TUTD 11. Ulusal Uyku Tıbbı Kongresi, 6-10.Kasım.2010 Maritime Pine-Beach-Antalya PROF.DR. İSMET KARACAN PANELİ Uykuda Solunum Bozukluklarında Cerrahi Tedavinin Yeri USB'de Cerrahi Tedaviye Uyku Tıbbı Perspektifi Doç.Dr.Sadık ARDIÇ SB Dışkapı Yıldırım Beyazit Eğitim ve Araştırma Hast, Göğüs Hastalıkları Kliniği Uyku Hastalıkları Tanı ve Tedavi Merkezi
Kasım. 1991- Baylor College Of Sleep Disorders Center, Houston Texas-ABD
March 1992- Baylor College Of Sleep Disorders Center, Houston Texas-ABD
March 1992- Baylor College Of Sleep Disorders Center, Houston Texas-ABD
In Memoriam Prof.Dr.İ.Karacan Dear Dr. Karacan, an outstanding mentor for his followers, pioneer of sleep science, our beloved teacher, our senior colleague, our role model, at times our elder brother, at times our friend, at times our father... We would never forget you, we would always appreciate your values and humanity.
International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). 1.İnsomnialar, 2. Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları, 3. Solunumsal hastalıklara bağlı olmayan hipersomniler, 4. Uykunun Sirkadian Ritm bozuklukları, 5. Parasomniler, 6. Uykuya bağlı hareket bozuklukları, 7. İzole semptomlar,görünüş olarak normal varyantlar ve çözümlenemeyen konular, 8. Diğer uyku hastalıkları.
International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). I. Uykuya bağlı solunum hastalıkları ; A. Santral uyku apne sendromu: 1. Primer sentral uyku apne sendromu, 2. Tıbbı sorunlara bağlı diğer sentral uyku apneler; a. Cheyne Stokes Solunumu, b. Yüksekliğe bağlı peryodik solunum, c. Bir medikal soruna bağlı Sentral uyku apne (a ve b dışı), 3. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı Sentral Uyku Apne sendromu 4. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları, 5. İnfant primer uyku apnesi B. Obstruktif Uyku Apne Sendromu: 1. Erişkin obstruktif uyku apne sendromu 2. Çoçukluk obstruktif uyku apne sendromu
International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD-2). II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar; 1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Sentral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu, 3. Tıbbı durumların neden olduğu UB Hipovent. / Hipok. 4. Akciğer parankim ve Vaskuler patolojilerin neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 5. Alt Solunum Yolları Obstruksiyonunun neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 6. Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipovent./ Hipok.
International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). III. Uykuya Bağlı Diğer Solunumsal Hastalıklar; Uyku apne / Uykuya bağlı solunumsal Hastalıklar(Sınıflandırılamayanlar)(SRBD, NOS)
OUAS da Tedavi Seçenekleri Genel Önlemler Obesite Tedavisi Medikal Tedavi PAP Tedavisi Cerrahi Tedavi Ağız İçi Cihaz Diyet Önerileri Bariyatrik Cerrahi İlaç Tedavisi Eşlik eden Sorunların Tedavisi Üst Solunum Sistemi Rehabilatasyonu
FAZ - I CERRAHİ Obstrüksiyonun Yeri TİP I Orofarenks TİP II Orofarenks + Hipofarenks TİP III Hipofarenks UPPP UPPP + MOHM MOHM Postop 6. Ayda PSG Başarısız FAZ - II CERRAHİ MMO
Üst Solunum Yolu Kesitsel Görünüm
NORMAL HORLAYAN APNEİK
OUAS Patofizyolojisi o Üst solunum yolu volumü o Farinks Kollapsibilitesi o ÜSY kas aktivitesi o Solunum kontrol o instabilitesi o Kimyasal duyarlılığın o değişmesi o ÜSY savunma refleksinin azalması
Çeşitli Klinik Durumlarda ÜSY de Geçiş ve Kitle Özellikleri Yumuşak Doku Kemik Çatı Havayolu Çapı Normal Şişmanlık Küçük Maksilla ve Mandibula
OUAS Patofizyolojisi Üst solunum yolu volumü Farinks Kollapsibilitesi ÜSY Kas Aktivitesi Solunum kontrol instabilitesi Kimyasal duyarlılığın değişmesi ÜSY savunma refleksinin azalması
Üst Solunum Yolunda Tıkanıklığın Olduğu Segment BURUN SEGMENTİ HİPOFARİNKS SEGMENTİ TIKANIKLIK SEGMENTİ
Farinks Kollapsı Morrell et al. Eur Respir J. 2002; 20:451-7
OUAS Patofizyolojisi Gözden Geçirilmesi Burun Larinks ofarinks Kollapsibilitesi okritik basınç oüsy çapına oüsy şekline oelastik yapılara, oyüzey gerilim kuvvetleri operifaringeal dokulara oüsy kas aktivitesine bağlıdır.
