PNÖMONİLER Oğuz Kılınç (Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu adına) Pnömoniler, oluştukları yere ve hasta özelliklerine göre 3 ana grupta incelenirler. Bu gruplar; 1- Toplum kökenli pnömoniler 2- Hastane kökenli pnömoniler 3- Bağışıklığı baskılanmış hastalardaki pnömonilerdir. Bu yazıda yukarıda belirtilen sırayla, Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları çalışma grubu tarafından oluşturulmuş pnömoni tanı ve tedavi rehberleri özetlenecektir. Rehberlere www.toraks.org.tr adresinden tam metin olarak ulaşılabilir. TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER TANIM: Toplum Kökenli Pnömoni: Toplumda günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pnömonidir. TKP de klinik tablo, olası etkenler ve empirik tedavi yaklaşımı açısından iki farklı kategoride değerlendirilebilir. Tipik Pnömoni: Akut, gürültülü başlangıç, üşüme titreme ile ani yükselen ateş, öksürük, pürülan balgam çıkarma, plöritik tipte yan ağrısı, fızik muayenede inspiryum sonu ince raller, konsolidasyon bulguları (perküsyonda matite, bronşiyal ses), radyolojik olarak sıklıkla lober konsolidasyon ve genellikle lökositozla karakterize bakteriyel pnömonidir. En sık rastlanan etken Streptococcus pneumoniae dir. Atipik Pnömoni: Daha çok genç kişilerde ateş, halsizlik, baş ağrısı gibi prodromal belirtiler ile birlikte subakut bir başlangıç, kuru veya mukoid balgamla birlikte olan öksürük, hırıltılı solunum gibi yakınmalarla karakterize, radyolojik olarak genellikle bilateral yamalı infiltratların görüldüğü, fızik muayene ve radyolojik bulguları arasında çoğu kez uyumsuzluk olan, lökositozun olağan olmadığı, akciğer dışı-sistemik organ tutulumuna ait semptom ve bulguların ön planda görülebildiği pnömonilerdir. Başlıca atipik pnömoni etkenleri Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila ve viruslardır. TANI YÖNTEMLERİ: Uyumlu semptomlar ve fizik muayene bulgularının varlığında -eğer mümkünse- alınan akciğer grafilerinde infiltratların gözlenmesi tanı için yeterlidir. Bunu, sorumlu mikroorganizmanın belirlenmesi aşaması izler; ancak çoğu zaman etkeni saptamak mümkün olamadığından empirik tedaviye esas olmak üzere olası etkenleri doğru tahmin etmek gerekir. Bunun için hastanın klinik tablosunun (tipikatipik ayrımı), akciğer grafisi bulgularının (lober konsolidasyon), hastada var olan risk faktörlerinin (Tablo 1) ve eğer yapılabiliyorsa balgamın Gram boyamasının sonuçlarının dikkate alınması gereklidir. Fizik Bakı: Uyumlu semptomları olan bir olgunun, öncelikle pnömoni olup olmadığı kesinleştirilmelidir. Fizik muayenede ateş, taşikardi, takipne, ortopne, hiperventilasyon, siyanoz, hipotansiyon, lokalize ince raller, bronşiyal solunum sesi, perküsyonda matite ve vokal fremitus artışı gibi bulgular saptanabilir. Radyolojik incelemeler: Semptom ve fizik muayene bulguları ile pnömoni düşünülen hastada, mümkünse göğüs radyografisi çekilmelidir. Kavitasyon veya retrokardiyak patolojiden kuşkulanılan olgularda, yan grafi de istenebilir. Göğüs grafileri, hem tanıda hem de pnömoniyi taklit eden diğer patolojilerden ayırımda ve eşlik eden patolojilerle komplikasyonların (ampiyem, apse) saptanmasında yardımcıdır. Radyolojik görünümden hareketle kesin etyolojik tanıya varmak mümkün değildir. ancak tüberküloz gibi belirli etyolojilerin tanısında yararlı olur. Radyografi, hastalığın şiddetini (multilober tutulum gibi) belirlemede de yararlıdır.
Risk faktörü olmayan hastalarda eğer tedaviye klinik yanıt alınıyorsa, erken dönemde kontrol grafisine gerek yoktur; çünkü radyolojik düzelme klinik iyileşmeye göre daha geç olmaktadır. Klinik durumu düzelmeyen, hatta kötüye giden ya da tümör gibi eşlik eden bir başka patolojiden kuşkulanılan hastalarda uzman tarafından birden fazla grafi kontrolü gerekebileceği gibi, toraks bilgisayarlı tomografisine de başvurulabilir. Pnömonili bir hastada akciğer grafisi, pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda, Pneumocystis carinii pnömonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabilir. Mikrobiyolojik incelemeler: Balgam veya alt solunum yolundan alınan diğer örneklerin mikroskopik incelemesi tanıda yardımcıdır. Hasta balgam çıkaramayabilir; önceden antibiyotik kullanım öyküsü balgamın tanı değerini azaltır. Balgam örneği bol su ile ağız temizliği ve gargara yapıldıktan sonra alınmalıdır. Elde edilen balgam örneği bekletilmeden incelenmelidir. İncelenmeye elverişli bir örnek olabilmesi için, balgamın mikroskopisinde küçük büyütmeli objektifle (10x) görülen yassı epitel hücre sayısının 10 dan az olması gerekir. Polimorfonükleer lökosit (PNL) sayısı 25'in üzerinde ise bu örneğin alt solunum yollarını temsil eden kaliteli bir balgam örneği olduğu kabul edilir. Kaliteli bir balgamın Gram boyamasında, tüm alanlarda Gram-pozitif diplokokların veya Gram-negatif çomakların ağır basması ve özellikle bu bakterilere, PNL sitoplazmaları içerisinde de rastlanması, uygun klinik tablosu olan bir hastada pnömokoksik pnömoni veya Gram-negatif çomak pnömonisi tanısını önemli ölçüde destekler. Balgam örneğinde bol PNL varlığına karşın mikroorganizma görülmemesi, M. pneumoniae, C. pneumoniae, solunum yolu virusları ve Legionella türleri gibi Gram yöntemiyle boyanmayan patojenleri düşündürür. Balgam Kültürü Hastaneye yatırılması gereken hastalarda balgam kültürü yapılabilir. Antibiyotik tedavisi başlanmış olması, hastanın balgam çıkaramaması veya kaliteli balgam örneği alınamaması, balgamın laboratuvara ulaştırılmasında gecikme ve sonuçlanmasının 24-48 saat gerektirmesi balgam kültürünün tanı ve tedaviyi yönlendirmedeki değerini azaltmaktadır. Kimi solunum yolu patojenleri farinkste flora üyesi olarak da bulunabildikleri için balgam kültüründe üremeleri, alt solunum yolu infeksiyonu etkeni olduklarını kanıtlamamaktadır. Rutin balgam kültürlerinin duyarlılık ve özgüllüğü düşüktür. Balgam kültürü sonuçları Gram boyaması sonuçları ile birlikte yorumlanmalıdır. TKP olgularında, etkenin saptanması için bronkoskopi, transtorasik girişimler ve diğer invazif işlemler rutin olarak kullanılmaz; ancak tedaviye yanıt alınamayan, kliniği ağır seyreden veya kötüleşen hastalarda uygulanması gerekebilir. Kan Kültürü Kan kültürleri hastaneye yatırılmış hastalarda önerilen kolay, güvenilir ve nispeten ucuz bir tanı aracıdır. TKP lerde etkene göre değişmekle birlikte %30 a varan oranlarda (ortalama %11) pozitif bulunmaktadır. Kan kültürü ateşi olsun ya da olmasın her olguda tercihan antibiyotik tedavisi başlanmadan önce ve en az iki kez alınmalıdır. Kan kültürleri ve varsa plevra sıvısının kültürü çoğu kez geç sonuçlanmasından dolayı başlangıç tedavisini yönlendirmez. SEROLOJİ VE DİĞER TESTLER Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve Coxiella gibi atipik etkenlerin ve virusların kültürü güçtür. Bu etkenlerin neden olduğu infeksiyonların tanısında çeşitli serolojik, immünolojik ve moleküler yöntemlerden yararlanılabilir. Solunum yolu virusları ve atipik mikroorganizmalar ile oluşan infeksiyonların tanısı için serolojik testler, eğer olanak varsa yapılabilir. Şiddetli pnömonisi olan, beta-laktam antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen, özel epidemiyolojik risk faktörleri olan olgularda veya sürveyans çalışmalarında 15 gün ara ile alınan çift serum örneğinde serolojik incelemeler istenebilir. Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve Coxiella infeksiyonlarında akut dönemde IgM antikorlarının gösterilmesi ya da sınır değerin üzerindeki yüksek IgG titresinin saptanması tanıyı destekler. Erken ve
