DİŞ HEKİMLİĞİNDE ÇOCUKLARDA UYGULANAN ÇÜRÜK ÖNLEYİCİ YÖNTEMLER

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı DİŞ HEKİMLİĞİNDE ÇOCUKLARDA UYGULANAN ÇÜRÜK ÖNLEYİCİ YÖNTEMLER BİTİRME TEZİ Stj.Dişhekimi: Ceren ÇETİNKAYA Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Nazan ERSİN İZMİR-2009

ÖNSÖZ Tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak sağlayan ve hazırlanmasında bana yardımcı olan değerli hocam, Doç. Dr. Nazan ERSİN e, benden desteğini ve yardımını esirgemeyen arkadaşım Dt. Işıl UYGUN a, kardeşim Saadet ÇETİNKAYA ya, ailem ve arkadaşlarıma teşekkür ederim. Saygılarımla, İZMİR-2009 Stj. Dişhekimi: Ceren ÇETİNKAYA

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ 1.1 Diş Çürüğü.2 1.2 Diş Çürüğünde Rol Alan Faktörler.2 1.3 Çürüğün Sınıflandırılması... 3 1.3.1 Diş Üzerindeki Yeri Bakımından.3 1.3.2 Çürüme Hızı Bakımından.....3 1.3.3 Tedavi Sonrası Çürükleri...4 1.3.4 Değişik Sert Dokularda Çürük.4 1.4 Erken Çocukluk Çağı Çürüğü...4 1.4.1 Erken Çocukluk Çağı Çürüğü Nedenleri.4 1.5 Gıda Maddelerinin Kimyasal Yapısı ve Çürük...5 1.6 Gıda Maddelerinin Fiziksel Yapısı ve Çürük..6 1.7 Çürük Önleyici Gıda Maddeleri..7 1.8 Diş Çürüğünden Korunmada Flor Uygulamalarının Yeri...9 1.8.1 Florün Etki Mekanizması...10 1.8.2 Şehir Suyunun Florlanması 11 1.8.3 Topikal Flor...12 1.8.3.1 Florlu Diş Macunları...12 1.8.3.2 Diş Macunları...12 1.8.3.3 Florlu Ağız Gargaraları...13 1.8.3.4 Günlük Gargaralar...13 1.8.3.5 Haftalık veya 15 Günlük Gargaralar 13 1.8.3.6 Flor Vernikleri..14

1.8.3.7 Florlu Jeller ve Solüsyonlar..15 1.8.3.8 Nötral %2.2 NaF...16 1.8.3.9 Kalay Florur..16 1.8.4 Sistematik Flor.17 1.8.5 Bebeklerde ve Çocuklarda Flor Kullanımı..18 1.8.6 Tavsiye edilen Topikal Florlama Programı.19 1.8.7 Dental Florozis.21 1.8.7.1 Yüksek Dozda Florun Mine Formasyonundaki Etkisi..22 1.8.7.2 Dental Florozisin Klinik Belirtiler.23 1.9 Tatlandırıcılar...24 1.10 Çocuklarda Diş Çürüklerine Yönelik Koruyucu Uygulamalar 25 1.10.1 Ağız bakımı 25 1.10.2 Uygun Diyet...26 1.10.3 Fissür Örtücülerin Kullanımı.29 2.1 Tooth Mousse.29 2.2 Kazein.....30 2.3 Tooth Mousse ın Etkinliği.30 2.4 Tooth Mousse un Uygulanması.34 2.5 Tooth Mousse un Kullanım Alanları.37 2.6 Toothe Mousse un Kullanımının Sakıncalı Olduğu Durumlar..38 TARTIŞMA..38 SONUÇ.39 ÖZET...40 KAYNAKLAR...41 ÖZGEÇMİŞ...43

Giriş Türkiye de ilköğretime başlayan çocukların %19 da ve 11 yaş grubunun %77 sinde kalıcı diş çürüğü bulunmaktadır. İleri yaş gruplarında bu prevalans %90 lara çıkmaktadır. Süt dişlerinde, 6-8 yaş grubunda 4.5-5 diş çürüğü bulunmakta ve diş çürüğü prevalansı %80 düzeyine ulaşmaktadır. Modern diş hekimliğinin amacı çürüğü olmayan sağlıklı diş sayısının artırılmasıdır. Dünya sağlık örgütünün 21.yy için ağız ve diş sağlığı için hedeflerinden birisi 6 yaş gruplarda %80 çürüksüzlük oranı ile 12 yaş grubunda DMTF değerinin 1.5 olmasıdır. Bizim ülkemizde 6 yaş grubunda %84 çürük ve DMTF değeri 2.73 olarak verilmektedir. (1) Günümüzde özellikle çocukluk çağında gerekli ağız hijyeni eğitimi ve koruyucu uygulamaları yapılarak hem çocukluk döneminde hem de ileriki dönemlerde çürük oluşumunu en aza indirmek hedeflenmektedir. Bunun için ağız hijyeni eğitimi vermek, doğru beslenme yöntemlerini öğretmek, flor uygulamaları ve fisür örtücü uygulamaları yapılması gerekmektedir. Gerektiğinden fazla flor alımının çocuklarda florozis riski yaratması, sistemik toksik etki yaratması gibi nedenler günümüzde flor yerine başka materyallerin kullanılıp kullanılmayacağı sorusunu gündeme getirmiştir. 20 yılı aşkın süre zarfında yapılan çalışmalar sonucunda Avustralya Melbourne Üniversitesi tarafından Tooth Mousse adlı bir materyal üretilmiştir. Kazein fosfopeptit ve amorf kalsiyum fosfat içeren bu maddenin çürük oluşumunu azalttığı ortaya konulmuştur. Düzenli kullanımında flor uygulamalarına göre daha etkili olduğu bildirilmektedir. Ayrıca yapılan çalışmalarda florla birlikte bu materyalin kombine kullanımının daha etkili sonuçlar verdiği rapor edilmiştir. Bu çalışmada çürük, çocuklarda çürük korunma yöntemlerinden bahsedip tooth mousse un diğer korunma yöntemlerine karşı etkinliği tartışılacaktır.

1.1 Diş Çürüğü Diş çürüğü oluşumunda ana etken diş plağı içindeki karyojenik mikroorganizmaların fermente olabilen karbonhidratları kullanarak oluşturdukları organik asitin dişin sert (mine, dentin ve sement) dokusunda meydana getirdiği demineralizasyon sonucu oluşan enfeksiyöz bir hastalıktır. (2) 1.2 Diş Çürüğünde Rol Alan Faktörler Diş çürüğü multifaktoriyel bir hastalıktır ve gelişimini 5 faktör etkilemektedir. Biofilm tabakası: Dental plağın artması ve buna bağlı olarak içinde bulunan mikroorganizma sayısını artması ile çürük ouşumu için gerekli zemini hazırlar. Bakteriler: Streptekok mutanslar diş çürüğünün başlaması ve gelişimi açısından çok önemli bakterilerdir. Sonra mine kavitasyonu gerçekleşir, laktobasillerin buradaki önemi büyüktür. Çürüğün oluşumu sırasında ph kritik seviyededir.(5.5 civarı), daha sonra asit üretimini artmasıyla minede deminerelizasyon olur.(3) Subsrat: Bakteriler karbonhidratları enerji üretmek için kullanırlar ve bunun sonucunda asit üretirler. Sukroz fermentasyonda en çok kullanılan karbonhidrattır. 2

Konak faktörleri: Genellikle çürükler minede başladığı gibi dentin ve sementte de başlayabilir. Tükrük çürük oluşumunda önemli bir role sahiptir. Bunun en önemli nedenleri plaktaki asidin tamponlanmasında ve içerdiği kalsiyum ve fosfat sayesinde remineralizasyonda önemli rol oynamasından kaynaklanmaktadır. Zaman: Asitin mine kristallerinin çevresini kuşatması sonucu kavitasyon gerçekleşir. Bu aşama aylarca veya yıllarca sürebilir. Minede sürekli demineralizasyon ve remineralizasyon olayları gerçekleşir.(3) 1.3 Çürüğün sınıflandırılması 1.3.1 Diş üzerindeki yeri bakımından 1. Pit ve fissür çürüğü: Bu bölgelerde gözlenen defektler v mekanik temizliğin yapılamamasından kaynaklanır. En sık görülen çürük tipidir. çürüklerdir. 2. Aproksimal çürük: Bunlar dişlerin birbirine bakan yüzlerinede oluşan 3. Kole Çürüğü: Dişlerin kole bölgesinde gözlemlenen çürüklerdir. 4. Tüberkül Çürüğü: Seyrek görülen bir tip olup tam tüberküllerin tepe noktasında genellikle gözden kaçabilecek kadar küçük çaplı lezyonlardır. 1.3.2 Çürüme Hızı Bakımından: 1. Hızlı Gelişen Çürük 3

