SİGARA BIRAKMA ENGELLERİ: ZOR OLGULAR

Transkript

1 SİGARA BIRAKMA ENGELLERİ: ZOR OLGULAR Doç.. Dr. Şule Akçay BÜTF GÖĞÜS G S HASTALIKLARI AD Tütün n Kontrolü Çalışma Grubu TTD 10. YıllY llık k Kongresi 25 Nisan 2007

2 SUNUM HEDEFİ Sigara bırakmada b zor olgu (hard( core smoker) ) tanımını ve genel özelliklerini aktarmak, Zor olgu nedeni olan spesifik grupları tanımlamak, Bu spesifik gruplarda uygulanacak özel tedavi yaklaşı şımlarını tartış ışmak

3 Sigara Bağımlılığı ICD-10: F17.2 Mental ve Davranış Bozuklukları,, Madde bağı ğımlılığı, Z72 Tütün T n Kullanımı

4 Alışkanlık Değil Bağımlılık

5 Tütün n kontrol aktivitelerinin başar arısı sigara içim i im sıkls klığı ile ölçülmekte, Son 3 dekatta ABD de sigara içme i sıklığında %33 azalma Sigara içenlerin i ¾ ü bırakma niyetinde

6 Sigara içim i im sıklığı gelişmi miş ülkelerde giderek nasıl azalmakta? Sigaranın sağlık risklerine karşı artan duyarlılık, Halka açık yerlerde sigara içiminin i iminin sınırlandırılması, Sigara bırakma tedavilerinin daha yaygın uygulanması

7 HARD CORE SMOKER Tüm çabalara rağmen men sigara bırakamayan b grup: hit the wall Bırakma başar arısı ölçütleri: 1. Sigara içenin i bağı ğımlılık k düzeyid 2. Bırakma girişimleri imleri öyküsü 3. Gelecekte bırakmayb rakmayı düşünüp p düşünmedid nmediği Hymowitz, Tobacco Control 1997

8 1996 California Tobacco Survey Verileri erişkin, %5.2 düşük k olasılıkla bırakabilecek b grup : 1. Yüksek bağı ğımlılık k düzeyi d (>15 adet/gün sigara içen), i 2. Son 1 yılda y 24 saat bile içmemeyi i denememiş, 3. Sonraki 6 ayda da bırakmayb rakmayı düşünmeyennmeyen Pierce, Addiction 1998

9 Zor Olgu Tanımı Halen aktif içici i ici ve her gün g n içeni Son 12 aydır r kesintisiz içeni Son 12 ayda bırakma b girişimi imi olmayan Her gün g n en az 15 sigara içeni Sonraki 6 ayda bırakmayb rakmayı düşünmeyennmeyen 26 yaş ve üzeri Emery, Am J Public Health,, 2000

10 Sigara Bırakmada Zor Olgu Nedenler yüksek bağı ğımlılık k düzeyi, d bırakma girişimlerine imlerine yeterince inanmama veya yeterli desteğin uygulanamayışı ışı, sağlık k problemlerine ilişkin gerçek ekçi olmayan algı düzeyi Jarvis, BMJ 2003

11 Bu konuda ne biliniyor? Genel sigara içimi i imi azalsa bile, zor olgu sayısı artıyor mu? California çalışmasında sigara içenlerin arasında zor içicilerin i icilerin oranı %5 Bu çalışmadan sonra İngiliz içicilerin i icilerin %16 sıs zor içicii ici Ortak özellikler; daha yaşlı, daha bağı ğımlı ve daha fakir Jarvis BMJ 2003

12 SPESİFİK GRUPLAR Pulmoner hastalıklar Kardiyovasküler sorunlar Düşük k sosyoekonomik düzeyd Alkol veya diğer madde bağı ğımlılıkları Psikiyatrik hastalıklar

13 En yaygın başvurulan rehberler 1995 ERS position paper 1996 APA uzlaşı şısı 1996 US Agency for Health Care Policy and Research s Clinical Practice Guidelines for Treating Tobacco Use and Dependence 2000 GüncellenmiG ncellenmiş rehber 2002 ACCP position paper

14

15 2007 ERS Uzlaşısı Hedef Grup Aktif sigara içen i akciğer hastası Pasif içim i im ve başlaman lamanın önlenmesi uzlaşı şıda yer almıyor!

