Yeni Tedaviler ve Devam. Core Penumbra

Transkript

1 Yeni Tedaviler ve Devam Etmekte Olan Çalışmaları Core Penumbra

2 Nöroprotektif Tedavi Nöroprotektif ajan: 49 Randomize çalışma: 114 Hasta Sayısı: Pozitif sonuç: 0

3 Başar arısız z IV rt-pa Çalışmaları ECASS 1 ECASS 2 Atlantis 0 6 saat 0 6 saat 3 5 saat

4 Tromboliz > 3 saat??? Hastaneye Ulaşma Oranları < 3 saat: %4 (IV t-pa: %1-2) < 6 saat: %16

5 Zaman = Beyin Ay, Stroke 2005 Zaman, enfarkt miktarındaki varyasyonun ancak %5 ini açıklar!

6 Varyasyon-I MRI EşdeE değerlerierleri Prototip I Prototip II Prototip III

7 The Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE( DEFUSE) 3. saat MRI IV rt-pa 6. saat MRI 9.saat MRI 30. gun İskemik Doku Olan Hastalarda Klinik Sonuç- Rekanalizasyon İlişkisi Mismatch+ 19% 56% Rekanalizasyon- Rekanalizasyon+ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 3. ay NIHSS 0-1/>8 puan duzelme ISC, 2007

8 DEFUSE Çalışması 3. saat MRI IV rt-pa 6. saat MRI 9.saat MRI 30. gun İskemik Doku Olan Hastalarda Klinik Sonuç- Rekanalizasyon İlişkisi (mrs 0-1 /3 ay) Belirgin Düzelme Rekanalizasyon + Rekanalizasyon - Mismatch -

9 MR-Rescue Rescue Çalışması 0 8 Saat Embolektomi 3. ay mrs 0-2 (%) P< M(+) R(+) M(-) R(+) M(+) R(-) ISC, 2006

10 Desmoteplase 3 9 Saat Sadece PWI > DWI Olan Hastalar 60 % DIAS-E DIDAS-E DIAS-K DIDAS-K Plasebo Desmoteplase

11 Concentric Clot Retrieval

12 Multi-Merci Merci 164 Hasta L5 retriever (nitinol, web, nonhelikal) İlk 8 saat IKA (%32), M1-M2 (%60), Baziler, Vertebral Ortalama işlem süresi: 1.6 saat Ortalama deneme: 2.9 İşlem öncesi Rt-PA tedavisi: %29 ISC, 2007

13 Multi-Merci Merci Semptomatik kanama: %9.8 Semptomatik ciddi kanama: %2.4

14 Interventional Management of Stroke IMS-II II (N=73) 3 saat 0.6 mg/kg IV rt-pa (30 dak) Anjiografi 3-7 saat EKOS mikrokateter 2 mg bolus 10mg/saat 2 saatlik infüzyon USG (1.7 MHz, 0.45 W) 1. Saat rekanalizasyon: %44 (%30, NS) 2. Saat rekanalizasyon: %69 (%51, NS)

15

16

17 IMS-III III IV rt-pa (0.9 mg/kg) 20 dak 40 dak IV rt-pa IA 3-6 saat Standart Mikrokateter Rt-PA 0-22mg EKOS Merci

18 Kombinasyon Çalışmaları Trombolitik tedavi GP IIb/IIIa antagonistleri (CLEAR, ROSIE) USG (Clotbust) Nöroprotektif (FAST-MAG, yüzeyel hipotermi) Antitrombin (argatroban)

19 Magnezyum Hipotermi İlk 2 saatte 4 mg Mg puşe 16mg/24 saat

20 DWI / PWI mismatch 4.saat, DWI 4.saat, rcbv 4.saat, rcbf 17.gün, T2

21 Varyasyon-II Hasta 1 Hasta 2

22 İskemik Dokunun Kaderi Voxel Düzeyinde Tahmin Edilebilir! MGH, 2006

23 DWI GLM MTT T2 0.5

24 DWI GLM MTT T2 0.5

25

26 Varyasyon-III Emlak Faktörü Yerleşim Önemlidir! Day 8 NIHSS = 11 Volume ~ 2 cm3 Day 8 NIHSS = 2 Volume ~ 2 cm3

27 Lezyon Hacmi ile Klinik Düzelme Arasında Orta Korelasyon NINDS (Stroke 2000): r=0.62 RANTTAS(Stroke 1999): r=0.54 ASPECTS (Lancet 2000): r=0.56 CITICOLINE (Ann Neurol 2000): r=0.63

28 The Real Estate Factor: Quantifying the Impact of Infarct Location on Stroke Severity Menezes ve Ay, Stroke 2007

29 DWI GLM Enfarkt Haritasi Prognoz Haritasi * = Risk Map Fayda / Zarar

30 STROKE IV rt-pa 3 IV rt-pa 6 9 IV Desmtpl IA rt-pa Embolektomi Zaman (Saat) Embolektomi Anjioplasti

31 Organize Akut Stroke Yaklaşı şımı

32

33

34

35 Enfarkt Gelişimini imini Belirleyen Faktörler Zaman Faktörü Hemodinami Faktörü (CBF, CBV, MTT/TTP) Enfarkt Doku Faktörü (ADC, T2)

36 8 Zaman = Beyin NINDS rt-pa Stroke Çalışması 7 Odds Ratio Olumlu Sonuç MGH / HA Faydalı Faydasız Stroke ile tedavi başlangıcı arasındaki süre (dk) Marler, Neurology

37 DEFUSE Çalışması 3. saat MRI IV rt-pa 6. saat MRI 9.saat MRI 30. gun 100% 80% 41 60% 40% mrs 4-6 mrs 2-3 mrs % 0% 17 Malignant Patern 31 Diğer Paternler

38 Penumbradaki MR Perfüzyon Parametrelerindeki Varyasyon Lezyon Kontralateral Hemisfer Oranı CBF CBV MTT Schaefer et al. AJNR 2003

39 GLM Algoritminin Diagnostik Performansı

40 Modifiye Rankin Skalası 0 Tamamen normal 1 Semptomlar olmasına rağmen işgörmezlik olmaması: Tüm günlük aktiviyeleri yapabilir 2 Hafif işgörmezlik: Tüm aktiviteleri yerine getiremez ancak yardımsız yaşayabilir 3 Orta derecede işgörmezlik: Desteksiz yürüyebilir ancak başka aktivitelerde yardıma ihtiyaç duyabibilir 4Orta-ağır derecede işgörmezlik: Desteksiz yürüyemez ve diğer aktivitelerde yardıma ihtiyacı vardır 5Ağır işgörmezlik: Yatağa bağımlı, sürekli bakıma ihtiyacı var

41 Barthel İndeksi arası puan Tam düzelme: d >95 Beslenme Tekerlekli sandalyeden yatağa gidip gelebilme Kişisel bakım (saç tarama, yüz yıkama...) Tuvalet bakımını yapabilme Banyo yapabilme Yürüyebilme Merdivenlerden inip çıkabilme Giyinebilme Bağırsak kontrolü Mesane kontrolü

42 Hazard Atlası, NIHSS ile olan korelasyonu kuvvetlendirmektedir NIHSS 15 r= r= Volume Hazard Score