2. Yavaş Gelişen Çürük 3. Durgun Çürük 4. Çürük Markaları ( iyileşmiş çürük ) 1.3.3 Tedavi Sonrası Çürükleri 1. Sekonder Çürük 2. Çürük Rezidivi 1.3.4 Değişik Sert Dokularda Çürük 1. Mine Çürüğü 2. Dentin Çürüğü 3.Sement Çürüğü(4) 1.4 Erken Çocukluk Çağı Çürüğü Çocuklarda bir çok dişin hızlı bir şekilde çürümesi sıklıkla gözlenen bir durumdur. 0-6 yaş grubunda görülen, EÇÇ( Erken Çocukluk Çağı Çürüğü) olarak adlandırılan çürükler önceleri biberon çürüğü, olarak da adlandırılmıştır. 1.4.1 Erken Çocukluk Çağı Çürüğü Nedenleri 1. Mikroorganizmalar (ağız temizliğinin tam olmaması ve S. Mutans erken kolonizasyonu) 2. Diyet( gece boyunca şekerli yiyecek süt ve mama ile beslenme, biberon ve emzik alışkanlığı, şekerli gıdaların çok sık alınması) 4

3. Çocuk( gece boyu tükrük akış hızı, yeni sürmüş matür olmayan dişler, süt dişlerinin hipoplastik defektleri, medikal durumlar) 4. Sosyal faktörler( aile bireylerinin eğitimi, sosyoekonomik durum ) sebebiyle oluşabilmektedir. (2,6) İlk olarak üst ön bölge dişler etkilenir, bunu üst arka dişler takip eder. Alt ön dişler submandibuler ve sublingual tükrük bezlerinden salınan tükrüğün koruyuculuğu ve beslenirken dilin koruyuculuğu sebebiyle genellikle etkilenmez. Çürük dişler tedavi edilmezlerse çürükler hızla ilerler ve kırılmalar görülür. Sonuçta dento-alveoler apseler görülür. EÇÇ önlemeye yönelik suların florlanması ve eğitim programları, diş hekiminin uygulayıcı yöntemler ve evde yapılabilecek uygulamalar ağız hijyen alışkanlıkları, diyet ve beslenme alışkanlıkları sayılabilir.(2) 1.5 Gıda Maddelerinin Kimyasal Yapısı Ve Çürük Mono ve disakkaridler plak matriksine girerek organik asitler oluştururlar. Diş plağında oluşan bu asitler tükürük ph ını birkaç dakikada çürük oluşturabilecek kritik seviyeye düşürürler. Tükürüğün ve plaktaki kalsiyum, fosfor ve florun mineyi asitin etkisinden koruyamadığı kritik ph değeri 5.5 olarak bilinmektedir. Sükrozun modern diyete girişi ile diş çürüğü insidansı artmıştır. Nazogastrik sonda ve gastrostomi ile beslenenlerde ağızda karyojenik mikroorganizma bulunsa da çürük oluşmamaktadır, bu da çürük oluşumu için ortamda şekerin bulunması gerektiğini kanıtlar. Şeker endüstrisinde çalışanlarda çürük olasılığı 10 kat daha fazladır. (2,6) Polisakkarid yapısındaki gıda maddelerinin karyojeniteleri sanılanın aksine mono ve disakkaridlerden fazladır. Polisakkaridler tükrük amilazı tarafından hızla parçalanırlar ve asit oluştururlar. (5) 5

1.6 Gıda Maddelerinin Fiziksel Yapısı Ve Çürük Gıdaların, içeriğindeki fiziksel yapı, plaktaki asit oluşumunu da etkileyeceğinden karyojenik gücü etkiler. Çiğneme gerektiren gıda maddeleri sialojenik etki ile plak ph ını yükseltebilir. Yapılan çalışmalarda tüketilen şeker miktarı ile çürük arası ilişki saptanmıştır. Sert, yapışkan ve kolay çözünmeyen yapıda şekerler, likit yapıdaki şekerlere oranla karyojeniteleri fazladır. Yine karbonhidratlı gıdalar öğünlerde alınırlarsa öğün aralarına göre tükrükle hızla uzaklaştırılacakları için daha az karyojenik etki yaparlar.(7) Yerfıstığı, havuç, kereviz ve elma mekanik temizliğe yardımcı olmaları yanında, tat ve kokuları sebebiyle tükrük akışını artırırlar ve çürüğe karşı koruyucu olurlar. Tükrükteki lizozim, laktoperoksidaz, laktoferrin, IgA çürüğe karşı direnç faktörleridir. Gıda maddelerinin asit yapısı dişlerin demineralizasyonuna sebep olurlar. Kolalı içecekler ve sitrikasit içeren meyve suları gibi maddeler bu olaya neden olmaktadır. Bazı gıda maddelerinin kimyasal yapı taşları, patojen mikroorganizmaların metabolizmasını engelleyerek bakteriyostatik rol oynayabilirler. Katı ve sıvı yağlar hem ortamdaki fermente olan karbonhidrat miktarını azaltırlar hem de bakteri metabolizmasını etkileyip karyostatik rol oynarlar. Ayrıca diş yüzeyini örtüp fiziksel bariyer oluştururlar. 6

Fibrilli ve sert yiyecekler mekanik temizliğe yardımcı olurlar ve karyostatik görev yaparlar. Kuru üzüm, hurma ve muz dişlere yapışır, karyojeniteleri rafine karbonhidratlarla aynıdır.(9) Aynı tür gıdanın pişirilme şekli, yenilme sırası ve kombinasyonu karyojenitesini etkileyebilir. Örneğin tost ve portakal suyu fıstık ezmesiyle beraber yenilirse tükürük ph ını yükseltirken, reçelle birlikte yenirse ph düşer. 1.7 Çürük Önleyici Gıda Maddeleri vardır. Proteinler:Diyetin önemli yapı taşı olmasının yanında karyostatik etkisi de Peynir: Sialojenik etkisi hem mekanik temizliğe yardımcı olur, hem de tamponlayıcı etkisini artırır Kazein mine tabakası üzerini örter, demineralizasyonu engeller. olur, tükürük ph yükselir Yapısındaki kalsiyum, fosfat ve peptitler remineralizasyona yardımcı eder. Yapısında yağ asidi bulunması sebebiyle bakteri metabolizmasını inhibe Dişlerin fırçalanmasının olanaksız olduğu koşullarda ağza atılacak bir parça peynir çürüğe karşı etkin olabilir. Süt: İnsan sütü %7 laktoz içermektedir. Yapısındaki kazein, kalsiyum, laktat, iyonize olabilen kalsiyum, fosfat, yağ ve minerallerle kompleks bir solüsyondur. 7

Sütün yapısındaki iyonlar minenin demineralizasyonunu engelleyip remineralizasyonu hızlandırır. Süte katılan bal, şeker ve pekmez karyojenik yapıya dönüştürür.içerdiği laktoz nedeniyle de çürüğe yol açabilmektedir.(8) Rafine Edilmemiş Hububat: Kepekli unlarda bakterilerin karbonhidrat metabolizmasında rol oynayan enzimleri inhibe eden polifenoller, etanol ve fitikasit bulunduğu saptanmıştır. Karyostatik olan bu faktörler rafinerizasyon sırasında kaybolur.(2,9) Fosfatlar: Karyostatik etkisi kanıtlanmış en etkili besin elamanlarıdır. Hem organik fosfatlar hem de inorganik fosfatların çürük önleyici etkileri mevcuttur. Rafine edilmemiş hububat, peynir, süt ve yer fıstığının çürük önleyici etkileri yapısındaki fosfatlarla ilişkilidir. (6,9) Fosfatların çürük önleyici mekanizmaları; Minenin demineralizasyonunu engeller, kalsiyum fosfat halinde çökerek remineralizasyona engel olur Plakta oluşan asitleri tamponlar Minenin yüzey özelliklerini değiştirir, plağın tutunmasını engeller Karyojenik yiyeceklerin yapısını değiştirir Bakteri metabolizmasını inhibe eder.(1,8) Kakao ve Çay : Yapısındaki tannik asit sebebiyle karyostatik etkilidir. 8