iyileşme döneminde alınan serum örneklerinde dört kat titre artışının veya serokonversiyonun gösterilmesi retrospektif tanıda yararlıdır. Antikorların geç dönemde oluşması nedeniyle serolojik testlerin erken tanıda yararı sınırlıdır. İdrar, balgam ve kanda pnömokok antijenleri aranabilir. Legionella pnömonisi için idrarda Legionella antijen testi, balgam ve solunum yolu sekresyonlarında Legionella kültürü, direkt fluoresan antikor (DFA) testleri yapılabilir. Hastaneye yatırılması gereken TKP olgularından bir miktar serum örneğinin derin dondurucuda saklanması durumunda, başlangıçtaki empirik tedaviye yanıt alınamayan olgularda sonradan elde edilecek serum örnekleriyle karşılaştırmalı değerlendirme yapılarak, atipik etkenler açısından antikor titrelerindeki artış gösterilebilir. RUTIN LABORATUVAR INCELEMELERI Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinin pnömoni tanısındaki katkıları sınırlıdır. Ancak, hastalığın prognozunu tayinde, hastaneye yatış kararı verilmesinde, tedavi seçiminde ve antibiyotik dozunun belirlenmesinde yararlıdır. Hastaneye yatırılan hastalarda özellikle prognostik açıdan bilgi verdiği için kan gazları tayini de yapılmalıdır. Örneğin, pnömonili bir hastada siyanoz, ciddi dispne, hipotansiyon, KOAH, bilinç bulanıklığı varsa kan gazlarına mutlaka bakılması gerekir. TKP olgularının tanısında hangi laboratuvar incelemelerin hangi hastalarda yapılması gerektiği konusunda yol gösterici olması açısından Tablo 2 hazırlanmıştır. KLINIK YAKLAŞIM VE TEDAVI Sınıflama ve Empirik Tedavi Yaklaşımı Pnömoni tanısı almış bir hastada hemen tedaviye başlama gereksinimi vardır. Tüm invazif işlemler ve gelişmiş laboratuvar desteğine karşın, TKP olgularının yarısından fazlasında etken saptanamamaktadır. Üstelik bu mümkün olsa bile zaman gerektirmektedir. Bu durum, hiç olmazsa başlangıçta empirik antibiyotik tedavisini zorunlu hale getirmektedir. TKP lerin tedavisinde penisilinler, sefalosporinler, makrolidler, kinolonlar gibi birçok antibiyotik kullanılmaktadır. Antibiyotik seçiminin hastanın prognozu, ilaç direnci ve tedavi maliyeti açısından yaşamsal önemi vardır. Son yıllarda yayımlanan tanı ve tedavi rehberlerinde bazı ölçütler esas alınarak başlangıçta önerilen empirik tedavi yaklaşımına göre olgular gruplara ayrılmaktadır. Gruplamalarda göz önüne alınan başlıca ölçütler; yaş, hastaneye yatırılma gereksinimi, eşlik eden başka bir hastalığın varlığı, hastalığın şiddeti ve belirli patojenlere karşı predispozisyon durumudur. Birinci basamakta görülen pnömoni olguları için verilmesi gereken ilk karar; olguların hastaneye sevk edilmesinin gerekip gerekmediğidir. Komplikasyon ve mortalite riski yüksek hastalar önceden belirlenerek erken dönemde hastaneye sevk edilmelidir. Bu kararı verirken dikkate alınması gereken risk ve ağırlık faktörleri Tablo 3'te gösterilmiştir. Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütlerini (Tablo 4) taşıyan olgular (Grup IV) eğer varsa bu üniteye nakledilmeli veya böyle bir üniteye sahip olan hastaneye sevk edilmelidir. Yoğun bakım biriminde tedavi edilmesi gereken olgular Pseudomonas infeksiyon riski olmayanlar (Grup IVa) ve olanlar (Grup IVb) olarak iki gruba ayrılır. TKP'DE GRUPLARA GÖRE OLASI ETKENLER
Tanımlanan hasta gruplarında sorumlu etkenler, mortalite riski ve buna bağlı olarak empirik tedavi yaklaşımı farklıdır. Bu dört grup hastada pnömoniden sorumlu etkenlerin dağılımı Tablo 5'te gösterilmiştir. TKP'DE GRUPLARA GÖRE EMPIRIK ANTIBIYOTIK TEDAVISI Hastanın hangi grupta yer aldığı yukarıda tanımlanan ölçütlere göre belirlendikten sonra ilgili grup için (Tablo 6) önerilen empirik tedavi rejimi başlanmalıdır. Bu öneriler hazırlanırken, her grup için sık rastlanan sorumlu bakterileri kapsayan, etkin, en dar spektrumlu ve ekonomik ilaçlar esas alınmıştır. Daha geniş spektrumlu ve farklı ilaçlarla da bu hastaları tedavi etmek mümkündür; ancak bu raporun hazırlanmasında hem tedavi maliyetinin azaltılması, hem de antibiyotik direnç gelişimini önlenmesi amaçlanmıştır. Öneriler sadece başlangıç tedavisi için dikkate alınmalıdır, etyolojik tanı kesinleştirildiğinde etkene yönelik tedavi düzenlenir. TEDAVI SÜRESI TKP de tedavi süresi hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, bakteriyeminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Çabuk yanıt veren pnömokoksik pnömoni için, 7-10 günlük tedavi yeterlidir. Mycoplasma ve Chlamydia pnömonisinde 10-14; Legionella pnömonisinde ise, tedavi süresi 14-21 gün olmalıdır. Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde tedavi süresi 2-3 haftadan az olmamalıdır. ANTIBIYOTIK TEDAVISINE YANITIN DEGERLENDIRILMESI Pnömonili bir hastada tedaviye yanıt, klinik bulgularla ölçülmelidir. Göğüs radyografisinde gerileme daha geç olacağından, erken grafi kontrolüne gerek yoktur. Etkin bir antibiyotik tedavisi uygulandığında konak ve etkene ilişkin bazı faktörler rezolüsyonu geciktirse bile, klinik bulgularda 48-72 saat içinde belli bir düzelmenin olması beklenir. Bu nedenle ilk 72 saatte başlangıç tedavisi değiştirilmemelidir. Klinik olarak önemli ölçüde kötüleşme varsa veya kullanılan tedavinin etkili olmadığı bir etken saptanmışsa (M.tuberculosis, fungus gibi) tedavi daha erken değiştirilebilir. Risk faktörü taşımayan ve komplikasyon gelişmemiş pnömonili hastalarda ateş genellikle 2-3 günde düşer. Bir haftalık tedaviye rağmen olguların %20-40'ında fizik muayene bulguları kaybolmayabilir. Ancak bu durum tedavi şekli ve süresini etkilememelidir. Göğüs radyografisindeki bulgular klinik belirti ve bulgulara oranla çok daha geç silinir. 50 yaşın altında ve risk faktörü taşımayan pnömokoksik pnömonili olguların %40'ında radyolojik silinme 4 haftayı aşabilir. Yaşlı, alkolik ve KOAH gibi kronik bir hastalığı olanlarda ise bu oran %75'lere çıkmaktadır. Bu durumda hekim tedirgin olmamalı, seçtiği tedaviyi ve süresini değiştirmemelidir. Ancak, tedavi sırasında klinik kötüleşme ile birlikte radyolojik bulgularda artma varsa, bu durum, tedavinin etkin olmadığını gösterir. O zaman ileri incelemeler eşliğinde uygulanan tedavi gözden geçirilmelidir.
