiminde serum çinko düzeyini etkileyen faktörlerin olmamas na dikkat edildi. grubu ile kontrol grubu Hb, Hct, MCV, RDW, Fe, TDBK, Ferritin düzeyleri yönünden karfl laflt r ld - nda aralar nda istatistiksel olarak ileri derecede anlaml fark tespit edildi (p). Bu, çal flma grubundaki çocuklarda ileri derecede demir eksikli i oldu unu göstermektedir. Erdo an ve ark. demir eksikli i anemisi olan 1-12 yafllar ndaki 35 çocukta serum çinko düzeylerini, 1-12 yafllar ndaki 20 sa l kl çocuktan oluflan kontrol grubuna göre anlaml düzeyde düflük tespit etmifllerdir (p<0.001) (16). Ayn çal flmada, serum çinko düzeyi düflüklü ünün prevalans ise çal flma grubunda % 82.8 bulunmufltur. Benzer flekilde, biz de çal flmam zda demir eksikli i anemisi olan grupta serum çinko düzeylerini kontrol grubuna göre anlaml bir flekilde düflük bulduk (p<0.005). grubunda serum çinko düzeyi düflüklü ünün prevalans n ise % 49.2 tespit ettik. sonuçlar m z ile oldukça benzer bir çal flma olmakla birlikte, serum çinko düzeyi düflüklü ü prevalans n n bizimkinden yüksek olmas n n nedenleri, seçilen çal flma grubunun sosyo-ekonomik düzeyinin daha düflük olmas ve olgu say s n n azl olabilir. Ece ve ark., demir eksikli i anemisi olan 1-4 yafllar ndaki 60 çocukta serum çinko düzeylerini, 1-14 yafl gru- 55

Göztepe T p Dergisi 21(2):53-57, 2007 bundaki 64 sa l kl çocuktan oluflan kontrol grubuna göre anlaml düzeyde düflük bulmufllard r (p<0.05) (17). Ece ve ark.'n n yapt çal flmada oldu u gibi, biz de çal flmam zda demir eksikli i anemisi olan grupta serum çinko düzeylerini kontrol grubuna göre anlaml bir flekilde düflük bulduk (p<0.005). ve kontrol gruplar boy ve a rl k ortalamalar yönünden karfl laflt r ld nda aralar nda istatistiksel olarak anlaml bir fark yoktu (p>0.05). Ancak kontrol grubundaki çocuklar, çal flma grubuna göre daha üst persantillerde yer almaktayd. grubundaki çocuklar n boy ve a rl k ortalamalar n n kontrol grubuna göre daha düflük tespit edilmesi, literatürle uyumlu olarak demir ve çinko eksikli inin büyümeyi negatif yönde etkiledi ini göstermektedir (5). m zdaki veriler ile uyumlu olarak, Demirel ve ark. yapt çal flmada normal varyant boy k sal olan olgular n % 12.8'inde çinko eksikli i saptam flt r (18). Hastalar n beslenmesi ayr nt l olarak sorguland. grubunda sadece anne sütü ile beslenme süresi 4.1±1.6 ay, kontrol grubunda 5.3±1.0 ay idi. grubu istatistiksel olarak daha fazla anne sütü alm flt (p<0.005). Bu sonuç 4-6 ay tek bafl na anne sütü verilmesinin demir gereksinimini karfl layaca n göstermektedir (19). ve kontrol grubunda inek sütü ve/veya çay tüketimi; hiç, az, orta ve çok olmak üzere 4 kategoride de- erlendirildi. lar biberon ile beslenmenin a rl kl oldu u 1-4 yafl ve biberonun b rak lm fl oldu u 4 yafl üstü olmak üzere 2 gruba ayr ld. Bir ile dört yafl grubunda çal flma ve kontrol gruplar karfl laflt r ld nda süt ve/veya çay tüketimi çal flma grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlaml düzeyde fazla tüketilmekteydi (p<0.05). Bu durum 1-4 yafl grubunda demir eksikli i anemisi geliflmesinde