Yürürlük i:14.09.2012 ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ Revizyon i: PROSEDÜRÜ Sayfa: 1/5 Revizyonun Açıklaması - Revize edildi. - Yeni eklendi - İptal edildi Madde No - 4.2, 4.3.2-4.3.3, 4.3.4, 4.3.5, 4.4.2, 4.5-4.1.2 KAPSAM: Tüm birimler Hazırlayan Güler DEMİRCİ Canan SERÇELİK Belgin YİĞİT Gülay YABA Kalite Yönetim Birimi Kontrol Eden Derya Özçalışkan Kalite Koordinatörü Prof. Dr. İlkay KARAOĞLAN Komite Başkanı / Enf. AD. Bşk. Yrd. Doç. Dr. Ersin BORAZAN Kalite Yönetim Temsilcisi Doç. Dr. Murat Taner GÜLŞEN Başhekim Prof. Dr. Y. Zeki ÇELEN Tıp Fak. Dekanı
Yürürlük i:14.09.2012 ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ Revizyon i: PROSEDÜRÜ Sayfa: 2/5 1. AMAÇ: Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve saptanması halinde kontrol altına alınmasını sağlayacak bir organizasyon ve çalışma programı oluşturmaktır. 2. TANIMLAR: 2.1. Enfeksiyon Kontrol Komitesi: Hastanede enfeksiyon kontrol programlarının belirlenmesi ve uygulanmasından sorumlu komitedir. Enfeksiyon kontrolünde en üst karar organıdır. 2.2. Enfeksiyon Kontrol Ekibi: Enfeksiyon Kontrol Komitesi üyelerinden; komite başkanı, mikrobiyoloji ve klinik mikrobiyoloji laboratuvarı temsilcisi, enfeksiyon kontrol hekimi ve enfeksiyon kontrol hemşirelerinden oluşan ekiptir. 2.3. Enfeksiyon Kontrol Hekimi: Enfeksiyon kontrol komitesinin kararları doğrultusunda hastane enfeksiyon kontrol programlarının belirlenmesi ve uygulanmasında görev alan enfeksiyon hastalıkları veya klinik mikrobiyoloji uzmanıdır. 2.4. Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi: Enfeksiyon kontrol komitesinin kararları doğrultusunda hastane enfeksiyon kontrol programlarının uygulanmasında görev alan hemşiredir. 3. SORUMLULAR: Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesinde Enfeksiyonların Kontrolü Ve Önlenmesi nde yapılan tüm faaliyetlerden Enfeksiyon Kontrol Komitesi sorumludur. 4. PROSEDÜR AKIŞI: 4.1. Enfeksiyon Kontrol Komitesi: 4.1.1. Enfeksiyon kontrol ve önleme sürecinde görev alan hekim ve hemşirelerin görev, yetki ve sorumlukları Enfeksiyon Kontrol Komitesi Görev, Yetki ve Sorumluluklar da tanımlanmıştır. 4.2. Enfeksiyon Kontrol ve Önleme Faaliyetleri: Komite; hastanede yapılan enfeksiyon kontrol ve önleme faaliyetlerini aşağıdaki talimatlara göre yürütür/yürütülmesini sağlar: - El Hijyeni ve Eldiven Kullanım - İzolasyon Önlemleri - Sürveyans - Çamaşır Toplama/Yıkama ve Enfeksiyonların Kontrolü - Cerrahi Alan Enfeksiyonlarının Önlenmesi - Atık Yönetimi - Geçici Atık Deposu Temizlik
Yürürlük i:14.09.2012 ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ Revizyon i: PROSEDÜRÜ Sayfa: 3/5 - Damar İçi Katater Enfeksiyonları Önleme - Katater İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonlarının Önlenmesi - VRE Şüphesi/Tanısı Taşıyan Vakalar İçin Enfeksiyon Kontrol - Kırım Kongo Kanamalı Ateş Şüphesi/Tanısı Taşıyan Vakalar İçin Enfeksiyon Kontrol - Domuz Gribi (H1N1) Şüphesi/Tanısı Taşıyan Vakalar İçin Enfeksiyon Kontrol - Varicella Zoster (Suçiçeği) Şüphesi/Tanısı Taşıyan Vakalar İçin Enfeksiyon Kontrol - Ventilatör İle İlişkili Pnömoninin Önlenmesi - Endoskopik Cihazların Dezenfeksiyonu - Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon - Kan ve Vücut Sıvıları Yoluyla Bulaşan Enfeksiyonlardan Korunma - Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Önleme ve İzleme - Prion (+) Şüphesi/Tanısı Taşıyan Vakalar İçin Enfeksiyon Kontrol - HIV(+)Şüphesi/Tanısı Taşıyan Vakalar İçin Enfeksiyon Kontrol - Morg ünitesinde Enfeksiyon Kontrol 4.3. Enfeksiyon Kontrol Komitesinin Diğer Faaliyetleri: 4.3.1. Antibiyotik kullanımının kontrolünü sağlamak. (Bkz: Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi) 4.3.2. Sağlık çalışanlarını meslek enfeksiyonları yönünden değerlendirir. Gerektiğinde aşılama yapar ve Aşı Kayıt Formu ve Aşı Sonuç Çizelgesi ne kaydeder. 4.3.3. Hastanede herhangi bir salgın durumunda tüm hastane personeli Pandemi Planı na göre hareket eder. 4.3.4. El dezenfektan doğru kullanımı ile ilgili enfeksiyon hemşireleri tarafından hazırlanan El Antisepsisi Kullanımı broşürü hastane genelinde el antiseptiği kullanılan tüm bölümlere asılmıştır. 4.3.5. El hijyeni uygulamasına yönelik teşvik edici olması amacıyla, HBYS den 5 endikasyon mesajı yayınlanıp El Yıkama broşürleri uygulama alanlarına konulmuştur. 4.4. Eğitim: 4.4.1. Enfeksiyon Komitesi tarafından eğitim ihtiyacı yıllık olarak belirlenir, planlanır ve ilgili personele Enfeksiyon Kontrol Komitesi Eğitim Planı na göre eğitimler verilir.