16 SPESİFİK GRUPLAR: AKCİĞER HASTALIKLARI Akciğer hastalığı olan sigara bağı ğımlısında KESME GİRİŞİG İŞİMİ GEREKLİDİR! R! Göğüs s hastalıklar kları hekimi düzenli d olarak; Sigara içme i durumunu sorgulamalı ACİL Farmakolojik tedaviyi sadece akciğer hastalığı odaklı değil, il, aynı zamanda sigara bırakma b odaklı da önermeli Motivasyon desteğini sürds rdürmelirmeli Bu rolü aktif üstlenebilmesi için i in hekim, Sürekli eğitim e itim almalı Akciğer fonksiyonlarını yakından takip edebilmeli Bütçe e ayrılmal lmalı Her klinik vizitte hatırlatmal rlatmalı sigara bırakmayb rakmayı hastasına ısrarla ERJ February 2007 Guideline

17 KOAH Küresel işbirliğiyleiyle oluşturulan ve her yıl y l güncellenen g GOLD raporundaki KOAH ın son tanımında nda önlenebilir ve tedavi edilebilir ifadelerinin yanında, nda, tam geri dönüşümld mlü olmayan ve ilerleyici sözcükleri halen kullanılmaktad lmaktadır. Hasta eğitiminin e en önemli parças ası sigaranın bıraktırılmasıdır. Sigaranın n bırakb rakılması KOAH tedavisinde en etkili ve en maliyet-etkin etkin tedavi yaklaşı şımıdır r (Kanıt t A)

18 KOAH lı Sigara Bağımlıları Sigara bırakmada b etkinliği i kanıtlanm tlanmış farmakoterapi seçeneklerinin eneklerinin tümüt KOAH lı sigara içicilerinde i icilerinde de kullanılmal malıdır ERJ 2007 Guideline Sigara bırakma b tedavileri ve inhaler bronkodilatörlerin rlerin birlikte uygulanarak, 5887 hafif-orta KOAH lı olgunun araştırıld ldığı çok merkezli, randomize kontrollü Lung Health Study sonuçlar larında; 1 yılly llık k sigara bırakma b oranı %35; 5 yılly llık k oran ise %22 olarak saptanmış ıştır KOAH lı ve ağıa ğır r sigara içicisi i icisi olan olgularda NRT ve bupropionun kombine kullanımı, motivasyonel destek ile birlikte bırakma başar arısını artırabilir rabilir Antonisen JAMA 1994

19 65 KOAH'lı olgu ve benzer yaş ve cinsiyet özellikleri olan 50 sağlıkl klı sigara içen i kontrol grubu olgu Her iki gruba da yalnız z yoğun destek tedavisi, yoğun destek + nikotin replasman tedavisi veya yoğun destek + bupropion HCL tedavisi uygulanmış ve bir yılly llık k sigarayı bırakma başar arıları değerlendirilmi erlendirilmiştir Bir yıl y l sonunda KOAH grubunda sigarayı bırakma oranı %29, kontrol grubunda %49 (p< 0.05) Solak, TüberkT berküloz ve Toraks 2006

20 1023 aktif sigara içicinin i icinin 153 ü (15%) KOAH lı olgu, KOAH LI OLGULAR DAHA BAĞIMLI (FNBT 4.77 vs 3.15*) (* p<0.001; Jimenez-Ruiz Chest, 2001)

21 Uzlaşı Anahtar Noktaları-1 Akciğer hastalığı olan grup, diğer populasyondan daha fazla ve daha acil sigara bırakmak b zorunda Göğüs s hastalıklar kları uzmanının n devamlı tedavi sorumluluğu u bulunmakta ve aktif Sigara içim i im durumunun sürekli s izlenmesi (objektif yöntemler y kullanarak) Nikotin bağı ğımlılığıığı farmakolojik tedavisi Bupropion ve/veya Yüksek doz ve uzun süreli s NRT Varenicline umut veren ikinci grup ilaç (B). Gerekli eğitimi e almış hekimlerce yoğun ve multidisipliner davranış desteği (B).