süt ve/veya çay tüketiminin önemli bir faktör olabilece ini göstermektedir. Fazla süt ve/veya çay tüketimi ayn zamanda demir eksikli inde yüksek oranda saptad m z çinko eksikli- inin de bir nedeni olabilir (20). Midye ve istiridye gibi deniz ürünleri ve k rm z et çinko bak m ndan zengin kaynaklard r (12). Günümüzde geliflmifl ülkelerde bile s n rda çinko eksikliklerinin s k görülmesinin nedeni bu ülkelerde tüketim e iliminin k rm z etten, fitat düzeyi yüksek tah l ürünlerine do ru kaymas olabilir (12). ABD'de yap lan çal flmalarda çocuklar n sadece % 10'unun et tüketti i tespit edilmifltir (21,22). Bu durum karfl s nda gerekli demir ihtiyac n sa lamak için tah llara demir ilavesi yap lm fl, ancak bu uygulamayla çinko ihtiyac n n sadece % 50-60' karfl - lanm flt r. Bu do al besinlerden vazgeçilip zenginlefltirilmifl besinlerin veya sadece destek vermenin bir sak ncas n ortaya koymaktad r (21,22). K l nç ve ark.'n n yapt bir çal flmada, Kahramanmarafl'ta çocuklar n % 10.1'inin hiç et yemedi i saptanm flt r (20). Ayn oranda çal flmam zda da 69 olgunun 7'sinin (% 10.1) hiç et yemedi i tespit edildi. m zda ayda ortalama 1.28±0.6 kez et tüketildi ini gördük. Bu say kontrol grubunda 2.3±0.8 idi ve aralar ndaki fark istatistiksel olarak anlaml yd (p). Genel olarak et tüketilme oran n n her iki grupta da düflük olmas n n sebebi, çal flma yapt m z bölgede sosyo-ekonomik düzeyin düflük olmas ve annelerin besin tüketim bilgisinin yeterli olmay fl olabilir. grubunda ayda 0.7±0.5 kez, kontrol grubunda ise 1.0±0.5 kez olmak üzere yetersiz düzeyde bal k tüketimi oldu unu tespit ettik. Her iki grup aras nda istatistiksel olarak anlaml fark vard (p<0.05). Benzer flekilde, Erdo an ve ark. da stanbul'da yapt çal flmada yetersiz düzeyde bal k tüketimi oldu unu tespit etmifltir (16). Bal n ekonomik olarak k rm z etten daha uygun olmas na ra men bu kadar az tüketilmesi sa l ks z beslenme al flkanl klar n n oldu unu göstermektedir. Çinko immün sistem için esansiyel bir elementtir, birincil olarak T hücre fonksiyonlar n ve di er immün hücreleri kapsar. Bundan dolay çinko eksikli i infeksiyonlara e ilimi art rmaktad r (23-25). Demir eksikli i de immün fonksiyonlarda bozulmaya yol açmaktad r (26). Sazawal ve ark., akut alt solunum yolu infeksiyonu olan 609 sütçocu u ve okul öncesi çocukta yapt çal flmada, 10 mg/gün çinko deste inin akut alt solunum yolu infeksiyonu s kl n azaltt n tespit etmifltir (23). m zda y lda geçirilen infeksiyon say s hasta grubunda 3.0±1.0, kontrol grubunda ise 1.7±0.7 bulundu. grubundaki olgular kontrol grubuna göre daha s k infeksiyon geçirmiflti (p). sonucunda elde etti imiz bu veriler, literatürlerle uyumlu olarak demir ve çinko eksikli i bulunan çocuklar n daha s k infeksiyon geçirdi ini göstermektedir. Çinko tat tomurcuklar n n büyüme ve geliflmesi üzerine trofik bir etki gösteren ''gustin'' denilen faktörün aktif forma geçmesini sa lar. Çinko eksikli inde bu nedenle 56

