İyatrojenik Kanamalar Prof. Dr. Mustafa Gökçe Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD Beyin Damar Hastalıkları Okulu 26-28 Mayıs Antalya
İçerik Oral Antikoagülasyon Bağlı Kanamalar (Kumadin, YOAK) Parenteral Antikoagülasyon Bağlı kanamalar (Heparin, DMH) Trombolize Bağlı Kanamalar Antiagregan Kanama İlişkisi
Oral Antikoagülasyona Bağlı Kanamalar 1. Kumadin 2. Yeni Oral Antikoagülanlar (YOAK)
Ray B. Crit Care 2014;18:1-13
25/100 000 insan/yıl ISH %15-20 i antikoagülasyonla bağlantılı %40 bir ay içinde ölür Yaşayanlarda özürlü ve bağımlı kalma oranı yüksek
Oral Antikoagülasyona Bağlı Kanamalar %46-86 intraserebral %13-45 Subdural %1-8 Subaraknoid
Oral Antikoagülasyona Bağlı Kanamalar Yaşlı nüfusu artması ile bağlantılı nonvalvüler AF prevalansı artmaktadır AF prevalansı 80 yaş %9, ve gelecek 50 yılda prevalansı ikiye katlanılacağı düşünülüyor
Grysiewicz R. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;23-2479-88
Kanmada Büyüme Hematomda büyüme Erken dönemde 3-6 saat OAK almayan hastaların %30-40 ında OAK alan hastaların %36-%54 Hematomda geç dönem büyüme OAK alanlarda daha yüksektir
59 yaş erkek Dizartri Sol taraf hemiparezi 10 yıllık mitral darlık kumadin alıyor INR:2.35
Koagülasyonun etkisini anlamak? İLaç Test Test Test Warfarin INR PT Dabigatran aptt Trombin zamanı (normal ise nötralizasyona hhh gerek yok) Kan düzeyi 30 ng/ml ise nötralizasyona gerek yok Rivaroksaban PT (++) Kan düzeyi 30 ng/ml ise nötralizasyona gerek yok Apiksaban PT (+) Edoksaban PT (++)
Antikoagülan Etkiyi Nötralize Etmek K-vitamin 10 mg IV tek dozda IV 20-30 dakikadan daha uzun zamanda INR normalizasyonu için en az 12 saat gerekiyor INR 1.4 altı için 24 saat gerekebiliyor Oral ve subkütan yol problemli
Protein kompleks konsantre 4 faktör PCC VII, IX, X, protrombin 3 faktör PCC VII çok az yada yok Aktive PCC (apcc)
Kombine koagülasyon faktörü 733 TL
Taze Donmuş Plazma (TDP) 5-20 ml/kg 30 ml/kg verirseniz daha hızlı düzelme INR düzeltilmesi 30 saatten fazla zaman alabiliyor Dezavantajı Volüm yükleme Pulmoner ödem İnfeksiyon riski Avantajı Ucuz ve kolay ulaşılır
1. K vit 10 mg IV 2. PCC (3F,4F) - 4F PCC nin 3F PCC den üstün olduğunu -Başlangıçta PCC (3F, 4F) tek başına verilmesi -PCC dozu hastanın ağırlığı ve INR yüksekliği dikkate alınarak ayarlanmalı
15-60 dk sonra INR bakılması ve takip eden 24-48 saatte 6-8 saatte bir tekrarlanmalı 3. Eğer 24-48 saat içinde hala INR 1.4 ise K vit tekrarı +TDP önerilir 4. PCC yok ise TDP (10-15 ml/kg +Vit K 10 mg IV
Yeni Oral Antikoagülanlar (YOAK, NOAK)
Direkt Trombin İnhibitörleri Dabigatran oral Bivalirudin IV Desirudin SC Argatroban IV Liperudin IV Faktör Xa İnhibitörleri Rivaroksaban Apiksaban Edoksaban
Direkt Trombin İnhibitörü (Dabigatran) İki saat içinde gelmiş ise aktif kömür Dabigatran en son doz ne zaman alındı? 3-5 saati geçmişse bir şey yapmaya gerek yok Renal yetmezlik durumları Siklosoprin ve ketakanazol IV 5 mg iki doz halinde Idarucizumab (Praxbind) (3-5 saat içinde alınmış ) (3-5 saaten uzun ancak renal yetmezlik var)
Idarucizumab yoksa PCC (3-5 saat içinde gelenler) (3-5 saatten geç gelip renal yetmezlik) Idarucizumab ve PCC verilmesine rağmen kanama devam ediyorsa Idazucimab tekrarı veya hemodiyaliz
Idarucizumab Monoklonal antikordur