22 Uzlaşı Anahtar Noktaları-2 Bu rolü aktif üstlenebilmesi için, i in, göğüs g s hastalıklar kları uzmanının n yeterli bilgi ve beceriyi edinmesi amacıyla sürekli eğitimi e gerekli (C) Bu yaklaşı şımlar gerçekte ekte atak vb. gibi sorunları azaltacağı ğından maliyet-etkindir, etkindir, ancak yine de bir bütçe b ayrılmal lmalıdır (A) Hastalık k seyrinin izleminde düzenli d SFT ölçümleri alınmal nmalıdır, bu yaklaşı şım m motivasyonu da güçg üçlendirir (C) Bırakmaya motive olmayan grupta NRT mutlaka önerilmeli. Sigara bırakmada b zarar azaltma bir köprk prü olabilir (B) Bırakmaya veya azaltmaya istekli olmayan grupta ise bir sonraki vizit aynı hedeflerle yapılmal lmalıdır (C)

23 Zor Olgular İçin; 5R Kuralı Relevance (hastan( hastanın n hastalığı ile ilgili detaylı bilgi) Risks (kısa( ve uzun dönem d riskler) Rewards (sigara( bıraktb raktığında elde edeceği i yararlar) Roadblocks (bırakamama( engellerinin belirlenmesi) Repetition (her( klinik vizitte tekrarlanması) bu motivasyonun Anderson J. Treating Tobacco Use and Dependence. An evidence-based clinical practice guideline. Chest 2002

24 Sigara bırakma b ile ilgili veriler sağlıkl klı sigara içicileri icileri üzerinde yoğunla unlaşmaktadır KOAH başta olmak üzere, akciğer hastalıklar klarında sigara bırakma b yöntemlerinin y araştırıld ldığı çalışmalar yetersizdir

25 Yanıtlanmamış Sorular Sigarayı bırakamayan hastada azaltma bir alternatif olabilir mi? Hasta sigara bırakma b konusunda desteği reddederse ne yapmalı? Sigarayı bırakan hastada relaps önlenmesi için i in ne yapmalı? KOAH da sigara bırakmanb rakmanın n en iyi yolu etkin motivasyon mudur?

27 SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Koroner kalp hastalığında sigara bırakma mortaliteyi %36 azaltmakta, bu oran diğer koruyucu yaklaşımların (kolesterol düşürücüler gibi) etkisinden daha büyük (Cochrane database 2004) Koroner olay sonrası, hastaların % i sigarayı spontan bırakmakta, fakat bir yıl içinde % yeniden başlamakta (Rigotti 1993,1994) Girişimler: davranış desteği, gevşeme egzersizleri, bupropion ve/veya NRT, telefon görüşmeleri (Ades 2001)

28 SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Yatan Hasta Ayaktan Hasta Sigaranın bırakılması Fiziksel aktivite değerlendirmesi Değerlendirme Öykü Egzesiz programı Risk faktörleri modifiye edilmesi Risk faktörleri Efor testi Eğitim Beslenme İlaçlar Relaps önlenmesi Ades 2001

29 SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR DAVRANIŞ TEDAVİSİ Katılımc mcılar: 76 yaş altı MI, anstabil anjina veya bypass operasyonu geçirmi irmiş 240 hasta (118 girişim im grubu, 122 kontrol grubu) Girişim: im: Bir hemşire tarafından verilen relaps önleme odaklı kitapçık k ve eğitim. e Hastalar 5 ay düzenli d izlenmiş Sigara bırakmada b izlem parametresi: 12. ayın n sonunda hasta beyanı ve biyokimyasal yanıt 12. ayın n sonunda: %50 girişim, im, %37 kontrol grubu (p<0.05) Quist-Paulsen 2003

30 SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR FARMAKOLOJİK TEDAVİ 6AY(%) 12AY(%) plasebo ilaç plasebo ilaç NRT (bant), Joseph Bupropion, Tonstad

