Sağlık Sektörü Raporu Dilara AY - Esin ERTEK TSKB Ekonomik Araştırmalar Aralık 2014
Katkıda Bulunanlar: Alaz Keyvanklıoğlu Kurumsal Finansman Müdürlüğü Özge Yalçın Mali Analiz Müdürlüğü
Sağlık sektörünün analizi amacıyla hazırlanmış olan bu rapor, Türkiye Sınai Kalkınma Bankası A.Ş. nin uzman kadrosunca güvenilir olarak kabul edilen kaynaklardan elde edilen verilerle hazırlanmıştır. Raporda yer alan görüşler ve öngörüler, rapor kapsamında belirtilen ve kullanılan yöntemler ile sektör temsilcileriyle yapılan görüşmelerle üretilen sonuçla rı yansıtmakta olup bu verilerin tamlığı ve doğruluğundan Türkiye Sınai Kalkınma Bankası A.Ş.'nin herhangi bir sorumluluğu bulunmamaktadır. Raporda yer alan sonuçlar, gö rüşler, düşünceler ve öngörüler, Türkiye Sınai Kalkınma Bankası A.Ş. tarafından açık ya da gizli olarak bir garanti ve beklenti oluşturmaz. Diğer bir ifadeyle; bu raporda yer alan tüm bilgi ve verileri kullanma ve uygulama sorumluluğu, doğrudan veya dolaylı olarak, bu rapora dayanarak yatırım kararı veren ya da finansman sağlayan kişilere ait olup, elde edilen sonuçtan dolayı üçüncü kişilerin doğrudan ya da dolaylı olarak uğradıkları zarardan Türkiye Sınai Kalkınma Bankası A.Ş. hiçbir şekilde sorumlu tutulamaz. Bu doküman ileriye dönük tahminleri de kapsamaktadır. Türkiye Sınai Kalkınma Bankası A.Ş., bu tahminlere ulaşılamaması ya da Rapor daki bilgilerin tam ve doğru olmamasından sorumlu tutulamaz. 2014 Bu raporun tüm hakları saklıdır. Türkiye Sınai Kalkınma Bankası A.Ş. nin izni olmadan raporun içeriği herhangi bir şekilde basılamaz, çoğaltılamaz, fotokopi veya teksir edilemez, dağıtılamaz.
Yönetici Özeti Eğitimle birlikte refah ve kalkınmanın temel bileşenlerinden olup, tüm bireyler için en temel haklardan biri olarak görülen sağlık, en ilkel tedavi yöntemlerinden en gelişmiş tıbbi teknolojilere toplumlar için her zaman kritik öneme sahip olmuştur. Sağlık göstergelerinin iyileşmesi insanların refah seviyesini doğrudan, istihdam ve verimlilik gibi konuları da dolaylı yönden etkileyebilmektedir. Bölgesel olarak farklılık gösterse de, bebek ölümlerinin bugüne göre daha yüksek olduğu 1880 lerde dünyada yalnızca 27 sene olan doğumda beklenen yaşam süresi, ilaç ve sağlık teknolojilerindeki ilerlemenin de etkisiyle, 2000 lere geldiğimizde 69 yıla ulaşmıştır 1. Uzayan yaşam sürelerine kronik rahatsızlıklardaki artış gibi faktörlerin de eklenmesi sigorta primleri başta olmak üzere sağlık harcamalarını artırmakta ve koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerinin yaygınlaşması çözüme yönelik önemli bir adım olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlık harcamaları tüm ekonomilerde, fon sağlayıcılar açısından mali sürdürülebilirlik probleminin temeline otururken, sınırlı kaynaklarla daha etkin bir sağlık hizmeti sunma arayışları sağlık politikalarına yön vermektedir. Bu kapsamda hem sağlık hizmetleri sunumu hem de ilaç endüstrisi, geleneksel ürün ve hizmetlerden teknolojinin daha yoğun kullanıldığı, birey