TSSB NİN EMDR TERAPİSİ KES 21.04.2017 ANTALYA
EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme Psikodinamik, bilişsel, davranışsal ve danışan merkezli yaklaşımlar gibi çok iyi bilinen farklı yaklaşımların öğelerini bir araya getiren bir terapi yöntemidir (Shapiro, 2001).
EMDR Göz hareketlerini ya da ses, dokunma gibi iki yönlü hareketleri kullanarak travmatik anının yeniden işlenmesini sağlar Exposure terapilerinden farklı olarak, travmatik anıya tekrar tekrar maruz bırakılmasını gerektirmez Serbest çağrışım yöntemini kullanır Travmatik anının yeniden konsolidasyonu ile etkili olduğu düşünülmektedir.
20 den fazla RCT ile TSSB de etkililiği kanıtlanmıştır (Bisson ve Andrew 2007) TSSB terapilerine yönelik bir meta-analizde ise EMDR ve travma odaklı CBT eşit etkili olarak bildirilmiştir (Seidler ve Wagner 2006). TSSB için BDT ile benzer etkililikte, ev ödevi gerektirmemesi ve daha hızlı etkinlik (Chen ve ark 2015) TSSB de orta düzeyde etkili, Cusack ve ark 2016
Çalışmaların ortak sonucu EMDR ile olumsuz etki bildirilmemesi İzlemde etkinliğin kaybolmaması Bazı çalışmalarda izlemde etkinliğin arttığı bilgisi vardır (Van der Kolk 2014)
PRIMER Table 4 Key recommendat ions from several clinical pract ice guidelines for PTSD Guideline Year Recommendations Refs UK National Institute for Health and Care Excellence Canadian Psychiatric Association International Psychopharmacology Algorithm Project International Society for Traumatic Stress Studies American Psychiatric Association US Veterans Affairs and Department of Defense Australian Centre Posttraumatic Mental Health 2005 Trauma-focused cognitive behavioural therapy or EMDR recommended as first-line treatment. Drug treatments should not be used as a routine first-line treatment. 2006 Fluoxetine, paroxetine, sertraline or venlafaxine extended release recommended as first-line treatments. Mirtazapine, fluvoxamine, phenelzine, moclobemide, with or without adjuctive olanzapine or risperidone recommended as second-line treatments. 2005 2011 Prazosin and trazodone are emphasized at initial step; if considerable PTSD symptoms remain, an antidepressant (SSRI, SNRI or TCA) may be tried. With partial improvement and residual symptomatology, augmentation may be tried; the best options are antipsychotics, clonidine, topiramate and lamotrigine. 2005 2009 Cognitive behavioural therapy that comprises exposure therapy, cognitive therapy, stress inoculation training or a combination of these; or EMDR; or SSRIs; or SNRIs are all recommended first-line treatments. There is good evidence for augmentation with atypical antipsychotics. Adjunctive treatments with prazosin and mirtazapine have proved promising. 2004 Cognitive behavioural therapy, SSRIs or EMDR are all considered to have strong evidence of efficacy. Various other medications may be useful. 2010 Trauma-focused psychotherapy that includes components of exposure and/or cognitive restructuring; or stress inoculation training; or SSRIs; or SNRIs are all recommended first-line treatments. Other medications may be useful. 2013 Trauma-focused cognitive behavioural interventions or EMDR with in vivo exposure are recommended as first-line treatments. Drug treatments should not be used as routine first-line treatments. When medication is considered, SSRIs are the first choice. 246 247 248 249,250 251,252 EMDR, eye movement desensitization and reprocessing; PTSD, post-traumatic stress disorder; SNRI, serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor; SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor; TCA, tricyclic antidepressant. 253 254
EMDR etki mekanizması en çok sorgulanan tedavi yöntemidir Bu da araştırmacıları fizyolojik çalışmalara görüntüleme çalışmalarına yönlendirmiştir