Tablo-1: BELİRLİ BAKTERİLERLE İNFEKSİYON RİSKİNİ ARTIRAN FAKTÖRLER Penisiline dirençli pnömokok Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam antibiyotik kullanımı Alkolizm Bağışıklığı baskılayan hastalık (Kortikosteroid tedavisi dahil) Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas Gram-negatif enterik bakteriler Huzurevinde yaşama Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Pseudomonas aeruginosa Yapısal akciğer hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz, ağır KOAH) Kortikosteroid tedavisi (prednizon >10 mg /gün) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnütrisyon Anaerop bakteriler Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV madde bağımlılığı Tıkayıcı bronş patolojileri Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH Staphylococcus aureus Huzurevinde yaşama Yakın zamanda grip geçirmiş olma IV madde bağımlılığı Legionella pneumophila İleri yaş, malignite, KOAH, kortikosteroid tedavisi Sigara kullanımı öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Tablo-2: TKP TANISINDA LABORATUVAR İNCELEMELERİNİN YERİ Birinci Basamak Poliklinik/ Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + + Kan sayımı ± + + Biyokimya ± + + Balgamın Gram boyaması ± + + Balgam kültürü - - + Kan kültürü - - + Seroloji - - ± İdrarda Legionella antijeni - - ±* Torasentez - - +**
Oksijen satürasyonu ölçümü - + + *Legionella infeksiyonu kuşkusu varsa, ** Plevral sıvı varlığında Tablo-3 : RISK ve AĞIRLIK FAKTÖRLERI Risk Faktörleri Ağırlık Faktörleri * FİZİK LABORATUVAR MUAYENE 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık o KOAH o Bronşektazi o Kistik fibroz o Diyabet o Böbrek hastalığı o Konjestif kalp yetmezliği o Karaciğer hastalığı o Malignite o Serebrovasküler hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Huzurevinde yaşama Bilinç değişikliği Ateş < 35 o C veya >40 o C (oral) Kan basıncı (sistolik<90 mmhg diyastolik<60 mmhg) Solunum sayısı >30/dak. Siyanoz Beyaz küre <4000/mm 3 ; >30.000/mm 3 Nötrofil <1000/mm 3 Kan gazları (oda havasında) PaO 2 <60 mmhg; PaCO 2 >50 mmhg; SaO 2 <%92; ph<7. 35 BUN>30 mg/dl (10.7 mmol/l) Na<130 meq/l Akciğer filminde multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, hızlı progresyon Sepsis veya organ disfonksiyonu bulguları (metabolik asidoz, uzamış PT, aptt, trombositopeni, fibrin yıkım ürünleri>1:40) *Ağırlık faktörlerinden bir veya daha fazlası olan olgular hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. BUN: Kan üre azotu PT: Protrombin zamanı, aptt: Aktive parsiyel tromboplastin zamanı, Na: Sodyum PaO2: Arteryal oksijen parsiyel basıncı PCO2: Arteryal karbondioksit parsiyel basıncı Tablo-4 : YOĞUN BAKIM BİRİMİNE YATIRILMA ÖLÇÜTLERİ MAJOR Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği veya PaO 2 /FiO 2 <200 mmhg Septik şok tablosu MİNÖR PaO 2 /FiO 2 < 300 mmhg Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmhg, diyastolik <60 mmhg Solunum sayısı >30/dak. İdrar miktarının < 20 ml/saat veya 80 ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış Tek major veya en az iki minör ölçütün var olması koşulu aranmalıdır.
Tablo-5 : TKP'DE ETKENLERİN GRUPLARA GÖRE DAĞILIMI Grup I Grup II Grup III Grup IV Risk ve ağırlık faktörü yok Risk faktörü var, ağırlık faktörü yok Ağırlık faktörü var a) Risk faktörü yok b) Risk faktörü var Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya mikst infeksiyon şeklinde) H.influenzae Viruslar Diğerleri S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Mikst infeksiyon** H.influenzae Enterik Gramnegatifler Viruslar Diğerleri GRUP IIIa: S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Mikst infeksiyon H.influenzae Legionella sp. Viruslar GRUP IIIb: S.pneumoniae (PDSP* dahil) H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Mikst infeksiyon Enterik Gram-negatifler Anaeroplar Viruslar Legionella spp. Diğerleri S.aureus GRUP IVa: S.pneumoniae (PDSP* dahil) Legionella spp. H.influenzae Enterik Gram-negatifler S.aureus M.pneumoniae Viruslar Diğerleri GRUP IVb: P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler (S.pneumoniae: PDSP* dahil, Legionella spp. H.influenzae, enterik-gram negatifler, S.aureus, M.pneumoniae, solunumsal viruslar, diğerleri) * PDSP : Penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae **Mikst infeksiyon (bakteri+bakteri/atipik patojen )
Risk ve ağırlık faktörü yok Tablo-6: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİDE EMPİRİK TEDAVİ Grup I Grup II Grup III Grup IV Ağırlık faktörü var a) Risk faktörü yok b) Risk faktörü var AYAKTAN TEDAVİ * Penisilin (amoksisilin, prokain penisilin) ya da Makrolid ya da Doksisiklin Risk faktörü var, ağırlık faktörü yok POLİKLİNİKTE TEDAVİ 2. kuşak sefalosporin ya da betalaktamaz inhibitörlü aminopenisilin ± Makrolid veya Doksisiklin KLİNİKTE TEDAVİ GRUP IIIa Makrolid ya da penisilin GRUP IIIb 2. ya da 3. kuşak anti- Pseudomonas olmayan sefalosporin ya da beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Doksisiklin ya da Tek başına yeni fluorokinolon Φ YBB ye yatırılma ölçütü var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var YOĞUN BAKIM BİRİMİNDE TEDAVİ GRUP IVa 3. kuşak anti- Pseudomonas olmayan sefalosporin ya da beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni fluorokinolon GRUP IVb Anti-Pseudomonas betalaktam (Tablo-6) + Siprofloksasin, ofloksasin ya da aminoglikozid + Makrolid Pseudomonas riski Tablo-1 de, risk ve ağırlık faktörleri Tablo-3 te, yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri Tablo-4 te gösterilmiştir. * 3 günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir Φ Tedavinin oral ya da İV olarak seçilmesine ilişkin karar için metne bakınız. Pnömokoklara etkili kinolonlar, penisiline dirençli pnömokoksik pnömoni riskini artıran faktörlerin varlığında; önerilen antibiyotiklerin etkisiz kaldığı veya bunlara karşı allerji varlığında uygulanmalıdır. Fluorokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur. Yoğun bakım biriminde tüm ilaçlar parenteral uygulanmalıdır. KAYNAKLAR 1. Gwatkin DR. Acute respiratory infections in under-fives: 15 million deaths a year. Lancet 1985; ii:699. 2. Pio A, Leowski J Luelmo F. Epidemiological magnitude of the problem of acute respiratory infections in children in developing countries. Bull IUAT 1983; 58:199.