odaklı, verimlilik ve inovasyonu merkezine alan ürün ve süreçlere doğru evrilmektedir. Rapordan Satır Başları Genel çerçeve itibarıyla sağlık sektöründe temel dinamiklerin ele alındığı raporda, ilk bölümde sektörle yakından ilgili olan demografik eğilimlere ilişkin küresel bir tablo çizilerek temel sağlık göstergelerinde Türkiye ile beraber diğer OECD ülkeleri karşılaştırılmaktadır. Takip eden bölümlerde geçmiş verilerin ışığında Türkiye de sağlık hizmet sunumu, ilaç ve tıbbi cihaz sektörlerine ilişkin mevcut durum ve beklentiler ele alınmaktadır. Raporumuzda öne çıkan bazı bulgular aşağıdaki gibi sıralanabilir: Küresel ölçekte genel tablo; doğurganlık hızı ile nüfus artış hızının yavaşladığı ve ortalama yaşam süresinin uzaması ile 65 yaş üstü nüfusun toplam nüfus içindeki payının gittikçe arttığı bir yapıdadır. Yaşlanan nüfus kavramı bugün çokça tartışılmakta ve sağlığın finansmanı boyutunda mali sürdürülebilirliğe ilişkin soruları gündeme getirmektedir. Yatakların önemli bir kısmı uzun süreli bakım hizmetlerine yönelik kullanılmakla beraber kişi başına düşen hastane yatağı sayısının en yüksek olduğu ülkeler Kore ve Japonya dır. Geçen 10 yıllık süre içerisinde kişi başına düşen hastane yatağı sayısının birçok OECD ülkesinde azalmış olması kısmen sağlık teknolojilerindeki ilerlemeyle yatarak tedaviye olan ihtiyacın azalmasından kaynaklanmıştır. 1 Global Well-Being Since 1820, OECD 2014
Tartışmalı bir konu olmakla beraber verimlilik göstergesi olarak kabul edilen hastanede kalış süresi ortalama 8 gün olup, söz konusu sürenin en kısa olduğu ülkeler Meksika ve Türkiye dir. Önümüzdeki dönemde sağlıkta başlıca küresel trendler arasında sonuç odaklı değer bazlı yaklaşım, mobil sağlık teknolojilerinin daha yoğun kullanımı, kişiselleştirilmiş tıp uygulamaları, biyolojik ilaçlar bulunmaktadır. Sağlık harcamaları ve bu harcamaların büyüme oranları ülkelerin sağlık sistemlerinin finansman modelleri ve kurumsal yapılarıyla olduğu kadar sosyal faktörlerle de ilişkilendirilebilir. Kişi başına düşen sağlık harcamasının en düşük olduğu ülkeler ortalamanın üçte birinden daha az olan Meksika ve Türkiye dir. İlaç harcamalarında Türkiye 2011 deki 123 dolar kişi başına harcama ile OECD ortalamasının yaklaşık dörtte biri seviyesindedir. Toplam tüketimin büyük bir kısmı geri ödeme kapsamındaki ilaçlardan oluşmakla beraber kamunun ilaç giderlerini sınırlama çabaları sonucunda harcamalar 2013 yılında 105,5 dolara düşmüştür. Cepten yapılan sağlık harcamaları, harcamaların finansmanında kamudan sonra en önemli kalem olmakla beraber OECD ülkeleri ortalamasında sağlık harcamalarının beşte birlik kısmını oluşturmaktadır. Geçtiğimiz on yıllık sürede özel sigorta ya da kamu kaynakları daha fazla hizmeti kapsadıkça hane halkları sağlık harcamaları büyük ölçüde azalmış, Türkiye ve İsviçre bu konuda önemli örneklerden olmuştur. İlaç sektöründe arz tarafında, ilaçların geliştirilmesi ve üretilmesinde yeni seçenekler ile gelişmekte olan ekonomilerden gelen oyuncuların da rekabete dahil olması öne çıkarken; talep tarafında küresel ölçekte artan ilaca erişim ve yaşlanan nüfusların değişen hastalık profilleri endüstriyi yapısal olarak etkilemektedir. Son 10 yılda 2 kat büyüyen ilaç sektöründe, değer bazında ilaç satışlarının %41 i Kuzey Amerika da, %26,7 si Avrupa da, %11,7 si ise Japonya da gerçekleştirilmiştir. 