Travma tedavilerinin ana hedefi travmatik anılardır. PE alışma süreçlerini uyarır ve tekrarlanan imgelem ve invivo exposure egzersizleri ile düzeltici öğrenmeyi uyarır, Bilişsel terapi travmatik olayı izleyerek gelişen uyum bozucu bilişlere tekrarlayan meydan okumaları içerir, bunun için bilişsel yeniden yapılandırma tekniklerini kullanır
EMDR, travmatik anıları, özellikle yüksek emosyonel yükü olan imgeleri çağırır, bununla eş zamanlı olarak horizontal göz hareketleri kullanır Ilk açıklama: Adaptif bilgi işleme açıklaması EMDR nin hemisferler arası iletişimi uyardığını varsaymıştır (Shapiro 1989). Bu mekanizma, bununla beraber, iki EEG çalışması ile desteklenmemiştir,
oryantasyon yanıtı varsayımı Deneysel destek almıştır Göz hareketleri, bilişsel süreçlerde artmış uyarılmışlık, artmış keşfetme davranışı uyarır, bunları daha esnek ve etkili hale getirir. Bu uyarılmışlık evresini refleksif bir de-arousal (yetersiz Uyarılmışlık) evresinin izlediği düşünülmektedir. Göz hareketleri ile ilişkili bazı fizyolojik değişiklikler bu oryantasyon yanıtı varsayımına uymaktadır, örneğin deri iletkenliği ve kalp hızı değişiklikleri gibi
Bununla beraber, diğer değişiklikler, örneğin artmış solunum öne sürülen eylem mekanizması ile uyumlu değildir Üçüncü açıklama, working memory (WM) teorisi temelindedir, WM nin kaynaklarının sınırlı kapasitesi için iki ayrı görev yarışır (yeniden hatırlama geri çağırma ve göz hareketleri)
Working memory teorisi Bu teoriye göre, göz hareketleri geri çağırma sırasında anıları daha labil hale getirir ve göz hareketlerinin rekabeti ve WM nin sınırlı kapasitesi için geri çağırma, canlılığı ve emosyonaliteyi yansıtan görsel imgelerin indirgemesine yol açar. Bu bellek indirgemesi gelecekteki geri çağırmalar boyunca kararlı kalacağı düşünülür, çünkü anı geri çağırması erken geri çağırmaların doğasından etkilenir
Çeşitli çalışmalar (ör: van den Hout, Muris, Salemink ve Kindt 2001) EMDR ve benzeri göz hareketlerinin anı ile ilişkili affekt ve imajların canlılığını azalttığını göstermişlerdir.
Göz hareketleri ile geri çağırma yapıldığında sağ amigdala ve rostral ACC aktivitesi belirgin olarak azalmıştır. Amigdaladan rostral ACC e işlevsel bağlantı göz hareketleriyle geri çağırmadan sonra azalmıştır. Göz hareketleri ile yaplan EMDR nin emosyonel işleme ile ilişkili beyin alanlarında aktivite ve bağlantıyı azaltabilir.
EMDR Sıkıntıyı ve buna bağlı kaçınmayı azaltır, duyarsızlaşma sağlar, bu yolla da anı ile ilgili bilginin işlenmesi artıyor olabilir. Olayın imgeleri daha az belirgin hale gelerek, daha erişilebilir ve daha fazla uyumsal bilgiye katılabilir. Böylece bellek ağı içinde daha fazla bağlantılar sağlanabildiği varsayılır (Shapiro 2001).
EMDR NİN 8 EVRESİ EMDR sekiz evrede uygulanır, üç ile sekizinci evre arası bir çok seansta gerçekleşir. Travmatik anılarla çalışmak hemen her zaman hasta için sıkıntı vericidir. Bu yüzden EMDR terapisti hastanın kendi kaynaklarına yönelir ve olumsuz duygulanımlarla başa çıkabilmesi için beceriler geliştirmesine çalışır.
En eski anı Travmatik anı ile ilişkili tüm bellek ağlarının işlenmesini sağlamak için; tedavi genellikle en erken yaşam döneminde yaşanmış olan ilişkili olayla başlar. Önce travmatik anılar hedeflenir ve çözülür, ardından EMDR şimdiki durumlara yönelir. İşleme duygusal huzursuzluk çıkarır ve aktif semptom ve huzursuzluk kalmayana kadar işlemeye devam edilir.
Birinci evre Terapist: Tam bir öykü alır, EMDR için danışanın hazırlığını değerlendirir Tedavi planı geliştirir. EMDR tedavisi için uygun hedefleri tanımlar.
Hedefler Duygu yönetimi için kaynakların geliştirilmesini (hastanın güçlendirilmesini) rahatsız edici anıların belirlenmesini, ilişkili geçmiş olayların saptanmasını, stres yaratan şimdiki durumların belirlenmesini, olumlu gelecek eylemler için imgesel kalıplar geliştirilmesini (future template) içerir.