OUAS Patofizyolojisi o Üst solunum yolu volumü o Farinks Kollapsibiliesi o ÜSY Kas Aktivitesi o Solunum kontrol instabilitesi o Kimyasal duyarlılığın değişmesi o ÜSY savunma refleksinin azalması
Uykuda Refleksler Azalır Koruyucu Farinks Refleksi
EMG (%max) OUAS da farinksin koruyucu refleksi kaybolur mu? OUAS da Negatif Basınca Düşük Cevap Basınç (cm H2O) Mortimore AJRCCM 1997;156:867-73
ÜSY Düzeyinde İnflamasyon Horlamanın oluşturduğu travma ve vibrasyona bağlı gelişebilir. Farinks refleksinin fonksiyonunu değiştirebilir. Paulsen et al. AJRCCM 2002;166:501-509
Farinksin Koruyucu Refleksi Kaybolur OUAS da periferal nöröpati oluşur. Nöröpatinin şiddeti AHI ile koreledir. Palatofaringeal kas ve bacak kasında biyopsiler. Lokal faringeal nöral lezyon: Fassikular atrofi Friberg D. AJRCCM 1998;157:586-593
Intermitant Hipoksi Ksantine Oksidaz Mitokondriyal Disfonksiyon Homosistein ROS Transkripsiyon Faktörleri Aktivasyonu HIF- I VEGF Endotelin-1 Eritropoetin HSP70 Glikolitik enzimler Monosit Aktivasyonu Lenfosit Aktivasyonu Endotel Hücresi Aktivasyonu Adezyon Moleküli Expression Monosit,Lenfosit / Endotel Adezyonu Endotel Fonksiyon Bozukluğu Damar Hastalığı Lipoprotein oksidasyon Sleep Med Rev 2003 7:35-51
OUAS da Cerrahi Tedavi Sonuçları o UPPP i % 41etkin( tüm olgularda). o Postoperatif AHI de en azından % 50 azalma ile birlikte, o AHI < 15 /saat ise cerrahi girişim başarılıdır.(????) o Faz 1 cerrahi yapılan 41 hastada başarı şansı % 22.7 (10/ 44)idi. o Sonuç olarak çoğu OUAS da Faz 1 cerrahi başarılı görünmemektedir. o Faz 2 cerrahi agresif bir teknik olmasına karşın OUAS lı genç hastalarda bile efektif olduğu gösterilmiştir. o Bettega G, Pepin JL, Veale D, Deschaux C, Raphael B, Levy P. Obstructive sleep apnea syndrome. fifty-one consecutive patients treated by maxillofacial surgery. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162: 641-9.
OUAS da Cerrahi Tedavi Sonuçları Hyoepiglottplasti ile dil kökünün küçültülmesi nörövaskuler yapı için emniyetli cerrahidir. Bu ameliyat UPPP ile birlikte olduğunda başarı şansı %80 dir. Cerrahi öncesi RDI değerinin % 50 sinin altına iner. Horlama ve gündüz aşırı uykululuğu azalır ya da kaybolur. Bu cerrahiden sonra nörovaskuler komplikasyon görülmemiştir. Chabolle F, Wagner I, Blumen MB, Sequert C, Fleury B, De Dieuleveult T. Tongue base reduction with hyoepiglottoplasty: a treatment for severe obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 1999 Aug;109(8):1273-80.