2012 itibarıyla dünya reçeteli ilaç pazarının üçte birinin ilk 5, yaklaşık yarısının ilk 10 ilaç şirketinin elinde olduğu tahmin edilmektedir. Görece daha yüksek rekabet ve daha düşük kar marjlarının olduğu jenerik (eşdeğer) ilaç pazarında ise dünya piyasasının yaklaşık %48 ini ilk 5 üreticinin oluşturduğu hesaplanmaktadır. Küresel ilaç ihracatında son 12 yılda özellikle Belçika ve Hollanda nın büyük gelişme gösterdiği görülmekte, ithalatta ise 2001 den bu yana ithalatı 15 kat artan Çin pazarı dikkat çekmektedir. İlaç sektöründe kaynakların önceliklendirilmesine yönelik eleştirilerden bazıları, tedavi etkinliği ve güvenilirliği kanıtlanmış moleküllerin marjinal faydalarını artırıcı Ar-Ge faaliyetlerinin öne çıkarılması, tümüyle yeni moleküllerin geliştirilmesinin ise ticari başarısızlık riski nedeniyle ikinci plana atılmasıdır.
Bugün Türkiye deki 1.517 adet hastanenin %56 sını devlet hastaneleri, %36 sını özel hastaneler, %5 ini üniversite hastaneleri oluşturmaktadır. Yatak kapasitesine göre ise devlet hastaneleri toplamdan %60, özel hastaneler ve üniversite hastaneleri %18 er pay almaktadır. Hastane başına düşen yatak sayısı açısından üniversite hastanelerinin özel hastanelerin yaklaşık 8 katı büyüklüğünde olduğu hesaplanmaktadır. 100.000 kişiye AB ülkelerinde ortalama 346, Türkiye nin de dahil olduğu Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesinde ortalama 334, orta-üst gelir grubundaki ülkelerde ortalama 178 hekim düşerken ülkemizde yalnızca 171 hekim düşmektedir. Türkiye de doktor başına düşen yıllık konsültasyon sayısı ise AB ülkelerinin neredeyse 2 katıdır. Kişi başına düşen hastaneye müracaat sayısının sağlıkta yaşanan dönüşüm ve kentleşme oranındaki artışın da etkisiyle istikrarlı bir şekilde yükselerek 5 e yaklaştığı Türkiye de, 2002 yılında kişi başına 0,1 olan özel hastaneye müracaat sayısı, özel hastane sayısındaki artışın yanı sıra kişi başına düşen milli gelir ve kaliteli hizmet talebindeki artışla doğru orantılı olarak 2013 yılında 9 kat artarak 0,9 seviyesine ulaşmıştır. Genel görünüm itibarıyla, ağırlıklı olarak jenerik ilaç üreten ve etken madde temini konusunda yurtdışına bağımlı bir yapının olduğu Türkiye ilaç sektöründe 15 i yabancı sermayeli 68 ilaç üretim tesisi ve 13 ü yabancı 64 üretici firma bulunmaktadır. Pazar büyüklüğünün 2013 itibarıyla değer bazında 15,4 milyar TL, miktar bazında ise 1,8 milyar kutu olduğu hesaplanmaktadır. İthal ilaçların kutu bazında %23 pay almasına karşın değer bazında yaklaşık %50 pay almasında yenilikçi kimyasal ilaçlar kadar biyoteknolojik ilaç tüketimindeki artışın da etkisi bulunmaktadır. 