İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 231 TÜRKİYE DE SIK KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK HASTALIKLAR Sempozyum Dizisi No:62 Mart 2008 S:231-238 SİGARA BAĞIMLILIĞI Prof. Dr. Tunçalp Demir Sigara literatürde Nicotiana tobacum adı verilen halk arasında ise tütün olarak bilinen bir bitkiden yapılmaktadır. Bu nedenle yine tütünden yapılan puro, pipo, sigar gibi ürünlerle tütün kullanılan nargile de sigaraya benzer etki ve zararları göstermektedir. Gerçekte tütün bağımlılığı ya da tütün zararları terimleri daha doğru olmakla birlikte pratikte en sık kullanılan tütün ürünü sigara olmasından dolayı genel olarak sigara bağımlılığı ve sigaranın zararlarından söz edilmektedir. Tarihçiler, sigara içiminin ilk tarihinin 692 yılına Maya lara dayandığını, Avrupa ya 1492 tarihinde ulaştığını bildirmektedir. Avrupa dan İspanyol ve Portekizli denizciler tarafından Batı Afrika, Hindistan, Seylan, Endonezya, Çin ve Japonya ya kadar yayılmıştır. Dünyada yaygın olarak kullanımı ise ancak 19. yüzyılda sanayi devriminden sonra başlamıştır. 1950 li yıllara kadar ise sağlık üzerine zararları konusunda ciddi yayın yoktur. 1950 yılında yayınlanan 5 önemli çalışmada sigara ile kanser ilişkisine dikkat çekilmiştir. Günümüzde ise dünyadaki en önemli sağlık sorunu olarak olan sigara kabul edilmektedir. Şu andaki sigara içme trendinin böyle devam etmesi durumunda, içinde bulunduğumuz yüzyılda yaklaşık 1 milyar insanın sigara nedeniyle beklenenden erken dönemde öleceği tahmin edilmektedir. Eğer 2020 yılında tüm dünyada sigara prevelansı %5 oranında azaltılabilirse, sigaraya bağlı yaklaşık 100 milyon erken ölümün önlenebileceği hesaplanmaktadır. Ülkemizde ise her yıl yaklaşık 100 bin kişinin sigaraya bağlı hastalıklar nedeniyle yaşamını yitirdiği hesaplanmaktadır. Sigaranın Bağımlılık Yapıcı Etkisi Sigara dumanı nitrosaminler, aromatik hidrokarbonlar, amonyak, hidrojen siyanide, CO ve nikotin gibi 4000 den fazla madde içermektedir. Sigara bağımlılığı çevre ve genetik etkilerin bir arada rol oynadığı karmaşık bir davranıştır. Psikolojik etkenlerin ve alışkanlıkların da payı olmakla birlikte bağımlılıkta esas bileşen sigaranın içindeki nikotindir. Nikotin tütün bitkisinin yapraklarından elde
232 Sigara Bağımlılığı edilen bir alkaloiddir. Sigara yapmak için kullanılan tütünde %0.5-8 nikotin bulunur. Nikotin, kötüye kullanılan önemli ilaçlar arasında, amfetamin, metilfenidat, kokain, kafein, teobromin ile birlikte psikomotor stimülanlar içinde yer alır. Nikotin çok güçlü fiziksel ve psikolojik bağımlılık ve abstinens sendromu oluşturur. Nikotin beyindeki özgül nikotinik asetilkolin reseptörleri üzerinden etki eder ve nikotinin akut ödüllendirici etkisinden sorumlu olduğu düşünülen dopamin salınımını uyarır. Nikotin ve kötüye kullanım potansiyeli olan diğer