Y. fiahin ve ark., Demir eksikli i anemisinde serum çinko düzeylerinin de erlendirilmesi ifltahs zl k görülmektedir (27). m zda hasta grubunda % 62.3, kontrol grubunda % 29.1 oran nda ifltahs zl k tespit ettik. ki grup aras nda istatistiksel olarak anlaml fark mevcuttu (p<0.05). Demir eksikli i saptanan olgularda, etkili demir tedavisine ra men anemide düzelme olmazsa di er elementlerin eksiklikleri düflünülmelidir (28). Nutrisyonel çinko eksikli i prevalans n n yüksek oldu u ülkemiz gibi geliflmekte olan ülkelerde büyüme gerili i ve infeksiyonlara afl r duyarl l k yayg n olarak görülmektedir (1,5). Çinko eksikli ini tan mlayacak duyarl ve basit tan testleri rutine girene kadar çocukluk ça gibi risk gruplar nda erken dönem destek programlar düflünülmelidir (16,29). Ekmeklerin ve sütün çinko ile zenginlefltirilmesi ülke çap nda çinko eksikli inin ortadan kald r lmas nda etkili ve ekonomik bir yöntem gibi görünmektedir (16, 30,31). KAYNAKLAR 1. Prasad AS: Zinc deficiency. BMJ 326:409-410, 2003. 2. Krittaphol W, Bailey KB, Pongcharoen T, et al: Low zinc, iron and calcium intakes of Northeast Thai school children consuming glutinous rice-based diets are not exacerbated by high phytate. Int J Food Sci Nutr 57:520-528, 2006. 3. Sipahi T, Akar N, Dinçer N, et al: Plasma zinc levels in patients with iron deficiency anemia. J of Tropical Pediatrics 47:122-123, 2001. 4. Dijkhuizen MA, Wieringa FT, West CE, et al: Effects of iron and zinc supplementation in Indonesian infants on micronutrient status and growth. J Nutr 131:2860-2865, 2001. 5. Wasantwisut E, Winichagoon P, Chitchumroonchokchai C, et al: Iron and zinc supplementation improved iron and zinc status, but not physical growth, of apparently healthy, breast-fed infants in rural communities of northeast Thailand. J Nutr 136:2405-2411, 2006. 6. Andrews NC, Kenneth RB: Disorders of iron metabolism and sideroblastic anemia. In: Nathan DG, Oski SH (eds). Hematology of Infancy and Childhood. Philadelphia: WB Saunders, Vol 1:423-461, 1998. 7. Glader B: Anemias of Inadequte Production. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics (17th ed) Philadelphia: WB Saunders 1606-1617, 2004. 8. Iannotti LL, Tielsch JM, Black MM, et al: Iron supplementation in early childhood: health benefits and risks. Am J Clin Nutr 84:1261-76, 2006. 9. Özmert EN: Erken çocukluk gelifliminin desteklenmesi-i: Beslenme. Çocuk Sa l ve Hastal klar Dergisi 48:179-195, 2005. 10. A ao lu L: Demir eksikli i anemisi ve mental fonksiyonlara etkisi. Türk Hematoloji Derne i. V. Mezuniyet Sonras E itim Kursu. stanbul: Mart Matbaac l k Sanatlar A.fi. 102-107, 2000. 11. Prasad AS, Miale A Jr, Farid Z, et al: Clinical and experimental zinc metabolism in patients with the syndrome of iron deficiency anemia, hepatosplenomegaly, dwarfism and hypogonadism. J Lab Clin Med 116:737-749, 1990. 12. Arcasoy A: Çinko ve çinko eksikli i. (2.bask ) stanbul: Ö ütler Ofset, 1-43, 2002. 13. Bahar A, Karademir K, Aral YZ, ve ark: Çocuklardaki demir eksikli inin tespitinde serum demiri ve eritrosit çinko protoporfirin/hem oran n n yeri. Çocuk Sa l ve Hastal klar Dergisi 46:24-29, 2003. 