Yürürlük i:14.09.2012 ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ Revizyon i: PROSEDÜRÜ Sayfa: 4/5 4.4.2. Gaziantep Üniversitesi web sayfasına EKK hemşireleri tarafından verilen eğitimler ve dünya sağlık örgütü el hijyeni videosu personel eğitimleri bölümüne eklenmiştir. 4.5. Analiz: Enfeksiyon hemşireleri üç ayda bir 5 Endikasyon Gözlem Formu ile bölümlerin el hijyeni uyumlarının, tüm çalışanların riskli yaralanması ve kan, vücut, sıvı ve salgılarıyla teması durumunda aylık istatistik tutarak analizini yapar. Analiz sonuçları ile ilgili üst yönetimi bilgilendirir. 5. İLGİLİ DÖKÜMANLAR: 5.1. HENF-YD01 El Antisepsisi Kullanımı 5.2. HENF-YD02 El Yıkama Kuralları 5.3. HENF-YD03 Pandemi Planı 5.4. HENF-F01-P01 Aşı Kayıt Formu 5.5. HENF-F02-P01 Aşı Sonuç Çizelgesi 5.6. HENF-F01-T01-P01 5 Endikasyon Gözlem Formu 5.7. HENF -T01-P01 El Hijyeni ve Eldiven Kullanım 5.8. HENF -T02-P01 İzolasyon Önlemleri 5.9. HENF -T03-P01 Sürveyans 5.10. HENF -T04-P01 Çamaşır Toplama/Yıkama ve Enfeksiyonların Kontrolü 5.11. HENF -T05-P01 Cerrahi Alan Enfeksiyonlarının Önlenmesi 5.12. HENF -T06-P01 Atık Yönetimi 5.13. HENF -T07-P01 Geçici Atık Deposu Temizlik 5.14. HENF -T08-P01 Damar İçi Katater Enfeksiyonları Önleme 5.15. HENF -T09-P01 Katater İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonlarının Önlenmesi 5.16. HENF -T10-P01 VRE Şüphesi/Tanısı Taşıyan Vakalar İçin Enfeksiyon Kontrol 5.17. HENF -T11-P01 Kırım Kongo Kanamalı Ateş Şüphesi/Tanısı Taşıyan Vakalar İçin Enfeksiyon Kontrol 5.18. HENF -T12-P01 Domuz Gribi (H1N1) Şüphesi/Tanısı Taşıyan Vakalar İçin Enfeksiyon Kontrol 5.19. HENF -T13-P01 Varicella Zoster (Suçiçeği) Şüphesi/Tanısı Taşıyan Vakalar İçin Enfeksiyon Kontrol 5.20. HENF -T14-P01 Ventilatör İle İlişkili Pnömoninin Önlenmesi 5.21. HENF -T15-P01 Endoskopik Cihazların Dezenfeksiyonu 5.22. HENF -T16-P01 Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon
Yürürlük i:14.09.2012 ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ Revizyon i: PROSEDÜRÜ Sayfa: 5/5 5.23. HENF -T17-P01 Kan ve Vücut Sıvıları Yoluyla Bulaşan Enfeksiyonlardan Korunma 5.24. HENF -T18-P01 Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Önleme ve İzleme 5.25. HENF -T19-P01 Prion (+) Şüphesi/Tanısı Taşıyan Vakalar İçin Enfeksiyon Kontrol 5.26. HENF -T20-P01 HIV(+)Şüphesi/Tanısı Taşıyan Vakalar İçin Enfeksiyon Kontrol 5.27. HENF -T21-P01 Morg Ünitesi Enfeksiyon Kontrol 5.28. HENF-T22-P01 Yeni Doğan Yoğun Bakım Ünitesi Enfeksiyon Kontrol 5.29. HENF-T23-P01 Diyaliz Ünitesi Enfeksiyon Kontrol 5.30. HK-GYS05 Enfeksiyon Kontrol Komitesi Görev, Yetki ve Sorumluluklar 5.31. HENF-RH02 Antibiyotik Kullanım Kontrolü Ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi 5.32. KY-F02-P02 Enfeksiyon Kontrol Komitesi Eğitim Planı