31 SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ÖNERİLER Bırakma desteği bu özel grupta mutlaka gerekli, nüks hastalığı önlemede etkili NRT kalp hastasında riskli olarak bilinse de, sigara içmenin riski daha büyük NRT bant tedavisi ile verildiğinde yavaş ve stabil nikotin salınımı nedeniyle güvenli Bupropion <2 hafta MI öyküsü olan hastada bile güvenli Gerektiğinde kombinasyon tedavisi uygulanmalı Daha geniş çalışmalara gereksinim duyulmakta Ludvig 2005-American Heart Journal

32 SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR TEDAVİ GÜVENLİ Mİ? NRT kullanımı and akut MI, felç, ve ölüm riski The Health Improvement Network (THIN): genel toplum verileri NRT reçete edilen hastalarda ilk 14 günde gelişen MI or inme sıklıkları Sonuçlar: MI insidansı: 1.27 (0, ) Mortality insidansı: 0.86 ( ) NRT kullanımı, artmış MI or inme sıklığı ile ilişkili değil! Sonuçlar anjina ve hipertansiyon subgrupları oluşturulduğunda da benzer Hubbard 2005

33 SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR KAH lı hastalarda Sigara EUROASPIRE II study: 15 Avrupa ülkesi, , 4863 hasta Zor içicilerin sıklığı açısından fark yok EUROASPIRE I ( ) and II ( )

34 < 50 yaş SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR KAH lı hastalarda Sigara EUROASPIRE II study: 15 Avrupa ülkesi, , 4863 hasta düşük eğitim düzeyi düzenli kardiyolog izleminde olmayan grupta daha yüksek Sigara içimi ile ilgili koruyucu kardiyolojik yaklaşım 1996 ya kadar dikkate alınmamış KAH lı her 5 hastadan biri gerekli önlemlere ve yaklaşımlara rağmen sigarayı bırakamıyor Daha yoğun sigara bırakma tedavilerine gereksinim var

36 SPESİFİK GRUPLAR EVSİZLER AMAÇ Bırakma istekleri bir anketle değerlendirilmiş BULGULAR-1 Sigara içim sıklığı: 70% Komorbiditeler: kötü beslenme, diğer madde kullanımları, mental hastalık, bulaşıcı/kronik hastalıklar Okuyemi 2006

37 SPESİFİK GRUPLAR EVSİZLER BULGULAR-2 ort tane/gün evsizlik sigara içimi için haklı bir gerekçe bırakma için ciddi koşulsuzluklar ilk 6 ay için bırakma isteği: 76% davranış ve farmakolojik tedavilere yoğun ilgi SONUÇ Sigara kötü yaşam koşullarının bir parçasıdır Okuyemi 2006

38 SPESİFİK GRUPLAR EVSİZLER Okuyemi 2006

40 SPESİFİK GRUPLAR PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Çoğu psikiyatrik hastalıkta sigara içimi yaygın Anksiyete and depresyon Nikotin yoksunluğu depresyonu tetikleyebilmekte Psikiyatri ile paralel olarak sigara bırakma programı uygulanmalı NRT tüm formları kullanılabilir Bupropion SR ve Nortriptiline etkili olabilir, ilaç etkileşimleri akılda tutulmalı Yakın izlem gerekli

41 SPESİFİK GRUPLAR PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Sigara- psikiyatrik bozukluk ilişkisi olası nedenleri 1) Sigara içimi mental sorun varlığında self-medikasyon gibi davranabilmektedir (Poirier 2002, Upadhyaya 2002). Tütünün MAO inhibisyonu etkisi saptanmıştır (Fowler 1996,98) 2) Ortak etyolojik sorunlar olabilir Ortak genetik predispozisyon (Breslau 2004). Kanıtlar, sigara ve mental hastalıkların birbirinin seyri üzerine etkisi olduğuna işaret etmekte

42 SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Mental sorunlarda sigara bırakma: Çelişkili sonuçlar Mental sorunun palyasyonunu geciktireceği veya engelleyeceğini destekleyen veriler. Depresyon skorlarında sigara bırakma sonrası yükselme: NHANES, 9 yıllık izlem; National Comorbidity Survey Eski depresyon öyküsü varlığında sigara bırakma tedavisinin negatif etkisi kanıtlanmamış (Hughes 1999) Major depresyon, sigara relapsı nedeni değil (Hitsman 2003, John 2004)