ilaçların ön beyindeki nucleus accumbense uzanan dopamin salgılayan nöronların ödül döngüsü etkinliğini arttırdığı bilinmektedir. Presinaptik alanda asetilkolin, norepinefrin, dopamin ve serotonin gibi nörotransmitterlerin salınımını arttırır. Dopamin ve norepinefrin salınımı zevk almayı sağladığı ve iştahı azalttığı, asetilkolin ise performans ve bellek gücünde artışa yol açmaktadır. Beta endorfinlerin salınımı ise anksiyete ve gerginlikte azalmaya yol açar. Nikotin zona kompakta, substansia nigra ventral tegmental bölgedeki dopaminerjik hücrelerin ateşlemesini arttırmaktadır. Locus coeruleustaki nikotin reseptörleri ve orta beyindeki mezolimbik dopaminerjik sistem hem uyanıklığı hem de bilişsel işlevleri (locus coeruleus) güçlendirir ve beynin haz merkezini aktive eder (mezolimbik sistem). ABD Sağlık Bakanlığı nın raporunda, sigaranın bağımlılık yaptığı, nikotinin sigara içindeki bağımlılık yapan madde olduğu ve nikotin bağımlılığının eroin ve kokain bağımlılığına benzer etkide olduğu bildirilmiştir. Sigara Bağımlılığının Değerlendirilmesi Sigara bırakmadaki en önemli sorunların başında yoksunluk belirtileri gelmektedir. Düzenli sigara içen kişilerin önemli bir bölümünde sigarayı bıraktıktan sonra değişen derecelerde de olsa yoksunluk belirtileri ortaya çıkmaktadır. Şiddetli nikotin arayışındaki bu kişilerde kızgınlık sinirlilik, depresif durum, düşünceleri toplamada zorluk çekme, çabuk sinirlenme gibi semptomlar ortaya çıkmakta ve bu semptomlar sigara içimi hızla düzelmektedir. Bu ise bir kısır döngü oluşturmaktadır. Bu nedenle sigara bırakma tedavilerinin ana amacı bu kısır döngünün kırılması ve yoksunluk belirtilerinin ortadan kaldırılması olmaktadır. Sigara bağımlılığının değerlendirilmesinde en sık kullanılan test, Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi dir. Bu test aslında Fagerström Tolerans Testi nin revize edilmiş şeklidir. Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi nin, Fagerström Tolerans Testi ne göre iç tutarlılığının daha iyi ve daha kolay yanıtlanabilir olduğu belirtilmiştir. Bu testin genel mantığına baktığımız zaman; kişinin içtiği sigara miktarı ile belli bir süre sigara içmeden durabilme derecesi incelenmektedir. Bu testin sonucuna göre 6 ve üstünde puan alanlarda, nikotin bağımlılığı yüksek derecededir denebilir. EMASH ın kılavuzunda, Fagerström testi genel mantığı içinde basitleştirilerek iki soruya indirilmiştir (Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi nin 1. ve 4. soruları). Buna göre kişi günde 15 tane veya üstünde sigara içiyor ve ilk sigarasını uyandıktan sonraki ilk yarım saat içinde içiyorsa, nikotin bağımlılığı güçlüdür denebilir. Bu test oldukça kısa ve basit olması nedeniyle, her koşulda kolaylıkla uygulanabilir. Özellikle sigara poliklinikleri dışında çalışan tüm hekimlere önerilebilir.