Mineraller: Floridler, kalsiyum, fosfat, molibden ve stronsiyumun karyostatik oldukları gösterilmiştir. Buna göre çürük önleyici gıda maddelerinde olması gerekli özellikler Fiziksel yapısı tükrük akışını hızlandırmalıdır. Ağız içinde retansiyonu minimal olmalıdır. Yapısında bol kalsiyum, fosfat ve protein bulunmalı tatlandırıcı olarak şeker alkolü kullanılmalı, fermantasyona uğrayan karbonhidratlar minimal düzeyde olmalıdır Plak asiditesini arttırmaması için ph 5.5 üzerinde olmalı, asit tamponlama kapasitesi yüksek olmalıdır.(7,10) 1.8 Diş Çürüğünden Korunmada Flor Uygulamalarının Yeri Flor genellikle diş çürüklerinden korunmasında kullanılmaktadır. Çürüklerin azalması flor kullanılmasıyla gerçekleşmektedir. Ağız ortamında düşük flor konsantrasyonunun devamlı olarak korunması,çürük azalmasında büyük ölçüde etkilidir. İstenilen oral konsantrasyonun sağlanmasında florun bazı kullanım şekilleri vardır. Gelişmiş ülkelerde toplum sağlığı açısından flor gereksiniminin karşılanmasında ilk sırayı şehir suyundaki flor ve florlu diş macunları almaktadır. Flor doğada yaygın olarak bulunmaktadır; içme suyunda, deniz suyunda, balıkta, sebzelerde, süt ve organik bileşiklerde bulunmaktadır. Fiziksel olarak flor diğer halojenlere benzemez ve farklı davranır, kemik ve diş gibi mineralize dokularda bulunur ve iskelette birikir. GİS den kan içine absorbe olur, ya kemikte depo edilir ya da böbreklerden atılımı gerçekleşir. 9

Tablo.1 Yaşa göre besinlerden alınan florid değerleri YAŞ Mg F/ Gün Doğum -6 ay - Anne sütü ile beslenme <0.01 Mama ile beslenme <0.04 Mama+ içme suyu 1.0 a yakın (sudaki F:1 ppm) 6. ay ek gıdalara 0.2-0.5 geçiş 2. yıl 0.3-0.6 Erişkin 1.2-2.2 (içme suyunda F(-)) / 3.5-4.5 ( içme suyunda F+)) 1.8.1 Florun Etki Mekanizması Son 10 yıldır florun çürük önleyici etki ile ilgili düşünceler değişmiştir ve günümüzde topikal etkinin sistemik etkiye göre daha baskın olduğu kabul edilmiştir. Florun etkisinin büyük çoğunluğu topikal olarak ve remineralizasyon süresince olmaktadır. Flor kristal yüzeydeki mineral kaybını engeller ve kalsiyum ve fosfat iyonları ile birlikte remineralizasyonu sağlar. Çünkü florun etkisi post-eruptif dönemde baskındır. Remineralizasyon sırasında florun yeni oluşan mineyi çürüğe karşı dirençli hale getirmesi diğer minerallere göre daha etkindir. 10

Flor, oral mikroorganizmaların glikolitik işleyişine de etki etmektedir. Asit oluşumunun azalmasına ve karbonhidrat metabolizmasının enzimatik düzenlemesine etki etmektedir. Bunlar da intrasellüler ve ekstrasellüler polisakkarit birikimini azaltır.(ör:plak) Plaktaki düşük flor seviyesi dekalsifiye minenin remineralizasyonunda minenin interfazına büyük etki sağlamaktadır. Yiyecek, içecek, diş macunu ve topikal ajanlar sayesinde florun miktarında genel bir artış sağlanmaktadır. Bu topikal etki florlu diş macunlarının ve florlu içme sularının etkisiyle açıklanabilir. Flor tabletlerinin topikal etkisi erüpsiyon sonrasında etki ederken, sistemik etkileri de dişlerin formasyonu sırasında etki sağlamaktadır. Konsantre topikal flor uygulaması kalsiyum flor formasyonu için avantajlıdır. Mine porları içinde remineralizasyon sırasında uzun süre flor rezarvuarı oluştururlar. 1.8.2 Şehir Suyunun Florlanması Çürüklerin azalmasında % 20-40 oranında etkilidir. - Florun yararı yetişkinlerle beraber çocuklarda da görülmektedir. - Florlu suyun bulunduğu bölgelerde kök yüzeyi çürükleri prevalansında azalma olmaktadır. - Ucuz maliyetli ve geniş bir topluma etki eder. Batı ülkelerinde, yüksek çürük risk grubuna sahip çocukların yaklaşık %20 sinde koruma, sudaki florla ve topikal florla sağlanmaktadır. 11

1.8.3 Topikal Flor Tekrarlayan diş çürüklerine karşı koruma, devamlı olarak düşük konsantrasyonda flor kullanımıyla gerçekleşir. Topikal florlar başlangıç çürük lezyonlarında kontrolü sağlar. Çürüğü kontrol edebilecek optimal flor konsantrasyonu 0.1 ppm dir. Fakat bu şu faktörlere göre değişebilir: - Çürük riski yüksek, orta, düşük - Diyetin karyojenitesi / oral hijyen - Hastanın yaşı ve uyumu - Sistemik veya topikal flor kullanımı - Şehir suyunun florlama derecesi - Hastanın tıbbi koşulları 1.8.3.1 Florlu Diş Macunları Florlu diş macunlarının kullanımının çürük prevalansını % 25 azalttığı tespit edilmiştir. En fazla ara yüzlerde ve düz yüzeylerde etkili olmakla birlikte yeni sürmüş dişlerde de etkisi görülmektedir. 1.8.3.2 Diş Macunları - Yaklaşık olarak 1000-1100 ppm flor içermektedir.(1 mg F/g paste) - Sodyum monofluorophosphate (MFP) veya kalay florür içermektedir. - Bütün diş macunlarının benzer etkisi vardır. 12

- Çocuklar için düşük florlu diş macunları uygundur.bunlar 250, 400 veya 500 ppm flor içermektedir. 2 yaşına kadar günde 2 kere florlu diş macunlarıyla dişlerin fırçalanması diş çürüklerinin azalmasında büyük etki sağlamaktadır. 1.8.3.3 Florlu Ağız Gargaraları Yapılan çalışmalar gösteriyor ki florlu ağız gargaraları çürük oluşumunu %20-50 oranında azaltmaktadır. Haftalık %0.2 NaF, günlük %0.05 NaF gargaralar toplum sağlığına uygun olan oranlardaki gargaralardır. 1.8.3.4 Günlük Gargaralar - % 0.02 APF (asidüle fosfat florür) - Nötral %2 NaF (100 ppm) - Bir kısmını asidüle solüsyonun oluşturduğu %0.04 NaF (200 ppm) 1.8.3.5 Haftalık Veya 15 Günlük Gargaralar %0.2 NaF (1000 ppm) Endikasyonları - Ortodontik tedavi görenlerde - Xerostomi hastalarında - Ağız bakımını yapamayan çocuklarda - Çürük bakımından yüksek risk grubunda olan çocuklarda 13

Kontraendikasyonları Okul öncesi çocuklara önerilmez. 1.8.3.6 Flor Vernikleri resim 1 Flor vernikleri flor ve mine arasında temas sağlayarak flor apatit formasyonu sağlarlar ve floru mineye diğer flor preparatlarından daha iyi bağlayarak çürük oluşumunu %30 oranında azaltmaktadır. Endikasyonları -Hassasiyet gösteren dişler -Yeni sürmüş dişler -Göze çarpan erken çürükler Doğal verniklerin alkolik solüsyonu olan Duraphat (Colgate Oral Care) 50 mg NaF/ml (%2.5- yaklaşık 25000 ppm flor)içermektedir. Bu vernik diş üzerinde 12 saat kadar kalmaktadır. Florun uygulanmasından 48 saat sonraya kadar etkisi sürmektedir. 14