3. CDC. Premature deaths, monthly mortality and monthly physician contacts: United States. MMWR 1997; 46:556. 4. Pinner RW, Teutsch SM, Simonsen L, et al. Trends in infectious diseases mortality in the United States. JAMA 1996; 275:189-93. 5. Marston BJ, Plouffe JF, File TM, et al. Community-Based Pneumonia Incidence Study Group. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalizations: results of a populationbased active surveillance study in Ohio. Arch Intern Med 1997 157:1709-18. 6. Guest JF, Morris A. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the the National Health Service in the United Kingdom. Eur Respir J 1997; 10:1530-4. 7. Niederman MS, McCombs Js, et al. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20:820-37. 8. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology and impact. Am J Med 1985; 78:32S-7S. 9. ATS. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54. 10. BTS Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl IV):iv1-64. 11. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993; 137:977-88. 12. Ruiz M, Ewig S, Torres A, et al. Severe community-acquired pneumonia: risk factors and follow-up epidemiology. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:923-9. 13. Bates JH, Campbell GD, Barron AL, et al. Microbial etiology of acute pneumonia in hospitalized patients. Chest 1992; 101:1005-12. 14. Özlü T. Toplum kökenli tipik pnömoniler. Sendrom 1996; 8(6): 41-6 15. Campbell GD. Overview of community-acquired pneumonia: prognosis and clinical features. Med Clin North Am 1994; 78:1035-48. 16. Tang CM, MacFarlane JT. Early management of younger adults dying of community acquired pneumonia. Respir Med 1993; 87:289-94. 17. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31:383-421. 18. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31:347-87. 19. Toraks Derneği. Toplum kökenli pnömoni: tanı tedavi rehberi.toraks Bül 1998; 3(1; Ek 1): 2-14. 20. Hatipoğlu ON, Altıay G, Çağlar T, Agun K. Toplum kökenli pnömonilerde empirik tedavi. In : XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi (17-19 Ekim 1996, Marmaris). 21. Gökırmak M, Hasanoğlu HC, Yıldırım Z, Köksal N, Orhan Z, Hacıevliyagil SS. Türk Toraks Derneği Pnömoni Rehberi ne uygun tedavi verilen ve verilmeyen toplum kökenli pnömonilerde başarı oranları. Tüberk Toraks 2001; 49:297-311. 22. Aysan T, Özlü T, Çolpan N, Öz G. Alt solunum yolu infeksiyonlarında patojen bakteriler ve antibiyotiklere in vitro duyarlılıkları. Solunum 1991; 14:117-23. 23. Özlü T, Ünsal İ, Aysan T, Bülbül Y. Son 10 yıl içinde alt solunum yolu patojenlerinin spektrumunda ve bazı antibiyotiklere direnç durumlarındaki değişim. Solunum Hastalıkları 1996; 7(3): 425-30. 24. Tunçkanat F, Akan Ö, Gür D, Akalın HE. Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin direnci. Mikrobiyol Bül 1992; 26: 307-13.
25. Gür D, Tunçkanat F, Şener B, Kanra G, Akalın HE. Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 440-1. 26. Sümerkan B, Aygen B, Öztürk M. Pnömokok infeksiyonları ve penisilin direnci. Klimik Derg 1994; 7:129-30. 27. Mülazımoğlu L, Erdem I, Taşer B, Semerci I, Korten V. Nasopharyngeal carriage of penicillinresistant Streptococcus pneumoniae (Pen RSP) at day-care centers in Istanbul [Abstract]. In: 7 th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Vienna/Austria, March 26-30, 1995) Abstracts. Taukirchen: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 1995: 62. 28. Kanra G, Akan Ö, Ceyhan M, Erdem G, Ecevit Z, Seçmeer G. Çocuklarda hastalık etkeni olan Streptococcus pneumoniae suşlarında antibiyotik direnci. Mikrobiyol Bül 1996; 30: 25-31. 29. Öngen B, Kaygusuz A, Gürler N. İstanbul'da çocuk hastalardan izole edilen Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin direnci aranması. Ankem Derg 1995; 9: 20-5. 30. Kılıç D, Altay G. Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin duyarlılığı. Mikrobiyol Bül 1996; 30: 333-41. 31. Özalp M, Anadol D, Kiper N, Gür D. Haemophilus influenzae ve Streptococcus pneumoniae suşlarında antibiyotik direnci [Özet]. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (6-10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği ve Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 723. 32. Şener B, Günalp A. Çocuklarda alt solunum yolu infeksiyonu etkeni olan Streptococcus pneumoniae suşlarının in vitro antibiyotik duyarlılığı ve serotip dağılımı [Özet]. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (6-10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği ve Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 356 33. Aydın BS, Bakır M, Dökmetaş İ, Elaldı N, Bakıcı MZ. Bölgemizdeki Streptococcus pneumoniae suşlarının bazı antibiyotiklere direnç durumu. Klimik Derg 1999; 12:13-5. 34. Kocagöz S, Gür D, Ünal S. Erişkin yaş hasta grubundan izole edilen Streptococcus pneumoniae suşlarının antimikrobiyal direnci ve serotip dağılımları. Ankem Derg 1997; 11: 6. 35. Çavuşoğlu C, Hoşgör M, Tünger A, Özinel MA. Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin duyarlılığının araştırılması. Mikrobiyol Bül 1997, 31:113-8 36. Öncül O, Çavuşlu Ş, Özsoy MF, Altunay H, Yenen OŞ. Pnömokok suşlarında penisilin direncinin araştırılması. Klimik Derg 1999; 12:3-8 37. Gönüllü N, Berkiten R. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin ve sefotaksim MİK değerleri [Özet]. In: XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (4-9 Ekim 1998, Antalya) Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 1998: l2-175. 38. Ak O, Oltan N, Ersöz G, Özer S. İnfeksiyon etkeni Streptococcus pneumoniae suşlarında E test ile penisilin ve eritromisin duyarlılığı [Özet]. In: XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (4-9 Ekim 1998, Antalya) Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 1998: 12-179 39. Akıncı E, Birengel S, Azap A, Balık İ, Tekeli E. Pnömokoklarda penisilin direncinin E testi ile araştırılması [Özet]. In: XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (4-9 Ekim 1998, Antalya) Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 1998: l2-178. 40. Sümerkan B, Eşel D, Aygen B, Artan C. Klinik örneklerden izole edilen Streptococcııs pneumoniae suşlarının çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları [Özet]. In: XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (4-9 Ekim 1998, Antalya) Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 1998: 12-169.