Prof. Dr. Tunçalp Demir 233 Tablo I: DSM- IV: Nikotin Yoksunluk Kriterleri DSM- IV Nikotin Yoksunluk Kriterleri A. En az birkaç hafta süre ile nikotin kullanılmaması. B. Nikotin kullanımının birden bırakılmasının ya da kullanılan nikotin miktarının azaltılmasının ardından 24 saat içinde aşağıdaki bulgulardan dördünün (ya da daha fazlasının) ortaya çıkması: 1. Disforik ya da depresif duygu durum 2. İnsomni 3. İritabilite, sinirlenme ya da öfkelenme 4. Anksiyete 5. Düşüncelerin yoğunlaştırılamaması 6. Huzursuzluk 7. Kalp hızında azalma 8. İştah artması ya da kilo alma C. B tanı ölçütündeki belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. D. Bu belirtiler genel tıbbi duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Tablo II: Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi Soru 1: İlk sigaranızı sabah uyandıktan ne kadar sonra içersiniz? a. Uyandıktan sonraki ilk 5 dakika içinde (3 puan) b. 6-30 dakika içinde (2 puan) c. 31-60 dakika (1 puan) d. 1 saatten fazla (0 puan) Soru 2: Sigara içmenin yasak olduğu örneğin; otobüs, hastane, sinema gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyor musunuz? a. evet : (1 puan) b. hayır: (0 puan) Soru 3: İçmeden duramayacağınız, diğer bir deyişle vazgeçemeyeceğiniz sigara hangisidir? a. Sabah içtiğim ilk sigara (1 puan) b. Diğer herhangi biri (0 puan) Soru 4: Günde kaç adet sigara içiyorsunuz? a. 10 adet veya daha az (3 puan) b. 11-20 (2 puan) c. 21-30 (1 puan) d. 31 veya daha fazlası (0 puan)
234 Sigara Bağımlılığı Soru 5: Sabah uyanmayı izleyen ilk saatlerde, günün diğer saatlerine göre daha sık sigara içer misiniz? a. evet (1 puan) b. hayır (0 puan) Soru 6: Günün büyük bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar hasta olsanız bile sigara içer misiniz? a. evet (1 puan) b. hayır (0 puan) Toplam skor 0-2: Çok az bağımlılık 3-4: Az bağımlılık 5: Orta derecede bağımlı 6-7: Yüksek bağımlılık 8-10: Çok yüksek bağımlılık SİGARA MÜCADELESİ ve SİGARANIN BIRAKILMASI Tüm bağımlılıklarda olduğu gibi asıl önemli olanın kişinin sigaraya hiç başlamaması olduğu gerçeğine karşın, sigara içenlere sigaranın bıraktırılması da hekimlerin sorumluluk alanına girmektedir. Halen dünyada bu konuda yayınlanmış sigara bırakma kılavuzları ve etkinliği kanıtlanmış tedavi yöntemleri mevcuttur. Bu kılavuzlar eşliğinde sigara bırakma tedavileri konusunda şu genel ilkeleri söyleyebiliriz; 1.) Sigara bırakma kronik bir olaydır ve tekrarlayan girişimlere gereksinim duyulabilir. Ancak halen etkili tedaviler mevcuttur ve bunlar uzun süreli ya da kalıcı olarak sigara bırakmaya yardımcı olurlar. 2.) Sigara bırakmada etkinliği kanıtlanmış tedaviler olmasından dolayı, sigara içen her hastaya aşağıdaki tedavi yöntemlerinden biri uygulanmalıdır; a) Sigarayı bırakmayı denemek isteyen her hastaya kılavuzlarda etkin olduğu belirtilen tedavilerden biri önerilmelidir. b) Sigarayı şu anda bırakmak istemeyen kişilere ise sigara bırakma motivasyonunu arttıracak kısa süreli eğitim verilmelidir. 3.) Klinisyenler ve sağlık sistemi arasında sisteme kayıtlı tüm sigara içenlerin tedavisine olanak sağlayacak işbirliği kurulması gerekir. 4.) Sigara bırakmak isteyen her hastaya etkinliği kanıtlanmış olan kısa süreli eğitim mutlaka verilmelidir. 5.) Sigara bırakma ile sigarayı bıraktırma yaklaşımları arasında güçlü bir doz-yanıt eğrisi mevcuttur. Bu nedenle uygulanan yaklaşımın sıklığı ve toplam süresi arttıkça başarı şansı da artmaktadır.