Fluor Protector (İvoclar,Vivadent), polyüretan lak içerisinde düşük flor konsantrasyonlu (%0.8) silanlı flor verniğidir. Yüksek konsantrasyonlu florların kullanımı ve yutulmasından kaçınılmalıdır. Bunlar daimi keserlerin erüpsiyonundan önce kullanılmamalıdır. Yüzeyinde plak bulunan dişlerde topikal flor uygulamasından önce proflaksiye gerek yoktur. Hatta plak tekrar tekrar kullanılabilen flor rezervuarı olarak görev yapar. Uygulama öncesinde dişlerin kurutulması adezyon ve florun diş yüzeyine tutunmasına yardımcı olur. 1.8.3.7 Florlu Jeller Ve Solüsyonlar; Asidüle Fosfat Florür ( %1.23 APF ) Asidüle fosfat florür (APF) jeli, %1.23 flor (12 300 ppm) içermekte ve profesyonel uygulamalarda çürüğün gelişiminin engellenmesi amacıyla kullanılmaktadır. - Yüksek konsantrasyonlu florlu jeller profesyonel uygulama ile kullanılmalı,evde uygulanmamalıdır. - Jelin daha visköz karakterde olması uygulama kolaylığı sağlar. resim 2 15

1.8.3.8 Nötral Sodyum Florür ( %2.2 NaF ) - NaF mine erozyonunda, açığa çıkmış dentinde, çürük dentinde ve çok porlu mine yüzeylerinde tercih edilmektedir. - Kimyasal olarak stabildir. Kabul edilebilir tattadır ve gingiva irritasyonuna neden olmaz. Dişte, kompozit ve porselen restorasyonda renklenme yapmaz. - Nötral ph florlu jel ve solüsyonlar CİS, kompozit, porselen restorasyonların bulunduğu ağızlarda tercih edilir. Çünkü asitli uygulama restorasyonlara zarar verebilir. 1.8.3.9 Kalay Florür ( %10SnF ) %10 luk kalay florür riskli yüzeyleri hedefler. Derin fissürler ve pitsler veya ulaşılabilir aproksimal yüzeylerdeki beyaz nokta lezyonlarının tedavisinde tercih edilmektedir. Kalayın ve florun mine içine penetrasyonu ve çözünmeyen kalay florofosfat kompleksinin formunun mineyi kaplaması etki mekanizmasını oluşturmaktadır. Kalay iyonları dişte ve restorasyonlarda ve hipokalsifiye alanlarda renk değişikliğine neden olmaktadır. %0.4 lük kalay florür jelin kök çürüklerine etkisi kanıtlanmıştır. Yapay tükrük solüsyonunda bulunarak çürük oluşumunu azaltıcı etki göstermektedir. Radyoterapi gören kanser hastalarında kullanılmaktadır. 16

1.8.4 Sistemik Flor Flor takviyesinin sınırlı uygulaması vardır, ancak yüksek çürük riski oluşturanlarda etkisi büyüktür. Florun az kullanıldığı toplumlarda (şehir sularının florlanmadığı gibi) alınan flor takviyesi diş çürüklerinin azalmasında etkili olmaktadır. Fakat bu etki küçük bir etkidir. Doğum öncesi flor takviyesinin çürük oluşumundaki azaltıcı etkisi sınırlıdır. Eğer flor tablet kullanılması gerekiyorsa yutmak yerine çiğnenebilir tarzda olmalıdır. Bu florun topikal etksini arttırır. Flor tabletleri şekil 3 17

1.8.5 Bebeklerde Ve Çocuklarda Flor Kullanımı Çocukların flor ihtiyacının karşılamasında alınan gıdalar, diş macunları, florlu tabletler ve topikal flor uygulaması geniş bir yelpaze oluşturmaktadır. Bunların etkisi dental florozise de neden olabilir. Günde 2 mg veya daha fazla florun alınması florozise neden olur. Riskin en aza indirilmesi - Ebeveyneler çocuğu 8 yaşına kadar diş fırçalarken denetlemelidir. Ne kadar macun koyduğuna, nasıl fırçaladığına dikkat etmelidir. - Klinik çalışmalar gösteriyor ki bebekler ve 6 yaşın altındaki çocuklar diş fırçasına sürülen macunun yaklaşık %30 unu yutuyor. Sürülen macunun bir miktarı kullanılıyor. - Diş macunu yutulmamalıdır. - Ebeveynler bebeklerde ve daimi santral keserleri sürmemiş olan çocuklarda düşük florlu diş macunlarını tercih etmelidir. (400 ppm veya 500 ppm flor) özellikle suların florlanmasının dikkatli yapıldığı bölgelerde) - Alınan diğer flor ilaveleri de sabit ve düşük seviyede olmalıdır. 2-7 yaş arası çocuklarda kilo başına 0.07 mg ı aşmamalıdır. 18

Tablo 2. Çeşitli yaş gruplarında önerilen günlük Flor alımı Yaş (Yıl) Flor değeri (mg) Bebekler 0-6 ay 0.1-0.5 6 ay-1 yaş 0.2-1.0 Çocuk ve adolesanlar 1-3 yaş 0.5-1.5 4-6 yaş 1.0-2.5 7-10 yaş 1.5-2.5 11+ yaş 1.5-2.5 Yetişkinler 1.5-4.0 Tablo.3 Geleneksel flor tableti kullanım skalası Yaş İçme suyu flor konsantrasyonu <0.3 ppm 0.3-0.6/0.7 ppm 0-6ay - - 6 ay-3 yaş 0.25mg /gün - 3-6yaş 0.5 mg/gün - 6-16 yaş 1mg/gün 0.5 mg/gün 1.8.6 Tavsiye Edilen Topikal Florlama Programı Gelişmiş ülkelerde 20 yılı aşkın süredir çürük dağılımındaki değişiklik ve yüksek risk taşıyan toplumlarda korumaya yönelik eğilim 2 yaş öncesinden başlayarak günde 2 kere florlu diş macunlarıyla diş fırçalamaya dayanmaktadır. 19

Avustralya da yapılan epidemiyolojik araştırmalarda çocukların % 80 inde, yetişkinlerin %60-70 inde günde 2 kere florlu diş macunlarıyla diş fırçalamanın yeni çürük oluşumuna karşı koruyucu eti gösterdiği görülmüştür. Düşük risk: - 12 ay içinde yeni çürük ve tekrarlayan lezyon yok - Günde 2 kere flor içeren uygun diş macunu kullanmak - Yeni sürmüş daimi posterior dişlere topikal florun bölgesel uygulanması Program: - %0.02 NaF veya APF ile hergün ağzın çalkalanması - Yeni sürmüş daimi posterior dişlere topikal florun bölgesel uygulanması Orta derecede risk: lezyonları Yılda bir veya iki yeni lezyon oluşması veya gelişen servikal beyaz nokta Program: - Günlük %0.05 nötral NaF ile ağzın çalkalanması - Haftalık %0.2 nötral NaF ile ağzın çalkalanması - Şüphelenen bölgelere flor verbiklerinin bölgesel uygulanması - Üç ayda bir profesyonel olarak %1.23 APF nin topikal uygulanması 20

- Üç ayda bir profesyonel olarak %10 kalay florürün topikal uygulanması Yüksek derecede risk: Yılda 2 den fazla yeni lezyon oluşması Program: - Başlangıç olarak hergün %0.2 nötral NaF ile ağzın çalkalanması - Üç ayda bir profesyonel olarak %1.23 APF veya %10 kalay florürün topikal olarak uygulanması. - Şüphelenen bölgelere flor verniklerinin bölgesel uygulanması(3,8) 1.8.7 Dental Florozis resim 4 Avustralya, Amerika ve diğer gelişmiş ülkelerde dental florozis artışına yönelik bir eğilim vardır. Bu eğilim florlama yapılan ve yapılmayan ülkelerde de görülmektedir ve bu eğilime etki eden diğer etkiler: - Flor ilavesi - Kişisel diyetlerdeki flor (bebek yiyecek ve içecekleri) 21

