Yürürlük Tarihi 1 Nisan 2014 Joint Commission International Hastaneler Denetim Süreci Turkish Akademik Tıp Merkezi Hastaneleriyle İlgili Standartlar Dahil 5'inci edisyon
Joint Commission International Joint Commission Resources, Inc.in bir birimidir. Joint Commission International'ın (JCI) misyonu, uluslararası toplumda bakımın güvenliğini ve kalitesini; eğitim, yayınlar, danışmanlık ve değerlendirme hizmetleri sunarak iyileştirmektir. Joint Commission Resources eğitim programları ve yayın desteği Joint Commission International ın akreditasyon faaliyetlerini desteklemektedir, ancak bunlardan bağımsızdır. Joint Commission Resources eğitim programlarının katılımcıları ve Joint Commission Resources yayınlarını satın alanlar, akreditasyon süreciyle ilgili ayrıcalıklı veya özel hizmet almazlar veya bunlar hakkında gizli bilgiler edinmezler. 2014 Joint Commission International Tüm hakları saklıdır. Bu yayının hiçbir bölümü, yayıncıdan yazılı izin alınmaksızın herhangi bir biçim veya vasıtayla çoğaltılamaz. ABD'de basılmıştır 5 4 3 2 1 Bu çalışmanın herhangi bir bölümüne yönelik çoğaltım talepleri aşağıdaki adrese gönderilmelidir: Permissions Editor Department of Publications Joint Commission Resources One Renaissance Boulevard Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A. E-postayla yapılan talepler de kabul edilmektedir (permissions@jcrinc.com). ISBN: 978-1-59940-847-7 Joint Commission International ile ilgili daha fazla bilgi için lütfen, JCI web sitesini (http://www.jointcommissioninternational.org) ziyaret ediniz. Joint Commission Resources ile ilgili daha fazla bilgi için lütfen, JCR web sitesini (http://www.jcrinc.com) ziyaret ediniz.
İçindekiler Joint Commission International İletişim Bilgileri.... vii Giriş.... 1 Joint Commission International Denetimleri: Genel Bilgiler.... 3 Hangi Hastaneler bir JCI Akreditasyon Denetiminden Geçebilir?.... 4 Bir JCI Akreditasyon Denetimi Nasıl Talep Edilir.... 6 Denetimin Zamanlaması, Ertelemeler ve İptaller.... 8 Standartlar Elkitabı.... 9 Puanlama İlkeleri.... 13 Akreditasyon Kararı Kuralları (Yürürlük Tarihi 1 Nisan 2014).... 17 Akreditasyona Hazırlık.... 20 Saha Denetimi.... 26 Hastane Örnek Denetim Gündemi.... 29 Akademik Tıp Merkezi Hastanesi Örnek Denetim Gündemi.... 34 İz Sürme Metodolojisi.... 40 Akreditasyon Kararı.... 43 Denetim Gündemi: Ayrıntılı Açıklamalar.... 45 Açılış Toplantısı ve Gündemin Gözden Geçirilmesi.... 46 Hastanenin Hizmetlerine ve Kalite İyileştirme Programına Oryantasyon.... 49 Denetçi Planlama Oturumu.... 51 Doküman İncelemesi.... 54 Günlük Brifing.... 58 Kalite ve Hasta Güvenliği İçin Hastane Liderliği Görüşmesi.... 60 Departman/Servis Kalite Ölçümü İz Sürmesi.... 63 Kalite Programı Görüşmesi.... 65 Etik Çerçeve Güvenlik Kültürü Görüşmesi.... 69 iii
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL HASTANELER DENETIM SÜRECI, 5'INCI EDISYON iv Tedarik Zinciri Yönetimi ve Kanıta Dayalı Satın Alma Görüşmesi.... 71 Bireysel Hasta İz Sürme Çalışması.... 73 Organ ve Doku Transplant Hizmetleri Görüşmesi ve İz Sürmesi.... 76 Tesis Turu.... 79 Sistem İz Sürmesi: Tesis Yönetimi ve Güvenliği Sistemi.... 83 Sistem İz Sürmesi: Medikasyon Yönetimi.... 86 Sistem İz Sürmesi: Enfeksiyon Kontrolü.... 89 Kararlaştırılmamış Denetim Faaliyetleri.... 92 İsteğe Bağlı Eğitim Oturumu: Akreditasyon Kararı Kuralları, Puanlama İlkeleri ve Stratejik İyileştirme Planı.... 93 Personel ve Tıbbi Mesleki Eğitimin Nitelikleri Oturumu.... 94 Tıbbi Kadronun Nitelikleri Çalışma Çizelgesi.... 96 Hemşirelik Personelinin Nitelikleri Çalışma Çizelgesi.... 99 Diğer Uzman Personelin Nitelikleri Çalışma Çizelgesi.... 100 Tıp Öğrencisi ve Stajyer Nitelikleri Çalışma Çizelgesi.... 102 Kapalı Hasta Tıbbi Kayıtlarının Gözden Geçirilmesi.... 