2011 itibarıyla ilaç sektöründeki Ar-Ge harcamalarının toplam Ar-Ge harcamaları içerisindeki payı ABD de %24, AB de %16, Japonya da ise %14 iken Türkiye de bu oran %1 seviyesinde olup ilaca yönelik Ar-Ge çalışmalarının neredeyse tamamı mevcut ürünlerin farklı doz ve formlarının geliştirilmesi, ilaç salınımının düzenlenmesi, ambalaj değişikliği gibi alanlarda gerçekleştirilmektedir. Yaklaşık 2,42 milyar dolar olan pazarı ile tıbbi cihazda dünya sıralamasında ilk 20 ülke içerisinde yer alan Türkiye de iç pazardaki talep %85 oranında ithalatla karşılanmaktadır. İmalat sanayide dönüşüme katkı sağlayacak sektörlerden biri olarak öne çıkan tıbbi cihaz, önemli potansiyel barındırmakta ve yeni dönüşüm planı kapsamında 2018 itibarıyla talebin %20 sinin yerli üretimle karşılanması hedeflenmektedir. 2000-2013 yılları arası sağlık harcamalarında hane halkı harcamalarının payı gerilerken sağlık hizmetlerine erişimin sosyal güvenliği olan vatandaşlar için kolaylaşması paralelinde kamunun payında artış olmuştur. 2013 yılı itibarıyla Türkiye de kişi başına düşen sağlık harcaması 1.110 TL olup toplam sağlık harcaması GSYH den %5,4 pay almaktadır.
İlaç fiyatlandırmasında geçtiğimiz 20 yılda iki farklı uygulama görülmektedir. 1985-2004 yılları arasındaki ilk dönemde ilaç üreticileri için en yüksek kar oranının belirlenmesi, ithalatçı firmalar için ise ithalat fiyatı üzerine belirli bir kar oranı eklenmesine dayanan kar kontrolü temelli bir fiyatlandırma politikası; ikinci dönemde ise 2004 te getirilen referans ilaç uygulaması ile 2010 dan itibaren uygulanmaya başlanan ve 3 yıllık süreler için belirlenen ilaçta global bütçe düzenlemesi tercih edilmiştir. SGK nın ilaç bütçesini kontrol altında tutmaya yönelik politikaları, ilaç firmalarının karlılıklarına doğrudan yansımakta ve son 5 yıllık sürede ilaç şirketlerinin varlık yaratma kabiliyetlerindeki azalma, imalat sanayi ortalaması ile karşılaştırıldığında dikkat çekmektedir. Onuncu Kalkınma Planı ve onu temel alan eylem planları doğrultusunda, önemli ölçüde ithalata dayalı olan ilaç ve tıbbi cihaz gibi sağlık endüstrilerinde yerli üretimin teşvik edilmesi, sağlık teknolojilerinin uygulanma alanının genişletilmesi, sağlık serbest bölgeleri ve şehir hastaneleri gibi uygulamalarla sağlık turizmini geliştirme gibi alanlar orta vadede sektörün gelişiminde belirleyici olacaktır. Reçetesiz satılabilen (OTC) ilaçlar, önümüzdeki dönemde ilaç üreticilerinin karlılıklarını korumak için yoğunlaşacakları alanlardan biri olarak görünmektedir. Önümüzdeki dönemde ilaç sektöründe öne çıkan konular; patent süreleri dolmaya başlayan ilaçlar, artan fiyatlama ve geri ödeme baskıları ile düşen karlılıkların pazara yeni girişleri engellemesi ve dikkatlerin geleneksel ilaçlarda birleşme ve satın alma işlemlerinden kişiselleştirilmiş ilaç ve biyoteknolojik ürünlere kayması olarak sıralanabilir. 2013-2019 arası 6 yıllık dönemde, dolar bazında dünya ilaç pazarının %30 civarı, Türkiye ilaç pazarının ise bunun 5 puan üzerinde büyüyeceği öngörülmektedir.