- Florlu diş macunları - Mine formasyonu sırasındaki flor uygulamaları Tanım : Dental florozis, minenin kalitatif defektleri(hipomineralizasyon) mine formasyonu sırasında ameloblastlardaki flor konsantrasyonun artması sonucu oluşmaktadır. Bu da ağır kantitatif defektlerin oluşmasına neden olumaktadır. Eşik doz değeri: Tam olarak bilinmemekle beraber yaklaşık kilo başına 0.1 mg/kg dır. Belirtileri : Mine florozisin derecesi ciddi boyutlarda olabilir. - Minenin insizal kenarı ve labial yüzünün aproksimal kenarında translüsensi kaybı olmaktadır - Çok yumuşak ve beya lekeler-yumuşak inca beyaz çizgiler oluşur. - Erüpsiyon sonrasında üzerinde çatlaklar olan mine tebeşir gibi ve opaktır. - Beneklenme ve minenin dış kısmında madde kaybı ve renklenme görülür.(3) 1.8.7.1 Yüksek Doz Florun Mine Formasyonundaki Etkisi Florun mine formasyonuna bazı zararlı etkileri vardır. Ameloblastik sekretuar faz boyunca mine matriksinin üretilmesinde ve kompozisyonundaki değişim gözlenmektedir 22

- İyon- transport mekanizmasındaki değişiklikler başlangıçtaki kalsifikasyon sürecinin engellenmesine neden olmaktadır. - Ameloblast fonksiyonunun bozulması maturasyon faz sırasında kalsifiye olmuş minenin su ve protein kaybını etkilemektedir. - Mine formasyonunun bütün aşamalarında çekirdeksel ve kristal yapının gelişiminde bozukluk olması minede çeşitli pörözitelere neden olmaktadır. Yüksek doz florun ameloblastların aktivitelerini etkilediği görülmüştür. Maxiller keser dişlerin kronlarının kalsifikasyonu veya mine maturasyonu olduğu zaman, özellikle ilk 18-36 aylarda, aşırı flor alımı etkiyi artırır. Diş macunlarının yutulması veya yenilmesi çocuklarda aşırı flor açısından önemli kaynak oluşturmaktadır. Diğer bir aşırı bir flor kaynağı da bebek diyetleridir. Bebeklerde 0.9-2.8 ppm aralığı aşırı flor konsantrasyonunu oluşturmaktadır.(3) 1.8.7.2 Dental Florozisin Klinik Belirtileri: Klinik olarak, dental floroziste remineralize yüzey, mikroabrazyon ve minede renk değişikliği görülebilir. Kalsiyum sukroz fosfat (CSP gel) veya kazein fosfopeptit-amorf kalsiyum florid fosfat (CPP-ACP)florozisli minede remineralizasyonu sağlamaktadır. Deneysel çalışmalarda bu tespit edilmiştir. Her iki ajanın opasiteyi azalttığı ve florotik lezyonların remineralizasyonunun arttığı in vitro olarak da görülmüştür. Minedeki florozis sonucu oluşan defektler, mikroabrazyon şeklinde olanlar yok edilebilir.(sulandırılmış hidroklorikasit veya % 35 lik fosforik asit kullanarak) ve bunu topikal flor veya yapay tükrüğün oluşturduğu remineralizasyon izler. Çok derin 23

olan lezyonlar ise labialde olanlar kompozit veya porselen veneer ile tedavi edilebilir.(3) 1.9 Tatlandırıcılar: Xylitol: Beş karbon atomlu bir şeker alkolü olan xylitol doğada muz ve mantar gibi bir çok gıda maddesinde bulunur. Tadının ve oral özelliklerinin sükroza eşdeğer olmasının ve toksik etkisinin olmaması sebebiyle çürük profilaksisinde sükroz yerine kullanılabileceği düşünülmektedir. Çikletlere ilave edilerek kullanılması yine diyetteki sükroz yerine kısmen veya tamamen konulduğu koşullarda çürüğün önemli düzeyde azaldığı gösterilmiştir. Karyostatik etkisi St. Mutanslar ve diğer bakteriler xilitol ü fermente edemezler St. Mutansların büyümesini inhibe ederler Xylitol verilenlerde plak daha fazla amonyak oluşturur ve asitlerin tamponlanmasına olanak sağlar Sialojenik etkisi vardır. Xylitol ün çürük ilerlemesini gerilettiği hatta durdurduğu saptanmıştır. Bunu kalsiyum ve flor iyonlarının difüzyon katsayısını düşürüp iyonların mineden tükrüğe geçişini engeller. (1,7). 24

1.10 Çocuklarda Diş Çürüklerine Yönelik Koruyucu Uygulamalar 1.10.1 Ağız Bakımı: ağız bakım ürünleri resim 5 Dişlerin fırçalanması: Plağın uzaklaştırılmasında topikal flor uygulaması kadar dişlerin fırçalanması da önem taşımaktadır. Dişlerin ilk sürmesinden itibaren ebeveynler dişlerin temizliğine özen göstermelidir. Temiz bir bezi parmağa sararak veya küçük yumuşak bir diş fırçasıyla plak uzaklaştırılabilir. Florlu diş macunları sürmekte olan dişleri koruma amaçlı kullanılmalıdır. 8-10 yaşına kadar ebeveynler fırçalamaya yardımcı olabilir. Daha sonra çocuklar yeteneklerinin gelişmesiyle kendi başlarına plak kaldırma işlevini yapabilir. İdeal olarak, günde 2 kere florlu diş macunlarıyla dişler fırçalanmalıdır. (3) İp kullanımı: İlkokul yıllarının sonlarında ve erken karışık dişlenme döneminde 1. molarların interproksimal yüzeyleri çürük açısından risk oluşturmaktadır. 25

Ebeveyneler, dişler kontağa geldiyse ve bu yüzeylerde demineralizasyon belirtisi varsa, bu bölgede nasıl ip uygulanacağını göstermelidir. Biraz büyük çocuklar kendi yapabilir. Antimikrobiyaller: Anti bakteriyel gargaralar son yıllarda koruyucu diş hekimliğinin bir parçası olmuştur. Çürüğe karşı koruma sağlamaktadır. Klorheksidin ve triclosan içeren gargaralar, jeller, diş macunları ve vernikler yüksek çürük riski içeren hastalarda plak kontrolüne yardımcı oluyor. Bu tür gargaralar yüksek çürük riski oluşturan hastalarda ve tıbbi problemleri olan hastalarda tercih edilmektedir.(3) 1.10.2. Uygun diyet: Süt çocuğunun beslenmesinde ilk 6 ay sadece anne sütü önerilmekte, daha sonra ek gıdalara başlanmaktadır. Dişler sürdükten sonra ağız temizliğine yeterli önem verilmezse, sütün yüksek laktozlu, düşük kalsiyum, fosfor ve protein içeriği ve sık beslenme sebebiyle nötralize edilemeyen asidik ph a ve çürük oluşumuna sebep olur. Süt çocuğunun gece boyunca şekerli içecek, süt, mama ile beslenmesi, biberon, emzik ve diğer emme alışkanlıkları, uzun süre emme alışkanlıkları çürük riskini artırır. Bunun için sütün biberon yerine bardaktan içirilmesi, gece beslenmesinden çıkarılması ayrıca biberonun 1 yaşından sonra bebek beslenmesinden çıkarılması desteklenmelidir.(9,11) Çocuklar için kullanılan antibiyotikler, antipiretikler, vitamin damla ve şurupları fermente olabilen şekerleri içermeleri sebebiyle ayrıca gece dozu kullanımlarında ağız temizliği yeterince yapılmadığında çürük riski artmaktadır. 26

Yine bazı ilaçlar örneğin antihistaminikler ( difenhidramid), amfetamin, propranolol tükrük akışkanlığını azaltarak çürüğe sebep olabilirler. Beslenmemizde önemli yer tutan karbonhidratlar çürük oluşumunu artırmaktadır. Çürük oluşumunu etkileyen diyet ile ilgili etmenler, Fermente olabilen karbonhidratların tüketim sıklığı Besinin yapısı Yiyecek ve içeceklerin alınış sırası Besinlerin karıştırılması Yiyecek ve içeceklerin besin içeriği Yiyecek ve içeceğin dişe temas süresi Bütün meyveler ve meyve suları çürük riskini artırabilir. Kavun gibi su içeriği fazla olan meyveler muz ve diğer kurutulmuş meyvelere göre daha az çürük oluşturma riski taşırlar. Meyveli içecekler, tatlılar, kek, kurabiye ve şekerlemelerin çürük oluşturma riski vardır. Sükroz, fruktoz ve diğer şekerlerle tatlandırılan süt ürünleri de çürük riski taşırlar.(11) Beş karbonlu şeker olan alkol ve xylitol tükürük amilazı tarafından parçalanamaz ve çürük oluşturma riski oluşturmazlar. Sakarin, siklamat aspartam gibi şeker içermeyen tatlandırıcıların da çürük oluşturma riski yoktur. 27