Kronik Oksijen Tedavisi Endikasyonları A.İstirahat PaO2< 55mmHg, SaO2< %88 B.İstirahat PaO2 56-59 mmhg SaO2 %89 ve aşağıdaki KOR PULMONALE kriterleri eşlik ediyorsa: 1.Konjestive yetmezliğe bağlı ödem varlığı. 2. P pulmonale varlığı (D II,DIII ve avf) C. Polisitemi (Htc >%56)
OUAS da Cerrahi Tedavi Sonuçları o o o OUAS lu 79 hastanın 38 i LAUP, 41 i UPPP ile tedavi edilmiş. Tüm olgularda cevaplılığı postoperatif RDI de % 50 lik düşme olarak kabul edilmiş. RDI UPPP tedavisi ile 21(%51.2), LAUP ile 18 (%47.4) iyileşti. LAUP olgularında RDI 30.3 3.7 dan 22.2 4.4 e düştü,uppp yapılan hastalarda 52.1+ 5.0 den 25.5+ 2.7 e düştü. o Endüşük oksihemoglobin saturasyonu (LS(aO2)) %72.8 2.1 den, % 80.9 1.3 idi UPPP hastalarında; oysa LUAP değişiklik görülmedi. o Postoperatif komplikasyonlar küçük kanamalar,oral kandidiazis ve velofaringial yetmezlik gelişir. o Walker RP, Grigg-Damberger MM, Gopalsami C. Uvulopalatopharyngoplasty versus laser-assisted uvulopalatoplasty for the treatment of OSA. Laryngoscope 1997;107: 76-82
Kronik Oksijen Tedavisi Endikasyonları PaO2 > 59mmHg, SaO2 >%89 (Tedaviler yetersiz kalıyorsa). Eksersiz:PaO2<55mmHg, SaO2<%88 Hafif eksersizle ortaya çıkıyorsa. Uykuda:PaO2< 55mmHg, SaO2< %88 ise ve beraberinde pulmoner hipertansiyon, gündüz aşırı uyku eğilimi ve kardiyak aritmiler varsa. SaO2 = %75, PaO2 =39-40 mmhg SaO2 = %88, PaO2 = 55 mmhg
OUAS da Cerrahi Tedavi Sonuçları Sonuç olarak CPAP kullanılması OUAS için efektif tedavidir,fakat komplians problemdir. Cerrahi tedavide ise (UPPP mandibuler osteotomi olsun yada olmasın) ileri değerlendirmeler gereklidir. Lojander J, Maasilta P, Partinen M, Brander PE, Salmi T, Lehtonen H.Nasal-CPAP, surgery, and conservative management for treatment of obstructive sleep apnea syndrome. A randomized study. Chest. 1996;110:114-9. Operasyondan sonra subjektif iyileşme polisomnografik bulgularla ile uyumlu değildir. Bu nedenle UPPP den sonra hastaların uzun süre takipleri gerekmektedir. SJ, Chang SY, Shiao GM.Comparison between short-term and long-term post-operative evaluation of sleep apnoea after uvulopalatopharyngoplasty. J Laryngol Otol. 1995;109:308-12.
OUAS da Cerrahi Tedavi Sonuçları Hastaların subjektif bulguları, objektif buguları birbirini tutmamaktadır. UPPP iyi seçilmemiş olgularda başarı şansı azdır. Larsson LH, Carlsson-Nordlander B, Svanborg E.Four-year follow-up after uvulopalatopharyngoplasty in 50 unselected patients with obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope. 1994;104:1362-8. Preoperatif RDI 55.8 (SD, 26.7), nasal CPAP RDI 7.2 (SD, 5.4), ve postoperatif RDI 9.2 (SD, 7.5) Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;108 :117-25.
Cerrahi Başarı Belirleyen Faktörler o BMİ <30 başarı %64 o BMİ >30 başarı %41 o AHİ < 50 başarı %71 o AHİ > 50 başarı %32 o Riley ; o UPPP+GGİ+THS o Başarı oranı %57 (n:133/233) o %75 hafif-orta apnede o GGİ başarı %38 o Hiyoid süspansiyon ile birlikte %60
Hipofaringeal Cerrahi Başarı Oranları Keziran ve Goldberg, Hypopharyngeal surgery in OSA Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:206-213 Cerrahi başarı %35-62 o Genioglossus İlerletme %39-78 o Hiyoid Süspansiyon %17-78 o Genioglossus ilerletme ve hiyoid süspansiyon %18-77 o Dil Kökü RF %20-45 o Glossektomi %25-83 o Sütür %20-57 Dil Kökü RF Apne-Hipopne İndeksinde değişiklik yapmamaktadır. Genioglossus ilerletme ve hiyoid süspansiyon karşılaştırmalı çalışmalarda dil kökü RF ve sütür tekniklerinden daha başarılı bulunmuştur. Dr.Güleser Kılıç Saylam dan
UPF Uygulanan Hastaların Dağılımı o AHİ (Preop.) AHİ( Postop.3ay) Cerrahi Girişim o BD 13,80 16,40 UPF + Tonsillektomi o KY 16,40 6,90 UPF o FG 10,30 18,40 UPF o AK 22,90 30,30 UPF o MÜ 20,30 14,50 UPF + Tonsillektomi o AU 13,70 29,90 UPF + Tonsillektomi o TB 24,80 7,30 UPF o SÖ 8,20 6,80 UPF o HÖ 10,60 11,10 UPF o RS 33,80 20,30 UPF o ID 7,20 5,70 UPF o SÇ 12,30 9,70 UPF + Tonsillektomi o ND 9,70 13,20 UPF o HS 20,10 99,80 UPF o SK 30,90 33,20 UPF o HA 11,00 6,00 UPF + Tonsillektomi o HB 17,40 3,70 UPF + Tonsillektomi o NÖ 22,60 7,10 UPF o SS 13,00 6,90 UPF o ŞK 34,10 6,50 UPF + Tonsillektomi o TT 16,90 5,70 UPF + Tonsillektomi o EK 25,70 28,00 UPF o EA 13,60 15,40 UPF o AÇ 13,50 38,20 UPF o NÖ 7,70 4,10 Anteriyör Palataplasti o IG 18,60 20,40 UPF o ME 17,40 32,00 Anteriyör Palataplasti
Ne zaman Cerrahi, Ne zaman CPAP Literatürde düzenli takip edilen hastalarda cerrahi tedavinin birçok yetersizliği gözleniyor. Cerrahi tedavide iyileşme % 50 AHI azalma olarak alındığında, yukarda tanımladığımız kronik intermitan hipoksi ortadan kalkmadığı için, tanımlanan oksidatif stress ve ilişkili olaylar devam ediyor Hasta daha sonra tüm klinik komplikasyonlara maruz kalıyor.