Prof. Dr. Tunçalp Demir 235 6.) Üç çeşit destek tedavisinin özellikle etkili olduğu gösterilmiştir. a) Öncelikle problem çözme ve beceri kazandırmaya yönelik destek. b) Tedavinin bir parçası olarak sosyal destek. c) Tedavi dışı sosyal destek 7.) Sigara bırakmada etkinliği kanıtlanmış bir çok farmakolojik ajan vardır. Herhangi bir kontrendikasyon olmadığı sürece bu tedavilerden biri seçilmelidir. a) İlk seçenek ilaçlar; *Bupropiyon *Nikotin sakızı *Nikotin inhaler *Nikotin nazal sprey *Nikotin bantları b) İkinci seçenek ilaçlar. Bunlar yalnızca ilk seçenek ilaçların etkisiz kaldığı ya da kullanılamadığı durumlarda denenmelidir. *Nortriptilin *Klonidin c) Yeni ilaçlar. Varenicline ve rimonabant kısa süre önce kullanıma girmiş ilaçlardır ve çalışmaların artması ile birlikte ilk seçenek olabilecek gibi durmaktadırlar. 8.) Sigara bırakma tedavileri diğer medikal tedavilere oranla hastalıkların önlenmesinde görece etkili ve cost-effective bir tedavi şeklidir. a) Sigara bırakmaya yönelik tedavilerin geri ödenmesine yönelik olarak yapılan tüm sigorta planlamalarının etkili olduğu gösterilmiştir. b) Sigara bırakma tedavisi uygulayan hekimlere de aynen diğer kronik durumların tedavisini yapıyormuş gibi ödeme yapılmalıdır. Sigara bağımlılığının kronik bir süreç olmasından dolayı uzun süreli ya da sürekli olarak sigara bırakılana kadar tedavinin tekrarlanması gerekebilir. Sigara içenlerin çok az bir kısmı ilk denemede sigarayı kesin olarak bırakabilmektedir. Bir çok sigara bağımlısında bu süreç birbirini izleyen relapslar ve remisyonlarla gitmektedir. Ancak relapslar hiçbir zaman başarısızlık olarak görülmemeli ve hastanın motivasyonu kırılmamalıdır. Sigara içenlerin %70 inin sigarayı bırakmak istediği ve bunların yaklaşık %46 sının sigarayı bırakmayı denediği bilinmektedir. Yine sigara içenlerin yaklaşık %70 inin her yıl en az bir kez hekim tarafından görüldüğü göz önüne alınırsa sigara bıraktırmada hekimlerin önemi ortaya çıkar. Farmakoterapi Tütün, psikolojik ve fiziksel bağımlılık yapan bir maddedir. Bağımlı bir kişide sigaranın bırakılması, nikotin yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu durum
236 Sigara Bağımlılığı sigarayı bırakmaya çalışan kişilerin başarısızlığında en önemli rolü oynamaktadır. Bugüne kadar geliştirilen tedavi yöntemlerinde hedef, nikotin yoksunluğunu ve yoksunluk belirtilerini önlemektir. Günümüzde tüm kılavuzlarda yer alan ve The Food and Drug Administration (FDA) onaylı ilk seçenek iki grup farmakolojik tedavi yöntemi vardır; nikotin replasman tedavisi ve bupropion. Tablo III de farmakolojik tedavide kullanılan ilaçların genel özellikleri görülmektedir. Tablo III. Sigara bırakmada farmakolojik tedavinin klinik kullanımı (24). Farmakoterapi Günlük doz Süre Yan etkiler Avantajları Dezavantajları Nikotin sakızı 2mg (<25 sigara/gün) 4mg( 25 sigara/ gün) 1 adet/saat (<24 adet/ gün) 8-12 hafta. Daha uzun süre kullanılabilir. Ağızda acı tad ve irritasyon, çene ağrısı, dispepsi, hıçkırık. Dozu kişinin konrolündedir. Reçetesiz alınabilir. Doğru çiğneme tekniği gerekir. Takma dişle kullanmak zordur. Nikotin bantı 24 saat 16 saat 21 mg/24 s 14mg/24 s 7mg/24 s 15mg/16 s 4 hafta Sonraki 2 hf Sonraki 2 hf 8 hafta Lokal deri reaksiyonu, uykusuzluk, baş ağrısı. Kullanımı kolaydır, sabit kan nikotin düzeyi sağlar, reçetesiz alınabilir, dikkat çekmez. Şiddetli arzu durumunda doz ayarlaması yapılamaz. Nikotin yavaş salınır. Nikotin nazal sprey 1-2 doz/ saat 8-40 doz/ gün 3-6 ay Burun