14. Miller LV, Krebs NF, Hambidge KM: Human zinc metabolism: advances in the modeling of stable isotope data. Adv Exp Med Biol 445:253-269, 1998. 15. Hambidge KM, Krebs NF, Miller L: Evaluation of zinc metabolism with use of stable-isotope techniques: implications for the assessment of zinc status. Am J Clin Nutr 68:410S-413S, 1998. 16. Erdo an S, Akyol B, Önal H, ve ark: Demir eksikli i anemisinde serum çinko düzeylerinin de erlendirilmesi. Çocuk Dergisi 3(1):49-55, 2003. 17. Ece A, Uyan k BS, Iscan A, et al: Increased serum copper and decreased serum zinc levels in children with iron deficiency anemia. Biol Trace Elem Res 59:31-39, 1997. 18. Demirel F, Bideci A, Çamurdan MO, ve ark: Çocuklarda boy k sal nda etiyolojik etmenler. Türk Pediatri Arflivi 40:39-43, 2005. 19. Miller LV, Hambidge KM, Naake VL, et al: Size of the zinc pools that exchange rapidly with plasma zinc in humans: alternative techniques for measuring and relation to dietary zinc intake. J Nutr 124:268-276, 1994. 20. K l nç Y, Antmen B, Tanyeli A, et al: The hight persantiles, nutritional and socieconomical status and zinc profiles in primary school children in southern part of Turkey. Second International Zinc Symposium 1998. 21. Krebs NF: Dietary zinc and iron sources, physical growth and cognitive development of breastfed infants. J Nutr 130:358S-360S, 2000. 22. Skinner JD, Carruth BR, Houck KS, et al: Longitudinal study of nutrient and food intakes of infants aged 2 to 24 months. J Am Diet Assoc 97:496-504, 1997. 23. Sazawal S, Black RE, Jalla S, et al: Zinc supplementation reduces the incidence of acute lower respiratory infections in infants and preschool children: a double blind, controlled trial. Pediatrics 102:1-5, 1998. 24. Prasad AS, Meftah S, Abdallah J, et al: Serum thymulin in human zinc deficiency. J Clin Invest 82:1202-1210, 1988. 25. Rink L, Haase H: Zinc homeostasis and immunity. Trends Immunol 28:1-4. 2007. 26. Ince E, Kemahli S, Uysal Z, et al: Mild zinc defiency in preschool children. J Trace Elem Exp Med 7:135-141, 1995. 27. Henkin RI, Laws JS, Nelson NR: The role of zinc on the trophic growth factors, nerve growth factor and gustin. In: Hurley LS, Keen LL, Blönnerdal B, Rucker RB (eds.) Trace elements in man and animals: New York and London: WB Saunders, 385-387, 1988. 28. Allen LH, Rosado JL, Casterline JE, et al: Lack of hemoglobin response to iron supplementation in anemic mexican preschoolers with multiple micronutrient deficiencies. Am J Clin Nutr 71:1485-1494, 2000. 29. Abdulla M, Suck C: Blood levels of copper, iron, zinc and lead in adults in India and Pakistan and the effect of oral zinc supplementation for six weeks. Biol Trace Elem Res 61:323-331, 1998. 30. Kilic I, Ozalp I, Coskun T, et al: The effect of zinc supplemented bread consumption on school children with asymptomatic zinc deficiency. J Pediatr Gastroenterol Nutr 26:167-171, 1998. 31. Villalpando S, Shamah T, Rivera JA, et al: Fortifying milk with ferrous gluconate and zinc oxide in a public nutrition program reduced the prevalence of anemia in toddlers. J Nutr 136:2633-7, 2006. 57