104 Denetçi Ekibi Toplantıları.... 124 Denetçi Raporunun Hazırlanması.... 125 Liderlik Çıkış Toplantısı.... 126 Akademik Tıp Merkezi Hastanelerine Özgü Ek Oturumlar: Ayrıntılı Açıklamalar.... 129 Tıbbi Mesleki Eğitim Liderlik Görüşmesi.... 131 Tıp Öğrencisi ve Stajyer Görüşmesi.... 133 İnsan Denekler Araştırmaları Liderlik Görüşmesi.... 135 İnsan Denekler Araştırmaları Süreci Görüşmesi.... 137 Denetim Planlama Araçları.... 139 Dış Denetim Kurumu Öneri Çalışma Çizelgesi.... 140 Joint Commission International Ölçütler Kütüphanesi.... 142 Zorunlu Hastane Programları.... 142
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL DENETIMLERI: GENEL BILGILER Zorunlu Yazılı Politikalar (İngilizce Olması Zorunlu Olanlar Dahil).... 144 Yasa ve Yönetmeliklere Atıfta Bulunan Standartlar.... 159 İndeks.... 167 v
Joint Commission International İletişim Bilgileri Headquarters (Genel Merkez) 1515 West 22nd Street, Suite 1300W Oak Brook, Illinois 60523 ABD Accreditation (Akreditasyon): +1 630 268 4800 Consulting (Danışmanlık): +1 630 268 2900 Asia Pacific Office (Asya Pasifik Ofisi) 37th Floor Singapore Land Tower 50 Raffles Place Singapur 048623 Telefon: +65 6829 7208 Middle East Office (Orta Asya Ofisi) P.O. Box 505018 Dubai Healthcare City Dubai, Birleşik Arap Emirlikleri Telefon: +971 4369 4930 Mobil: +971 50 560 2394 Roaming Mobil: +971 50 653 2883 Faks: +971 4362 4951 Akreditasyon Hakkında Sorular Akreditasyon hizmetleriyle ilgili genel sorular, bir akreditasyon denetimi için zaman planlaması yapmak veya başvuru süreciyle ilgili sorular sormak için lütfen Joint Commission International Akreditasyon (Accreditation) birimine jciaccreditation@jcrinc.com adresinden e-posta gönderiniz. Uluslararası Standartlarla ilgili bir soru sormak için, http://www.jointcommissioninternational.org/interpretation-question/ adresindeki web sayfamızı ziyaret ediniz. Akredite bir kurumdaki kalite veya güvenlik hakkında yorum yapmak için, http://www.jointcommissioninternational.org/reporting-quality-and-safety-issues/ adresindeki web sayfamızı ziyaret ediniz. Danışmanlık ve eğitsel hizmetlerle ilgili genel sorular için, JCI Danışmanlık (JCI Consulting) birimine jciconsulting@jcrinc.com adresinden e-posta gönderiniz. vii
Giriş Joint Commission International Hastane Akreditasyon Denetim Süreci Kılavuzu, Beşinci Edisyon; Joint Commission International (JCI) denetim süreci hakkında hastanelerin bilgi edinmesi ve bu sürece daha iyi hazırlanmaları konusunda yardımcı olmak amacıyla tasarlanmıştır. Bu kılavuz, hastanelere ve akademik tıp merkezi hastanelerine JCI, hastane standartları elkitabı, akreditasyon için seçilebilirlik, akreditasyonun nasıl talep edileceği, denetime hazırlık, saha denetimi ve akreditasyon kararı hakkında önemli bilgiler vermektedir. Hastanelerini, diğer her türlü bilgi için iletişim rehberini (sayfa vii) kullanarak JCI Akreditasyon Ofisleri ile telefon veya e-posta yoluyla bağlantı kurmak konusunda tereddüt etmemeleri gerekir. Bu Yayınla İlgili Notlar Bu yayında, okuyucu ve kullanıcı için aşağıdaki geliştirmeler yapılmıştır: Metin içinde bir sayfa numarasının geçtiği her yerde (İçindekiler Tablosu sayfa iii dahil), ilgili sayfa numarasının tıklanması üzerine, kullanıcının kolay erişimi için, kullanıcı bu yayın içindeki ilgili sayfaya doğrudan götürülmektedir. Web adresleri ve e-posta adresleri de benzer şekilde ilgili bağlantıları açmaktadır. Bir web sayfasına gitmek veya listelenen bir adrese e-posta göndermek için, bağlantı içeren metnin tıklanması yeterlidir. Bir gerekliliğin daha iyi resmedilmesi için örnekler kullanıldığında veya başka bir konsept dahil edildiğinde, bunlardan önce kalın yazılmış metinle örneğin kelimesi yer almaktadır. 1