OUAS da CPAP Endikasyonları Respiratuvar Disturbans İndex(RDI) > 15 ise RDI > 5 ve ek bir risk faktörü(şişmanlık, Sigara, HT, Yüksek kollesterol.vb) varsa. OUAS ek olarak;hiperkapni (PaCO2>45mmHg) varsa CPAP endikasyonu vardır.
UBSH ve Pulmoner Rehabilitasyon o Rehabilitasyon amaçlı yapılan; o Orofarengiyal egzersizin, kontrol grubunda ki bireylerin tüm değişkenlerinde önemli bir değişim yapmadığı gösterilmiş. o Guimaraes KC et all. Effects of oropharyngeal exercise on patients with moderate OUAS Am J Respir Crit Care Med. 2009 May 15;179(10):962-6. Epub 2009 Feb 20.
UBSH ve Pulmoner Rehabilitasyon o o Buna karşılık hasta grubunda orofarengiyal egzersiz; Boyun çapında önemli azalmaya, o Horlama sıklığı ve yoğunluğunda azalmaya, o Gündüz aşırı uykululukta ve OUAS şiddetinde azalmaya, o Uyku kalitesinde düzelmeye neden olmuştur. o Guimaraes KC et all. Effects of oropharyngeal exercise on patients with moderate OUAS Am J Respir Crit Care Med. 2009 May 15;179(10):962-6. Epub 2009 Feb 20.
Orofarengiyal Egzersiz o Boyun çapında değişmeler, AHI ile ilişkili bulunmuş (r = 0.59; P < 0.001). o Orofarengiyal egzersiz,ouas ağırlığını ve semptomlarını önemli ölçüde azaltmış, o Orofarengiyal egzersizin orta ağırlıkta OUAS tedavisinde ümit verici olduğu gözlenmiştir. o Guimaraes KC et all. Effects of oropharyngeal exercise on patients with moderate OUAS Am J Respir Crit Care Med. 2009 May 15;179(10):962-6. Epub 2009 Feb 20.
UBSH ve Pulmoner Rehabilitasyon o 6 aylık rehabilitasyon programı sonucunda; o Apne Hipopne İndeksi (AHI) düştü, o Kiloda azalma ile altı dakika yürüme testinde iyileşme anlamlı bulundu (p<0.005), o BKİ azalması ile altı dakika yürüme testi arası önemli derecede ilişki saptandı (r=0.379,p<0.01). o Sat-P anketine göre uyku kalitesi arttı, problem çözme ve sosyal ilişki kurma konusunda iyileşme oldu (p < 0.01). o Hastanede yapılan bölümler arası rehabilitasyonun morbid obezlerin iyileşmesinde etkili olduğu gösterildi. o Clini E et all. Interdisciplinary rehabilitation in morbidly obese subjects: an observational pilot study. Monaldi Arch Chest Dis. 2006 Jun;65(2):89-95.
UBSH ve Pulmoner Rehabilitasyon o OUAS da herhangi bir egzersiz çalışması yapmanın rolü açık değildir. o Bu çalışmada OUAS hastalara uygulanan egzersiz çalışma programı, kilo vermenin etkilerini fizik ve subjektif ölçeklerle değerlendirmişler. o Egsersiz öncesi ve sonrası PSG kayıtları antropometrik ölçümler, yaşam kalitesi ölçümleri, gündüz uykululuğu, ruhsal durum değerlendirilmiş. o AHI (p=0.002) ciddi düşme olmuş, hastanın total uyku zamanında, uyku etkinliğinde artma, uyanma sayısında azalma, arousal indeksinde azalma, apne indeksinde azalma ve ortalama eksersiz kapasitesinde iyileşme gözlenmiş (p<0.05). o Norman JF, Von Essen SG, Fuchs RH, McElligott M. Exercise training effect on obstructive sleep apnea syndrome.sleep Res Online. 2000;3(3):121-9.