İkinci evre Bir hazırlama ve stabilizasyon evresidir ve terapötik ilişki kurmayı, ulaşılabilir beklentileri belirlemeyi, danışanın semptomları hakkında eğitimini içerir. Travmatik anılarla çalışmadan önce hastanın kaynakları, örneğin güvenlik, duygu yönetimi ve kendini kontrol etme becerileri geliştirilmesi ve güçlendirilmesine odaklanılır.
Danışanın kendi kendisini yatıştıran teknikleri öğrenmesi tedavinin önemli bir elemanıdır ve danışanın seanslar arası ve seans sırasında stabilliğini sürdürmesi ve tamamlanmamış seansların kapanışı için kullanılır.
3. evre Travmatik anının işlenmesi başlar. Hedef anı = resim belirlenir.
Olumsuz biliş Hastadan bu resimle beraber gelen, onun hatırlattığı algılar, bilişler, duygu ve beden duyumları istenir. Her travmatik anı insanlarda kendiliği ile ilgili olumsuz bir biliş (kognisyon) oluşturur. Danışandan hedef anıyı Yetersizim Değersizim Kendimi koruyamam Zayıfım Sevilmeyi hak etmiyorum Tehlikedeyim Aptalım Çaresizim... düşündüğünde şu anda kendiliğiyle ilgili nasıl bir bilişe sahip olduğunu belirlemesi istenir.
Olumsuz biliş Danışanın kendisi hakkındaki bilişi mantıksızdır (yetersizim, kendimi koruyamam, sevilmeyi hak eden biri değilim gibi). Kendiliği ile ilgili bu olumsuz ve mantıksız biliş çoğu zaman; genel bir inanç değildir, Travmatik olay ya da anımsandığında ya da tetikleyiciler karşısında çıkan bir inançtır.
Olumlu biliş Hedef resme baktığında şu anda hangi olumlu inanca (bilişe) sahip olmayı arzu ettiği belirlenir. Güçlüyüm Kendime güvenebilirim Seçeneklerim var Güvendeyim Değerliyim Yeterliyim Geçti gitti geride kaldı Artık güvendeyim
Bilişin değeri Bilişin değeri ölçeği= validity of cognition=voc, Shairo nun önerdiği, 1 ile 7 arasında bir ölçektir ve 1 hiç inandırıcı değil, 7 tam olarak inandırıcı şeklinde puanlanır. 1 7 Arzu edilen olumlu bilişin hedef resme bakıldığında ne kadar inandırıcı, geçerli hissedildiğinin sayısal ifadesi danışandan alınır.
Duygu Danışanın hedef resmi belirlemesi ve onunla beraber gelen olumsuz bilişi tanımlaması bellek ağlarını harekete geçirir ve güçlü duygulanımlar uyandırır. Danışanın bu duyguları fark etmesi ve tanımlaması istenir, not alınır.
Öznel sıkıntı birimi Danışan Öznel Sıkıntı Birimi Ölçeği =(subjective unit of disturbance scale= SUD) üzerinde sıkıntısının düzeyini oranlar. SUD; 0 ile 10 arasında; 0= hiç sıkıntı yok ve 10= hayal edilebilecek en yüksek sıkıntı şeklinde tanımlanan bir ölçektir. 0 10
Beden Resmin verdiği rahatsızlığın bu ölçekte düzeyini belirledikten sonra, danışandan bu sıkıntıyı bedeninde en çok nerede hissettiğini belirlemesi istenir. Bu odaklanma ona saf algısal semptomlarını tanıması ve etiketlemesi (ör boğazda sıkılma) ve bilişsel müdahalelerden bunları ayırmasına (ör: çaresizim) izin verir.
4. evre/işleme Bu aşamada danışandan, hedef resme, olumsuz bilişe, bunlarla ilişkili duygu ve beden duyumlarına odaklanması istenir, Hadi bakalım, bırak ne olursa olsun yönergesi verilir ve iki yönlü uyarıma başlanır. İki yönlü uyarım; terapistin parmağının danışanın gözlerinden rahatsız olamayacağı ve mümkün olan en yakın mesafede 15 saniye veya daha uzun bir süre boyunca bir uçtan bir uca gitmesi ile sağlanır.