43 SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR John et al 2004 Transitions in Alcohol Consumption and Smoking (TACOS) n= 4093, yaş, 36 aylık izlem

44 SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR FARMAKOLOJİK TEDAVİ Major depresyon tanılı sigara bağımlıları ile ilgili ilaç çalışmaları yeterli sayıda değil (çalışmaya alınmama kriteri) NRT: Plasebo ile karşılaştırmalı çalışmada, NRT grubunda depresyon artışı saptanmamış (Thorsteinson 2001);

45 SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR FARMAKOLOJİK TEDAVİ BUPROPION 7. hafta ve 1. yıl izlemlerinde bupropion, her iki grupta da relaps oranlarını belirgin azaltmış Uzun süreli bupropion tedavisi uygulanmalı

46 SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Major Depressif Disorder (MDD) varlığı iki yıllık izlemde relaps oranlarına etki oluşturmamış Sanderson 2004

47 SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Sanderson 2004

48 SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Sigara içicilerinde depresyon için odds ratio 1.4 ( ) Sigara içimi ile depresyon arasında lineer doz-yanıt ilişkisi Johnson 2006

49 Tedavi Süresi? NRT en az 6 hafta, 6 aya uzatılabilir Bupropion en az 7-12 hafta Kanıt A Uzun süre izlem gerekli En az 2 yıl Kanıt A Le Foll B. Europ Psyc; Smoking cessation guidelines: French Health Products Safety Agency 2005;20:431

50 ZARAR AZALTMA: HARM REDUCTION Opiat bağımlılığı için daha sık uygulanmakta Eroin ve nikotin bağımlılığı mekanizmaları yakın ilişkili Çalışmalar yeterli değil Sigara bırakma çalışmalarına köprü olabilir

51

52 Başlıca zarar azaltma stratejileri Tüketilen sigara miktarının azaltılması, Dumansız-tütün, Modifiye tütün ürünleri (PREPS) Nikotinin yoksunluğun önlenmesi amacıyla direk kullanımı

53 SİGARA BIRAKMADA ZOR OLGU SONUÇ Zor sigara içicisi özellikleri: daha fakir, daha bağımlı, eşlik eden hastalıklar daha fazla Algoritmalar gerekli geliştirilmesi Yoğun farmakolojik ve motivasyon tedavisi zorunlu Bırakmada isteksiz veya bırakamayan hastada zarar azaltma ile sigara bırakma süreci kolaylaştırılabilir

54 Tütün Kontrolünü Etkisiz Kılmak İçin Bir Düzine Söylenti 1) İnsanlar Sigara İçip İçmemekte Özgürdür 2) Herkes Tütünün Kötü Birşey Olduğunu Bilir 3) Günde Birkaç Sigaradan Birşey Olmaz 4) Light Sigaralar Daha Az Zararlıdır 5) Sigarayı Bırakmak Çok Kolaydır, Kişi İsterse Bunu Başarabilir 6) Sigara Bırakma İlaçları İşe Yaramaz

55 Tütün Kontrolünü Etkisiz Kılmak İçin Bir Düzine Söylenti 7) Bir Kere Sigara Bağımlısı Olan, Daima Bağımlıdır 8) Sigara İçenler Daha Erken Ölebilir, Ama Kaybedecekleri Hayatlarının Sonundaki Hastalıklı Yıllardır 9) Çevresel Sigara Dumanı Sevimsiz Olabilir, Ama Öldürücü Olamaz 10) Tütün Ekonomi İçin İyidir 11) Tütün Problemini Çözmüş Durumdayız 12) Tütün Endüstrisi Çocukları Hedef Almaz ve Halk Sağlığı Çabalarına Saygılıdır Frieden, Am J Public Health 2005

56 If you treat your patient, you have helped him for today; if you teach him, you have helped him for the whole life. World Health Organization

57 TEŞEKKÜRLER!