Faktör Xa İnhibitör Nötralizasyonu Rivaroksaban, Apiksaban, Edoksaban Aktif kömür 50 mg aktif kömür 2 saat içinde verilir ise Apiksaban ın %50 etkisini nötralize eder Rivaroksaban hızlı emildiği için aktif kömür etkisi daha azdır Oral aktif kömür bilinç sorunu olan hastalarda aspirasyon yol açacağı için entübe olan hastalarda daha uygun bir tedavi şeklidir
Heparin Bağlantılı Kanamalar 1.Unfraksiyone Heparin 2.Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin
Unfraksiyone heparin Nörolojik olmayan endikasyonlarda IV heparin ile kanama %0-0.1 arasında bulunmuş Protamin sülfat 100 Ü UFH için 1 mg Protamain sülfat 2-3 saat boyunca
Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Enoksaparin (Clexane) Dalteparin (Fragmin) Nadroparin(Fraksiparin) Tinzaparin (Innohep) Danaparoid, heparinoid Enoksaparin 8 saat içinde ise 1 mg=1mg protamin 8 saatten sonra ise 1 mg 0.5 mg protamin Dalteparin, Nadroparin ve Tinzaparin için 100 anti*xa unit için=1 mg protamin, eğer olay aktif ise 0.5 mg eklenmeli Danaparoid için FVIIa
Trombolize Bağlı Kanamalar
Trombolize Bağlı Kanamalar Akut İskemik inme Masif pulmoner emboli ST yüksek- MI
Trombolize Bağlı Kanamalar 100 mg Alteplaz verildikten sonra sirkülasyondaki fibrinojen %16-36 azalıyor ve 24 saat içinde de geri düzeliyor Fibrinojende ileri derecede azalma %5 inme hastasında bildirilmektedir Fibrinojen düşüklüğü ve fibrin yıkım ürünlerinin fazlalığı ile intraparankimal kanama arasında korelasyon olduğu gösterilmiş
Trombolize Bağlı Kanamalar Üçüncü jenerasyon trombolitik ajanlar (Reteplaz, Tenekteplaz) uzun yarılanma ömrü nedeniyle MI da avantajlı ancak iskemide güvenlik ve etkinliği ispatlanmamıştır İskemik inme dışında verilen trombolizin intraparankimal kanama yapma oranı %0.4-0.9 Trombolizin en ciddi yan etkisi intraparankimal kanama olup %40 ında hematomun genişlediği görülmektedir
Trombolize Bağlı Kanamalar Kanamanın çoğu infarktın içine olur Kanama 24-36 saat içinde olur 36 saatten sonra olanların tpa ya bağlanmaz Semptomatik hemoraji: Hastanın klinik durumunda kötüleşme ya da NIHSS 4 puan kötüleşme
ECASS Sınıflaması HI-1: Peteşi HI-2: Konfluent PH-1:Enfarkt alanının <%30 kaplayan ve hafif kitle etkisi gösteren hemoraji PH-2: İnfart alanının >%30 kaplayan ciddi kitle etkisi gösteren hemoraji veya enfarkt alanı dışında olan herhangi hematom
Kanama Esnasında Yapılacaklar Semptomsuz, küçük kanamalı olanlar hasta başına değerlendirilmelidir İlacın etkinliği 24 saat sürdüğü için bu saatler içinde semptomatik kötüleşme ve kitle etkisi gösteren büyük kanamalarda nötralizasyon düşünülmelidir
69 yaş erkek hasta Konuşma bozukluğu ve sağ hemipleji ile gelmiş NIHSS:14 3 saat içinde tpa veriliyor
56 yaş, E Şik: Ani başlayan sol tarafta güçsüzlük nedeniyle acil servise geliyor NM: Sol fasiyal ve sol hemiparezi NIHSS : 9 1.30 saat içinde IV tpa veriliyor
Kanama Esnasında Yapılacaklar Kriyopresipitat Kriyopresipitat ; Fibrinojen, FVII, Fibrinonektin, FXIII, von Willebrand fak içerir 10 ü kriyopresipitat 70 kg lık bireyde 70 mg/l fibrinojen artışına yol açar Fibrinojen <150 mg/dl altında ise kanamanın devam edeceği olası
Kanama Esnasında yapılacaklar Є- aminokaproik asit Traneksamik asit Yarışmalı olarak plazminojene bağlanıyor plazmine dönüşüm engelleniyor
İlk 24 saat içinde ise olay, kriyopresipitat 10 ü başlangıç olarak verilmeli K riyopresipitat yok ise Antifibrinolitik ajan (traxenamik asit4-5 gr IV) Fibrinojen düzeyine bakarak <150 ise ek kriyopresipitat Trombosit infüzyon yararı bilinmemektedir
Antiagreganlar