irritasyonu, aksırık, öksürük, göz yaşarması. Doz kişinin kontrolündedir. Çok hızlı ve en yüksek nikotin düzeyi sağlar. En çok irritasyon yapan NRT ürünüdür. Kullanılması dışarıdan farkedilir. Nikotin inhaler 6-16 kartuş/ gün 6 aydan fazla Ağız ve boğaz irritasyonu, öksürük. El-ağız alışkanlığı için idealdir. Doz kişinin kontrolündedir. Çok sık kullanım gerektirir. Dışarıdan farkedilir Bupropion İlk 3 gün 150mg, sonra 300mg/gün, 7-12 hafta, 6 ay sürdürülebilir Uykusuzluk, ağız kuruluğu, ajitasyon. Kullanımı kolaydır. Nikotin maruziyeti yoktur. Konvulziyon riski artar. ( % 0.1)
Prof. Dr. Tunçalp Demir 237 Farmakoterapi kimlere uygulanmalıdır? Sigarayı bırakmaya çalışan tüm bağımlılar, hekim gözetiminde tıbbi tedaviden yararlanabilmelidir. Günde 15 adet ve daha fazla sigara içen ve/veya günün ilk 30 dakikası içinde sigara içmeye başlayan olgulara standart dozlarda tedavi başlanmalıdır. 10-15 adet/gün sigara içen hafif içicilerde düşük doz NRT düşünülmelidir. Bu grup olgularda, eğer bupropion kullanılacaksa doz ayarlamasına gerek yoktur. İçilen sigara sayısı <10 adet/gün ise olgunun fiziksel bağımlılık boyutu değerlendirilmeli. Sigara içmediği zaman yoksunluk belirtileri nedeniyle zorlanıyorsa bu olgulara da tedavi başlanabilir. Etkinliği Kanıtlanmamış Yaklaşımlar Sigara bırakma aynen kilo verme de olduğu gibi ekonomik kötü kullanıma çok uygun bir alandır. Piyasada baktığımız zaman da bunun bir çok örneğini görmekteyiz. Özellikle mucizevi yaklaşımlar -5 dakikada sigaranın bırakılması vb- hastalara gerçekmiş gibi pazarlanmaktadır. Bunlar içinde özellikle akupunktur ve benzeri yöntemler önemli yer tutmaktadır. Akupunktur, elektrostimulasyon ya da lazer tedavisi gibi alternatif yöntemlerin sigara bırakmadaki etkinliği 22 çalışmanın dahil edildiği bir metaanalizde incelenmiştir. Bu çalışmanın sonucunda akupunkturun ve benzer yöntemlerden herhangi birinin sigara bırakmada etkili olduğu gösterilememiştir. Yine sigara bırakmada kullanılan yöntemlerden biri olan hipnoz konusunda da yapılmış çalışma bulunmamaktadır. Son zamanlarda bu konuda en çok tartışma yaratmış konulardan biri de elektronik sigara olmuştur. Nikotin içerdiği iddia edilen bu ürün nikotin replasman tedavisine benzemekle birlikte, hakkında yayınlanmış hiçbir çalışma ve Sağlık Bakanlığı ndan ruhsatı bulunmamaktadır. Ayrıca görünüş olarak ucunda ışık yanması ve duman yerine su buharı çıkması vb özendirici etki yapabilme özelliğine sahiptir. 7.1.2008 tarihinde Sağlık Bakanlığında toplanan geniş bir ilaç ana komisyonu ve sigara mücadele uzman grubu, nikotin preparatı taşıyan elektronik sigaraların tıbbi ürün kapsamında değerlendirilmesi gerektiğini, cihazın tıbbi cihaz, nikotin kartuşunun tıbbi ürün ruhsatı gerektirdiğini bu nedenle, klinik deneyler ile etkinliği güvenliği kanıtlanması ile ruhsat alınabileceği kararına varmış ve satışını yasaklamıştır. Bu tür bilimselliği tartışmalı çalışmaların sonucunda hastaların önemli miktarda paralarının gitmesi yanında sigara bırakmaya karşı isteksizlik ve bu konuyla ilgilenenlere karşı da güvensizlik oluşmaktadır. Bu yüzden sigara bırakma ile uğraşan hekimleri bir görevi de bu konularda halkı aydınlatmak ve geçerliliği olmayan bu yöntemlerin kullanılmasını engellemektir. Kaynaklar: 1. Mills C A, Porter MM. Tobacco smoking habits and cancer of the mouth and respiratory system. Cancer Res 1950; 10: 539-542. 2. Schrek R, Baker LA, Ballard GP, Dolgoff S. Tobacco smoking as an etiologic factor in disease. Cancer Res 1950; 10: 49-58.