41. Yıldırmak T, Gür D. Huzurevi yaşlılarında S. pneumoniae taşıyıcılığı ve penisilin direnci. Ankem Derg 1998; 12:488-91. 42. Özakın C, Yılmaz E, Aldemir A, Gedikoğlu S. Pnömokoklarda penisilin direnci [Özet]. In: 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (3-8 Ekim 1999, Antalya) Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği ve Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1999: 215. 43. Şahin Ü, Ünlü M, Demirci M, Akkaya A, Turgut E. Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in Isparta. Respirology 2001; 6: 23-6. 44. Bilen Dirim E, Terzioğlu ÖO, Güvener E. Pnömokoklarda penisilin direnci [Özet]. In: IV. Antimikrobik Kemoterapi Günleri: Klinik-Laboratuvar Uygulamaları ve Yenilikler (17-19 Mayıs 1999, İstanbul) Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Kemoterapi Derneği, 1999: 195. 45. Bakır M, Yağcı A, İlki A, Ülger N, Akbenlioğlu C, Söyletir G, Başaran M. Sağlıklı çocukların orofarenksinde kolonize olan bakteriyel patojenlerin antimikrobiyal duyarlılıkları [Özet]. In: Cengiz AT, Erdem B, Dolapçı Gİ, Tekeli FA, eds. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (8-13 Ekim 2000; Antalya) Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 2000: 389. 46. Ağel SS, Kalcıoğlu T, Aşgın N, Durmaz B, Özturan Ö. Nazofarinkste kolonize olmuş pnömokoklarda penisilin direnci [Özet]. In: Cengiz AT, Erdem B, Dolapçı Gİ, Tekeli FA, eds. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (8-13 Ekim 2000; Antalya) Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 2000: 324. 47. Şenol G, Erer OF, Biçmen C, Aktoğu S. Alt solunum yolu infeksiyonlarından izole edilen streptococcus pneumoniae suşlarının penisiline karşı direnç oranları. Toraks Derg 2001; 2:10-5. 48. Gür D, Güçiz B, Hasçelik G, Eşel D, Sümerkan B, Över U, Söyletir G, Öngen B, Kaygusuz A, Töreci K. Streptococcus pneumoniae penicillin resistance in Turkey. J Chemother 2001; 13:541-5. 49. Öncül O, Çavuşlu Ş, Yenen OŞ. Penisiline dirençli pnömokoklar ülkemiz için gerçekten bir sorun mu? Flora 1999; 4(Suppl 2):3-23 50. Gür D, Ünal S. Resistance to antimicrobial agents in Mediterranean countries. Int J Antimicrob Agents 2001; 17:21-6. 51. Vural S, Torun MM, Talaslı I, Erk M. Toplumdan edinilen pnömonilerde etken olan bakteriler.in: TÜSAD XXV. Ulusal Kongresi Özet Kitabı.1999: TP012. 52. Özlü T, Bülbül Y, Kaygusuz S, Öztuna F, Yıldırım Z, Köksal İ. Toplum kökenli pnömoni olgularımızda M.pneumoniae, C.pneumoniae ve L.pneumophilia sıklığı. Solunum Hastalıkları 2000; 11:135-139. 53. Kaygusuz S, Köksal İ, Aydın K, Özlü T, Kostakoğlu U, Çaylan R. Toplum kökenli alt solunum yolu infeksiyonlarında atipik etkenlerin belirlenmesi. In: Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi (9-13 Nisan 2000, Antalya) Bildiri Özet Kitabı Sh:5: SS-19. 54. Chan CHS, Cohen M, Pang J. A prospective study of community-acquired pneumonia in Hong Kong. Chest 1992; 101:442-6. 55. Farr BM, Kaiser DL, Harrison BDW, et al. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. Thorax 1989; 44:1031-5. 56. Tew J, Calenoff L, Berlin BS. Bacterial or nonbacterial pneumonia: accuracy of radiographic diagnosis. Radiology 1977; 124:607-12. 57. Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159:2562-72. 58. Fang GD, Fine M, Orloff J, et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy; a prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Balt) 1990; 69:307-16.
59. MacFarlane JT, Miller AC, Smith WHR, et al. Comparative radiographic features of communityacquired Legionnaires' disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia and psittacosis. Thorax 1984; 39:28-33. 60. Işık S. Akciğer infeksiyonları radyolojisi. In: Numanoğlu N, Willke A, ed. Güncel Bilgiler Işığında Pnömoniler. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000:129-72. 61. Alper H. İmmünsupressif hastalarda akciğer patolojilerinin radyolojisi. In: Uçan ES, ed. Pnömoniler: Bir Devin Uyanışı. İzmir: Saray Tıp Kitabevi, 1996, 243-58. 62. Janssen RS, Louis ME, Satten GA, et al. HIV infection among patients in US acute-care hospitals. N Engl J Med 1992; 327:445-52. 63. Stratton CW. Utilization of blood cultures in the 21st century. Antimicrob Infect Dis Newslett 2000; 18:9-12. 64. Leblebicioğlu H. Atipik pnömoniler. İnfeks Bül 1996;1:153-8. 65. Eraksoy H. Toplum kökenli pnömoniler: tedavi. In: Numanoğlu N, Willke A, ed. Güncel Bilgiler Işığında Pnömoniler. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000:24-48. 66. Hatipoğlu ON, Taşan Y, Yüksekol İ, et al. Sequential IV cefuroxime/oral cefuroxime axetil versus sequential IV ampicillin-sulbactam/oral amoxicilline-clavulanate therapy in moderate communityacquired pneumonia. Turk Respir J 2000; 1:40-5. 67. Hatipoğlu ON, Tasan Y. A comparative efficacy and safety study of clarithromycin, roxitromycin and eritromycin stearate an mild pneumonia. Yonsei Med J 2000; 41:340-4. 68. Saltoğlu N, Taşova Y, Yılmaz G, Mıdıklı D, Köksal F, Aksu HS, Dündar İH. Toplumda edinilmiş pnömoni: etyoloji, prognoz ve tedavi. Flora 1999; 4:245-52. 69. Özlü T. Yaşlılarda pnömoni. In: Numanoglu N, Willke A, eds Güncel Bilgiler Işığında Pnömoniler. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000: 332-45 70. Arseven O. Toplumda edinilmiş alt solunum yolu infeksiyonları: klinik yaklaşım, empirik tedavi ve yeni makrolidler. Ankem Derg 1991; 5: 312-9. 71. Chen DK, McGeer A, De Azavedo JC, Low DE. Decreased susceptibility of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada. N Engl J Med 1999; 341:233-9. 72. Sullivan JG, McElroy AD, Honsinger RW, et al. Treating community-acquired pneumonia with once-daily gatifloxacin vs. once-daily levofloxacin. J Respir Dis 1999; 20:S49-59. 73. Davidson R, Cavalcanti R, Brunton JL, et al. Resistance to levofloxacin and failure of treatment of pneumococal pneumonia. N Engl J Med 2002; 346:747-50. 74. Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159:2562-72. 75. Gordon GS, Throop D, Berberian L, et al. Validation of the therapeutic recommendations of the American Thoracic Society (ATS) guidelines for community acquired pneumonia in hospitalized patients. Chest 1996; 110:55S. 76. Mülazimoglu L, Yu VL. Can legionnaires disease be diagnosed by clinical criteria?: a critical review. Chest 2001; 120:1049-53 77. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS, Singer DE. Time to clinical stability in patients hospitalized with community- acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998; 279:1452-7. 78. Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, Singer DE. Time course of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia. Respir Med 1998; 92:1137-42. 79. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Processes and outcomes of care for patients with communityacquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med. 1999; 159:970-80.