Yumurta, tavuk, et, balık, sebzelerin çoğu yağlar ve şekersiz çikletlerin çürük oluşumuna etkileri yoktur. Çürük oluşumuna engelleyici besinler olan peynir ve xylitol kendinden önce çürük oluşturabilecek bir besin alınmış ise bu besinin çürük oluşturmasını azaltır.(6) Sıvı besinler katı besinlere göre daha az çürük oluşturma riski taşırlar. Çocukların tükettiği kıvamlı besinler olan karamel, çikolata ve gofretler ağızda uzun süre kalarak çürük oluşturma riski taşırlar. Patates çipsi dişe yapışma özelliğinden dolayı çürük oluşturma riski taşır. (7,8) Sütlü besinler sütün kalsiyum ve fosfor gibi tamponlayıcıları içermeleri sebebiyle düşük çürük oluşturma riski taşırlar. Süt ve peynir çürük oluşturabilen bir besin ile alınınca çürük riski azalır. Şekersiz çikleti öğün arasında çiğnemek, patlamış mısır gibi yüksek lifli gıdaları öğün aralarında yemek-fermente olabilen karbonhidrat miktarının az olması sebebiyle- düşük çürük oluşturma riski taşır. Kuruyemişler düşük fermente olabilen karbonhidrat içermeleri ve yüksek lif içermeleri sebebiyle çürük riskini artırmazlar.(5) Besinlerin alınış sırası ve birbirleri ile karıştırılmaları da çürük oluşumunu etkiler. Örneğin muz tek başına tüketildiğinde tahıl veya süt ile tüketilmesinden daha çok çürük oluşturucu özelliği vardır. Süt meyveyle, kraker peynir ile tüketilirse çürük oluşturma riski azalır. Fermente olabilen karbonhidratların alınış sıklığı da önemlidir. Az miktar alınan ve sık alınan fermente olabilen karbonhidrat içerikli ara öğünler üç ara öğün 28

ve az fermente olabilen bir diyete göre daha yüksek çürük oluşturma riski vardır. Tatlı bir besin hemen tüketilip ardından dişin hemen fırçalanması, gün içinde birkaç kez de tüketilmesine göre daha az risk taşır.(5,7) Çürükten korunmak programı dengeli diyet, fermente olabilen gıdaların modifikasyonu ve ağız hijyenin sağlanması esasını içerir. 1.10.3. Fissür örtücülerin kullanımı Günümüzde diş hekimliğinde artık diş çürüğü oluşmasından korunmaya yönelik uygulamalar öne çıkmaktadır. Çürüğe yatkın yüzeylerin özel dolgu materyalleriyle kaplanması işlemine fissür örtücüler adı verilir. Diş çürüğünün en çok rastlandığı 1. azı dişlerinin sürdükten hemen sonra kaplanması önemlidir. Bunun yanında her yaşta uygulanabilir. Yapılan çalışmalarda %60-80 oranında çürük oluşumunda azalma olduğu gösterilmiştir. (9) fissür örtücü uygulaması resim 6 2.1 Tooth Mousse Bu bölümde yukarıda verilen genel bilgiler ışığında yeni geliştirilmiş çürük önleyici bir materyal olan Tooth Mousse ın özelliklerinden ve etki mekanizmasından bahsedilecektir. 29

Tooth Mousse ürünleri resim 7 2.2 Kazein Kazein % 80 süt proteinlerinden oluşmaktadır. Başlıca 4 ana gruba ayrılmaktadır: Bunlar alpha ( s1 ) kazein, alpha ( s2 ) kazein, beta kazein ve kapa kazeindir. Kazeini düzgün bir şekilde ayrıştırmak için ph oranı 4.6 olan bir solüsyon içinde çözmek gerekmektedir. Kazeinler yaygın olarak bileşik proteinlerdeir. Genellikle fosfat gruplarıyla birleşerek esterleşirler. Bu fosfat grupları kazeinin koloid yapısı için önemlidir. Uygun oranda fosfat gruplarıyla bağlanmış her bir kazein ayrı bir özellik kazanır. Kazein bu özelliğiyle diş üzerinde fosfat bağları kurarak etkin hale gelir. Tooth Mousse de kazeinin koleid etkisi kullanılarak diş üzerinde koruyucu bir tabaka oluşturulmaya çalıştırılmıştır.(12) 2.3 Tooth Mousse un Etkinliği Son yıllarda, birçok floroid formunun çeşitli şekillerde uygulandığında hem daimi hem de süt dişleri üzerinde çürük oluşturma şiddetini azalttığı kanıtlanmıştır. 30

Dünya genelinde dental çürük oluşumunun azalması yaygın olarak flor içeren diş macunu kullanılmasına bağlıdır. Son yıllarda ise CPP-ACP (Kazein Fosfopeptit ve Amorf Kalsiyum Fosfat) nanokompleksinin antikaryojenik olduğu hem hayvan laboratuar deneyleri hem de in situ insan deneylerlerinde gösterilmiştir. Şekersiz CPP-ACP içeren sakızların, kullanım sıklığı ve süresine bağlı olarak, mine üzerindeki lezyonları remineralize ettiği in vivo olarak gösterilmiştir. Ayrıca remineralize olmuş minenin tedavi görmemiş mineye kıyasla dekalsifikasyona karşı daha dirençli olduğu gözlenmiştir. Mine üzerinde remineralizasyon etkisi oluşturabilmek için sakız dışında başka araçların da kullanılabileceği bildirilmiştir. Şiddetli ağız kuruluğu olan hastalarda CPP-ACP içeren ağız gargaraları kullanımının çürük oluşumunun azalması üzerine pozitif etkisi olduğu ve ağız kuruluğunu azalttığı klinik çalışmalarda rapor edilmiştir. İn vitro olarak, CPP-ACP solüsyonda bekletilen insan üçüncü molarlarındaki yüzey lezyonlarında remineralizasyon oluşturduğu gösterilmiştir. Son günlerde yapılan çalışmalarda CPP-ACP nin flor içeren diş macununa kıyasla daha büyük kapasiteyle asitleri nötralize ettiği rapor edilmiştir. Ayrıca gösterilmiştir ki CPP-ACP ye flor katılması minenin aside karşı direncini yükseltmektedir. İn vitro bir çalışmada sığır mineleri üzerinde CPP-ACP nin remineralizasyon potansiyeli değerlendirilmiştir ve yüksek yoğunlukta inorganik bileşen içeren CPP-ACP nin minenin yapısındaki remineralizasyonu arttırıcı etkisi olduğu belirtilmiştir. ACP nin diş yüzeyinde bulunmasının serbest kalsiyum ve fosfat iyon aktivitesini tamponlanmasını sağladığı, böylece oluşan süper yoğunluğun mineyi koruduğu, demineralizasyonu deprese ettiği ve remineralizasyonu sağladığı için CPP-ACP nin çürük önleyici bir mekanizmaya sahip olduğu ileri sürülmüştür. 31