238 Sigara Bağımlılığı 3. Levin ML, Goldstein H, Gerhardt PR. Cancer and tobacco smoking. JAMA 1950; 143: 336-338. 4. Wynder FL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinoma. JAMA 1950; 143: 329-336. 5. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung. Preliminary report. BMJ 1950; 2: 739-748. 6. Frieden TR, Bloomberg MR. How to prevent 100 million deaths from tobacco. Lancet 2007;369:1758-61. 7. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The tobacco atlas, 2nd edn. Atlanta, American Cancer Society, 2006. 8. US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: Cardiovascular Disease. A Report of the Surgeon General. US Government Printing Office, Washington, DC.1983. 9. Batra V, Patkar AA, Berretini WH, Weinstein SP, Leone FT. The genetic determinants of smoking. Chest 2003; 123:1730-1739. 10. Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO et al. ERS Task Force. Smoking cessation in patients with respiratory diseases:a high priority, integral component of therapy. Eur respir J 2007;29:390-417. 11. Süzer Ö. Nikotinin farmakolojik etkileri. In: Demir T (Ed). Sigara ve Sigara Bırakma Tedavileri. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Kitap Dizisi-5. Turgut Yayıncılık ve Ticaret AŞ. İstanbul, 2005:127-138. 12. Watkins SS, Koob GF, Markou A. Neural mechanisms underlying nicotine addiction: acute positive reinforcement and withdrawal. Nicotine Tob Res 2000;2:19-37. 13. Uysal A. Nikotin Bağımlılığı ve Değerlendirilmesi. In: Demir T (Ed). Sigara ve Sigara Bırakma Tedavileri. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Kitap Dizisi-5. Turgut Yayıncılık ve Ticaret AŞ. İstanbul, 2005:139-148. 14. Danacı AE, Sarandöl A. Psikoaktif madde olarak nikotin ve tütün bağımlılığı. Editör. Nihat Özyardımcı. Sigara ve sağlık. Bursa 2002:409-426. 15. US Department of Health and Human Services. Nicoitine addiction. A report of the Surgeon General. Rockville, US Dept of Health and Human Services, 1998. 16. Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV). Washington DC, Amerikan Psikiyatri Birliği 1994 ten çeviren Köroğlu E., Hekimler Yayın Birliği, Ankara 1994: 92-93, 115-116. 17. Heatherton, T. F., L. T. Kozlowski, R. C. Frecker.The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire.1991; Br J Addict 86(9):1119-27. 18. Fagerstrom, K. O. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Addict Behav 1978; 3(3-4):235-41. 19. European Medical Association Smoking or Health. Guidelines on smoking cessation for general practitioners and other health professionals. Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52: 282-284. 20. A US Public Health Service Report. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. JAMA 2000;283:3244-3254. 21. West R, Mc Neill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987-999. 22. Talwar A, Jain M, Vijayan VK. Pharmacotherapy of tobacco dependence. Med Clin N Am 2004;88:1517-1534. 23. Rigotti NA. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med 2002;346:506-512. 24. Toraks Derneği Tütün ve Sağlık Çalışma Grubu. Sigara Bırakma Tedavisi. Toraks Derneği Eğitim Kitapları Serisi. Sayı B1. ww25.)white AR, Rampes H, Ernst E. Acupuncture for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2002(2):CD000009.