80. Jay SJ, Johanson WG, Pierce AK. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia. N Engl J Med 1975; 293:798-801. 81. Mittl RL Jr, Scwab RJ, Duchin JS, et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:630-5. 82. Hatipoğlu ON. Pnömonilerde ayırıcı tanı. Toraks Derg 2001; 2:61-8.
TANIM: HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİLER Hastane kökenli pnömoni(hkp); genellikle hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen ve hastanın yatışında inkübasyon döneminde olmadığı bilinen pnömoni olguları ile, hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içerisinde ortaya çıkan pnömoni olarak tanımlanır. HKP içinde önemli yer tutan ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) ise; intübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invazif mekanik ventilasyon desteğindeki hastada intübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömonidir. ETİYOLOJİ: HKP'de çoğunlukla hastanın endojen florasına ait mikroorganizmalar etkendir. Bu etkenler hastaneye yatış sırasında hastanın orofarinksinde mevcut olabileceği gibi (primer endojen), hastaneye yatış sonrasında kolonize olan dirençli hastane bakterileri de ( sekonder endojen) olabilir. Ekzojen kaynaklı HKP etkenleri ise invazif girişimler sırasında ya da hastane personelinin elleri aracılığı ile bulaştırılan hastane etkenleridir. HKP etyolojisinde yer alan mikroorganizmalar, altta yatan hastalık, risk faktörlerinin varlığı ve pnömoninin ortaya çıkış süresi ile değişebilmektedir. Hastaneye yatıştan itibaren ilk 4 gün içerisinde oluşan pnömoniler erken, 5. gün ve sonrasında ortaya çıkanlar "geç" pnömoniler olarak tanımlanırlar. Erken pnömonilerde temel etkenler Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisiline duyarlı Staphylococcus aureus tur. Geç pnömonilerde ise %55-85 oranıyla ilk sıralarda P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. gibi Gram- negatif etkenler yer alırken, Gram- pozitif koklar; özellikle de S. aureus olguların %20-30 unda etken olarak görülmektedir. Bunların önemli bir kısmı metisiline dirençli kökenlerdir ( Metisiline dirençli S. aureus; MRSA). HKP lerin bir kısmı, özellikle VİP'ler polimikrobiyaldir. Anaerop etkenler ise özellikle orotrakeal olarak intübe edilen hastalarda ve ilk 5 günde gelişen VİP lerde daha sık olarak saptanmıştır. Legionella pneumophila pnömonisi saptanan hastanelerde lejyonelloz, ayırıcı tanıda düşünülebilir. İnfluenzavirus infeksiyonu, koma, kafa travması, merkezi sinir sistemi cerrahisi, diabetes mellitus, renal yetersizlik gibi risk faktörlerinin varlığında S. aureus sıklığı artmaktadır. Ülkemizde de benzer etken dağılımı izlenmektedir. Her hastanenin hatta hastane içindeki değişik birimlerin etken dağılımı farklılık gösterebilir. Ayrıca direnç dağılımının da farklı olabileceği bilinmektedir. Bu mikroorganizmaların antimikrobiyallere direnç oranları ülkemizde genel olarak yüksektir. Nötropenik hastalar dışında fungal etkenler düşünülmemelidir. Bronkoskopik veya nonbronkoskopik alt solunum yolu örneklerinde Candida spp. üremesi sıklıkla kolonizasyonu yansıtır. Uygun empirik tedavinin planlanabilmesi için çok önemli veriler olan lokal etken dağılımı ve duyarlılık oranlarının zaman içinde değişebileceği gözardı edilmemelidir. RİSK FAKTÖRLERİ: HKP de rol oynayan risk faktörlerini 3 ana grupta ele almak olasıdır. 1- HKP gelişimine yol açan risk faktörleri 2- HKP de mortaliteyi artıran risk faktörleri 3- HKP de çoğul dirençli mikroorganizmalarla etken olarak karşılaşılmasında rol oynayan risk faktörleri 1- HKP GELİŞİMİNE YOL AÇAN RİSK FAKTÖRLERİ A- Hastaya Bağlı Risk Faktörleri a- Konak savunma mekanizmalarının zayıflaması: Koma, malnütrisyon, uzun süre hastanede kalma, hipotansiyon, metabolik asidoz, sigara, Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), akut sıkıntılı solunum sendromu (ARDS), hipoalbüminemi, kistik fibroz, bronşektazi, diabetes mellitus, alkolizm, solunum yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği veya diyaliz uygulaması, nöromüsküler hastalıklar, hava yolu reflekslerinin azalması, santral sinir sistemi patolojileri, APACHE II> 16, travma, kafa travması, sinüzit, erkek cinsiyet, sonbahar- kış mevsimi, aspirasyon, organ yetersizlik indeksi 3.