Birçok çalışma göstermektedir ki, daha yüksek konsantrasyondaki CPP-ACP daha yüksek bir remineralizasyon tepkisi doğurmaktadır. Yapılan in vitro bir çalışmada CPP-ACP nin albumin ile yer değiştirerek peliküle dahil olduğu S.mutans va S.sobrinusun adezyonuna engel olduğu gösterilmiştir.(13) Bu çalışma CPP-ACP nin hem nötralizasyon yaptığı hem de remineralizasyon sağladığı kanıtlanmıştır. Bundan dolayı kötü ağız hijyeni alışkanlıkları olan yüksek riskli çocuk gruplarında CPP-ACP nin etkili olması beklenmektedir. Florlu diş macunu uygulandıktan sonra CPP-ACP nin topikal olarak uygulanmasının remineralizasyonu arttırdığı ve lezyon derinliğini azalttığı gözlenmiştir. CPP-ACP nin tek başına diş macunu olarak uygulanması veya topikal olarak uygulanmasının daha az etkili olduğu rapor edilmiştir. Bu durum muhtemelen CPP-ACP nin amorf kalsiyum florid fosfat oluşumunu arttırmasından kaynaklanmaktadır. Kariye ve arkadaşları yaptıkları in vitro çalışmada göstermişlerdir ki, CPP-ACP ye flor eklenmesi aside karşı oluşan direnci arttırmaktadır.(14) Lenon ve arkadaşları tarafından yakın zamanda yapılan bir çalışmada 250 ppm flor içeren kazein kalsin fosfat kullanılmış ve sonrasında 250 ppm florlu diş macunu kullanılmıştır.(15) Ayrı ayrı diş macunu ve kazein kalsin fosfat kullanıldığında oluşan mine erozyonu ikisi birlikte kullanıldığında oluşan erozyondan daha fazla olmuştur. Florit kapasitesi dişin kristal yapısını güçlendirmeye, florapatit oluşturmaya ve remineralizasyonu arttırmaya dayanmaktadır. Reynold ve arkadaşları tarafından yapılan diğer hayvan çalışmasında %0.5 CPP-ACP Plus ve 500 ppm flor uygulaması birlikte yapılmıştır. %0.5 lik CPP- ACP Plus ve 500 ppm florun ayrı ayrı uygulanmasına göre birlikte uygulandığında daha düşük bir çürük oluşum skoru oluştuğu rapor edilmiştir.(14) Yapılan bir çalışmada 5 farklı grup seçilmiştir.bu gruplarda A grubu pozitif kontrol grubu olarak değerlendirilmiş ve bu grupta flor içeren diş macunları 32

kullanılmıştır. B grubu negatif kontrol grubu olarak incelenmiş ve bu grupta flor içermeyen diş macunu kullanılmıştır. CPP-ACP içeren Tooth Mousse 3 farklı şekilde test edimiştir; C grubunda diş macunu olarak, D grubunda topikal olarak, E grubunda ise A grubunda kullanılan florlu diş macununun aynısı uygulandıktan sonrasında topikal olarak uygulanır. Elde edilen veriler doğrultusunda, CPP-ACP içeren Tooth Mousse un başlangıç mine lezyonlarında remineralizasyon sağladığı ve en yüksek remineralizasyon potansiyelinin florlu diş macunu kullanımı sonrasında CPP-ACP topikal uygulanmasıyla elde edildiği gösterilmiştir. (14) Güncel çalışmalardaki bulgular CPP-ACP nin florlu diş macunundan sonra kullanımını önerilmektedir. (14) Tooth Mousse yalnızca beyaz nokta lezyonu tedavisinde kullanılmamaktadır.diş ağartma tedavileri sonucunda oluşan hassasiyetlere karşı ya da oluşan dentin hassasiyetlerine karşı da kullanılabilinmektedir. Karbonat solüsyonundaki ACP kristalize olarak ve hidroksiapatit oluşturarak görev yapar. Bu kristaller mikroskobik yüey defektlerini doldurur, erken çürük defektlerini onarır ve dişler daha pürüzsüz, kuvvetli ve daha az hassas hale gelir.bu yöntem geleneksel olan flor ile dentin tübüllerini kapatarak yapılan hassasiyet giderici işlemden ya da potasyum nitrat ile polarizasyonun ortadan kaldırılıp kimyasal interferans yoluyla hassasiyet giderilmesine göre daha etkili bir tekniktir.(14) Beyaz mine lezyonları tedavisinde minimal invaviz tekniklerde kullanılmaktadır. Bu tekniklerde mikroabrazyon yöntemi ile minenin hipermineralize dış katmanı kaldırılmaktadır. Bu takiben CPP-ACP ile evde günlük uygulamalar yapılması mineyi tekrar aktivite ederek remineralizasyon sağlayarak beyaz mine lezyonu tedavisinde restoratif uygulama ihtiyacını ortadan kaldırmaktadır. (16) 33

Tooth Mousse uygulanmış bir ağzın öncesi sonrası kıyaslanması Resim 8 2.4 Tooth Mousse un Uygulanması Günümüzde Tooth Mousse topikal krem şeklinde preparatlar bulunmaktadır. Kullanımı ofis ortamında profesyonel kişiler tarafından yapılabileceği gibi evde günlük uygulanması da mümkündür. Ofis Uygulama: I-Hasta Kaşığı ile Uygulaması: 1. Akan suyun altında uygulamadan önce kaşığı yıkayınız. 2. Tooth Mousse u kaşığın içine sıkın ve alt ve üst çeneye uygulayın. 3. En az 3 dakika beklettikten sonra kaşığı çıkarın.hasta ağızda kalan Tooth Mousse u yaymak için dilini kullanmalıdır. Hastaya olabildiğince uzun (1-2 dakika) tükürmemesi gerektiğini belirtiniz. 4. Hastaya mümkün olduğunca yıkamaması ve balgam çıkarmaması gerektiğini belirtiniz. Ayrıca 30 dakika bir şey yenip içilmemesi gerektiğini tavsiye ediniz.(17) 34

II-Kaşıksız Uygulaması: 1. Gerekliyse diş yüzeyini pamukla veya pelet ile kurulayınız. Hava ile kurutmak gerekli değildir. 2. Yeterli miktarda Tooth Mousse u uygulama kaşığı veya eldivenli parmak ile uygulayınız. Eğer ara yüzlerde gerekli ise arayüz fırçaları ile birlikte uygulayınız. 3. En az 3 dakika bekleyiniz. Daha sonra hasta ağızda kalan Tooth Mousse u yaymak için dilini kullanmalıdır. Hastaya olabildiğince uzun (1-2 dakika) tükürmemesi gerektiğini belirtiniz. Diğer tavsiyeler yukarda belirtildiği şekildedir.(17) Evde Uygulama: III- Dental Tavsiye Üzerine Dişlerin Fırçalanmasının Ardından Kullanımı: 1. Yeterli miktarda ürünü alt ve üst dişlerin üzerine uygulayınız.bezelye tanesi büyüklüğü her bir çene için yeterlidir.mutlaka temiz parmakla yada pamuk pelet ile uygulanmalıdır.ara yüzler için ara yüz fırçaları veya diş ipi ile kullanılabilir. 2. En az 3 dakika beklemeli ve daha sonra ağızda kalan Tooth Mousse u yaymak için dil kullanmalıdır. Olabildiğince uzun (1-2 dakika) tükürmemeniz gerekir. Diğer tavsiyeler yukarda belirtildiği şekildedir.(17) Bunun dışında CPP-ACP bileşiğini taşıyıp, iletebilecek başka araçlar da düşünülmüştür. Ağız gargaralarına, şekersiz pastillere ve şekersiz sakızlara ilave edilerek kullanımı düşünülmüştür. 35

Yapılan bir çalışmada şekersiz sakız kullanılıp, 3 grup oluşturulmuştur. Adet yarım levha şeklinde kesilmiş üstünde demineralize olmuş yüzeyel lezyonlar bulunan insan minesi içeren hareketli bir palatal apareyler kullanılmıştır. Bu apareyler sakız çiğnemeden hemen önce yerleştirilmiş, 20 dakika boyunca sakız çiğnetilmiş, 20 dakika daha ağızda bekletilmiştir.bu uygulama günde 4 kez 14 gün boyunca tekrar edilmiştir. Uygulamanın sonunda yarım levha halindeki mineler kendileriyle ilgili olan kontrol grubuyla eşleştirilip, parçalara ayrılıp mikroradyografi ve dentistometrik görüntülü analiz sistemiyle incelinilerek remineralizasyon dereceleri hesaplanmıştır. İçine CPP-ACP katılmış sorbitol ya da ksilitol bulunduran sakızlarda içindeki CPP- ACP dozuyla ilişkili olarak minenin remineralizasyonu artmıştır. İçinde 0.19 miligram CPP-ACP içeren sakızlarda % 9 oranında remineralizasyon oluşurken 10.00 miligram içeren de % 63, 18.8 miligram içeren de % 100.2 ve 56.4 miligram içeren de % 152 oranında remineralizasyon oranı artmıştır.(18) Yapılan diğer bir çalışma da şekersiz pastil kullanılmış ve 4 grup oluşturulmuştur. Birinci grupta 56.4 miligram CPP-ACP, ikinci grupta 18.8 miligram CPP-ACP kullanılmışken üçüncü grupta CPP-ACP kullanılmamıştır. Dördüncü grupta ise herhangi bir tedavi uygulanmamıştır. 10 deneğe içinde yüzeyel lezyonlar barındıran insan minesinden yarım levhalar kesilerek yerleştirilmiş hareketli palatal apareyler verilmiştir. Pastiller çiğnenmeden günde 4 kez 14 gün boyunca kullandırılmıştır. Tedavi sonrasında levhalar alınmış, fikse edilmiş parçalanıp mikradyografi ve bilgisayar destekli dentistometrik görüntülü analiz sistemiyle remineralizasyon derecesi ölçülmüştür. CPP-ACP içeren pastiller yüzeyel mine lezyonlarında remineralizasyonu arttırmıştır. 18.8 miligram CPP-ACP içeren pastiller % 78 oranında remineralizasyonu arttırırken ; 56.4 miligram içeren % 176 oranında arttırmaktadır. Bu yapılan iki çalışma kıyaslandığında şekersiz pastil kullanımı 36