Danışan bir yandan içsel odaklarına odaklanırken bir yandan da terapistin parmağını izler. Bilateral uyarım sırasında terapist sıklıkla Güzel, hı hı, evet gibi olumlu uyaranlar vererek hastanın odağında kalmasına yardım eder.
Göz hareketleri setinden sonra, danışandan materyali bırakması, derin nefes alması istenir ve sorulur: Şimdi sende ne var? Genellikle bir dahaki göz hareketleri seti için kullanılacak yeni materyal; resim, düşünce, duyum veya emosyon oluşur.
Terapist gelen materyal hakkında hiç yorum yapmaz, soru sormaz, dinler, not alır ve Güzel, devam edelim diyerek tekrar bilateral uyarımı başlatır. Tekrarlanan iki yönlü uyarımlar ve hastanın geri bildirimleri seans içinde bir çok defa yaşanır. Danışan tipik olarak duygu durumda, fizyolojik işlevlerde ve bilişsel iç görüde değişimler bildirir.
İki yönlü uyarım uygulandıkça olumsuz resim, inanç ve duygular daha az geçerli, daha az belirgin ve olumlu olanlar daha belirgin hale gelir. 4. evre SUD sıfır olduğunda biter (Shapiro 2001)
5. evre/yükleme/installation Bu evre hedeflenen anıyı danışanın sıkıntı yaşamadan anımsaması ile başlar. Hastanın bu anı ile ilgili ifadeleri teşvik edilerek iç görüsünün sağlamlaşması sağlanmaya çalışılır. Danışandan hedef anıyı düşünürken, aynı zamanda yeni bilişe odaklanması istenir ve iki yönlü uyarım yapılır.
Amaç; olumlu bilişe olan inancın kuvvetlenmesidir, bu inancın değeri (VoC) 6 veya 7 olana kadar göz hareketlerine devam edilir.
6. evre/beden taraması Danışandan hedef resim ve olumlu bilişe odaklanırken bedeninde herhangi bir gerginlik olup olmadığına dikkat etmesi istenir. Başlangıçta hedeflenen travmatik anı herhangi bir beden duyumu olmaksızın anımsanana kadar EMDR işlemi tamamlanmış kabul edilmez. Hasta rahatsız edici bir beden duyumu bildiriyorsa rahatlayana kadar işlemeye devam edilir.
7. evre/kapanış Terapist işlemenin yeterince sağlanıp sağlanmadığına karar verir. Eğer yeterince işleme olmadı ise seans evre 2 de geliştirilen kendi kendini yatıştırma teknikleri uygulanarak bitirilir ve yeni seansta devam edileceği hastaya açıklanır. Seanslar arasında da işlemenin devam edebileceği bilgisi verilir.
Günlük Hedef anı ile ilişkili rüyalar, dalıcı düşünceler, iç görüler, anılar ve çeşitli duygular şeklinde ortaya çıkan veriler bir günlük ile kaydedilmelidir.
7. evrenin sonunda hiç semptomu olmayan danışanlarda da tedavi bitirilmiş kabul edilmez, bir kontrol seansı ile (8. Evre) terapinin etkileri değerlendirilir.
8. evre/yeniden değerlendirme Tekrar değerlendirme seansı ilk uygulamadan sonraki her seansın başlangıç aşaması Terapist danışandan önceki seansta çalışılan hedef anıyı anımsaması ve tedavinin etkileri üzerine bir değerlendirme yapmasını ister. Ardından danışanın günlüğü gözden geçirilir ve hem tedavinin etkisi değerlendirilir hem de odaklanılması gereken konular hakkında bilgi edinilir.
EMDR zihinsel engelliler gibi dezavantajlı gruplarda Bipolar ve şizofreni gibi ağır mental hastalıklarda travma çalışılmasına olanak verme gibi avantajlara sahiptir
Chen L, Zhang G, Hu M, Liang X. Eye movement desensitization and reprocessing versus cognitivebehavioral therapy for adult posttraumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. J Nerv Ment Dis. 2015 Jun;203:443-51 Jowett S, Karatzias T,Brown M, Grieve A, Paterson D, Walley R Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for DSM-5 posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults with intellectual disabilities: A case study review. Psychol Trauma. 2016;8:709-719. Thomaes K, Engelhard IM, Sijbrandij M, Cath DC, Van den Heuvel OA. Degrading traumatic memories with eye movements: a pilot functional MRI study in PTSD European Journal of Psychotraumatology 2016, 7: 31371 -