b- İleri yaş ( >60 yaş)
B- İnfeksiyon Kontrolü İle İlişkili Faktörler a.hastane infeksiyonu kontrolüne yönelik genel kurallara uyulmaması -Hastane personelinin elleri ile kontaminasyon -Kontamine solunumsal tedavi araçlarının kullanımı -İntübe hastanın transportu b.uygunsuz antibiyotik kullanımı C- Girişimlere Bağlı Faktörler a- Medikal tedaviye bağlı risk faktörleri -Sedatifler, kortikosteroid, sitostatik ajanlar, antasidler, ve H2 reseptör blokerleri, önceden antibiyotik kullanımı, total parenteral beslenme b- İnvazif girişimlere bağlı risk faktörleri: -Torako- abdominal cerrahi ( Uzamış ve komplike girişimler) -İntübasyon, acil intübasyon, reintübasyon, trakeostomi, bronkoskopi, uzamış mekanik ventilasyon, intrakraniyal basınç monitorizasyonu, nazogastrik sonda ile enteral beslenme uygulanması ve bu uygulamaların supine pozisyonda yapılması, ventilatör devrelerinin 48 saatten önce değiştirilmesi, tüp torakostomi, subglottik sekresyonların aspire edilmemesi, endotrakeal balon basıncının gereğinden düşük olması, kardiyopulmoner resüsitasyon D-Etkene Ait Faktörler - Çoklu antibiyotik direnci 2- HKP DE MORTALİTEYİ ARTIRAN FAKTÖRLER HKP nin uygun olmayan antibiyotik tedavisi Önceden antibiyotik kullanımı Pnömoni gelişmeden önce hastanede yattığı süre veya yoğun bakımda kalma, uzamış mekanik ventilasyon Yüksek riskli patojenlerle infeksiyon -P. aeruginosa -Acinetobacter spp. -Stenotrophomonas maltophilia -MRSA Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar Altta yatan hastalığın ciddiliği, APACHE II, SAPS Ağır sepsis/ septik şok, multiorgan disfonksiyon sendromu (MODS), İleri yaş (>65) Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2< 250) 3-YÜKSEK RİSKLİ (POTANSİYEL ÇOKLU DİRENÇLİ *) BAKTERİLERLE HKP GELİŞİMİNE YOL AÇAN RİSK FAKTÖRLERİ P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, MRSA - Son onbeş gün içerisinde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı - Uzamış mekanik ventilasyon (> 6 gün) - Acil intübasyon - 10 mg/günden yüksek dozda prednizon a eşdeğer steroid kullanımı. *İki ve daha fazla gruptan antibiyotiğe direnci ifade eder. ( Örn: penisilinler ve sefalosporinler) TANI: HKP ye klinik yaklaşımda, yeni ortaya çıkan semptom ve bulguların pnömoniye bağlı olup olmadığının ortaya çıkarılması, pnömoni olanlarda etken patojenin tanımlanması ve hastalığın şiddetinin
saptanması amaçlanır. HKP tanısında tek başına klinik değerlendirme yeterli olmayabilir. Bu nedenle laboratuvar yöntemlerine başvurulması gerekmektedir. Amerikan Hastalık Kontrol ve önleme Merkezi (CDC) nin hastane kökenli pnömoni tanısı için önerdiği ölçütlere göre; 1-Göğüs muayenesinde, ral veya matite olan bir hastada aşağıdaki ölçütlerden birinin bulunması a-yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinin değişmesi; b-kan kültüründe etken izolasyonu; c-transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izolasyonu; 2- Akciğer grafisinde yeni ve ilerleyici infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral efüzyon varlığında aşağıdaki bulgulardan birinin olması; a-yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinin değişmesi b-kan kültüründe mikroorganizma izolasyonu c-transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izolasyonu d-solunum sekresyonlarından virus izolasyonu veya viral antijen saptanması e-etkene özgü IgM antikor titresinin bir serumda yüksekliği veya IgG antikorlarında 4 kat artışın aralıklı iki serumda gösterilmesi f-histopatolojik olarak pnömoninin saptanması ile HKP tanısı konulur. Bu ölçütler sürveyans çalışmalarında kullanılmak üzere tanımlanmıştır. Solunum sistemine ait yakınmaları olan hastaya klinik yaklaşımda; yeni başlayan ateş, pürülan balgam ve trakeal sekresyonun özelliklerinde değişme, lökositoz akciğer grafisinde yeni lezyonlar oksijenizasyonda ve/veya gaz değişiminde bozulma, ya da mekanik ventilasyon uygulanan hastada ventilatör basınçları veya oksijen gereksiniminde değişiklik, saptanan hastalarda HKP olasılığı ilk planda düşünülmelidir. Ancak hastaların 1/3 ünde infeksiyon dışı etyolojiler söz konusudur. (Bkz.ayırıcı tanı) Bu nedenlerle ek tanı yöntemlerine gereksinim duyulmaktadır. HKP nin bir formu olan VİP in, tanısı oldukça zordur ve uygun tanı stratejisi için tam bir görüş birliği yoktur. Ateş, lökositoz veya pürülan trakeobronşiyal sekresyon bulguları olan intübe bir hastada, radyolojik olarak bir infiltratın varlığı VİP tanısında oldukça yüksek oranda bir duyarlılığa sahip olmakla birlikte, özgüllüğü düşüktür. Bu dört ölçüt birlikte bulunduğu zaman özgüllük yüksektir; fakat duyarlılık klinik olarak kabul edilemeyecek sınırların (%50 nin) altına düşer. Otopsi çalışmalarında; klinik ve radyolojik ölçütler ile VİP tanısı konulan hastaların %29-62 sinde yanlış tanı konulduğu saptanmıştır. HKP düşünülen olgularda dikkatli bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. İlk olarak her hastaya akciğer filmi çekilmelidir (mümkünse iki yönlü). Plevral sıvı şüphesi olanlarda toraks ultrasonografisi, nodüler lezyon, bronşektazi, kistik fibroz gibi akciğer hastalığı varlığında ya da tedaviye yanıtsız, tanı konamayan olgularda ve yoğun bakım olgularında toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) olanaklar dahilinde önerilir. Ayrıca mekanik ventilasyon uygulanan hastalardaki pnömoni tanı ve ayırıcı tanısında; noninfeksiyöz nedenlerin ayırt edilmesi, ARDS ve komplikasyonların değerlendirilmesinde BT yararlı olabilir. Arter kan gazı analizi veya pulse oksimetre ile arteriyel oksijen satürasyonu (SaO2) takibi klinik pnömoni tanısında ve destek tedavisinde katkı sağlayabilir. Etyolojik tanı amacı ile ilk aşamada balgam, plevra sıvısı, derin trakeal aspirasyon örnekleri ve 15 dakika arayla iki kez kan kültürü alınmalıdır. Pnömoniye eşlik eden bakteriyemi gösterilir ise komplikasyon olasılığının yüksek olduğu düşünülmelidir. Kan kültürü pozitif ise ayırıcı tanıda başka infeksiyon odağı elimine edilmelidir. Balgamın doğrudan bakısı ve kültür incelemeleri Mycobacterium tuberculosis ve Legionella spp. gibi sınırlı mikroorganizmalar için güvenilir sonuç verebilir. Ancak diğer mikroorganizmalar için tanı değeri sınırlıdır. Plevra sıvısı varlığında rutin biyokimyasal ve mikrobiyolojik tetkikler yapılmalıdır.