şekersiz sakız kullanımına göre remineralizasyonu daha çok arttırdığı gözlemlenmiştir. Bundan dolayı CPP-ACP yi iletmek için şekersiz pastil kullanılması tavsiye edilmektedir.(18,19) Yapılan çalışmalar ışığında CPP-ACP çeşitli şekillerde kullanıldığında dahi etkili olabilmektedir. Topikal krem olarak uygulanabilmesi hem ofiste uygulanması hem de evde uygulanabilmesi açısından yararlıdır. Pastil, sakız, gargara gibi ajanlara katılarak uygulanması bireysel kullanımı kolaylaştırmak açısından önem kazanmaktadır. 2.5 Tooth Mousse un Kullanım Alanları Özetle; 1-Ağız hijyeninin sağlanamadığı durumlarda, ağız kuruluğu nedeniyle ağız içi mineral dengenin sağlanması ve tükürük salınımının artırılması amacıyla, 2-Diş beyazlatma, diş taşı temizliği, kök yüzeyi düzenlenmesi, küretaj vb. işlemlerden sonra, mineral dengeyi sağlamak ve oluşacak hassiyeti azaltmak amacıyla, 3-Kuron köprü preparasyonları sonrası dentinde oluşacak hassisiyetin önlenmesi amacıyla, amacıyla, 4-Diş üzerinde yeni oluşmuş beyaz lekelerin opaklığını şeffaflaştırmak hassiyetlerde, 5-Hamilelerde ağız içi kalsiyum dengesindeki bozulmalara bağlı 37

6-Ortodontik tedavi sırasında oluşan mikro abrazyonu engellemek için, 7-Çocuklarda çürük önleyici olarak kullanımı uygundur.(17) 2.6 Tooth Mousse un Kullanımının Sakıncalı Olduğu Durumlar Tooth Mousse(CPP_ACP) süt proteini kazeinden elde edilmiştir. Süt proteinine ve benzonat türevlerine alerjisi olanlarda ve olma ihtimali olan kişilerde kullanılmamalıdır.(17) Tartışma Günümüzde koruyucu diş hekimliği uygulamaları önem kazanmaktadır. Bundan dolayı birçok materyal ile ilgili araştıma yapılmaktadır. Bilindiği gibi flor çürüğü önlemesi amacıyla kullanılmaktadır. İçme sularına flor eklenmesi, geniş kitlelere ulaşılabilmesi, bireyin tükettiği florid dozunun kontrol edilebilmesi ve ekonomik olması nedeniyle, diş çürüğünden korunmada en çok tercih edilen sistemik flor uygulamalarındandır. Ayrıca kullanılan diş macunlarının çoğunda flor bulunmaktadır. Bu uygulanama topikal bir etki yaratmaktadır. Günümüzde florun bu avantajlarının yanı sıra akut ve kronik toksik etkileri de bulunmaktadır. Akut flor toksisitesi, tek seferde yüksek dozda florid alımı sonucu oluşurken, kronik flor toksitesinin oluşabilmesi için, florid, uzun süreli ve daha az miktarlarda tüketilmelidir. Florun kronik toksik etkisi, sert dokularda, iskeletsel floroz (osteofloroz) ve dental floroz (endemik dental floroz, mottled enamel) olarak görülür. 0.05-0.07 mg F-/ kg florid dozu, dental florozu en alt düzeyde tutmak için kabul edilen en üst sınırdır. Florun kombine kullanımının zamanı ve miktarı, bu nedenle yeniden irdelenmektedir. 38

Florun yaygın kullanımına karşın toksik etkilerinin bulunması özellikle gelişmiş ülkelerdeki kamuoyunda soru işaretleri yaratmıştır. Hatta bazı bölgelerde suların florlanmaması istenmiş, florun gizli çürük oluşumu arttırdığı öne sürülmüştür. Yapılan çalışmalar her ne kadar florun çürük önlemede etkili olduğunu gösterse de araştırmacılar yeni materyal arayışına girmişlerdir. Tooth Mousse bu noktada öne çıkmaktadır. Süt proteinlerine alerjisi olan kişiler dışında kullanılmasında herhangi bir sakınca bulunmamakta, herhangi bir toksik etkisi olmamaktadır. Ayrıca Tooth Mousse oluşmuş florozis vakalarında da remineralizasyon amacıyla kullanılmış ve etkili olduğu saptanmıştır. Tooth Mousse un da birçok şekilde kullanılabilmesi ve kolay kullanımının olması uygulama açısından kolaylık sağlamaktadır. Fakat flordan daha az bilinmesi ve daha pahalı olması gibi dezavantajları bulunmaktadır. Flor ya da Tooth Mousse seçimi yerine her ikisinin de avantajını kullanan bir kombine kullanım tercihi alınan flor miktarını azaltarak toksiteyi azaltabileceği gibi maliyeti de düşürebilecektir. Sonuç Yapılan bir çok çalışmada Tooth Mousse un diş macunu olarak veya topikal olarak kullanıldığında beyaz mine lezyonlarında iyileşme sağladığı ve remineralizasyonda etkili olduğu rapor edilmiştir. CPP-ACP; sakız, pastil, topikal krem şekillerin taşıyıcılarla ağız ortamına iletilebilmektedir ve her durumda lezyonlarda iyileşme sağladığı bildirilmektedir. Tooth Mousse florlu diş macunu ile birlikte kullanıldığında tek başına kullanılmasına oranla daha iyi bir remineralizasyon sağlamıştır. CPP-ACP flora 39

bağlanarak kullanıldığında daha fazla etki gösterdiği için CPP-ACP nin dişler florlu diş macunuyla fırçalandıktan sonra topikal olarak uygulanması tavsiye edilmektedir. Bu şekilde florda daha düşük konsantrasyonda kullanılarak oluşan toksik etki minimalize edilebilecektir. Özet Günümüzde ağız ve diş sağlığı giderek önem kazanmaktadır. Ağız ve diş sağlığının önemi bireyler tarafından daha iyi anlaşılmakta ; bu nedenle hastalıklı yapının tedavi edilmesi kadar, koruyucu tedavi yöntemleri de daha çok kişi tarafından uygulanmaktadır. Koruyucu tedavi basamaklarını çocukluk döneminde uygulamak daha sağlıklı dişlere sahip olma olasılığını arttırmaktadır. Günümüzde uygun diyetle beslenmek, ağız hijyeni kurallarını doğru uygulamak gibi kişinin evde yapabileceği uygulamalar dışında ; florlama, fissür örtücü uygulamaları gibi profesyonel uygulamalarda yapılmaktadır. Araştırmacılar tarafından yan etkisi minimum olan, kullanımı kolay olan yeni materyaller aranmaktadır.bu ajanlardan biri olan Tooth Mousse un kullanımı kolay olup evde uygulanabildiği gibi profesyonel olarak ofis ortamında da uygulanabilmektedir. Ayrıca içeriğinde süt proteinleri barındırmakta ve herhangi bilinen bir yan etkisi bulunmamaktadır. Toooth Mousse koruyucu bir uygulama olarak en az geleneksel koruyucu yöntemler kadar etkili olmaktadır. Ayrıca Tooth Mousse geleneksel yöntemlerle birlikte uygulandığında etkinliği artmakta ve daha iyi bir koruma sağlamaktadır. Bu nedenle Tooth Mousse un flor gibi geleneksel yöntemlerle birlikte kullanımı tavsiye edilmektedir. 40