Solunum yolu örneklerinin niteliği son derece önemlidir. Nitelikli bir örnek 100x büyütmede, her sahada 25 ten çok nötrofil, 10 dan az epitel hücresi içermelidir. Ancak, nötropenik olgularda ve Legionella infeksiyonlarında nötrofil sayısı az olabilir. Bu nedenle nötropenik hastalarda ve Legionella infeksiyonu olasılığında balgam, içerdiği nötrofil sayısı daha az bile olsa incelemeye alınmalıdır. Trakeal aspirasyon örneklerinin Gram boyaması ve basit kültürleri ile elde edilen sonuçların güvenilirliği kolonizasyon nedeni ile düşüktür. Kantitatif kültür yapılabilirse eşik değeri 10 5-10 6 cfu/ml üzerindeki üremeler anlamlı kabul edilmeli ve bu eşik değerlerin üzerindeki üremeler infeksiyon lehine yorumlanmalıdır. Kalitatif kültürlerin negatif prediktif değeri yüksek olduğu için, antibiyotik tedavisi almayan bir hastada üreme olmaması stafilokok infeksiyonlarını ekarte edebilir. Legionella şüphesi olan olgularda serolojik tanı ve idrarda antijen aranması yöntemleri kullanılmalıdır. HKP mikrobiyolojik tanısı için ikinci aşamada yer alan; nonbronkoskopik teleskopik kateter ile bronkoalveoler lavaj(bal), BAL, korunmuş fırça yöntemi (PSB), transtrakeal aspirasyon (TTA), transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TTİİAB) ve açık akciğer biyopsisi (AAB) gibi invazif tanı yöntemlerinin algoritmdeki yeri ve uygulama zamanı tartışmalıdır. İlgili birimlerin en iyi uygulayabildikleri ve alınan materyali değerlendirebildikleri yöntemler öncelikle tercih edilmelidir. Erken başlangıçlı, ağır olmayan HKP'lerde morbiditeyi artırması nedeni ile invazif tanı girişimlerinin kullanılmasından kaçınılmalıdır. Buna karşın geç başlangıçlı ağır ve VİP de risk/ yarar oranı gözönüne alınarak kullanılabilirler. Klinik bulgular ve birinci aşama tanı yöntemlerine dayanarak başlanan empirik tedavi ile başarılı olunamayan olgularda olanaklar ölçüsünde invazif tanı yöntemlerine başvurulmalıdır. Elde edilen materyaller 1/2 saat içerisinde laboratuvara ulaşmalı, ve en kısa zamanda Gram boyaması, kültür ve/veya kantitatif kültürleri yapılmalıdır. PSB ve BAL ın kantitatif kültürlerinde sırasıyla 10 3 ve 10 4 cfu/ml üzerindeki değerler anlamlı kabul edilmelidir. Bu değerlere göre yöntemlerin duyarlılık ve özgüllükleri sırasıyla %91- %78 ve %82- %84 olarak rapor edilmektedir. Maliyet / yarar oranı dikkate alındığında BAL öncelikle tercih edilmelidir. Antibiyotik tedavisi altındaki bir hastada PSB için kullanılan eşik değerler yanıltıcı olabilir ve gerçek bir HKP olgusu atlanabilir (60). Sitospin-akridin oranj boyama yöntemi kullanılarak solunum yolu sekresyonlarında hücre içi bakteri değerlendirilebilir. BAL da hücre içi bakteri görülmesi değerli ve özgüllüğü artıran (%87-100) bir bulgu olmasına rağmen duyarlılığı oldukça değişkendir (%37-100). İnvazif tanı yöntemleri arasında yeralan TTİİAB ve açık akciğer biyopsisi dışında kalan yöntemlerde az da olsa kontaminasyon riski vardır. TTİİAB duyarlılığı mekanik ventilasyon uygulanmayan hastalarda %60, mekanik ventilasyondaki hastalarda ise % 40 olarak bildirilmektedir. Ancak invazif mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda pnömotoraks riski nedeniyle TTİİAB den kaçınılmalıdır. İnvazif tanı yöntemleri ile elde edilecek materyallerin değerlendirilmesi konusunda yetersizlikler sözkonusu ise bu yöntemler üzerinde ısrarcı olunmamalıdır. SINIFLAMA VE TEDAVİ HKP altta yatan sebepleri, etyoloji ve gelişen komplikasyonları nedeniyle homojen bir hastalık değildir. Erken ve uygun olarak başlanan empirik tedavi, hastaların prognozunda en önemli faktördür. HKP nin erken veya geç dönemde olması, altta yatan risk faktörleri ve pnömoninin ağırlığı empirik tedaviyi biçimlendirir. Empirik tedavinin düzenlenmesinde her birim, kendi mikrobiyolojik verilerini temel almalıdır. Tablo 2. Hastane Kökenli Pnömonide Etkenler* Grup 1 (Erken başlangıçlı HKP 4. gün) Grup 2 (Geç başlangıçlı HKP 5. gün) Grup 3 ( Yüksekriskli, çoğul dirençli bakteri infeksiyonu ve mortalite riski yüksek HKP)
Temel Etkenler: S. pneumoniae H. influenzae M.catarrhalis S. aureus ( metisiline duyarlı) Enterobacter spp. K. pneumoniae S. marcescens E. coli Diğer Gram negatif çomaklar + S. aureus Temel etkenler P.aeruginosa, Acinetobacter spp. S.aureus (metisiline dirençli**) K.pneumoniae S. maltophilia + Grup 2 etkenleri * Nadiren anaerop bakteriler (Abdominal cerrahi, belirgin aspirasyon risk faktörleridir.) **İnfluenzavirus infeksiyonu, koma, kafa travması, merkezi sinir sistemi cerrahisi, diabetes mellitus, renal yetersizlik gibi patolojiler S. aureus infeksiyonu için risk faktörleridir. **Ancak antibiyotik kullanımı öyküsü olan hastalarda MRSA akla gelmelidir. HKP DE EMPİRİK TEDAVİ YAKLAŞIMI (Bağışıklığı baskılanmış hastalarda gelişen pnömoninin empirik tedavisi için ilgili rehbere bakınız.) Erken 4. gün Grup 1 Monoterapi Beta-laktam+beta-laktamaz inhibitörü * veya 2.-3. kuşak anti-pseudomonas olmayan sefalosporin veya Yeni kinolon** A-Yüksek riskli, potansiyel çoklu dirençli bakteri infeksiyonu olasılığı varsa; Son 15 gün içinde antibiyotik kullanımı, 6 günden uzun mekanik ventilasyon, 48 saatten uzun yoğun bakım biriminde kalmak, Acil intübasyon B-Mortaliteyi artıran diğer faktörler varsa; Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, PaO2/FiO2< 250 Ağır sepsis/ septik şok Grup 3**** Kombine tedavi Geç 5. gün Grup 2 Monoterapi*** Beta-laktam+beta-aktamaz inhibitörü* veya 3.kuşak anti Psödomonas olmayan sefalosporin veya Kinolon (Ofloksasin /Siprofloksasin) Anti Pseudomonas penisilin (Piperasilin- tazobaktam) veya Anti Pseudomonas sefalosporin (seftazidim,sefoperazon-sulbaktam, sefepim) veya Karbapenem (imipenem, meropenem) + Aminoglikozid veya Kinolon
*Farmokinetik özellikleri nedeni ile parenteral tedavide ampisilin- sulbaktam, ardışık tedavi protokolünde oral tedavide klavulanik asid amoksisilin tercih edilmelidir. **Yeni kinolonlar yüksek tedavi maliyeti ve daha geniş spektrumları nedeniyle ilk seçenek ajanlar olarak değil, diğer ajanlara alternatif olarak düşünülmelidir. *** Birimde / hastanede önerilen ajanlara direnç söz konusu ise piperasilin-tazobaktam ya da karbapenemler, duyarlılık oranları dikkate alınarak tercih edilmelidir. ****Glikopeptidlerin empirik tedavide yeri yoktur.